Кожная пластика - это хирургическая операция по замещению дефектов кожи, возникших после ранений, ожогов или оперативных вмешательств. Однако сейчас стало популярным делать пластическую операцию просто по желанию. Изначально же считалось, что прибегать к подобным методам нужно только в исключительных случаях, когда необходимо исправить дефект после какого-либо повреждения верхних слоев эпидермиса.
История кожной пластики
Операции на коже для восстановления носа применялись в Древнем Египте, а также - в Древней Индии за много лет до нашей эры. Пластические операции с применением кожной пластики описаны в работах А. Цельса. В 1597 г. в Болонье вышел трактат по пластической хирургии Талья- коцци (G. Tagliacozzi), в котором описан метод пересадки кожного лоскута, взятого на верхней конечности, для замещения отрезанных частей лица, в частности для пластики носа.
Кожная пластика получила дальнейшее развитие в трудах отечественных ученых. Ю. К. Шимановский в 1865 г. издал фундаментальное руководство по пластической хирургии «Операции на поверхности человеческого тела».
В 1869 г. Ж. Реверден обосновал и произвел свободную пересадку кожи.
Русские хирурги П. Я. Пясецкип (1870), А. О. Яценко (1871), С. М. Янович-Чайнский (1870) усовершенствовали свободную кожную пластику. Метод операции круглым кожным стеблем на питающей ножке, получивший широкое применение в пластической хирургии, разработал в 1916 г. В. П. Филатов.
В 1930 г. Дуглас (В. Douglas), а в 1937 г. Драгстедт и Уилсон (L. Dragstedt, Н. Wilson) предложили метод операции на коже дырчатыми кожными лоскутами, который усовершенствовали во время Великой Отечественной войны Б. В. Ларин (1943), Ю. Ю. Джанелидзе (1945), Н. Н. Блохин (1946).
Новый этап в развитии методик начался после создания дерматома Педжеттом (Е. С. Padgett, 1939), М. В. Колокольцевым (1947 - клеевой, 1952 - электрический дисковый), позволившего производить хирургию расщепленными кожными трансплантатами различной толщины.
Виды кожной пластики
Различают первичную и вторичную (раннюю и позднюю) кожную пластику. Первичная выполняется в ближайшие часы после ранения, вторичная - после образования грануляций (ранняя операция), язв и длительно не заживающих ран (поздняя кожная пластика). В зависимости от источника забираемого участка кожи, выделяют аутопластику, гомопластику и гетеропластику; по современной номенклатуре гомопластика - аллопластика, гетеропластика - ксенопластика.
Показания к кожным операциям
Восстановительная хирургия показана при ранениях, сопровождающихся обширными дефектами кожных покровов (например, при скальпированных ранах голени, кисти), сразу же после хирургической обработки или в более поздние сроки, после образования грануляций, когда на рану не удается наложить вторичный шов.
Также, подобная методика применяется для закрытия дефектов, образовавшихся после иссечения деформирующих рубцов, новообразований, туберкулезных поражений кожи, при пластических операциях в челюстнолицевой хирургии, при операциях по поводу слоновости и пороков развития конечностей (например, синдактилии). Особенно широкое применение пластическая хирургия получила при лечении ожогов для закрытия гранулирующих ран, после некроэктомий.
Противопоказания
Кожная пластика запрещена при тяжелом состоянии, истощении больного, повышенной температуре и значительном бактериальном загрязнении раны, сепсисе. Все дело в том, что подобные операции достаточно тяжело переносятся организмом.
Предоперационная подготовка при проведении вторичной кожной пластики имеет громадное значение для приживления трансплантата. Она включает полноценное высококалорийное питание больного с достаточным количеством белков и витаминов, переливание крови, а также - подготовку области дефекта тканей, подлежащих закрытию. При длительно не заживающих ранах и язвах подготовка к операции на коже включает очищение раневой поверхности от некротических тканей, ликвидацию патогенной микробной флоры и острого воспалительного процесса. С этой целью применяют лечение повязками с различными антисептическими растворами, сульфаниламидами, антибиотиками и ферментами с учетом фазности процесса заживления ран. Грануляции и рубцы иссекают, дно язвы или раны тщательно обрабатывают. Пластика свежих ран проводится после полноценной хирургической обработки, а также - под местным или общим обезболиванием, в зависимости от площади поверхности оперируемой области.
Методы кожной пластики
Предложены следующие методы подобной операции:
- свободная кожная пластика;
- несвободная;
- на питающей ножке;
- комбинированная.
Свободная кожная пластика
При использовании такого метода участки кожи полностью отделяют от донорского участка и пересаживают на область дефекта. Различают при свободной пересадке кожи пересадку расщепленным и полнослойным кожным трансплантатом.
Ж. Ревердон (1889) пересаживал на гранулирующую поверхность небольшие участки эпидермиса площадью 2 - б мм 2 . С. М. Яновичайский (1870) пересаживал кожные траисплаптаты размерами 4 - 12 мм 2 , содержащие эпидермис и часть дермы, впервые с успехом применив этот метод для закрытия дефектов после огнестрельных ранений.
Дейвис (J. S. Davis, 1914) пересаживал кожные трансплантаты, включающие до 8/4 всей толщи кожи.
Тирш (К. Thierscn, 1874) предложил методику операции тонким расщепленным трансплантатом, содержащим только эпидермис. Небольшие тонкие полосы эпидермиса срезали специальным ножом и пересаживали на гранулирующие раны.
Оллье (L. Ollier, 1872) производил пластику трансплантатами больших размеров, до 4 - 8 см позднее он применял для кожной пластики трансплантаты во всю толщину кожи.
Блейр (V. Р. Blair) и Браун (J. В. Brown, 1929) применили ручной способ расщепления кожи, с помощью которого им удалось получить дермоэпителиальные трансплантаты различной площади толщиной 0,3 - 0,4 мм.
Широкое распространение получила дерматомная операция расщепленным калиброванным, то есть, заранее намеченной толщины, трансплантатом.
В нашей стране подобной хирургии расщепленным дерматомным трансплантатом посвящены работы Н. Н. Блохина, Б. А. Петрова, М. В. Колокольцева, Е. И. Шумилкиной, Т. Я. Арьева, А. К. Тычинкиной и других хирургов. При дерматомной методике тонкие кожные трансплантаты укладывают на предварительно подготовленную раневую поверхность и покрывают давящей повязкой. На вторые сутки обязательно производят осторожную смену повязки во избежание смещения трансплантата высохшей повязкой. Более толстые дерматомные трансплантаты применяют для операций на лице, ладонных поверхностях кистей, в области суставов и подошвенных поверхностей стоп. Участок кожи, использованный для пластики (донорский), покрывают стерильной повязкой; он может быть использован повторно для пластики через 8 - 10 дней, а при необходимости - многократно, что особенно важно при лечении обширных ожогов.
Б. А. Петров (1950), Моулем Mowlem, 1952) и Джексон Jackson, 1952) для закрытия ран после обширных ожогов применили эту технологию с лентовидными чередующимися расщепленными иуто- м гомотрансплантатами. К. п. производилась в конце 3-й недели после ожога. Аутон гомотраисилантатами закрывается вся раненая поверхность. Го- мотрансплинтаты медленно рассасываются, аутотрансплантаты, постепенно разрастаясь в стороны, покрывают грануляции. Применяют тонкие лоскуты толщиной 0,1 - 0,2 мм\ они приживляются лучше, чем толстые, не требуют фиксации к краям раны и почти не подвер га юте я ретракции. При недостаточном запасе кожи, при обширных ожогах Габарро (Р. Gabarro, 1943) предложил "марочный" способ - с небольшими прямоугольными трансплантатами.
Полнослойную свободную пластику предложил Лоусон (О. Lawson, 1870) и А. С. Яценко (1871). Размеры трансплантатов 2 - 4 или 6 мм 2 . Краузе (F. Krause) в 1893 г. применил трансплантаты до 20- 25 см 2 .
П. Я. Пясецкий (1870) дли лучшего приживления кожные трансплантаты погружал в лунки, которые предварительно проделывал в грануляциях. Этот «погружной» метод пересадки кожи был позднее усовершенствован Брауном (W. Braun, 1920) и Альглавом (Г. A lglave, 1927). Браун пересаживал небольшие эпидермальные трансплантаты иглой под грануляции. Альглав нагружал полнослойные кожные трансплантаты под грануляции или в лунки, созданные путем выскабливания грануляций. Дырчатый лоскут-сито применяется для закрытия больших дефектов кожи. Дуглас вначале наносил круговые насечки в области трансплантата, после чего кожный лоскут отсепаровывал, оставляя круглые участки кожи для эиителизации донорской раны. Драгетет и Уилсон на кожном трансплантате производили линейные разрезы. Донорская рана зашивалась наглухо. Создание отверстий в трансплантате способствовало хорошему дренированию раны и позволяло увеличить площадь трансплантата.
Одной из разновидностей полнослойной свободной кожной пластики является реплантация на рану кожных лоскутов, полностью оторванных в момент травмы, предложенная В. К. Красовитовым в 1935 г. Метод реплантации кожных лоскутов но Красовитову при скальпированных ранах головы, конечностей с успехом применяют в неотложной хирургии. При загрязнении скальпированную кожу моют мылом и щеткой в проточной воде, масляные пятна удаляют эфиром, после чего кожный лоскут погружают в р-р риванола.
Подкожную клетчатку удаляют с помощью дерматома, кожный лоскут высушивают и пересаживают на рану. Реплантация кожи допустима в течение 6 часов после ранения, однако разработаны методы, позволяющие значительно удлинить сроки сохранения жизнеспособности) кожного лоскута.
Несвободная кожная пластика
Эта методика включает пластику местными тканями и трансплантатами из отдаленных частей тола на временной питающей ножке. К. и. местными тканями осуществляется путем мобилизации краса раны или с помощью дополнительных (послабляющих) разрезов. Для предупреждения натяжения краев на лих наносят один или два параллельных разреза. Применяют также мелкие насечки на всю толщу кожи вблизи раны. При больших размерах раны применяют сдвижные фигурные способы операций. Разработаны различные варианты продольных разрезов для закрытия круглых дефектов в ран различной формы (овальной, треугольной, прямоугольной), а также сдвижных лоскутов для пластики квадратных дефектов - по предложению Ю. К. Шимановского (1864).
Операция встречным перемещением смежных треугольных лоскутов рекомендована А. А. Лимбергом в 1963 г.; она применяется для закрытия дефектов кожи после иссечения стягивающих рубцов в области суставов конечностей, лица, небольших опухолей кожи, а также при длительно не заживающих ранах конечности. Треугольные лоскуты выкраивают из кожи вместе с подкожной клетчаткой так, чтобы углы их вершин были равны 30-45 или 60°. Треугольные лоскуты с углом 30° применяют на лице, где условия кровоснабжения лучше. На конечностях рекомендуют применять лоскуты с углом 45 или 60°, при которых лучше обеспечивается кровоснабжение. Лоскуты отсепаровывают и после гемостаза взаимно перемещают и сближают швами без натяжения.
Мостовидная кожная пластика
Мостовидный способ операции состоит в закрытии кожных дефектов с помощью мостовидных лоскутов, включающих кожу и подкожную клетчатку. Для закрытия ран кисти или предплечья мостовидный лоскут выкраивают из кожных покровов передней или боковой поверхности живота. Такая пластическая операция на ножке применяется и для закрытия ран в области суставов путем перемещения кожного лоскута, прилежащего к ране (индийский способ). Сравнительно редко (в основном при больших вентральных грыжах) применяется cutis-subcutis, рекомендованный С. П. Шиловцевым.
Комбинированные методы
Н. В. Алмазова (1923) применяла индийский способ для пластики дефектов тканей на лице.
Этот метод применяют и для закрытия дефектов культи конечности. Раневую поверхность, образующуюся на месте перемещенного лоскута, при необходимости закрывают расщепленным кожным трансплантатом. При итальянском способе лоскут на питающем ножке выкраивают в отдаленных от дефекта областях тела. Метод применяют чаще для закрытия кожных дефектов на конечностях (кисти, голени, стоне). Первый этап операции включает выкраивание кожного лоскута, зашивание донорской раны и фиксацию трансплантата к краям кожного дефекта. На втором этапе отсекают его ножку (после приживления лоскута). С помощью итальянского метода удается закрыть кожные дефекты площадью 45 - 70 см 2 .
Для закрытия более обширных дефектов применяют комбинированную операцию, при которой ложе лоскута закрывают расщепленным трансплантатом. Одним из способов комбинированной К. п. является метод Тычинкиной, включающий три этапа. Первоначально выкраивают кожный лоскут с широким основанием и отсепаровывают его от подлежащих тканей. Раневую поверхность питающей ножки лоскута и всю площадь раны донорского участка закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом, после чего выкроенный лоскут возвращают на место и фиксируют швами. Через 2 недели лоскут повторно отделяют от ложа, удаляют грануляции на его внутренней поверхности и подшивают к освеженным краям дефекта. Через 4 - 5 недель отсекают питающую ножку. Этот метод особенно показан при закрытии дефектов на «рабочих» поверхностях конечностей.
Способ пластики круглым кожным стеблем Филатова получил широкое распространение при пластических операциях в челюстно-лицевой хирургии для замещения различных дефектов лица, на кисти, при свищах глотки, пищевода, гортани.
Н. А. Богораз применил филатовский стебель для создания полового члена. Филатовский стебель может быть образован в различных областях тела. Для образования лоскута проводят два параллельных разреза с таким расчетом, чтобы длина в 3 - 4 раза превышала ширину трансплантата. После отсенаровки кожную рану зашивают, из лоскута формируют стебель путем наложения узловых толковых швов. Особенно тщательно формируют края и ножки стебля, не допуская натяжения швов. Через 12 -14 дней одну из питающих ножек стебля отсекают и пересаживают на область дефекта, если стебель располагается вблизи дефекта. При расположении стебля на значительном расстоянии от дефекта конец стебля пересаживают вначале на кисть или предплечье, а через некоторое время другой его конец пересаживают на область дефекта. Перед миграцией стебля проводят пробу для оценки состояния кровоснабжения, перетягивая основание остающейся ножки тонким резиновым жгутом. Применяется также тренировка кровоснабжения стебля пережатием ножки 2 - 3 раза в день, постепенно увеличивая время наложения жгута или зажима от 5 минут до 2 часов в течение 2 - 4 недель.
На кисти делают полулунный разрез, соответствующий размерам и форме конца стебля. Возможно ближе к основанию стебля циркулярно рассекают кожные покровы, иссекают клетчатку на протяжении 1,5-2 см, после чего отсекают конец стебля, погружают и фиксируют его кетгутовыми швами ко дну раны кисти. На кожу стебля и раны кисти накладывают узловые шелковые швы. Вторую ножку стебля отсекают через 6 нед. и производят пластику дефекта. Для закрытия дефекта может применяться вначале вживление одной ножки или поочередно вживление обеих ножек стебля вблизи дефекта с последующей пластикой дефекта.
Для ринопластики предложены фигурные стебли: четырехлапчатые, в виде буквы «Т», креста с образованием трех стеблей на одном конце.
В зависимости от целей пластики для закрытия дефекта производят полное или частичное расправление стебля. Кожный рубец иссекают вдоль стебля, разрез углубляют, рассекают концентрические сращения и продольными разрезами рассекают и частично или полностью иссекают подкожную клетчатку.
При выполнении ринопластики стебель полностью освобождают от подкожной клетчатки, сохраняя питающие сосуды. При проведении пластики щек с косметической целью для восстановления контуров, а также при пластике подошвенных поверхностей стопы подкожную клетчатку оставляют в необходимом количестве. Для тампонады костных полостей используют дистальную часть стебля после иссечения кожи. Проксимальный участок стебля расправляют и применяют, для закрытия кожного дефекта.
Средняя продолжительность пластики мигрирующим круглым филатовским стеблем равна 3- в мес. Она включает пять этапов: формирование стебля (2-4 нед.), миграцию стебли на кисть (4 - 6 нед.), перенос стебля с кисти на дефект (4-6 нед.), отсечение стебля от кисти и распластывание на дефекте (3-8 под.) и корригирование ножки (3-6 недель).
Недостатком пластики филатовским стеблем, кроме длительности, является различие в цвете кожи стебля и кожи вокруг дефекта, что имеет значение при проведении пластических операций на лице. Л. М. Обухова с косметической целью предложила производить деэпителизацию стебля при пластике лица. После иссечения эпителия происходит постепенное образование тонкого плоского розоватого рубца. Стебель принимают окраску, близкую к цвету лица.
В. П. Филатов предложил, кроме типичного, так наз. острый стебель с одной питающей ножкой. Один конец острого стебля остается свободным или может быть использован для закрытия дефекта; благодаря хорошему кровоснабжению такой стебель используется и для создания сложных трансплантатов.
После хирургической процедуры на донорскую рану и на область кожного трансплантата накладывают повязку, которую для предупреждения высыхания и облегчения смены рекомендуют смачивать пихтовым бальзамом. Швы снимают на 6-е или 8-е сутки.
После операции: результаты
Наиболее частыми осложнениями после хирургического вмешательства являются нагноение, частичный или полный некроз трансплантата. Они наблюдаются при натяжении и недостаточной васкуляризации трансплантата. По данным большинства авторов, приживление кожных трансплантатов наступает в 90-96% случаев.
Кожная пластика - наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант. Способ Яценко-Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8-10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса. Спорсоб Яновича-Чайнского-Дейвиса: трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм друг от друга. Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2- 3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидер-мальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10 сут накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв. Способ Лоусона-Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка. С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерма-томы, с помощью которых одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см2). С помощью дерматома удается получить длинные расщепленные кожные лоскуты, которые состоят из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщепленный тонкий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определенной длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетчатые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран (рис. 179). Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси. Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окружающих тканей путем их перемещения. В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом. Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы. Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных Рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты. Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по «индийскому» методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом. Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута. Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефек та, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - «итальянский» метод (рис. 181, 6, в, 182, см. цв. вкл.). Мостовидная пластика, рекомендованная Н.В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи - создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки. Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту. Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель» (рис. 183). На передней поверхности живота производят 2 параллельных разреза до мышечной фасции (длина кожных разрезов определяется величиной дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают, а место взятия лоскута зашивают. Отношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10-14дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке и спустя 10-14 дней вшивают в место дефекта Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гермафродитизма. Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию. Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики. Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14-21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2- 3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.
Термин (синонимы: пересадка или трансплантация кожи, дермопластика) объединяет хирургические операции, общей целью которых является восстановление кожного покрова, утраченного либо поврежденного вследствие заболеваний или травмирующих воздействий.
Показания к пересадке кожи
Кожа осуществляет множество функций: защитную (барьерную), рецепторную, обменную и терморегуляторную; кроме того, она имеет большое эстетическое значение. Дермальный слой легко повреждается под действием многих внешних факторов (физических, химических и биологических). При ряде заболеваний внутренних органов или системных нарушениях кожа также вовлекается в патологический процесс. Хотя ее регенераторные способности высоки, во многих случаях они оказываются недостаточными, и тогда для восстановления дефектов требуется оперативное вмешательство. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся ситуации, при которых производится пересадка кожи.
Ожоги
У комбустиологов (специалистов по лечению термических повреждений) имеется большой опыт кожных трансплантаций. Ожоги, особенно глубокие и обширные, практически всегда лечатся с применением дермопластики, поскольку потеря значительной части кожного покрова без его адекватного восстановления обычно ведет к летальному исходу. После купирования критического состояния и заживления ран пациенту нередко производятся повторные операции по устранению массивных рубцов и контрактур (спаек, ограничивающих объем движений) для улучшения функционального и эстетического результата лечения.
Раны
При различных механических воздействиях на тело может произойти потеря значительных объемов мягких тканей, включая кожные покровы. Такие раны почти всегда заживают вторичным натяжением – с образованием грубых и больших по площади рубцов. Трансплантация кожи позволяет ускорить выздоровление и оптимизировать исход для пациента.
Пролежни
У тяжелых лежачих больных при погрешностях ухода (несвоевременном переворачивании тела, возникновении складок на постельном белье, попадании на него крошек, постоянной влажности и др.) в местах длительного сдавливания легко появляются некротические изменения тканей – пролежни. Они отличаются плохим заживлением и склонностью к дальнейшему распространению, поэтому для их успешного лечения нередко применяется пересадка кожи.
Трофические язвы
Трофические и нейротрофические язвы образуются в областях, страдающих от кислородного голодания и нарушения иннервации при следующих состояниях:
- венозный застой в голенях при варикозной болезни;
- ангиопатия стоп при сахарном диабете;
- облитерирующий атеросклероз или эндартериит конечностей;
- травмы периферических нервов.
Адекватная терапия подобных патологий является сложной задачей, поскольку происходит на фоне общего снижения защитных сил организма и местного нарушения тканевого обмена. Закрытие язвенных дефектов кожными лоскутами – оптимальный способ их хирургической коррекции.
Поверхностные опухоли
Удаление меланомы (опухоли, состоящей из пигментных клеток) и некоторых других злокачественных новообразований кожи «по протоколу» требует широкого иссечения (удаления) окружающих мягких тканей для уменьшения вероятности «пропуска» раковых клеток. После онкологических операций остаются обширные дефекты, требующие пластического замещения.
Татуировки
Выведение татуировок не всегда удается осуществить с помощью щадящих процедур (например, ). При расположении красящего вещества в глубоких слоях кожи удаление рисунка, ставшего ненужным его обладателю, бывает возможным только вместе с участком дермы. Образующуюся раневую поверхность, особенно при расположении на открытых участках тела, закрывают пересаженным кожным лоскутом или местными тканями.
Виды дермопластики
Применяемые виды кожной пластики имеют несколько классификаций, наиболее значимая из которых – хирургическая, подразделяющая все пересадки на связанные и свободные.
Несвободная (связанная) кожная пластика
При данной разновидности трансплантации пересаживаемый кожный лоскут сохраняет механическую связь со своим исходным местом (ложем); пластика может быть местной и отдаленной.
Местная пластика – перемещение прилежащих к ране кожных лоскутов, на которых для облегчения манипуляций (сближения краев без излишнего натяжения) могут быть произведены дополнительные (послабляющие и формирующие) разрезы.
Отдаленная связанная пластика требует выкраивания лоскута на другом участке тела. Пример: для лечения обширной раны кисти в области живота или груди создается лоскут в виде мостика, под который подводится и подшивается травмированная конечность. Когда участок кожи «прихватывается» на новом месте, его «ножки» отсекаются, обе раны зашиваются и долечиваются до полного заживления. Имеется несколько разновидностей подобной методики: итальянский и индийский способы, филатовский лоскут и многие другие; на практике возможно сочетание различных вариантов.
Преимущества связанной пластики:
хорошая приживаемость кожных лоскутов.
Недостатки:
местная пересадка ограничена при наличии обширных дефектов; отдаленная пластика требует многоэтапных операций, что занимает большое время и приносит значительный дискомфорт пациенту.
Свободная кожная пластика
При свободной пластике берется донорский фрагмент кожи с другого участка тела, который полностью отсекается и сразу же помещается на новое место. При закрытии косметически и функционально значимых областей (лицо, кисть, гениталии, районы крупных суставов) используется полнослойный лоскут (на всю толщину кожи), в большинстве других ситуаций – расщепленный (включающий только эпидермис и тонкий поверхностный слой дермы). Участок может быть цельным (его нередко надсекают во многих местах для лучшей растяжимости – метод «сита» или «сетки») или представлять собой множество мелких фрагментов («марок»), уложенных с определенным интервалом.
Для забора расщепленного лоскута существуют специальные приборы (дерматомы), которые позволяют точно регулировать толщину взятого фрагмента. Поскольку при этом ростковый слой кожи сохраняется и отсутствует необходимость в специальном закрытии донорской поверхности – дерма постепенно самопроизвольно восстанавливается; после чего на этом месте допустим повторный забор материала.
Преимущества свободной пластики:
хороший косметический результат, возможность закрытия больших дефектов.
Недостатки:
могут возникнуть сложности с приживлением фрагменте на новом месте, взятие полнослойного лоскута создает проблемы с закрытием донорского участка.
Кожная пластика – хирургическая методика, направленная на получение функционального и эстетического результата при лечении многих внешних дефектов путем пересадки дермальных фрагментов.
Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки, восстановления утерянных или патологически измененных анатомических образовании на теле человека, а также их функции применяются следующие виды
Несвободная кожная пластика: регионарная кожная пластика; отдаленная связанная кожная пластика;
Свободная кожная пластика: пластика полнослойным кожным лоскутом; пластика расщепленным кожным лоскутом.
ГЛАВ\ W 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1.1.1. НЕСВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Регионарная кожная пластика. В основе регионарной кожной пластики лежит использование окружающих тканей. Широко используются следующие методы местной кожной пластики:
Ушивание дефекта кожи обычным способом после мобилизации окружающих тканей от мышечного апоневроза;
Использование послабляющих разрезов вокруг дефекта: на расстоянии 5-10 см от дефекта кожи наносят кожные разрезы, что позволяет сблизить и ушить края раны;
Выкраивание вращающегося языкообразного кожного лоскута из здоровой лежащей рядом кожи: выкроенный лоскут помещают над дефектом и фиксируют. Примером является пластика носа индийским способом с образованием перекручивающегося лоскута. Образовавшийся дефект после выкраивания лоскута закрывают свободным ау-тотрансплантатом (рис. 1);
Z-образная, или пластика встречными треугольными лоскутами (метод А.А.Лимберга), - устранение грубых рубцовых стяжений. После иссечения рубцов и мобилизации тканей по краям раны выполняют
Рис. 1. Индийский способ пластики носа: а - выкраивание кожно-апоневротн-чсского лоскута на лбу; 6 - кожно-апоневротнческпй лоскут перемещен на дефект
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
противоположно направленные разрезы, выкраивая таким образом подобие треугольных лоскутов. Встречное перемещение треугольных лоскутов дает возможность закрыть образовавшийся дефект. Использование нескольких выкроенных треугольных лоскутов позволяет устранить даже обширные кожные дефекты (рис. 2). Отдаленная связанная кожная пластика. Используется для устранения обширных кожно-подкожных дефектов, а также при невозможности закрытия дефекта методами регионарной кожной пластики. Выделяют следующие виды отдаленной связанной кожной пластики:
1. Метод стебельчатого лоскута, или модификация итальянского метода. (Впервые использован в XVII в. Tagliacozzi и Branca для пластики носа.)
Суть метода состоит в том, что при выкраивании и мобилизации кож-но-жирового лоскута одну сторону его не отсекают, а оставляют в виде ши-
Рис. 2. Различные варианты закрытия дефекта местной кожной пластикой
ГЛ VU \ V\ 111. R(>U ТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
роком ножки, через которую происходит его питание от материнского места. Выкроенный лоскут подводят к дефекту и фиксируют швами. Образовавшуюся ран) в зоне выкраивания лоскута ушивают или закрывают ауто-грансплантатом. Отсечение лоскута от материнской почвы производят после его полного приживления (рис. 3, 4, 5, h).
Рис. 4. Пластика дефекта кисти вас-кулярпзпрованным лоскутом из кожи живота
Рис. 5. Закрытие дефекта пальца кожным лоскутом
ГЛАВА XV111 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИГУР1 ИЯ
Основным показанием к использованию стебельч.пок, лоскут являются дефекты конечностей (стопа, голень, предплечы, кисть). Преимуще ство метода: обширные кожно-подкожпые дефекты мснут бьль закрыты в относительно короткий срок (12-18 суток). Недостаток метода: необходимость использования гипсовой повязки для фиксации юны забора лоскут и зоны дефекта, так как отказ от последней приводит к нарушению кровообращения в лоскуте вследствие его натяжения и некроза. Результат вмешательства в этом случае неблагоприятный
При пластике мостовидным лоскутом последний получает питание oi материнской почвы с обеих сторон, что обеспечивает хорошую жизнеспособность даже при большой его величине. Показанием к использованию мостовидного лоскута являются дефекты пальцев кисти, самой кист, предплечья. На животе, груди или плече производя! два параллельных разреза и мобилизацию колеи - образуют «мост», под который помещают дефект и пришивают лоскут к его краям. После приживления лоскута его отсекают от материнской почвы (рис. 7)
3. Метод артеризованного колено-жирового лоскута
С биологической точки зрения метод пластики кожно-жировым лоскутом, включающим в себя артерию, является самым высококачественным и позволяет достичь хорошего результата в короткие сроки. Метод хорошо
Рис. 6. Пластика дефекта путем выкраивания кожного лоскута (несвободная кожная пластика) - итальянский способ
ГЛАВА \\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ирекомен ювлл себя при икрыгии дефектов пальцев кисти, замене пальцев кис пи при обширных дефектах стопы, кисти, шеи, лица.
Для формирования круглого стебельчатого лоскута на передней брюшной стенке живота, боковой поверхности груди или на боковой поверхности шеи (в зависимости от локализации дефекта) производят два параллельных разреза до мышечной фасции. Длина разрезов зависит от величиины дефекта ткани. Мобилизовав лоскут от фасции, его края сшивают между собой, формируя таким образом кожный цилиндр -стебельчатый лоскут. Место взятия лоскута ушивают отдельным узловым швом. Пересаживать стебель можно через 3-4 недели после врастания в него кровеносных сосудов и развития коллатерального кровоснабжения Один конец стебля отсекают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута можно в качестве «промежуточной станции» использовать верхнюю конечность (миграция стебля с живота на руку, а затем с руки на голень)
Преимущество этого метода заключается в хорошей жизнеспособности и выносливости пересаживаемых тканей, что обусловлено питанием лоскута из двух сформированных ножек. Кроме того, стебель мало подвержен инфицированию, поскольку жировая клетчатка со всех сторон покры-
ГЛАВА XVIII. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
та кожей. Хорошее кровоснабжение способствует быстрому восстановлению иннервации, а соответственно и чувствительности в юне ткрытого дефекта или сформированного органа (носа).
Вместе с тем метод не лишен недостатков, одним из которых является большая продолжительность проведения пластики и ее многоэтапное^».
Пластику круглым мигрирующим стеблем используют для ликви \щм обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов челюстно-лицевой области (волчья пасть), формирования носа или губ. Метод применяется в хирургии пищевода, трахеи, глотки, при пластике влагалища в случае его атрезии, в лечении гермафродитизма.
Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутокластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом.
Несвободная кожная пластика. Основным принципом несвободной кожной пластики является выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие лоскут кровеносные сосуды. При этом ножка лоскута должна быть широкой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой и пр.
Простейшим видом кожной несвободной пластики является метод освежения и стягивания краев ран. Нередко данный вид кожной пластики осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи (способы А.А. Лимберга, Joseph), которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи - раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.
В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке. Кожный лоскут выкраивается в отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке могут быть «итальянский способ», пластика «мостовидным лоскутом» по Н.В. Склифосовскому и Sontag, пластика по методу В.П. Филатова «филатовский стебель».
Метод «итальянской пластики» на ножке более целесообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают. В нашей стране развитие метода пластики кожным лоскутом на ножке связано с именами Н.А. Богораза, Н.Н. Блохина, Б.В. Парина.
Пластика «мостовидным способом» по Н.В. Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.
Метод кожной пластики по В.П. Филатову - «филатовский стебель» заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча. После заготовки лоскута его «тренируют» ежедневным перетягивание резиновой полоской одной из ножек лоскута, начиная с 10 минут до 1-2 часов в течение 2-4 недель. За это время происходит перестройка кровоснабжения, и лоскут начинает питаться через ту ножку, которая не пережималась. Перенос ножки лоскута к дефекту тканей, подлежащему закрытию, чаще всего осуществляется через кисть больного, к которой лоскут подшивается концом, потерявшим способность к кровоснабжению тканей лоскута. После полного приживления ножки лоскута к кисти его пересекают в области другой ножки, которую подводят к зоне дефекта тканей и фиксируют к ней. Через 3 недели лоскут отсекают от руки и заканчивают процесс пластики кожного дефекта.
Успех кожной пластики по методу В.П. Филатова обеспечивается хорошим кровоснабжением тканей лоскута. С помощью филатовского стебля удается формировать нос, веки, губы, уши, щеки. Особое значение филатовский стебель имеет для пластического закрытия дефекта кожи, образовавшегося от трофической язвы, а также дефектов кожи культи конечности.
Свободная пересадка кожи. Данный вид кожной пластики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.
Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.
Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в области бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.
Широкое распространение в пластической хирургии для закрытия кожных дефектов получил способ кожной пластики перфорированным лоскутом. Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, производят скальпелем перфорационные отверстия на всей его площади. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.
В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов - дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.
В клинической практике нередко приходится использовать комбинацию способов кожной пластики, поскольку отдать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.
Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи - пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Виды пластики и методика взятия трансплантата ничем не отличаются от описанных выше. Преимуществом брефопластической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необходимость в подборе донора по групповой совместимости.