Тромбоцитопения при вич инфекции. Может ли показать общий анализ крови ВИЧ: какие показатели указывают на вирус

По данным отчетов, тромбоцитопения характерна для 3-8 % серопозитивных пациентов с бессимптомной стадией заболевания и для 30-45 % пациентов со СПИД. Степень тромбоцитопении обычно находится в пределах от весьма умеренной до средней при абсолютных значениях от 40 000/мкл до 100 000/мкл. Встречаются случаи и значительного снижения уровня тромбоцитов - меньше 10 000/мкл. При исследовании механизмов тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных пациентов было обнаружено снижение продолжительности жизни тромбоцитов, изменение цитокинов и факторов роста и наличие (у некоторых пациентов) циркулирующих и связанных с тромбоцитами иммунных комплексов и антитромбоцитарных антител. В отдельных работах показано также, что одной из причин недостаточности тромбоцитообразования может быть чувствительность мегакариоцитов к ВИЧ-инфекции.

Лечение показано, если число тромбоцитов менее 50 000/мкл, а также при выраженном кровотечении.

Зидовудин . Применение зидовудина может повысить уровень тромбоцит приблизительно у половины пациентов с ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопенией. Хотя механизм его действия не ясен, однако весьма вероятно, что зидовуди повышает продукцию тромбоцитов, подавленную ВИЧ, поскольку последним как уже упоминалось, выбирает в качестве одной из своих мишеней мегакариоциты. В литературе описано успешное использование и других антиретровирусных препаратов для лечения тромбоцитопении при ВИЧ-инфекции.

Кортикостероиды . Лечение низкими дозами кортикостероидов может повысить число тромбоцитов у 40-80 % пациентов, однако длительные ремиссии встречаются нечасто (10-20 %). Недавние исследования показали, что краткосрочные курсы терапии высокими дозами дексаметазона (10 мг перорально четыре раза в сутки, 2-4 дня) повышают уровень тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов с клинически выраженными кровотечениями и тяжелой! тромбоцитопенией, не поддающимися лечению никакими другими средствами включая зидовудин. Несмотря на это, очевидной помехой для использования кортикостероидных препаратов у ВИЧ-инфицированных пациентов является их способность вызывать дополнительную иммуносупрессию.

Внутривенное введение γ-глобулина приводит к быстрому повышению уровня тромбоцитов (как при классической иммунной тромбоцитопенической пурпуре ИТП) у большинства (около 90 %) пациентов и является методом выбора в рамках неотложной помощи или в качестве поддерживающей терапии перед инвазивными процедурами. В типичном случае эффект непродолжителен. Лечение с применением анти- Rh(D)- иммунноглобулина также может привести к кратковременному, а иногда и более длительному повышению уровня тромбоцитов. Это происходит в основном за счет ускорения удаления ретикуло-эндотелиальной системой эритроцитов, покрытых IgG.

Спленэктомия . Хотя более чем у 90 % пациентов спленэктомия приводит к нормализации уровня тромбоцитов, однако необходимо учесть те потенциальные осложнения, которые могут сопровождать эту инвазивную процедуру.

К другим вариантам лечения (различным по своей эффективности) можно отнести облучение селезенки, назначение дапсона, даназола и α-интерферона.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является потенциально фатальным осложнением ВИЧ-инфекции, связанным с развитием тромбоцитарных микротромбов в микрососудистом русле. У пациентов наблюдаются тромбоцитопения, лихорадка, неврологическая симптоматика, микроангиопатическая гемолитическая анемия, почечная патология и пурпура. Патогенез ТТП у ВИЧ-инфицированных пациентов не изучен. Известно лишь, что аналогичный синдром у пациентов, не зараженных ВИЧ, развивается чаще всего молниеносно, поэтому требуется неотложное и энергичное вмешательство с привлечением плазмафереза (с инфузиями свежезамороженной плазмы или без них), антитромбоцитарных агентов, кортикостероидов или винкристин.

Тромбоцитопения, при которой это число составляет менее 150 х 10 9 л -1 может быть легкой, умеренной и тяжелой. При числе тромбоцитов выше 50 х 10 9 л -1 кровотечения редки и носят легкий характер, пока оно превышает 10 х 10 9 л -1 . Спонтанные кровотечения и кровотечения, требующие медицинской помощи, обычно говорят о снижении числа тромбоцитов менее чем до 10 х 10 9 л -1 . Однако четкая связь между риском кровотечений и числом тромбоцитов часто отсутствует, поскольку гемостаз зависит и от других факторов, включая целостность эндотелия и сохранность функций тромбоцитов.

Оценка степени тяжести тромбоцитопении

Диагностика тромбоцитопении

Важнейшую роль в диагностике тромбоцитопении играет микроскопия свежего мазка крови. При исследовании мазка вначале подтверждают снижение числа тромбоцитов, а затем проверяют, нет ли других нарушений. Кажущееся снижение числа тромбоцитов (псевдотромбоцитопения) может быть обусловлено их агглютинацией под действием холода, образованием розеток из лейкоцитов, окруженных тромбоцитами, и слипанием друг с другом в присутствии таких антикоагулянтов, как ЭДТА или гепарин. Поскольку при автоматическом подсчете клеток конгломераты тромбоцитов не распознаются, число тромбоцитов оказывается заниженным. Однако выявление в тонкой части мазка скоплений тромбоцитов говорит о том, что их число больше, чем показывает автоматический счетчик. Для более точного определения числа тромбоцитов проводят их повторный подсчет в свежей пробе крови или в крови с добавлением цитрата.

Исследование мазков крови позволяет также оценить размеры тромбоцитов. Крупные тромбоциты обнаруживаются при наследственных тромбоцитопениях, включая тромбоцитодистрофию Бернара-Сулье и аномалию Мая- Хегглина, а также при их быстром разрушении, например при иммунных тромбоцитопениях или тромбоцитопении потребления. Мелкие тромбоциты характерны для синдрома Вискотта-Олдрича. При микроскопии мазка оценивают также морфологию эритроцитов и лейкоцитов. Наличие в мазке фрагментированных эритроцитов может указывать на тромботическую микроангиопатию, а присутствие нейтрофилов с уменьшенным числом гранул - на миелодиспластические синдромы.

После того как диагноз тромбоцитопении будет поставлен, необходимо определить ее причину. Прежде всего следует исключить ее врожденный характер. Для этого у больного выясняют, было ли число тромбоцитов у него когда-нибудь нормальным или оно всегда снижено. Указания в анамнезе на недавнее употребление алкоголя, фитопрепаратов, тоников и других напитков, содержащих хинин, а также или необычных продуктов могут подсказать причину тромбоцитопении. Тромбоцитопенией часто сопровождаются вирусные инфекции, включая ВИЧ- и цитомегаловирусную инфекцию. Тромбоцитопения, выявляемая после операций, обычно бывает обусловлена гемодилюцией. Однако после операций на сердце с использованием внутриаортальных баллонных катетеров, а также при эндокардите с поражением клапанов сердца она может носить более стойкий характер и сохраняться до удаления катетера или пластики клапана. К тяжелой тромбоцитопении может приводить применение блокаторов гликопротеидных рецепторов llb/llla во время коронарной ангиопластики и установки стента. Если тяжелая тромбоцитопения развивается у лиц, не применявших этот препарат, скорее всего, она носит иммунный характер. Чаще всего это аутоиммунная тромбоцитопения, например первичная иммунная тромбоцитопения, однако может быть тромбоцитопения при антифосфолипидном синдроме или посттрансфузионная пурпура.

При обследовании больных с тромбоцитопенией важно учитывать их индивидуальные особенности. Например, у молодой женщины с впервые возникшим кровотечением из носа, рта, влагалища и петехиями следует заподозрить первичную иммунную тромбоцитопению, в то время как бессимптомное снижение числа тромбоцитов до 100х10 9 л -1 у беременной женщины, скорее всего, служит проявлением тромбоцитопении беременных, характеризующейся доброкачественным течением. Резкое снижение числа тромбоцитов на фоне лечения сердечно-сосудистых, ревматических или инфекционных заболеваний может быть обусловлено используемыми препаратами. Тромбоцитопения на фоне острых заболеваний и состояний, например сепсиса или респираторного дистресс-синдрома взрослых, обычно бывает связана с усиленным потреблением тромбоцитов и может сопровождаться признаками ДВС-синдрома. Тромбоцитопения у больных с микроангиопатической гемолитической анемией (в мазках крови - фрагментированные эритроциты) и тромбозами указывает на гемолитико-уремический синдром или тромботичп кую тромбоцитопеническую пурпуру. Панцитопения у прежде здоровых людей может быть проявлением апластической анемии или лейкоза, увеличение селезенки может говорить о печеночной недостаточности, миелофиброзе или болезни накопления, например болезни Гоше.

Первичная иммунная тромбоцитопения

Первичная иммунная тромбоцитопения раньше встречалась преимущественно у молодых женщин, однако по мере старения населения она все чаще обнаруживается у пожилых, причем с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Распространенность первичной иммунной тромбоцитопении среди всего населения составляет 2,5:100 000, тогда как у лиц старше 60 заболевание встречается с частотой 4,5:100 000.

Диагностика

У многих больных тромбоцитопения обнаруживается при проведении общего анализа крови в рамках очередного профилактического осмотра, однако в остальных случаях больные сами обращаются к врачу по поводу возникшей у них петехиальной сыпи или кровоточивости слизистой рта. Обследование начинают со сбора анамнеза, обращая особое внимание на такие симптомы, как лихорадка, боль и похудание, недавно перенесенные инфекции дыхательных путей, факторы риска ВИЧ-инфекции, употребление алкоголя или применение хинина в качестве препарата для лечения мышечных спазмов или в составе напитков. Необходимо собрать сведения обо всех недавно применявшихся больным лекарственных средствах и фитопрепаратах. Во время физикального исследования больного осматривают на предмет признаков нарушений гемостаза, например петехий, субконъюнктивальных кровоизлияний, экхимозов и пузырей с геморрагическим содержимым на слизистой рта. Отмечают также признаки системных заболеваний, включая похудание, гипотиреоз, увеличение лимфоузлов и спленомегалию. При проведении общего анализа крови оценивают тяжесть тромбоцитопении. При хроническом кровотечении общий анализ крови выявляет гипохромную микроцитарную анемию, однако число лейкоцитов обычно бывает нормальным. Как уже упоминалось, для подтверждения тромбоцитопении и исключения других гематологических заболеваний проводят микроскопию мазка крови.

Согласно опубликованному в 2011 г. руководству Американского гематологического общества, больным с впервые выявленной первичной иммунной тромбоцитопенией проводить исследование костного мозга не рекомендуется, если анамнез и физикальное исследование у них неинформативны, а общий анализ крови выявляет только тромбоцитопению и железодефицитную анемию. Однако все больные должны быть обследованы на гепатит С и ВИЧ-инфекцию.

Лечение

Если число тромбоцитов превышает 50х10 9 л -1 , лечение не требуется, однако больные должны проходить регулярное обследование. У детей первичная иммунная тромбоцитопения обычно носит острый характер и проходит самостоятельно, не вызывая выраженного или длительного кровотечения, поэтому медикаментозное лечение у них необязательно. Однако у взрослых она может иметь более длительное течение, требующее специфической терапии.

Глюкокортикоиды . Больным, у которых число тромбоцитов составляет менее 30х10 9 л -1 или имеются кровотечения, назначают преднизон или преднизолон. Больным с числом тромбоцитов ниже 20х10 9 л -1 обычно показана госпитализация, при сильных кровотечениях им назначают метилпреднизолон в/в. При повышении числа тромбоцитов более чем до 30 х 10 9 л -1 дозу тлюкокортикоидов снижают (во избежание рецидива дозу снижают медленно). Чтобы не допустить повторных кровотечений, число тромбоцитов поддерживают на уровне не ниже 20 х 10 9 л -1 . Однако если это потребует использования тлюкокортикоидов в дозах, превышающих 10-20 мг/сут, придется назначить другое лечение. Хотя при лечении глюкокортикоидами для приема внутрь число тромбоцитов может начать увеличиваться лишь через 5-7 дней, кровоточивость часто снижается в течение 1-2 дней.

Иммуноглобулин для в/в введения . В США детям с тяжелыми клиническими проявлениями часто назначают иммуноглобулин для в/в введения, 0,8-1 г/кг однократно, а в Великобритании лечение обычно начинают с тлюкокортикоидов. Во избежание анафилактических реакций препарат вводят медленно, в течение 4-6 ч. В связи с сообщениями о случаях острой почечной недостаточности, вызванной препаратом, во время его введения следят за функцией почек. Причиной этого осложнения могло быть высокое содержание сахарозы в препаратах иммуноглобулина. В настоящее время препараты иммуноглобулинов производятся без добавления сахарозы, с чем может быть связано снижение частоты этого осложнения. Эффект лечения иммуноглобулинами для в/в введения наступает в течение 24-48 ч, однако длится недолго, поэтому у многих больных после лечения отмечаются рецидивы.

Спленэктомия . При неэффективности тлюкокортикоидов и иммуноглобулинов для в/в введения проводят спленэктомию или используют препараты второго ряда: агонисты рецепторов тромбопоэтина и ритуксимаб. Следует подчеркнуть, что оптимальным методом признана спленэктомия. Рекомендациям по ее применению присвоена степень 1В (по уровню качества доказательств), означающая высокую степень достоверности того, что данное лечение приведет к желаемому исходу. Перед проведением операции больных как можно раньше вакцинируют против пневмококковой инфекции и Haemophilus influenza, в некоторых центрах проводится также вакцинация против менингококковой инфекции. Кроме того, перед операцией для повышения числа тромбоцитов назначают глюкокортикоиды в высоких дозах. Благодаря такому лечению число тромбоцитов в течение 48 ч часто повышается более чем до 50 х 109 л. Для повышения числа тромбоцитов до уровня, необходимо для обеспечения гемостаза во время операции, вместо тлюкокортикоидов можно использовать агонисты рецептора тромбопоэтина.

Агонисты рецептора тромбопоэтина , например ромиплостим и элтром-бопаг, рекомендуется назначать больным с высоким риском кровотечений при развитии у них рецидивов после спленэктомии, наличии противопоказании к ее проведению и неэффективности хотя бы одного из других методов лечения. Ромиплостим вводят п/к 1 раз в неделю, дозу рассчитывают в зависимости от массы тела; элтромбопаг принимают внутрь 1 раз в сут. До тех пор, пока доза препарата не достигнет уровня, обеспечивающего желаемое число тромбоцитов, оно может колебаться в достаточно широких пределах. Если на фоне лечения число тромбоцитов стабильно превышает норму, могут возникнуть ишемические осложнения, однако резкая отмена лечения может привести к быстрому снижению числа тромбоцитов.

Ритуксимаб . Это химерные моноклональные антитела к CD20, вызывающие разрушение В-лимфоцитов. Препарат вызывает ремиссию у 40-70% больных, при этом почти у 40% больных она носит стойкий характер. Использование ритуксимаба в сочетании с дексаметазоном, у ранее нелеченных больных позволяет увеличить частоту стойкой ремиссии до 60%.

Тромботические микроангиопатии

Клинические проявления включают ишемическое поражение органов и тканей: головного мозга, сердца и почек при гемолитико-уре мическом синдроме, печени при HELLP-синдроме, гангрене конечностей или стенки толстой кишки при гепариновой тромбоцитопении.

Тромбоцитопения беременных

У 6-10% беременных развивается легкая тромбоцитопения. Обычно она носит доброкачественный характер и выявляется случайно. В ряде случаев она сопутствует артериальной гипертонии беременных и первичной иммунной тромбоцитопении. Иногда диагноз тромбоцитопении ставят по ошибке из-за неправильного подсчета тромбоцитов в связи с их слипанием in vitro. Во избежание этой ошибки рекомендуется проводить микроскопию мазка крови для выявления агрегатов тромбоцитов. Кроме того, для правильного определения числа тромбоцитов рекомендуется проводить его сразу после забора крови, поскольку ее хранение при комнатной температуре может приводить к их агглютинации. Иногда подсчет тромбоцитов бывает более точным, если в кровь добавляют не ЭДТА, а цитрат натрия.

После проверки правильности результатов подсчета тромбоцитов проводят дифференциальный диагноз между тромбоцитопенией беременных, составляющей 75% всех случаев тромбоцитопении, выявляемой во время беременности, и первичной иммунной тромбоцитопенией, составляющей всего 4% этих случаев.

Тромбоцитопения беременных не требует лечения, в этих случаях достаточно наблюдения. Однако первичная иммунная тромбоцитопении (течением беременности может принимать все более тяжелый характер. Для профилактики кровотечений могут потребоваться ежемесячные инфузйи иммуноглобулина для в/в введения отдельно или в сочетании с глюкокортикоидами. В тех случаях, когда во время родов планируется использовать эпидуральную анестезию, число тромбоцитов следует повысить не менее чем 75 000 мкл -1 , чтобы обеспечить безопасную установку катетера.

Тромбоцитопения при гепатите С и ВИЧ-инфекции

Тромбоцитопения служит частым осложнением гепатита С и ВИЧ-инфекции, однако она редко приводит к спонтанным кровотечениям, даже при крайне выраженном снижении тромбоцитов. Описано несколько механизмов, отвечающих за ее развитие, включая захват тромбоцитов селезенкой, образование иммунных комплексов и заражение мегакариоцитов вирусами. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции возможна атрофия костного мозга с развитием панцитопении. Успешная антиретровирусная терапия часто приводит к небольшому повышению числа тромбоцитов. У некоторых больных с гепатитом С число тромбоцитов увеличивается в результате применения элтромбопага, что позволяет им пройти полный курс лечения интерфероном.

Ятрогенная тромбоцитопения

Лекарственные тромбоцитопении встречаются относительно редко, их частота оценивается в 1-2 случая на 100 000 человек в год. Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению, угнетают образование тромбоцитов или индуцируют выработку направленных против тромбоцитов антител. Пожалуй, самой частой причиной лекарственной иммунной тромбоцитопении служит гепарин, однако в данном случае он вызывает не кровотечения, а тромбозы. Наконец, к развитию острой тромбоцитопении могут приводить такие средства, как алемтузумаб, молотое кунжутное семя и китайские фитопрепараты.

В развитии лекарственной тромбоцитопении участвуют разные механизмы. Один из них включает связывание препарата с гликопротеидами мембраны тромбоцитов с последующей стимуляцией синтеза антител к данному препарату и их взаимодействие с комплексами препарата с гликопротеидами тромбоцитов. Гепарин вызывает конформационные изменения тромбоцитарного фактора 4, превращая его в чужеродный для данного организма антиген, стимулирующий выработку направленных против него антител. Другие препараты, например хинидин и сульфаниламиды, индуцируют синтез антител, распознающих мембранные гликопротеиды тромбоцитов в присутствии самих препаратов или их метаболитов. Эти антитела могут связываться с мегакариоцитами, подавляя образование тромбоцитов.

Абциксимаб представляет собой гуманизированные мышиные моноклональные антитела к гликопротеиду allbβ3. Он может стимулировать образование антител, специфичных к «мышиному фрагменту» его молекулы и связывающихся с ним на поверхности тромбоцитов. Кроме того, абциксимаб способен индуцировать синтез антител, распознающих разные эпитопы гликопротеида allbβ3, связанного с абциксимабом. Возможно, эти антитела связываются с активным центром этих гликопротеидов.

Тромбоцитопении, вызванные другими причинами . Посттрансфузионная пурпура развивается у лиц, тромбоциты которых лишены антигена PLAI (присутствует на тромбоцитах у 97% людей), после переливания им компонентов крови, содержащих этот антиген. Антитела к PLAI, вырабатываемые реципиентом и направленные против тромбоцитов донора, перекрестно реагируют с его собственными тромбоцитами, вызывая тяжелую тромбоцитопению. После трансплантации органов от РLАI-отрицательных доноров а РLАI-положительным реципиентам, у последних также развивается тромбоцитопения. По-видимому, в данном случае антитела к PLAI вырабатываются донорским лимфоцитами, перенесенными в организм реципиента вместе с трансплантатом.

Лечение тромбоцитопении

Больному сообщают, что он должен прекратить применение используемых им с недавнего времени препаратов и отказаться от употребления напитков, содержащих хинин, и проводят повторные определения числа тромбоцитов. В отсутствие кровотечений за больным внимательно наблюдают. При развитии массивных и угрожающих жизни кровотечении переливают тромбоцитарную массу. Исключение составляют гепариновая тромбоцитопения и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, при которых инфузия тромбоцитов противопоказана, поскольку она усиливает тромбоз.

Показания к переливанию тромбоцитарной массы

кровотечение, обусловленное снижением числа или нарушением функций тромбоцитов;
тромбоцитопения вследствие гемодилюции, обусловленной переливанием больших объемов эритроцитарной массы во время операции или после травмы;
профилактика кровотечений у больных с тромбоцитопенией перед проведением инвазивных процедур или недавнее кровоизлияние в жизненно важные органы;
профилактика кровотечений у больных, получающих мощные ингибиторы функций тромбоцитов (клопидогрель, прасугрель или комбинации препаратов), перед проведением инвазивных процедур;
профилактика кровотечений у больных с числом тромбоцитов менее 10 х 10 9 л -1 и сниженной продукцией тромбоцитов вследствие:

замещения костного мозга опухолевыми клетками;
снижения клеточности костного мозга после лучевой или химиотерапии;
угнетения кроветворения в связи с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Тромбоцитарную массу получают путем тромбафереза (от одного донора) или выделения из цельной крови (от случайных доноров). По числу тромбоцитов одна доза тромбоцитарной массы, полученной с помощью тромбафереза, эквивалентна 6 дозам, полученным из цельной крови от случайных доноров. Повышение числа тромбоцитов должно быть подтверждено их подсчетом через 1 и 24 ч после переливания. Это исследование позволяет также оценить сохранность и жизнеспособность донорских тромбоцитов.

Переливание тромбоцитарной массы может вызывать трансфузионные реакции, риск которых можно свести к минимуму путем удаления из нее лейкоцитов. Во время переливания возможна передача инфекции реципиенту. Для снижения риска этого осложнения необходимо тщательно обследовать донорскую кровь на вирусы. Тромбоцитарную массу необходимо также проверять на бактериальное загрязнение. Иммунизация реципиента донорски ми тромбоцитами встречается редко, даже при переливании тромбоцитарнои массы от случайных доноров. В случае развития аллоиммунизации используют тромбоцитарную массу от доноров, совместимых по группам крови АВО и антигенам системы HLA.

Пониженный уровень тромбоцитов при ВИЧ - это достаточно распространенное явление. Подобное отклонение (состояние носит название тромбоцитопения) обусловлено не влиянием вируса на иммунную систему пациента, а именно его присутствием в крови.

Тромбоциты принимают прямое участие в процессах свертывания крови. При нарушении целостности сосудистого участка, эти клетки начинают «налипать» друг на друга, «заклеивая» раневую поверхность. Уменьшение числа тромбоцитов при ВИЧ-инфекции может быть довольно опасным, поскольку смерть человека может наступить при получении любой раны.

Тромбоцитопения при ВИЧ-статусе может становиться следствием таких состояний, как:

инфицирование мегакариоцитами;
повреждение костного мозга, ставшее результатом приема препаратов, направленных на подавление вируса иммунодефицита;
восприятие иммунной системой данных безъядерных клеток, как враждебных элементов (здесь речь идет о развитии тромбоцитопенической пурпуры).

В норме кровь человека должна содержать примерно 150 000…400 000 тромбоцитов в каждом миллилитре. При тяжелом течении тромбоцитопении число клеток может стремиться к нулевому показателю. Результат - высокий риск формирования кровотечения, грозящего жизни человека.

Признаки понижения уровня тромбоцитов и лечение состояния при ВИЧ-инфекции

При формировании тромбоцитопении средней степени тяжести какой-либо специфической симптоматики не наблюдается. И только позднее, когда уровень тромбоцитов при ВИЧ значительно понижается, могут появляться характерные признаки:

регулярные кровотечения из носа;
формирование на теле необъяснимых синяков;
обильное кровотечение даже при минимальной раневой поверхности;
слишком сильные менструальные выделения.

Единственно достоверным способом диагностирования патологии является общий анализ крови. Именно потому при положительном ВИЧ-статусе необходимо регулярно проводить данные исследования. Как правило, назначение лабораторного исследования проводится раз в полгода. Именно поэтому тромбоцитопения определяется задолго до ее перехода в критическую для человека стадию.

При снижении тромбоцитов при ВИЧ-инфекции максимальный терапевтический эффект дает методика ВААРТ. Назначаемые препараты способствуют снижению количества вируса в крови, предупреждая инфицирование мегакариоцитов. Дополнительный эффект от ВААРТ - снижение активности иммунной системы и замедление скорости продуцирования аутоиммунных антител.

При отсутствии эффекта от ВААРТ могут применяться другие способы:

Использование преднизолона. Стероидный препарат назначается при тромбоцитопенической пурпуре. Прием лекарства снижает выработку аутоиммунных тел, что способствует увеличению числа тромбоцитов.
Инъекции гамма-глобулина. Средство может назначаться как самостоятельный препарат, так и в сочетании в преднизолоном. Схема применения - капельным путем один раз в трое суток.
Анти-D глобулин. Применяется у пациентов для лечения тромбоцитопенической пурпуры. Вводиться внутривенно.

Кардинальным способом терапии тромбоцитопенической пурпуры при ВИЧ-инфекции становится удаление селезенки.

Что о ВИЧ говорят ученые?
Ученые, исследующие ВИЧ, за последние годы сделали много интересных, а главное, полезных открытий. Речь идет не только о разработке препаратов, помогающих избавиться от...

Весомое значение имеет ранняя диагностика ВИЧ. Это позволит своевременно обнаружить вирус до появления характерной симптоматики, развитием заболевания. Современная медицина активно борется с вирусом, тем самым продлевая жизнь человеку. Все это становится возможным при условии ранней диагностики.

Для этих целей используют общий анализ при ВИЧ. Он показывает изменения в организме, является одним из результативных методов качественной диагностики болезни.

Преимущества

С помощью оценки параметров крови квалифицированный специалист делает выводы о здоровье человека. С помощью данного анализа, возможно, изучить болезнь в полной мере, состояние иммунной системы человека.

ВИЧ и СПИД

Исследование начинается именно со сдачи данного анализа. Среди главных достоинств такого варианта выделяют скорость, низкую стоимость и результативность.

Важно знать: по общему анализу крови можно определить есть ВИЧ или нет.

Изменения в результатах при инфицировании ВИЧ

Возбудитель в случае проведения исследования не удастся выявить. Показатели при этом изменяются.

Лимфоциты находятся в повышенном состоянии на начальном этапе развития болезни. Иммунная система борется, организм не истощен. Из-за повышенного показателя возникает лимфоцитоз.
С постепенным развитием заболевания наблюдается уменьшение количества лимфоцитов. Ретро вирус активируется при уменьшении Т – лимфоцитов. В частности, нормальный показатель взрослого человека становит 20 – 40 %, для детей больше – 30 – 60 %.
Первыми начинают борьбу при заражении нейтрофилы, или гранулярные лейкоциты. Активизируется фагоцитоз, нейтрофилы при этом уменьшаются в количестве. Диагностика показывает нейтропетию.
Основная задача мононуклеаров состоит в уничтожении патогенных микроорганизмов. В случаи, когда человек здоровый, они не будут выявлены при оценке результатов сдачи анализа.
Гемоглобин в данном случае будет понижен. Это указывает на анемию, или же лейкоз. Наблюдается увеличение уровня СОЭ.
Наблюдается уменьшение тромбоцитов, что влияют на показатель свертываемости. Из-за такой клинической картины, люди с ВИЧ страдают кровотечениями внутреннего и внешнего характера.

Итак, определяет ли общий анализ крови ВИЧ. Данное обследование способствует диагностики инфекции, изменения в показателях. Самого возбудителя выявить нельзя. Плохие результаты станут основой для дальнейшего направления, более точной диагностики.

Общий анализ крови

Благодаря анализам, врач проводит постоянный контроль больного, рассматривает изменения, назначает эффективный курс терапии.

Закономерности в общем анализе крови у ВИЧ-инфицированных

При подозрениях на ВИЧ назначают и общий анализ в крови. В зависимости от результатов, врач направляет пациента на дополнительные процедуры.

Нарушения в показателях лейкоцитов, на фоне изменения нормальной сворачиваемости крови указывает на аномальное развитие.

При отсутствии симптоматики инфекционного заболевания и наблюдении СОЭ в увеличенном размере, можно делать выводы о заражении.

Показания

Долгое время вирус не проявляется в организме человека. Данный анализ является своего рода профилактической мерой безопасности. При подтверждении диагноза, ранняя диагностика положительно повлияет на дальнейшее самочувствие.

Помимо признаков заболевания, назначают анализ людям перед плановыми операциями. С помощью такой меры специалист в полной мере оценивает состояние свертываемости крови. Это помогает минимизировать риск возникновения кровотечений, как во время, так и после оперативного вмешательства.
В случае планирования, или уже наступившего состояния беременности необходима сдача анализа. В дальнейшем, при кормлении ребенка, при подтверждении ВИЧ, плод инфицируется. При прохождении по родовым путям существует большая вероятность заражения малыша.
При получении крови от другого человека вам назначают общий анализ крови.
Данная процедура необходима после сделанного тату, пирсинга в месте с нестерильными условиями.
Чаще всего, обследование необходимо после незащищенного полового контакта с малознакомым человеком.
Работники в области медицины находятся в зоне повышенного риска, ведь постоянно работают с предметами хирургического характера.
При определенных сигналах организма, патологиях специалисты рекомендуют сдавать общий анализ крови.

Симптомы

Симптоматика болезни напоминает начало обычной простудной инфекции. Для данного состояние характерно повышение температуры тела, сильные головные боли, усталость и недомогание. Спустя небольшой промежуток времени симптоматика проходит, человек забывает о недавних проявлениях.

Данные анализа

Наблюдаются нарушения при ВИЧ – инфицировании в работе иммунной системы:

развитие туберкулеза, герпеса, или, например, пневмонии. Чаще всего курс терапии не помогает;
повышение температуры, диарея на протяжении продолжительного промежутка времени;
одним из признаков заболевания является чрезмерная потливость ночь;
нарушения в области обменных процессов. Из-за этого, пациент наблюдает резкую потерю веса. Среди других проявлений выделяют апатию и хроническую усталость.

Для того, чтобы проверить свое здоровье, подозрения необходимо сдать общий анализ крови. При отрицательном результате можно искать другую причину такой симптоматики. При подтверждении заражения человек не только вовремя диагностирует заболевание, но и продлит тем самым себе жизнь.

Современная медицина показывает успехи в лечении проявлений ВИЧ.

Правила проведения процедуры у ВИЧ-инфицированных

При заражении, важно помнить о периодичности сдачи анализа. Один раз в квартал человек проходит данную процедуру. Это помогает следить за динамикой развития заболевания, вносить коррективы в лечебный процесс, зависимо от его эффективности.
При необходимости сдачи не только общего анализа крови, но и других анализов возможен один забор крови, например, из вены. При таком совмещении важно четко определиться с местом забора крови. Либо с вены, или с пальца.

Для того, чтобы результативность анализа была точной, необходимо воздержаться от приема еды за 12 часов до сдачи анализа. Большое значение имеет лабораторное учреждение, в котором проходит процедура. Лучше всего сдавать анализ в одном месте, с одинаковыми условиями. Таким образом, специалист будет получать более корректные данные. К условиям сдачи крови относят и время. Выберите для себя конкретный период, когда будет проходить процедура.

При сдаче капиллярной крови из пальца стоит использовать ланцет. Его преимущество состоит в достаточно острой, тонкой игле. Используя скарификатор, пациент ощущает боль. Такое состояние характерно, ведь на конце пальца находятся нервные окончания. Стоимость ланцета больше от скарификатора.

Выводы

В случаи ВИЧ – инфицирования важна ранняя диагностика. Общий анализ крови является способом ее проведения.

Данная процедура отличается своей доступностью, высокой результативностью, быстротой проведения. Эта мера профилактики поможет контролировать состояние своего здоровья, вовремя обнаружить заболевание.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Р.К. Хайретдинов, И.Л. Давыдкин, И.В. Куртов,

М.А. Селихова, Е.В. Зорина

Кафедра госпитальной терапии с курсом трансфузиологии Самарский государственный медицинский университет ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия, 443099

Е.В. Вехова

Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями ул. Льва Толстого, 142, Самара, Россия, 443001

Н.В. Лисеева, В.С. Куваев, Е.В. Царева

Клиника госпитальной терапии Самарский государственный медицинский университет пр. Карла Маркса, 165б, Самара, Россия, 443079

Проведено определение количества тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных, обратившихся в Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Тромбоцитопения выявлена у 79%, тяжелой степени у 23,1%. Она регистрировалась в любой стадии ВИЧ-инфекции и коррелировала с уровнем CD4 лимфоцитов. 45 пациентам была выполнена стернальная пункция. При морфологической оценке костного мозга обнаружены изменения у 87% ВИЧ-инфицированных, наиболее распространенным нарушение явилось пониженное содержание или отсутствие мегакариоцитов в костном мозге (72,5%).

Ключевые слова: тромбоцитопения, ВИЧ-инфекция.

Одним из многих гематологических проявлений ВИЧ-инфекции наряду с анемией и лейкопенией являются тромбоцитопении.

Патогенетические механизмы их разнообразны, и могут включать несколько компонентов: прямое поражение мегакариоцитов , нарушения регуляции иммунной системы с продукцией аномальных иммуноглобулинов, антител , гиперпродукция цитокинов, влияние вторичных инфекций , опухолевая инфильтрация костного мозга .

Снижение уровня тромбоцитов при ВИЧ-инфекции по данным литературы выявляется у 10-15% инфицированных и растет по мере снижения числа CD4 лимфоцитов.

Относительно значения снижения уровня тромбоцитов при прогрессии инфекции мнения автором различны . Тромбоцитопения встречается на всех стадиях ВИЧ-инфекции - от ранней до развернутой.

Цель исследования: оценить тромбоцитопению при ВИЧ-инфекции в зависимости от времени диагностики, стадии болезни, вирусной нагрузки, иммунного статуса, цитологической характеристики костного мозга.

Материалы и методы: данные амбулаторного наблюдения пациентов Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями; данные историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета.

Результаты исследования. В период с января по июль 2009 года из 348 пациентов у 277 пациентов была обнаружена тромбоцитопения.

Более подробно нами исследовалась группа пациентов с тромбоцитопенией тяжелой степени (тромбоцитов менее 50 х 109/л) (рис. 1). Данный уровень тромбоцитов регистрировался у 64 пациента (мужчин - 42; женщин - 22). Возраст пациентов был от 22 до 52 лет (30,6 ± 6,1). Двое пациентов умерли. Диагноз ВИЧ-инфекция III стадия - 26 пациентов. ВИЧ-инфекция IV А стадия -31 человек, ВИЧ-инфекция IV Б стадия - 7 человек.

Распределение сниженного уровня тромбоцитов

Количество

пациентов______________________________________________________

60 50 40 30 20 10 0

0- 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80- 90- 100- 1109 19 29 39 49 59 69 79 89 99 109 120

Количество тромбоцитов * 109/л Рис. 1. Характеристика распределения тромбоцитов

Длительность ВИЧ-инфекции составила от 1 до 9 лет (5,6 ± 0,33). Следует отметить неравномерность распределения тромбоцитопений по времени определения инфекции в первом результате иммуноблота и разделение пациентов по длительности инфекции 9-8 лет (39,06%) и 1-2 года (23,44%).

Хронические вирусные гепатиты имели значительное число пациентов со значимой тромбоцитопенией (25): хронический гепатит С - 10 пациентов; хронический гепатит С + В - 12; только хронический гепатит В - 3 пациента.

Средний уровень тромбоцитов в данной группе составил 27,16 ± 2,21 (от 1 до 49). Вирусная нагрузка 60 654,62 ± 14,614 (от 54 до >500 000) копий РНК ВИЧ/мл. СД4 - 431,41 ± 44,9 кл/мкл (от 6 кл/мкл до 1440 кл/мкл). Коэффици-

ент корреляции между уровнем тромбоцитов и вирусной нагрузкой был отрицательный и составил -0,05329. Коэффициент корреляции между уровнем тромбоцитов и CD4 составил 0,096767.

Для дифференциальной диагностики тромбоцитопении - 45 пациентам с тяжелой тромбоцитопенией производили стернальную пункцию с цитологической оценкой. У 40 (87%) ВИЧ-инфицированных отмечены морфологические признаки поражениями костного мозга. Частота этих нарушений увеличивалась с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Наиболее распространенное нарушение - это пониженное содержание или отсутствие мегакариоцитов в костном мозге (72,5%). Мие-лоидно-эритроидное соотношение обычно в норме или же имеется относительная миелоидная гиперплазия или дисплазия.

Дисплазия хотя бы одной клеточной линии выявлена приблизительно в 70% случаев и напоминает первичные миелодиспластические синдромы. Ее трудно отличить от последних только по морфологическим критериям. Диспластическое созревание гранулоцитов часто сочетается с вакуолизацией предшественников грану-лоцитов. Эритроцитная дисплазия отмечена в 45-50% случаев. Другим изменением костного мозга явилось повышение количества лимфоцитов. Эти расстройства появляются, несмотря на периферическую лимфоцитопению примерно у 20% ВИЧ-инфицированных. У 7,5% пациентов также встречалось увеличение количества эозинофилов и плазменных клеток.

Заключение. Тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных пациентов могут встречаться в любой стадии болезни, частота возрастает по мере уменьшения количества СD4-клеток, сопровождается в большинстве случаев понижением содержания мегакариоцитов в костном мозге, с дисплазией других ростков кроветворения.

ЛИТЕРАТУРА

Пивник А.В., Коровушкин В.Г., Туваева А.О. и др. Тромбоцитопения при ВИЧ-инфекции // Терапевтический архив. - 2008. - 80 (7). - С. 75-80.

Пивник А.В., Коровушкин В.Г., Пархоменко Ю.Г. и др. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий при ВИЧ/СПИД // Терапевтический архив. - 2006. - 78 (4). - С. 28-32.

Aboulafia D.M., Mitsuasu R.T. Lumphomas and Other Cancers Associated With Aquired Immunodeficiency Syndrom // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention). Philadelphia-New York. - 2007. - Vol. 746. - P. 319-331.

Birx D.L., Redfield R.R., Tencer K., Fowler A., Burke D.S., Tosato G. Induction of interleukin-6 during human immunodeficiency virus infection // Blood. - 2005. - 76. - P. 2303-2310.

Ratner L. HIV-1 associated thrombocytopenia // Aids Clinical Treatment Group Meeting. - July 2002. - Washington, DC.

Schneider P.A., Abrams D.I., Rayner A.A., Hohn D.C. Immunodefi ciency associated thrombocytopenic purpura (IDTP) // Arch. Surg. - 1997. - 122. - P. 1175-1178.

THROMBOCYTOPENIA IN HIV-INFECTION

R.K. Chairetdinov, I.L. Davydkin, I.V. Kurtov,

M.A. Selikhova, E.V. Zorina

Department of Hospital Therapy Samara State Medical University

Samara Regional Center for Prevention of AIDS and infectious diseases L. Tolstoy str., 142, Samara, Russia, 443001

N.V. Liseeva, V.S. Kuvaev, E.V. Tsareva

Clinic of Hospital Therapy Samara State Medical University KarlMarx Ave., 165b, Samara, Russia, 443079

Determination of the number of platelets in HIV-infected people who applied in the Samara Regional Center for Prevention and Control of AIDS and infectious diseases. Thrombocytopenia was detected in 79%, severe in 23,1%. It was recorded at any stage of HIV infection and correlated with the level of CD4 lymphocytes. 45 patients was performed sternal puncture. Morphological evaluation of bone marrow showed changes in 87% of HIV-infected The most common violation was the low content or absence of megakaryocytes in bone marrow (72,5%).

Key words: thrombocytopenia, HIV-infection.