A tüdőtuberkulózis olyan fertőző betegség, amelyet a gyulladás specifikus gócainak kialakulása jellemez, és befolyásolja az általános egészségi állapotot.
A betegség minősített kezelést igényel, amely tuberkulózis elleni gyógyszerek szedéséből áll.
Néha azonban a konzervatív terápia nem elegendő. Ebben az esetben sebészeti beavatkozást alkalmaznak.
A műtét indikációi
A pulmonalis tuberkulózis operációja ilyen esetekben javallt:
- A tuberkulózis elleni gyógyszerek kezelésében a pozitív dinamika hiánya, amelynek oka lehet a baktériumok rezisztenciája az alkalmazott gyógyszerekkel szemben.
- A szövődmények (visszafordíthatatlan morfológiai változások) kialakulása a betegség előrehaladott formájával, az általános állapot gyengülésével és másodlagos fertőzés esetén.
- Az emberi életre veszélyes szövődmények megjelenése. Ezek az állapotok a következők: gennyes folyamatok a hörgőkben, vérzés a tüdőben, a kötőszövet elszaporodása, ami megzavarja a szerv normális működését, és így tovább.
Az esetek 90% -ában tuberkulózisos tüdőműtétet a tervek szerint végeznek. Rendkívül ritka a sürgősségi műtét szükségessége, például súlyos vérzéssel vagy levegő felhalmozódással jár a pleurális régióban.
A műtét típusai
A tüdő tuberkulózis műtéti kezelésére különféle típusú műveletek alkalmazhatók, a betegség formájától, a károsodás mértékétől és a szövődmények jelenlététől függően.
A lobectomia olyan műtéti eljárás, amelynek során a tüdő lebenyét eltávolítják, ha a szerv többi részének légzési funkciója normális marad.
A művelethez nyílt vagy minimálisan invazív módszer használható. Az első esetben az orvos metszést végez a mellkas oldalán (a hátsó lebeny eltávolításakor a bemetszést a posterolaterális bemetszésből készítik).
Szükség esetén a bordát eltávolítják, hogy a sebész teljes hozzáférést kapjon a szervhez.
Minimálisan invazív technikával az orvos több bemetszést végez a mellkas területén. Rajtuk keresztül egy műtéti műszert és egy mini-videokamerát vezetnek be, amelyek lehetővé teszik a művelet előrehaladásának nyomon követését.
Egy ilyen beavatkozás után kevesebb időbe telik a felépülés. Alkalmazása azonban magas szakmai hozzáértést és orvosképzettséget igényel.
A műtét során a sebész eltávolítja a tüdő lebenyét, az ereket, az omentumot, és elzárja a légutat is.
Ezután nagynyomású oxigén befecskendezésével kitágítja a tüdő fennmaradó lebenyét. Vízelvezetéseket helyeznek el a szervben felhalmozódó folyadék eltávolítására.
A pneumoectomia egyfajta műtét, amely magában foglalja a tüdő eltávolítását. Kivételes esetekben alkalmazzák, amikor a szerv nagy részében visszafordíthatatlan változásokat észlelnek.
A pneumoectomia gyakran számos súlyos szövődményt okoz, amelyek veszélyesek a beteg egészségére és életére (légzési elégtelenség), ezért kivételes esetekben alkalmazzák.
A tüdőműtétek másik típusa a thoracoplasztika. Olyan esetekben alkalmazzák, amikor a szervek reszekciója ellenjavallt. Lényege a bordák eltávolítása az érintett tüdő oldaláról.
Az ilyen manipuláció a mellkas térfogatának csökkenéséhez, a tüdőszövet feszültségének és rugalmasságának csökkenéséhez vezet. Ez hozzájárul a méreganyagok szervezetben történő alacsonyabb felszívódásához.
A torakoplasztika a sebészeti beavatkozás minimálisan invazív módszere, amelyet gyakran alkalmaznak olyan esetekben, amikor szükség van egy szerv újraszervezésére anélkül, hogy annak reszekciója szükséges lenne.
Ez a módszer gyors megkönnyebbülést hoz, nem igényel hosszú távú gyógyulást és sebgyógyulást.
A műtét ellenjavallatai
A tüdőműtét ellenjavallt károsodott légzés, vérkeringés, szív- és érrendszeri megbetegedések, máj, vese esetén, valamint ha kiterjedt szervkárosodás történt.
Ilyen esetekben a szövődmények vagy a halál kockázata túl magas.
Ha konzervatív kezelés segítségével megállíthatja a kóros folyamatot és elérheti a remissziót, akkor a műtéti beavatkozás is ellenjavallt.
A tüdőműtét folyamata tuberkulózis esetén
A műtéti beavatkozást megelőzi a beteg alapos diagnózisa. A kardiovaszkuláris rendszer működését és a vér klinikai képét szükségszerűen fel kell mérni.
Az orvos gondosan megvizsgálja a beteg életét és kórtörténetét.
A beteg által szedett gyógyszerek listája pontosítás alatt áll. Szükség esetén a gyógyszeres terápiát módosítják, különösen a vérhígításhoz hozzájáruló gyógyszereket törlik.
A diagnosztika kötelező eleme a páciens légzésfunkcióinak vizsgálata és a szerv egészséges részének "munkájára" való képességének értékelése.
A műtéti beavatkozás megengedett a betegség remissziójának szakaszában, amely gyógyszerekkel érhető el.
A beteget speciális tuberkulózis elleni gyógyszerekkel kell kezelni, amelyek gátolják a betegség terjedését és fenntartják a beteg egészségét.
Ugyanakkor a beteget állandó orvosi felügyelet alatt kell tartani, mert a gyógyszerek hosszú távú pozitív hatásának hiánya és a művelet elhalasztása visszafordíthatatlan súlyos következményekkel járhat.
Az előkészítő szakaszban a betegnek fájdalomcsillapítókat, nyugtatókat, altatókat és antihisztaminokat írnak fel.
Ezek a gyógyszerek felkészítik a testet az érzéstelenítésre. Néhány órával az eljárás előtt nyugtatókat, Promedolt és Atropint írnak fel.
A pulmonalis tuberkulózis műtéte a páciens általános érzéstelenítésbe történő bevezetésével kezdődik. Erre a célra barbitursav-származékokat használnak.
Az intubálás módjának megválasztásakor az aneszteziológus azt választja előnyben, amely képes az optimális gázcserét biztosítani, az egészséges tüdőrészeket vagy lebenyeket megakadályozza a kóros elemek behatolásában, és nem zavarja a műtétet.
A további előrelépés a művelet típusától függ.
Amikor az üreg nyitva van, a mellkas kinyílik, és a bordákat eltávolítják, hogy a szervhez maximálisan hozzáférjenek.
Ezután a mellhártya bemetszését végezzük, és elvégezzük a tüdő érintett részének (lebenyének) reszekcióját. Az erek kauterizálása, a légutak blokkolása és a vérrögökből való öblítés történik.
A varratok szorosságának ellenőrzéséhez az üreget sóoldattal töltjük meg. Ha légbuborékok jelennek meg, további varratok kerülnek alkalmazásra.
A műtét végén a mellkas bemetszéseit varrják, és lefolyót helyeznek a folyadék elvezetésére.
A minimálisan invazív módszerrel több bemetszést végeznek a sebészeti eszközöknél. A műveletet videokamera felügyelete alatt hajtják végre.
Kockázatok és szövődmények műtét után
A műtéti beavatkozás kockázatot jelent a beteg számára, amely nagy vérveszteségből, szervi diszfunkcióból, érzéstelenítés utáni szövődményekből, gázcserezavarból, fertőzésből, szepszisből stb.
A műtét után a következő jelenségek figyelhetők meg:
- légzési rendellenesség;
- oxigén éhezés;
- légszomj, amely még nyugalmi állapotban is jelentkezik;
- cardiopalmus;
- fejfájás és szédülés.
Gyakran minden negatív posztoperatív tünet 3-6 hónap elteltével eltűnik.
Komplikációkként előfordulhat a mellkas összefolyása, a hörgő fistulájának kialakulása, a mellhártyagyulladás kialakulása.
Ebben az esetben a beteg további diagnosztikája és a gyógyszeres terápia alkalmazása szükséges, kivételes esetekben pedig ismételt műtéti beavatkozás.
A pneumoectomia után egy üres üreg képződik, amelyet vérrel és levegővel kevert folyadék tölt meg.
Idővel csak az átlátszó fehérjetartalom marad meg, vagy a szövetek szaporodnak.
Az esetleges szövődmények elkerülése érdekében a kapott üreget mesterségesen töltik meg. Ehhez egy lufit helyeznek bele, amelyet folyadékkal töltenek meg. Néhány nap múlva eltávolítják.
Kompetens és szakképzett működéssel a szerv egészséges részének normális munkája megmarad, és az ember elég gyorsan felépül.
Elszigetelt esetekben a betegek étkezés közbeni fájdalomra és kényelmetlenségre panaszkodnak.
Ha a tüdő tuberkulózissal történő eltávolítása után a második egészséges szerv károsodása figyelhető meg, fontos megmenteni a szükséges sürgősségi intézkedéseket.
A második tüdő eltávolítása eleve lehetetlen.
Ebben az esetben a betegnek olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek erősítik az immunrendszert és segítenek vírusos vagy bakteriális jellegű fertőző betegségek leküzdésében.
Rehabilitáció
A műtét nem garantálja a teljes gyógyulást, ezért utána feltétlenül folytatni kell az orvos által előírt gyógyszeres terápiát.
Eleinte a beteg súlyos fájdalmat tapasztal. Állapotának enyhítésére fájdalomcsillapítókat írnak elő.
A további rehabilitáció az elvégzett műtét típusától, kortól, általános egészségi állapottól és egyéb tényezőktől függ.
- A táplálkozás korrekciója, figyelembe véve a kezelőorvos ajánlásait. Az étrendnek feltétlenül tartalmaznia kell vitaminokban, mikro- és makroelemekben gazdag ételeket, amelyek erősítik a testet.
- Vitamin- és ásványi komplexek és immunstimuláló gyógyszerek szedése.
- Speciális légzési gyakorlatok végrehajtása, amelyek segítenek növelni a tüdő térfogatát, kiküszöbölni a légszomjat és elkerülni a légzési elégtelenséget. Ebben az esetben érdemes korlátozni az intenzív fizikai aktivitást, hogy ne növekedjen a szerv terhelése.
- Az alkohol és a dohányzás (beleértve a passzívat is) örökre az abszolút tabu alá tartozik.
- A test fizikai alakjának fenntartása, a túlsúly felhalmozódásának megakadályozása.
- Speciális fizioterápiás eljárások lebonyolítása.
A pulmonalis tuberkulózis műtéti kezelése szélsőséges intézkedés, amelyet a gyógyszeres kezelés hosszú távú terápiás hatásának hiányában alkalmaznak.
A műtétnek meg kell előznie a páciens alapos diagnosztizálását, a betegség bevezetését a remisszió szakaszába és a beteg felkészítését (fizikai és pszichológiai).
Az eljárás után a beteg hosszú gyógyulási periódust vár, amely megköveteli az orvos receptjeinek betartását, akaraterőt és türelmet.
Linberg szerint a lépcsőházi torakoplasztika kevésbé traumatikus, mint Schede, és fejlettebb, mint az extrapleurális torakoplasztika.
A thoracoplasty létra működése széles körű hozzáférést biztosít a krónikus empyema üregének vizsgálatához és kezeléséhez. A bordák subperiostealis reszekciója után a teljes empyema üregben, az egyes resectio bordák mentén, a hátsó periosteum bemetszését végezzük, amíg az empyema üreg meg nem nyílik. Az izmokat, ereket, idegeket és a bordák periosteumának széleit tartalmazó interkostális terek mintha létra lépcsőfokai lennének, ezért a műveletet "létra" torakoplasztikának hívják.
Az így létrejövő bordaközi „keresztlécekből” a parietális mellhártyán lévő kikötési fedvényeket az izmok exponálásáig levágják, ami szabad lehajlást biztosít számukra a tüdő felületén, elősegíti a friss szemcsék növekedését és az empyema üregének kinövését. Ez főleg különbözik Heller által javasolt művelettől, aki számít a kikötési fedvények növekedésére és javasolja azok megtartását, ami ésszerűtlen, mivel a kikötési vonalakon kevés erek vannak, az egészséges szövet növekedése nem ad és nem tartalmaz fertőzés gócokat.
Létra torakoplasztikai műtét technika
Ha a műveletet egy korábbi thoracoplastia után megismétlik, akkor jobb általános érzéstelenítést alkalmazni. 0,25% novokainnal végzett helyi érzéstelenítés esetén a bordaközi idegek alkoholizálását hozzá kell adni, a gerinc közelében lévő egyes bordák alá 2-3 ml 85% -os alkoholt kell beadni.
A bemetszés felülről lefelé halad át a bőrön és az izmokon a lapocka hátsó széle mentén a gerinces folyamatoktól 10 cm-re, majd a fistulán keresztül elöl hajlítva (a fistula kivágásával), és kissé elöl a fistulától kissé felfelé emelkedik.
A muskulocutan fedél felemelésével a sipoly közelében lévő bordák ki vannak téve, és az alatta lévő bordát 10 cm-re reszektálják.
A hasított borda hátsó periosteuma mentén bemetszést végeznek az üreg kinyitása előtt. Az üreg irányában a második bordát 2 cm-rel reszektálják az élek felett mindkét oldalon.
A bordákat az üreg felső széléig és egy borda fölött reszektálják. A bordák eltávolításakor az izom-bőr fedél felemelkedik. A hátsó periosteum vágásain keresztül megvizsgálják a zsigeri mellhártyát, amely az empyema falát alkotja.
A kikötési fedvények levágódnak a bordaközi "keresztlécekről". Ha az empyema üregének sekély mélysége van, akkor a "rudak" szabadon hajlanak a zsigeri mellhártya felszínéhez; mellhártya. Az empyema üregét száraz tamponnal, majd alkohollal töröljük le. Egy tampont lazán helyeznek minden résbe anélkül, hogy áthelyeznék azokat a "keresztlécek" alá. Minden tampon
A találmány pulmonológiára vonatkozik. Paravertebrális metszést végeznek 12-13 cm-re a lapocka mediális pereme mentén, a trapéz és a nagy romboid izmok kereszteződésével az alsó részükön. Az 1. és 2. szubperiosztealisan teljesen eltávolítjuk, és a 3, 4 és 5 borda posterolaterális részeit az elülső axilláris vonalba reszektáljuk a csigolyák keresztirányú folyamatainak eltávolításával. A tüdő apikális részét extrapleuralisan mozgósítják, kiegészítve az üreg falába történő behatolással, Z-alakú összegyűjtő varratnak a bordaközi lágy szövetekre történő ráhelyezésével. A posztoperatív sebet rétegenként varrják. A módszer lehetővé teszi a traumák csökkentését és a műtét kozmetikai eredményeinek javítását. 3 C.p. f-kristályok.
A találmány gyógyászatra vonatkozik, pontosabban a műtétre, különösen a pulmonológiára, és alkalmazható extrapleurális torakoplasztikában. Van egy ismert torakoplasztikai módszer, amelyet a felső-hátsó megközelítéssel állítottak elő. A lapockát körülölelő paravertebrális horog alakú bemetszés végrehajtása a középső hónalj vonalánál végződik, az 1-3 borda teljes eltávolítása a nyakkal együtt a porcig, a mellhártya tompa módon történő hámlása a gerinc mellkasától és oldalfelületétől a posztoperatív seb későbbi varrása hosszú tubuláris vízelvezetéssel, amelynek végét antiszeptikus oldattal palackba engedjük, és nyomókötést alkalmazunk (Pulmonalis tuberkulózis sebészeti kezelése. / Szerkesztette: L. K. Bogush. M: Medicine, 1979, 84-86. o.) ... Ez a művelet az úgynevezett szakaszos thoracoplasztika 2. szakasza, amelyet az első szakasz - a thoracotomia - után hajtanak végre. Mint látható, általában ez a művelet meglehetősen traumatikus, mivel az arzenáljában van az első szakasz, amely jelentős hosszúságú paravertebrális bemetszést biztosít a hátsó hosszú izmok külső éle mentén a középső axilláris vonalig, reszekciót a 3. és 4. borda posterolaterális részeinek nyakával együtt, valamint a mellhártya széles nyílását. üreg, az üreg belső falainak megtisztítása (kaparása) és hosszú távú intézkedések az üreg javítására. Ezenkívül ez a művelet a harmadik szakaszról is gondoskodik - az izomplasztikáról, amelyet akkor hajtanak végre, ha a 2. szakasz után nem következik be a mellhártya üregének teljes megsemmisítése. A művelet 3. szakaszának végrehajtásának szükségességét 1,5-2 hónappal a 2. szakasz befejezése után oldják meg. A harmadik szakasz a korábban reszekált bordák regenerálódásának eltávolításából áll, a megvastagodott mellhártya kivágásával, amely a maradék mellhártya üregének falát képezi, és utóbbit interkostális izmokkal, valamint a latissimus dorsi izomból és (vagy) a mellizom fő izomából kivágott pedicula fedéllel zárja le. Mint látható, ennek a műveletnek a végrehajtásakor jelentős izomtömegek boncolódnak, ami izomdisztrófiához és a mellkas súlyos deformációjához vezet. Az extrapleurális torakoplasztika ismert módszere, amely paravertebrális bemetszést, a lapocka horogszerű burkolatát valósítja meg és a trapéz és a nagy rombuszizmok metszéspontjával, a lapockát emelő izom, a latissimus dorsi izomzat metszésével, az 1. és 3. rész további subperiostealis teljes reszekciójával végződik. , 4, 5, 6 borda az elülső axilláris vonalig, ezt követően a tüdő apikális részének extrapleurális mozgósítása és a posztoperatív seb rétegenként történő varrása, hosszú csőszerű elvezetést hagyva maga után (L. K. Bogush és G. A. Kalinichev. Korrekciós műtét a tüdő reszekciójára. - Tbiliszi: Sabchota Sakartvelo, 1979. o. 52-62). Mint látható, ennek a műveletnek a végrehajtásakor jelentős izomtömb is boncolódik, különösképpen a lapockát felemelő izom boncolódik, amelynek feladata a lapocka mediális szögének emelése, megerősített lapockájával pedig a nyaki gerinc dőlése hátra és oldalra. A latissimus dorsi izmot is boncolgatják, amelynek feladata a váll testhez juttatása és a felső végtag hátrafelé húzása, befelé fordítása, és amely részt vesz az alsó bordák felfelé történő elmozdulásában a légzőmozgások során. Ezenkívül a trapéz és a rombusz izmok teljesen szét vannak boncolva, amelyeknek funkciói: a lapocka és a vállöv felemelése (a trapéz izom felső része), a lapocka megközelítése a gerincig (a trapéz izom középső része) és a lapocka lefelé húzása (alsó része), a lapocka közelebb kerülése a gerinchez és kissé felfelé (nagy és kicsi romboid izmok). Mindez végül izomdisztrófiához és a mellkas kifejezett külső deformációjához is vezet. Ugyanakkor ez a módszer a metszés nagy hossza és a 6. és néha a 7. borda további reszekciója miatt meglehetősen traumatikus a beteg számára. Tehát a jelen találmány által megoldandó technikai eredmény az extrapleuralis thoracoplasty művelet traumájának csökkentése, feltéve, hogy jó kozmetikai eredményt kapunk, kizárva a mellkas későbbi külső deformációit. A meghatározott technikai eredményt azzal érjük el, hogy az extrapleurális torakoplasztika ismert módszerében, amely paravertebrális bemetszést végez a trapéz és a nagy romboid izmok metszéspontjával, az 1. és 2. subperiostealis teljes eltávolítását és a 3., 4. és 5. borda posterolaterális részének teljes eltávolítását az elülső axilláris vonal eltávolításával. a csigolyák keresztirányú folyamatai, a tüdő apikális részének utólagos extrapleurális mozgósítása és a posztoperatív seb rétegenként történő varrása, a találmány szerint a lapocka középső széle mentén 12-13 cm-es metszést végeznek, alsó részükben a trapéz és a nagy romboid izmok kereszteződnek, és a tüdő extrapleális mozgatása az apagilis mobilizációja az üreg falán belül, Z-alakú gyűjtővarrat felhelyezésével az intercostalis lágy szövetekre. Ugyanakkor a pulmonalis pusztulás fókuszának egyértelmű tapintásával Z-alakú varratot hajtanak végre a közepén, amelyet 2-3 növekvő átmérőjű erszényes varrat egészít ki, amelyeket viszont az üreg falának behatolásával kötnek be. A pulmonalis pusztulás gócainak homályos tapintásával, valamint az üreg vagy a kis üregek falainak nagy merevségével Z alakú összegyűjtő varratokat helyeznek el egy kockás táblán a teljes dokosztációs zóna mentén. Ebben az esetben az első meghúzott erszényes hegesztési varrat alá egy izomszárnyat helyezünk a lábán. A lapocka mediális pereme mentén 12-13 cm hosszú metszés jelentősen csökkenti a műtét invazivitását, és hozzájárul a jó kozmetikai eredmény eléréséhez, amely kizárja különösen a mellkas későbbi külső deformációját. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy pontosan ekkora metszés és lokalizáció esetén a metszett izmok tömbje jelentősen csökken. Csak a trapéz alsó részének és a nagy romboid izmok metszéspontja csökkenti a módszer invazivitását és jó kozmetikai eredményt nyújt, különösen kiküszöböli a mellkas nem kívánt későbbi külső deformációjának kockázatát. A tüdő apikális részének extrapleurális mozgósítása az üreg falán belüli invaginációval, amelyet Z-alakú gyűjtővarrat alkalmazásával hajtanak végre az intercostalis lágy szövetekre, még inkább hozzájárul a műtét traumájának csökkentéséhez és kozmetikai eredményének javításához. Ezt az üregüreg térfogatának további összenyomódása (redukciója) okozza, kevesebbel, mint a borda reszekció legközelebbi analógjában. Ahhoz, hogy a legközelebbi analógban leírt módszerrel az üregüreg ugyanolyan térfogati összenyomódását érjük el, még legalább két borda szükséges. A pulmonalis pusztulás fókuszának egyértelmű tapintásával Z-alakú összegyűjtő varrat a közepén, további 2-3 erszényes varrat felhelyezésével, körülötte növekvő átmérővel, az üreg falainak intussuscepciójával kötve, hozzájárul a műtét traumájának még nagyobb csökkenéséhez és a kozmetikai eredmény javulásához. Ezt az üreg üregének még nagyobb összeomlása és ennek eredményeként a leggyorsabb megsemmisítése biztosítja. És ez a reszekált bordák számának növelése nélkül is elérhető. A Z alakú összegyűjtő varratok bevezetése a tüdőpusztulás gócainak homályos tapintásával, valamint az üreg falainak vagy a kis üregek nagy merevségével, a teljes bomlási zóna mentén kockás táblán is segít csökkenteni a műtét traumáját és javítani annak kozmetikai eredményén. Ezt biztosítja az a tény, hogy a tüdő kórosan megváltozott részének nagyobb összeomlása érhető el anélkül, hogy a bomlás volumenét megnövelnék. A módszert az alábbiak szerint hajtjuk végre. A lapocka mediális éle és a gerinc között 12-13 cm lineáris bemetszést végeznek, 3-4 cm-rel kezdődik a lapocka mediális felső szöge alatt. Hozzáféréskor a trapéz alsó részeit és a nagy romboid izmokat boncolják. A lapockát megemelő izom, a kis rombusz, a trapézizom felső és középső része, valamint a hát legszélesebb izma megmarad. A lapocka visszahúzása után az 1. és 2. teljesen, valamint a 3., 4. és 5. borda posterolaterális részének subperiostealis eltávolítását a csigolyák keresztirányú folyamatainak kötelező eltávolításával végezzük. Ezután a tüdő apikális részét extrapleurálisan mobilizálják a 3. bordáig. Ezenkívül az intussuscepciót az üreg falába hajtják végre, egy Z alakú összegyűjtő varrat felhelyezésével az intercostalis lágy szövetekre. A Z-varratok összegyűjtése a következőképpen történik. A tüdőpusztulás fókuszának egyértelmű tapintásával a Z alakú varrat ennek a pusztulásnak a közepe felett helyezkedik el. Ezt a varratot 2-3 növekvő átmérőjű erszényes varrattal egészítik ki, amelyeket viszont az üreg falának behatolásával kötnek meg. Ebben az esetben először egy Z alakú varratot viszünk fel az interkostális lágy szövetek mögé a mellhártya szúrása nélkül, majd 2-3 erszényes varratot alkalmazunk növekvő átmérővel. Az első erszényes hegesztési varrat alatti jobb intussuscepció érdekében tanácsos izomszárnyat tenni a lábára. Az átmetszett izmok bármelyike \u200b\u200bvagy egy erre kifejezetten elosztott izom használható izomszárnyként. Ha az üreg falának merevsége nagy, az üregek kicsiek vagy nem egyértelműen tapinthatók, a bordaközi terek Z alakú összegyűjtő varratjait a teljes dekosztációs zóna mentén kockás mintával alkalmazzuk. A módszert példák igazolják. 1. példa. A. beteg 48 éves. Diagnózis: a jobb tüdő felső lebenyének rostos-kavernás tuberkulózisa kétoldalú vetéssel. A beteg helyzete a gyomorban van. A lapocka mediális éle és a gerinc között 12 cm-es lineáris bemetszést végeztek, 3 cm-rel kezdődve a lapocka mediális felső szöge alatt. A trapéz alsó részét és a nagy romboid izom alsó részét elvágják. A lapocka visszahúzása után az 1. és 2. bordát a csigolyák keresztirányú folyamataival teljesen subperiostealisan eltávolítottuk, majd a 3., 4. és 5. borda posterolaterális részeit is eltávolítottuk a csigolyák keresztirányú folyamataival. A tüdő apikális részét a 3. bordáig extrapleuralisan mozgósítottuk. Meghatároztuk a tüdő pusztulásának fókuszának egyértelmű tapintását. A pulmonalis pusztulás fókuszának meghatározása után az üreg falain belül intussuscepciót végeztünk a következő sorrendben bevezetett varratokkal. A tüdő pusztulásának tapintott fókuszának közepén Z alakú varratot alkalmaznak az üreg falába történő behatolással. Körülötte 2-3 erszényes varratot alkalmaznak növekvő átmérővel (az első erszényes varrat átmérője kisebb, mint a második erszényes varrat átmérője). A nagy rombuszizom előkészített izomszárnyát a kocsányon az első erszényes hegesztési varrat alá helyeztük. Az erszényes hegesztési varratok intussuscepcióval kötődnek az üreg falába. A posztoperatív időszak eseménytelen volt. A műtét után 2,5 évvel megvizsgálva jól érzi magát, és nincs panasza. Az üreg üregét a röntgenképek nem érzékelik. 2. példa G. páciens 35 éves. Diagnózis: a bal tüdő felső lebenyének polycavernosus tuberkulózisa kétoldali megtermékenyítéssel. A beteg helyzete a gyomorban van. A lapocka mediális éle és a gerinc (paravertebrális) között 13 cm-es lineáris bemetszést végeztek, 4 cm-rel kezdődve a lapocka mediális felső szöge alatt. A trapéz alsó részeit és a nagy romboid izmokat boncoltuk. A lapocka visszahúzása után az 1. és 2. borda subperiostealis teljes eltávolítását a csigolyák keresztirányú folyamatainak, valamint a 3., 4. és 5. borda posterolaterális részeinek kötelező eltávolításával, a csigolyák keresztirányú folyamatainak kötelező eltávolításával is elvégeztük. A tüdő apikális részét extrapleurálisan mozgattuk a 3. bordáig. Több kis üreg jelenléte miatt az interkostalis lágy szövetek (bordaközi terek) Z alakú összegyűjtő varratai a teljes dekosztációs zóna mentén vannak elosztva. A posztoperatív időszak eseménytelen volt. 3 évvel a műtét után vizsgálva nincs panasza, gyakorlatilag egészséges. A tüdő röntgenfelvételén az üregeket nem határozzák meg.
KÖVETELÉS
1. Az extrapleurális torakoplasztika módszere, amely paravertebrális metszés végrehajtását biztosítja a trapéz és a nagy romboid izmok metszéspontjával, az 1. és 2. subperiostealis teljes eltávolítását, valamint a 3., 4. és 5. borda hátsó-laterális részének reszekcióját az antero-axilláris vonalig a keresztirányú keresztirányú folyamatok eltávolításával. , a tüdő apikális részének utólagos extrapleurális mobilizálása és a posztoperatív seb rétegenként történő varrása, azzal jellemezve, hogy a bemetszést 12-13 cm-re végzik a lapocka mediális pereme mentén, a trapéz és a nagy romboid izmok keresztezik az alsó részüket, és a tüdő apikális részének extrapleurális mobilizációját intuss egészíti ki az üreg fala, amelyet Z alakú gyűjtővarrat felhelyezésével hajtanak végre az intercostalis lágy szöveteken. 2. Az 1. igénypont szerinti eljárás, azzal jellemezve, hogy a pulmonalis pusztulás fókuszának egyértelmű tapintásával Z-alakú varratot hajtunk végre a közepén, és kiegészítjük 2-3 növekvő átmérőjű erszényes varrattal, amelyeket viszont az üreg falának megkötésével kötünk meg. belül. 3. Az 1. igénypont szerinti eljárás, azzal jellemezve, hogy a pulmonalis pusztulás gócainak homályos tapintásával, valamint az üreg falainak vagy kis üregeinek nagy merevségével Z alakú összegyűjtő varratokat teszünk rá a kockás táblán a teljes bomlási zónában. 4. A 2. igénypont szerinti eljárás, azzal jellemezve, hogy az első meghúzott erszényes hegesztési varrat alá a lábán egy izomszárnyat helyezünk.A tüdő tuberkulózisának műtéti kezelése
A pulmonalis tuberkulózisban szenvedő betegek modern kezelésének komplexumában az időben történő sebészeti beavatkozások fontosak, és néha meghatározóak. Az elmúlt két évtizedben az antibiotikum-terápia, az aneszteziológia és a mellkasi sebészet sikere miatt jelentősen kibővült a pulmonalis tuberkulózis alkalmazásának lehetősége és a sebészeti beavatkozások köre, és nőtt a műtétek terápiás hatékonysága.
A tüdőtuberkulózis során alkalmazott számos műtéti beavatkozás a következőképpen osztályozható.
- A mesterséges pneumothoraxot korrigáló műveletek: a) thoracoscopia és thoracocaustics, b) az adhéziók nyílt metszéspontja.
- Összeomlás-terápiás műveletek: a) extrapleurális pneumolízis pneumothoraxszal, töltelékkel és oleothoraxszal, b) thoracoplasztika.
- A tüdő reszekciója. A. Az üregen végzett műveletek: a) az üreg elvezetése, b) kavernotomia.
- A hörgők műveletei: a) a hörgő lekötése, a hörgő varrása és boncolása, b) a hörgő reszekciója és plasztikai műtéte.
- A pulmonalis erek műveletei: a) a pulmonalis vénák lekötése, b) a pulmonalis artériák lekötése.
- Az idegrendszeri műveletek: a) a frenikus ideg műveletei, b) a bordaközi idegek műveletei.
- Tüdő dekortikáció és pleurectomia.
- A kazeózus nyirokcsomók eltávolítása.
Ezek közül néhányat gyakran végeznek (tüdőreszekció, thoracoplasztika), mások rendkívül ritkán fordulnak elő (idegeken és ereken végzett műveletek). A műtét előtti és a műtét utáni időszakban a tüdő tuberkulózis minden műtéti beavatkozása esetén komplex kezelést végeznek higiéniai-diétás rendszer és antibakteriális gyógyszerek formájában. Indokolás esetén stimuláló, deszenzitizáló és hormonterápiát is végeznek. Vizsgáljuk meg a pulmonalis tuberkulózis legfontosabb sebészeti beavatkozásait.
Thoracoscopia és thoracocaustics
A pulmonalis tuberkulózis kollapsz terápiájának egyik fontos módszere a mesterséges pneumothorax, amely gyakran hatástalan a különböző intrapleurális adhéziók jelenléte miatt, amelyek megakadályozzák a tüdő koncentrikus összeomlását. Pozitív klinikai hatás hiányában a mesterséges pneumothorax kezelése nem megfelelő: az adhéziók hozzájárulnak a tuberkulózis folyamatának elterjedéséhez és súlyosbodásához, veszélyessé teszik az anatómiailag hibás pneumothorax megnyílását.
1910-1913-ban. Jacobeus svéd phthisiatrician egy speciális műszert tervezett optikai rendszerrel és a végén egy kis elektromos lámpával a mellüreg - torakoszkóp - vizsgálatára. Hamarosan galvanoszkópot adtak a torakoszkóphoz. Ezen műszerek segítségével elegendő intrapleurális gázbuborék jelenlétében lehetőség nyílt a mellhártyaüreg részletes vizsgálatára és a mellhártya zsinórjának torakoszkópos irányításával történő elégetésére. A pleurális adhéziók zárt égetésének ezt a műveletét thoracocausticsnak hívják.
A Szovjetunióban M. P. Umansky sikeresen produkált torakokausztikumot (1929); KD Esipov és különösen a szovjet phthiosiosurgery alapítója, N. G. Stoyko sokat tett az adhéziók elégetésének javításáért és elősegítéséért. Rövid idő alatt a torakokausztikát hazánkban sebészek és phthisiatrikusok százai sajátították el, olyan módszerré válva, "amely nélkül a mesterséges pneumothorax elveszíti értékének felét" (N. G. Stoyko).
Eleinte a thoracocaustics jelentős számú komplikációval járt, amelyek közül a fő vérzés és a tüdőszövet károsodása volt. Idővel részletesen tanulmányozták a pleurális adhéziókat, tisztázták a műtét indikációit, javították a műszereket és javították a beavatkozás műtéti technikáját.
A klinikai, radiológiai és torakoszkópos adatok összehasonlítása azt mutatja, hogy csak a thoracoscopia adhat megbízható képet a tapadások jelenlétéről, számáról, jellegéről és működőképességéről. A torakoszkópiával kimutatott tapadások száma mindig nagyobb, mint azt a röntgenvizsgálat megállapítja. Ezért a thoracoscopiát a pneumothorax alkalmazásakor minden esetben alapvetően bemutatni kell, figyelembe véve az adhéziók negatív szerepét (N.G. Stoiko, A.N. Rozanov, A.A. Glasson stb.)
Néha a thoracoscopia indikációi sürgősek lehetnek. Ez vonatkozik a vékony falú, subpleuralisan elhelyezkedő barlang barlangjának nyújtására zsinórokkal, tüdővérzéssel, amely az infláció után fokozódik, spontán pneumothorax, ha okkal feltételezhető, hogy a tüdőszövet repedésének oka az azt rögzítő fúzió volt.
Az antibakteriális gyógyszerek széles körű alkalmazása jelentősen csökkentette a torakoszkópia és a thoracocaustics utáni járvány kialakulásának kockázatát. A torakoszkópiát azonban nem szabad elvégezni a tüdőfolyamat és az akut pneumopleuritis akut lefolyása során. A pleura gennyes váladék vagy tuberkulózisos elváltozásának ellenjavallata a tapadások kiégése. A műtét legkedvezőbb időpontja 3-5 hét a mesterséges pneumothorax bevezetése után.
A thoracoscopia és a thoracocaustics elvégzése előtt a mellhártya üregében lévő gázbuboréknak elegendő térfogatúnak kell lennie a műszerekkel végzett szabad munkához: el kell foglalnia a tüdőtér legalább egyharmadát. A műszerek bevezetésének pontjait a műtét előtt megjelölik, így a beteg különböző helyzetein fluoroszkópiát végeznek. A pleurális üregben lévő nyomást atmoszférikusan vagy annak közelében kell elérni.
A torakoszkópiát és a thoracocaustikát kényelmesen, sötét műtőben végzik. Ebben az esetben általában helyi érzéstelenítést alkalmaznak. A thoracoscope bordaközi térbe történő bevezetése után megvizsgálják a mellhártya és a tüdő állapotát, és megvizsgálják a meglévő adhéziókat.
A torakoszkópos kép eligazodása, az adhéziók anatómiai szerkezetének megértése és kiégésének lehetősége a művelet legnehezebb része. Ha a mellhártyaüreg vizsgálata után döntést hozunk az adhéziók átégetéséről, egy második műszert vezetünk be - egy galvanokautert. A cauter hurka el van rejtve egy speciális fém házban, amelyet ráhelyeznek. Miután a cautert a kötéshez hozta, a hurkot kiszorítják, az áramot bekapcsolják, és a forrasztót egy fűtött hurkával elégetik. A beavatkozás hatása nemcsak torakoszkópiával, hanem radiográfiásan is megfigyelhető (90. és 91. ábra).
A tapadásokon keresztül történő elégetéskor különös gonddal kell eljárni a mellkasüreg nagyméretű edényei (subclavia artéria, aorta stb.) És az unióba behúzott tüdőszövet tekintetében. A szabály az, hogy a topográfiai és anatómiai orientáció után, a lehető legközelebb a mellkasfalhoz kell égni a fúziót. Jelenleg a thoracocaustikumokat sokkal ritkábban használják, mint a 30-40-es években, mivel a mesterséges pneumothorax bevezetésének indikációi szűkebbek.
Extrapleurális pneumolízis pneumothoraxszal, töltelékkel és oleothoraxszal
Az extrapleurális pneumolízis alatt a parietalis pleura és a tüdő leválik a mellkasüreget belülről burkoló fasciáról.
1910-ben Tuffier és Martin azt javasolta, hogy levegőt vagy nitrogént juttassanak az üregbe a tuberkulózisban és a tályogban a tüdő ilyen leválása után kialakult üregbe. Az injekciók sikertelenek voltak, ezt követően Tuffier zsíros töltelékkel kezdte megtölteni az üreget, Ver - paraffinnal. Később más töltőanyagokat is kipróbáltak (bordadarabok, tartósított porc, celluloid golyók, metil-metakrilát gömbök stb.). N. G. Stoiko nagy figyelmet fordított az extrapleurális pneumolízis módszerére, amelyet paraffinnal töltöttünk.
A gyakori szövődmények miatt ma már ritkán alkalmazzák az extrapleurális pneumolízist töltéssel. A tölteléket általában extramusculo-periostealisan helyezik be, vagyis az egyik oldalon lévő, a tüdőhöz leválasztott bordák, a másikon a bordás periosteum és az intercostalis izmok közé. Az extrapleurális pneumolízis a mellkas fala és a parietalis pleura közötti légbuborék későbbi fenntartásával - extrapleurális pneumothorax - egyre szélesebb körben elterjedt.
Az extrapleurális pneumothorax létrehozásához szélesebb pneumolízisre van szükség, mint a töltelékhez. A műveletet általában a hátsó vagy az axilláris megközelítésből hajtják végre, a borda kis részének reszekciója után. A tüdőt a III borda előtt, hátul - a VI-VII bordákig, oldalirányban - a IV bordáig és mediálisan - a gyökérig hámozzuk le. A kisebb vérzés leállítása után a mellüreget hermetikusan varrják. Általános szabály, hogy a betegek jól tolerálják ezt a viszonylag alacsony traumás műveletet.
Az extrapleurális pneumothorax műtét utáni kezelése meglehetősen nehéz, különösen elsőre, és némi tapasztalatot igényel. A beavatkozás után a tüdő hajlamos tágulni, és a mesterségesen kialakult üregben véres folyadék halmozódik fel. Ennek elkerülése érdekében szisztematikus röntgenkontroll segítségével szúrásokat hajtanak végre a folyadék kinyerésére, és ha szükséges, további levegőt vezetnek az extrapleurális üregbe. A gázbuborék kialakulásával az extrapleurális üreg alja fokozatosan homorú alakot nyer (92. ábra). Amikor az extravazátum már nem halmozódik fel, és elegendő légbuborék van, az extrapleurális pneumothorax kezelése meglehetősen egyszerűvé válik. Ekkorra a beteget további kezelésre át lehet vinni egy phthisiatricushoz, és járóbeteg-felügyelet alatt állhat.
Ha az extrapleurális üreg hajlamos ráncosodni, vagy valamilyen más okból lehetetlen fenntartani a gázbuborékot, akkor a levegőt olajjal cserélheti ki, vagyis menjen az oleothoraxhoz (93. ábra). A legalkalmasabb ezekben az esetekben a vazelinolaj (300–400 ml), amelyet sterilizálás után több lépésben vezetnek be, megfelelő mennyiségű levegőt vagy folyadékot kivonva az üregből. A vazelinolaj nagyon lassan oldódik, ezért általában nem kell hozzá több hónapig. Az oleothoraxra történő átvitel és az olaj hozzáadása álló körülmények között történik: az olaj nagy nyomáson történő bevezetése veszélyes, mivel a tüdő perforációját és a zsírembóliát okozhatja.
Az extrapleurális pneumothorax és az oleothorax kezelésének időtartama a művelet jellegétől és az üreg állapotától függ. Az extrapleurális pneumothorax egyenletes lefolyása miatt, amelyet egy új folyamat miatt alkalmaznak, a gázbuborékot 1,5-2 évig fenn kell tartani. Az oleothorax ilyen esetekben legfeljebb 3 évig tarthat (T. N. Hruscseva). Ezen időtartam elteltével periodikusan, külön adagokban kell kivonni az olajat.
Az extrapleurális pneumothorax-kezelés során szövődmények figyelhetők meg az üregben lévő váladékok megjelenése, specifikus és nem specifikus púpok, valamint belső hörgőfistulák kialakulása formájában. A légembólia meglehetősen ritka, de veszélyes szövődmény. Az oleothorax segítségével az olaj behatolhat a mellkas falának lágy szöveteibe, vagy betörhet a hörgőbe. Ez utóbbi köhögéssel és a vazelinolaj váladékkal történő felszabadulásával nyilvánul meg. Az olajszívás és a tüdőgyulladás kialakulásának elkerülése érdekében ilyen esetekben szükség van az üreg szúrására és az olaj kiszívására. A további kezelés a tüdő reszekciójában és dekortikálásában, vagy az üreg megnyitásában, annak eltávolításában és az azt követő torakoplasztikában áll.
A test stabil immunobiológiai állapotával és a mellhártya ürítésével az extrapleurális pneumothorax indikációja az egyoldali felső lebeny kavernos és részben rostos-kavernás folyamatok. A pneumolízis nem javallt generalizált folyamatokban, súlyos fibrózisban, szubpleurális üregekben és több üregben. A felső és az alsó extrapleurális pneumolysis ellenjavallatai szintén cirrhotikus folyamatok, bronchiectasis, bronchialis stenosis, atelectasis, óriási és duzzadt üregek, tuberkulómák, generalizált folyamatok. A műtét előtt súlyos, specifikus, bronchoszkóposan megállapított hörgőelváltozásokat kell kezelni.
Az extrapleurális pneumolysis utáni funkcionális zavarok kicsiek. T. N. Khrushcheva megfigyelései szerint az extrapleurális pneumolysis, majd a pneumothorax és az oleothoracooma eredménye a betegek 66% -ában jó volt a műtét után 6-15 évvel. Meg kell jegyezni, hogy a legtöbb betegnél nem alkalmaztak antibiotikum-terápiát. Az extrapleurális pneumolízis hatékonysága jelentősen csökken, ha ezt a műveletet "kiterjesztett indikációk" szerint hajtják végre, vagyis amikor a tüdő reszekciója vagy a thoracoplasztika jobban jelzett.
Thoracoplasty
A mesterséges pneumothorax alkalmazásának klinikai megfigyelései megmutatták a tüdő érintett részeinek összeomlásának, valamint annak vér- és nyirokkeringésében bekövetkező változások fontosságát a tuberkulózisos folyamat kezelésében.
1911-1912-ben. Sauerbruch új torakoplasztikai technikát javasolt a következő megkülönböztető tulajdonságokkal:
- csak a bordák paravertebrális szegmenseit távolítják el, mert mindenekelőtt a kapott mellkas összeomlásának mértéke függ tőlük;
- a bordák reszekcióját szubperiosztealisan hajtják végre, amely biztosítja a regenerációjukat és a mellkas megfelelő felének ezt követő stabilitását;
- szükségszerűen távolítsa el az első bordát, ezáltal a tüdő függőleges irányba hulljon.
Sauerbruch szükségesnek tartotta 11 borda reszekcióját korlátozott elváltozások esetén is, mivel úgy vélte, hogy csak a kiterjedt bomlás hozza létre a tüdő nyugalmát, és megakadályozza annak lehetőségét, hogy a köpet az alsó részeibe aspirálódjon.
A műtét utáni mortalitás 10-15%, ennek a műveletnek azonban fő hátránya a tüdő nagy részének kizárása a légzésből, még a folyamat kismértékű elterjedése mellett is. A thoracoplasztika további vizsgálata azt mutatta, hogy korlátozott folyamatok esetén nincs szükség a szegmensek eltávolítására 11 bordáról, és gazdaságosabb művelettel teljes hatás érhető el.
A torakoplasztika jótékony hatásának mechanizmusa az, hogy a bordák reszekciója után a mellkas megfelelő felének térfogata csökken, és ezért általában a tüdőszövet rugalmas feszültségének foka és különösen az érintett tüdőrész csökken. Ez megteremti az üreg összeomlásának feltételeit, és megkönnyíti a természetes zsugorodási hajlamot, amely a tuberkulózis által érintett tüdő reparatív folyamatai során nyilvánul meg. A tüdő mozgása a légzés során korlátozottá válik a bordák integritásának és a légzőizmok működésének megsértése miatt, valamint a mozgásképtelen csont képződése regenerálódik a bal parti periosteumból. Az összeomlott tüdőben a mérgező termékek felszívódása élesen csökken, ami befolyásolja a beteg általános állapotának javulását. Kedvező körülményeket teremtenek a fibrózis kialakulásához, az izoláláshoz és a kazeusus gócok kötőszövetekkel történő helyettesítéséhez. Tehát a torakoplasztika a mechanikai hatás mellett bizonyos biológiai változásokat is okoz, amelyek hozzájárulnak a tuberkulózis lokalizációjának és jóvátételének folyamataihoz.
A klinikai gyógyítás hátterében a torakoplasztika utáni üreg ritkán gyógyul heg vagy sűrű zárt kazeusos fókusz kialakulásával. Sokkal gyakrabban válik keskeny réssé, epithelizált belső fallal. Sok esetben az üreg csak összeomlik, de belülről marad egy specifikus granulációs szövet, sajtos nekrózis gócokkal. Természetesen egy ilyen üreg megőrzése a folyamat kitöréseihez és a fertőzés metasztázisához vezethet a műtét után különböző időpontokban.
A thoracoplasztika indikációinak meghatározása tüdő tuberkulózisban szenvedő beteg felelős feladata. A legtöbb hiba a súlyos művelet hibás jelzéseihez kapcsolódik. A thoracoplasztika indikációinak felmérésekor elemezni kell a folyamat alakját és fázisát a javasolt műtét oldalán, a második tüdő állapotát, a beteg életkorát és funkcionális állapotát.
A torakoplasztikát általában a tüdő részleges reszekciójának lehetetlensége esetén végzik a tuberkulózis destruktív formáiban. A folyamat megfelelő stabilizálásának fázisában kell működni. A legkedvezőbb eredményeket kis és közepes méretű üregekkel érik el, ha a tüdőszövetben és az üreg falában még nem alakult ki előrehaladott fibrózis. Az üregből való vérzés a torakoplasztika sürgős jelzése lehet. A torakoplasztika gyakran pótolhatatlan művelet a maradék üregeknél krónikus empyemában szenvedő betegeknél, és más plasztikai műtétekkel együtt széles körben használják a hörgőfistulák lezárására. Szükség esetén mindkét oldalon részleges thoracoplasty végezhető.
Ha a tervezett műtét oldalán friss fokális vagy infiltratív változások vannak a tüdőben, elő kell készíteni az antibakteriális gyógyszerekkel való beavatkozást és más intézkedéseket. A bronchoszkópia során észlelt specifikus változások a hörgőfában a műtét előtt tanácsos cauterizációval és antibakteriális gyógyszerek alkalmazásával kezelni.
A tüdő thoracoplasztikájának ellenjavallata A tuberkulózis minden friss infiltratív és kavernos formája a járvány kitörési fázisában, kiterjedt kétoldali elváltozások, széles körű cirrhotikus folyamatok bronchiectasissal, bronchiális stenosis, atelectasis, tuberculoma, súlyos emphysema, az ellenkező oldalon lévő fibrothorax szolgálnak. Óriási és duzzadt üregek esetén a torakoplasztika mint önálló művelet a legtöbb esetben nem eredményez hatást. A műtét ellenjavallt abban az esetben, ha a tuberkulózis folyamata általános, a belek, a vesék stb. Károsodása esetén. A torakoplasztika eldöntésénél figyelembe kell venni a betegek életkorát. A műtétet fiatal és középkorúak jól tolerálják, 45-50 év után nagy gondossággal kell műteni.
A thoracoplasty módszer megválasztása fontos, néha döntő. Korlátozott folyamatok esetén nincs szükség teljes torakoplasztikára, éppen ellenkezőleg, szelektív beavatkozásra és a tüdő egészséges részeinek működésének megőrzésére kell törekednie. Számos szovjet sebész kidolgozta a részleges műanyagok lehetőségeit, amelyek figyelembe veszik a fő elváltozás, az üreg méretét és domborzatát. Ha kiterjedt thoracoplasztikára van szükség, különösen jelentősen legyengült betegeknél, akkor előnyösebb két vagy akár három szakaszban operálni. A 2-3 hetes szakaszok közötti időközökkel a műtét hatékonysága egészében nem csökken, míg a betegek könnyebben tolerálják a beavatkozást. A teljes empyemával járó plasztikai sebészet több szakaszra osztható.
A legelterjedtebb jelenleg egy- és kétlépcsős felső-hátsó torakoplasztika, 5-7 borda és 1-2 borda reszekciójával az üreg alsó peremének helye alatt. Nagy felső lebeny üregek esetén a felső 2-3 bordát szinte teljesen el kell távolítani. Bizonyos esetekben a thoracoplasztikát apicolysis-sel, az üreg területének intussuscepciójával és más, a tüdő jobb összeomlását elősegítő technikákkal kombinálják. A műtét után nyomókötést alkalmaznak 5-2 hónapig.
A posztoperatív szövődmények közül a legfontosabb a specifikus és nem specifikus tüdőgyulladás, atelectasis. A modern antibakteriális gyógyszerek, valamint a légzési elégtelenség megelőzésének és kezelésének módszereinek széles körű alkalmazása élesen csökkentette ezeknek a korábban nagyon félelmetes szövődményeknek a veszélyét. A thoracoplasztikával közvetlenül összefüggő halálesetek ritkák (0,5-1,5%).
A thoracoplasztika teljes hatékonysága a betegek hosszú távú megfigyelésével a különböző szerzők szerint 50-75% -on belül változik. A. A. Savon 83% -ban jó hosszú távú eredményekre mutat rá a kiterjesztett thoracoplasztika után. Ugyanakkor a betegek funkcionális állapota, még bilaterális műtétek esetén is, kielégítő (T. N. Hruscsova).
Ha 20-25 évvel ezelőtt az extrapleurális torakoplasztika volt a legelterjedtebb és legmegbízhatóbb módszer a tüdőtuberkulózis műtéti kezelésére, akkor most nagyrészt tüdőreszekció váltotta fel. Létezik azonban jelentős számú olyan beteg, akinek kezelésére továbbra is a thoracoplasztika a választott módszer.
Jelentősége a tuberkulózisos empyemában szenvedő betegek kezelésében teljes mértékben megmarad, ha a pleurectomia ellenjavallt. Mivel az empyemában szenvedő betegek gyakran jelentősen gyengülnek, és a műtéti beavatkozás nagyon traumatikus, a torakoplasztikát nem egyszerre, hanem töredékesen kell elvégezni, 3-5 szakaszra osztva. A bronchopleuralis fistulák által bonyolult teljes empyema esetében jobb a pleura üregének előzetes fertőtlenítése (széles thoracotomia, kenőcs tamponád A. V. Vishnevsky szerint), majd a torakoplasztikát 2-3 szakaszban kell elvégezni. Szükség esetén az utolsó szakaszban a parietális pleura és a bronchiális fistula izomplasztikájának kivágását is elvégzik. A kezelés során széles körben alkalmazzák az antibiotikum-terápiát, a vérátömlesztést és a fizioterápiás gyakorlatokat.
A tüdő reszekciója
az utóbbi években a tüdő tuberkulózis fő leggyakoribb művelete lett.A tüdőrezekció indikációi tuberkulózis esetén lehet abszolút és relatív. Abszolút indikáció esetén más kezelési módszerek hatástalannak tűnnek, és csak a tüdő reszekciója számíthat sikerre. Relatív indikációkkal más kezelési módszerek is lehetségesek - konzervatív és műtéti. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban tüdő-tuberkulózisban, kavernos és rostos-kavernos tuberkulózisban szenvedő betegeket kell megoperálni.
A tuberkulóma általában a legalább 1,5-2 cm átmérőjű kazeózos nekrózis lekerekített fókusza, amelyet rostos kapszula borít. A tuberkulómában előforduló kazeus tömegek között a tüdő parenchima elemeinek maradványai lehetnek, például rugalmas szálak, érfalak vagy hörgők. A tuberkulómákban néha meszes zárványokat észlelnek. A legtöbb pulmonalis tuberculomában szenvedő betegnek a tuberkuláris folyamat aktivitásának különböző jelei vannak, és annak progresszióját gyakran észlelik, különösen gyakran azokban az esetekben figyelhető meg, amikor a tüdő egy lebenyében több tuberkulózis található.
Jelenleg megállapítottnak tekinthető, hogy a kemoterápiás kezelés és a tuberkulózis kezelésére alkalmazott kollapsz terápia különböző módszerei hatástalanok. Ezért a tüdő reszekciója ebben a betegcsoportban a választott módszer. A műtétet a tuberkulózisos folyamat minden klinikai tünete esetén indokoltnak kell tekinteni, különösen alacsony fokú láz, különböző mérgezési tünetek jelenlétében, bacillus ürítéssel, a tuberkulóma méretének növekedésével, amelyet dinamikus röntgenvizsgálat állapít meg, a hörgők specifikus elváltozásai esetén. A műtét közvetlen indikációja a tuberkulóma és a tüdőrák közötti differenciáldiagnózis nehézsége is. Bizonyos esetekben meg kell műteni a tuberkulómás betegeket, ha a tuberkulóma jelenléte zavarja a szakterületen végzett munkát (tanárok, gyermekorvosok stb.).
Cavernous tuberculosisos betegeknél a pulmonalis reszekció a konzervatív kezelés különféle módszereinek hatástalansága esetén, kollaps terápiával kombinálva, valamint a konzervatív kezelés hatástalansága esetén, ha a következő bonyolító tényezők közül egy vagy több van: hörgőkonstrikció, üreg és tuberculoma kombinációja, több üreg egy lebenyben, lokalizáció üregek a tüdő középső vagy alsó lebenyében. A fibro-cavernous tüdő tuberkulózisban a folyamat morfológiai jellemzői olyanok, hogy a gyógyulás általában csak különféle műtéti módszerekkel érhető el. A fibrokavernusos tuberkulózis műtéti kezelésének fő módszere a tüdő reszekciója, mivel a tüdő parenchima és a hörgőfa visszafordíthatatlanul megváltozott területeinek kellően radikális eltávolítását biztosítja.
Meg kell azonban jegyezni, hogy a fibrokavernusos tuberkulózisban szenvedő betegek modern kontingense nagyon nehéz, ezért a tüdő reszekciója az összes beteg legfeljebb 10-12% -ában hajtható végre.
A tuberkulózis tüdőreszekciójának eldöntésekor nagy jelentőséget kell tulajdonítani a tuberkulózisos folyamat fázisának értékelésének. Így a járvány kitörési szakaszában a műveletek gyakran gyenge eredményeket adnak, és általában nem szabad azokat végrehajtani. Rendkívül fontos a kóros elváltozások előfordulása a tüdőben, mivel nagyon kiterjedt elváltozások esetén lehetetlen lehet a reszekció. Különösen a kétoldalú folyamatokban kell különös óvatossággal megközelíteni a tüdőreszekció kérdését, mivel a kiterjedt reszekciók csak különösen kedvező körülmények között lehetségesek és megengedhetők.
A tüdő reszekciójának térfogatát elsősorban az elváltozás mértéke, valamint a tüdőben és a hörgőkben bekövetkező változások jellemzői határozzák meg. A pulmonectomiát, vagyis a tüdő teljes eltávolítását tuberkulózissal viszonylag ritkán és főleg csak egyoldalú elváltozásokkal kell elvégezni. A pulmonectomia egy tüdő polikavernás folyamatára javallt, fibro-cavernosus tüdő tuberkulózissal, kiterjedt bronchogén vetéssel, óriási üregekkel, kiterjedt tüdőkárosodással, a mellhártya üregének egyidejű empyemájának jelenlétével. A lobectomia indikációi kavernos vagy fibrocavernosus tuberkulózis, amelynek több ürege van a tüdő egy lebenyében. A lobectomiát egy nagy tuberkulóma jelenlétében is végezzük, amelynek gócai körben vannak, vagy több tuberkulóma van egy lebenyben, a mesterséges pneumothorax, az extrapleurális pneumothorax, az oleothorax vagy a részleges thoracoplasztika utáni szövődmények esetén hatástalan.
Jelenleg leggyakrabban gazdaságos tüdőreszekciókat hajtanak végre; ezek közül a szegmentális reszekciók vagy, ahogy másképpen hívják, a segmentectomia különösen megfelelő. Ezen műveletek során általában egy vagy két bronchopulmonalis szegmenst távolítanak el, és maguk a beavatkozások az anatómiai intersegmentális határokon belül zajlanak. A szegmentális reszekció indikációi a tuberkulómák és üregek, amelyek a tüdő egy vagy két szegmensében helyezkednek el, anélkül, hogy a kerületen jelentős magvetést végeznének, és nem érintik a lobar hörgőt.
A tüdő ék alakú és különféle atipikus reszekciói szintén elterjedtek az elmúlt években, különösen a különféle tűzőeszközök, elsősorban az UKL-60 készülékek széles körű használata miatt. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az összes ék alakú és atipikus tüdőreszekciót szigorú anatómiai szabályok betartása nélkül hajtják végre, ezért az elméleti premisszák szempontjából jelentős hátrányokkal jár. Csak olyan ék alakú reszekciók támogatói vagyunk, amelyek jól körülhatárolt és felületesen elhelyezkedő tuberkulómákkal rendelkeznek abban az esetben, ha nincsenek nyilvánvaló tünetei a lefolyó hörgő károsodásának és a kerületi fokális magvetésnek. Minden más esetben előnyben részesítik az anatómiai elveknek megfelelő műveleteket - a lobectomiát és a szegmentális reszekciót a megfelelő lobár vagy szegmentális hörgő eltávolításával.
A gyermekek és serdülők jól tolerálják a tuberkulózis okozta tüdőreszekciókat, a középkorúak elég kielégítőek, az idősek pedig sokkal rosszabbak. Ezért a tüdőreszekció ellenjavallatainak meghatározásakor az életkori tényezőt mindig kellő figyelmet kell fordítani.
A tüdőreszekció előtti preoperatív előkészítés során fontos figyelni a kemoterápiára, amelynek célja a tuberkulózis folyamatának lehető legnagyobb mértékű stabilizálása. A kemoterápiával egyidejűleg a bemutatott esetekben hasznosak a gennyes mérgezés, a vérátömlesztés csökkentésére irányuló intézkedések, a kardiovaszkuláris rendszer, a máj és a vesék működésének normalizálását célzó intézkedések.
A tüdőrezekciót tuberkulózisban szenvedő betegeknél és gyakorlatilag az összes tüdőműtétet általános érzéstelenítésben kell elvégezni, külön bronchiális intubációval. A műtét során el kell végezni a hörgőfa WC-jét, mivel a fertőzött köpet egészséges tüdőbe jutása az érintett tüdőből súlyos posztoperatív szövődményeket okozhat. A különféle műtéti megközelítések közül előnyben részesítjük az oldalsót a 4., 5. vagy 6. bordaközi tér mentén. A tüdőt általában gondosan kell kiválasztani, elkerülve a tüdő parenchima károsodását, és részletesen meg kell vizsgálni annak érdekében, hogy a lehető legnagyobb pontossággal meghatározzuk a szükséges reszekció mennyiségét.
A lobectomia és a pulmonectomia során, ha a lobarnak vagy a fő hörgőnek szinte normális a fala, megengedett az mechanikus varrattal történő feldolgozása az UKL-40 vagy UKL-60 készülékek segítségével. Ha a hörgő fala megvastagodott, törékeny vagy merev, akkor a hörgőcsonk kézi varrása előnyösebb. A tüdőműtét befejezése előtt célszerű elegendő pneumolízist és dekortikációt elvégezni, hogy a tüdő fennmaradó része (részleges reszekció után) jól kitáguljon.
Ha sok tuberkulózisos góc tapintható meg a tüdő többi részében, vagy a tüdő térfogata túl kicsi ahhoz, hogy kitöltse a pleura üregét, további intézkedésekre van szükség a térfogat csökkentése érdekében: thoracoplasztika vagy a rekeszizom felfelé irányuló mozgása.
A tuberkulózisban szenvedő betegeknél a tüdőreszekció utáni posztoperatív időszak sajátossága a specifikus kemoterápia szükségessége; hosszú ideig kell végrehajtani, legfeljebb 6-8 hónapig. A sebészeti kórházból történő kivezetés után a beteget szanatóriumba kell küldeni. A tüdőreszekció utáni műtéti, antibakteriális és spa kezelés ezen kombinációját ma már elengedhetetlennek tartják.
A tuberkulózisban a tüdő reszekciójának eredményei nagyon kedvezőek. Gazdaságos tüdőreszekciók után - szegmentális és ék alakú - a posztoperatív mortalitás kevesebb, mint 1%; a lobectomia után 3-4%, a pulmonectomia után pedig körülbelül 10%. Hosszú távon a műtétek után a tuberkulózis exacerbációit és relapszusait az operált betegek körülbelül 6% -ában észlelik. Így a tüdő reszekciója a tuberkulózisban az egyik leghatékonyabb művelet, amelynek köszönhetően jelenleg jelentős számú beteg gyógyul meg, amelyen konzervatív vagy egyéb műtéti módszerek nem tudnak segíteni.
Az alábbi megfigyelés a tüdő reszekciójának hatékonyságát szemlélteti súlyos fibrokavernusos tuberkulózis esetén.
A 29 éves I. beteget magas hőmérséklet, hidegrázás, légszomj, váladékos köhögés és fogyás panaszaival vették fel. 1955 júniusában a röntgen gócos tüdő tuberkulózist, CD (+) mutatott ki. Két hónapig a kórházban kezelték, és javulás mellett elbocsátották. 1956 decemberében kitört a folyamat a jobb tüdőben. Rátett pneumoperitoneum. Az egészségi állapot 1959 áprilisáig volt kielégítő, amikor a hőmérséklet emelkedett és az általános állapot romlott. A pneumoperitoneum feloldódik. Megkezdődött a kemoterápia.
Felvételkor az étel élesen csökken. Magasság 150 cm, súly 45 kg. A bőr és a nyálkahártya sápadt, az ajkak kissé cianotikusak. Hőmérséklet esténként 38 ° -ig, köpet napi 40-50 ml. A mellkas jobb fele elmarad légzéskor. A jobb tüdő felett rövidül az ütőhang és gyengül a légzés kis számú, különböző méretű nedves ránccal. A szívhangok tiszták; vérnyomás 90/60 Hgmm. Művészet.
Vérvizsgálat: Нb 8 g%, er. 3.000.000, l. 8000, e. 1%, 14%, p. 66%, limf. 13%, pl. 7%; ROE 57 mm / óra. Köpet mukopurulens, BK (+), EV (+). A Mycobacterium tuberculosis 25 egység streptomicinnel és 20 egység ftivaziddal szemben rezisztens.
A röntgenvizsgálat rostos-kavernosus tuberkulózis képét mutatja, több üreggel, polimorf gócokkal és a jobb tüdő cirrhotikus változásával (94. és 95. ábra). A bronchoszkópia nem mutatott kóros változásokat a nagy hörgőkben.
Diagnózis: rostos-kavernás tuberkulózis a magozási fázisban, CD (+). Megkezdték a komplex kezelést streptomicinnel, ftivaziddal, PASK-val és kloramfenikollal. Az általános állapot némileg javult. A hőmérséklet subfebrile-re csökkent. 1958 decemberében a kezelés során az állapot ismét rosszabbodott, emelkedett a hőmérséklet, nőtt a köpet mennyisége, emellett cikloserint írtak fel. A járvány kitörlését azonban 3 hónapon belül nem sikerült megoldani. Összességében a beteg 144 g sztreptomicint, 234 g ftivazidot, 2,7 kg PASK-t, 40 g tubazidot, 75 g metazidot, 0,6 g tibont, 13,2 g cikloserint kapott. A konzervatív kezelés hatástalansága miatt a jobb tüdő eltávolításáról döntöttek. A művelet előtt a hőmérséklet subfebrile; ROE 36 mm / óra.
1960. március 15-én a műtétet elvégezték - a jobb oldali pleuropulmonectomia.
A posztoperatív tanfolyam zökkenőmentes. A hőmérséklet és a vérkép gyorsan normalizálódott. 1960. december 24-én, megfelelő állapotban bocsátották ki. 6 év után a beteg elégedettnek érzi magát. A fennmaradó tüdőben nincs aktív tuberkulózisos változás.
Jelenleg a tüdőrezekciót a tuberkulózis ellen nemcsak nagy intézetekben és klinikákon, hanem számos regionális, városi és kerületi tuberkulózis kórházban és kórházban is széles körben alkalmazzák. Megállapítható, hogy a tuberkulózis tüdőreszekciója már hazánkban is jelentős szerepet játszott a tuberkulózis elleni küzdelemben. Ezzel párhuzamosan kialakult egy bizonyos rendszer a tuberkulózisos betegek kezelésében, amely a következőkre vezethető vissza. Időben észlelve és nem messze a folyamattól a beteg hosszú távú és intenzív konzervatív kezelésen esik át. Ha ez nem vezet a tuberkulózisos folyamat teljes gyógyulásához, akkor annak kezdete után 5-8 hónappal gazdaságos tüdőreszekciót hajtanak végre. A műtét után folytatódik a kemoterápia és a gyógykezelés. A tuberkulózis ilyen terápiás rendszere lehetővé teszi a betegek körülbelül 90% -ának meggyógyítását.
Barlangelvezetés
Az üreg elvezetését a tartalom állandó beszívásával javasolta 1938-ban Monaldi olasz sebész. Ez a módszer elősegíti az üreg gyógyulását és javítja annak gyógyulásának feltételeit. A művelet abból áll, hogy gumikatétert vezetnek az üregbe a mellkasfal szúrásán keresztül. A szívást vízsugárral vagy más szívóberendezéssel hajtják végre manométer ellenőrzése alatt. A negatív nyomást 20-30 cm H2O-n tartják.
Kedvező esetekben az üreg tartalma fokozatosan folyékonyabbá, átlátszóbbá és serózusabbá válik. A Mycobacterium tuberculosis az üreg tartalmában eltűnik. Az üreg mérete csökken. Jelentős klinikai javulás volt tapasztalható. A kezelés időtartama 4-6 hónap.
A vízelvezetés leginkább azoknál a betegeknél javallt, akiknek nagy és hatalmas óriás ürege van, és nincs jelentős beszivárgásuk a kerületben. A műtét előfeltétele a mellhártya ürítése.
Monaldi működésének vizsgálata azt mutatta, hogy ez általában nem vezet az üregek gyógyulásához. A látszólag hatékony esetekben is előfordulnak relapszusok egy idő után, és ismét üregek találhatók. Ezért az üreg elvezetése elveszítette jelentőségét, mint önálló módszer. Jelenleg a sztreptomicin üregbe juttatásával végzett Monaldi-műveletet néha a torakoplasztika előtt alkalmazzák nagy üregeknél és a tüdő reszekciója előtt.
Cavernotomia
A kavernotómiát - a tüdőüregek operatív megnyitását - korábban kezdték alkalmazni, mint a tüdőtuberkulózis kezelésének egyéb műtéti módszereit (Barry, 1726). Ennek a műveletnek az eredményei azonban annyira gyengék voltak, hogy csak az elmúlt évtizedben terjedtek el.
A kavernotómiának (az üreg nyitása és azt követő nyitott kezelése) van értelme azokban az esetekben, amikor az üreg a tuberkulózisos folyamat mérgezésének és előrehaladásának fő forrása. Szükséges állapot a beteg viszonylag kielégítő általános állapota. Önálló műtétként a kavernotomia főként a nagy, elkülönített üregekben szenvedő betegek számára javallt. Az üreg falainak fibrotikus változásaival a műtét előzetes lehet a torakoplasztika előtt. Végül a kavernotómiát alkalmazhatjuk hatástalan torakoplasztika vagy extrapleurális pneumolízis után, maradék és deformált üregek jelenlétében.
A kavernotomia kevésbé traumatikus és kevésbé funkcionális követelményeket támaszt a beteg testével szemben, mint a tüdő kiterjedt reszekciója. Ezért lehetővé válik olyan betegek megoperálása, akiknek a tüdőreszekció ellenjavallt a rossz általános állapot vagy a tuberkulózisos folyamat jellege miatt. Az üregek nyitása mindkét oldalon egymás után, a beavatkozások közötti bizonyos időintervallummal végezhető el. Egy hatékony mesterséges pneumothorax vagy részleges thoracoplastia jelenléte a második oldalon nem ellenjavallat a cavernotomia számára.
A műtét előtt az üreg pontos helyileg diagnosztizálandó, amelyet röntgenvizsgálattal végeznek. A hörgőfa tuberkulózisos elváltozásai vagy az üreget körülvevő tüdőszövet gócos elvetése esetén 2-3 hétig antibiotikum terápia ajánlott.
A felső lebenyek üregeit az axilláris megközelítésből 4 felső borda reszekciójával nyitják ki. Célszerű az alsó lebenyüregeket posterolaterális bemetszéssel kinyitni, eltávolítva 3-4 bordát. A pleurális üreg eltörlésével a cavernotomiát általában egyszerre hajtják végre. Ha a pleurális üreg nem növekszik át, ami gyakran csak a műtét során derül ki, biztonságosabb a kavernotomia két szakaszban történő elvégzése. A szakaszok közötti intervallumnak 8-12 napnak kell lennie. Ez idő alatt a műtéti zónában a pleurális lapok összeolvadása ideje bekövetkezik. Mindig megpróbálják a lehető legszélesebbre kinyitni az üreget, falát triklór-ecetsav oldattal kezelik, Vishnevsky kenőcsével ellátott tamponokat vezetnek be az üregbe.
A posztoperatív időszakban az általános terápiás intézkedések mellett helyi kezelést alkalmaznak, amelynek célja az üreg javítása és a reparatív folyamatok stimulálása. A hörgőnyílások, amelyek általában a kavernotomia után kialakult mély üreg alján láthatóak, különös figyelmet igényelnek. Az öltözködés során 1-2 hónapig célszerű őket lapisszal cauterizálni, ami a kis hörgők lumenjének lezárásához vezethet. 1,5-2 hónap elteltével, a posztoperatív időszak sima lefolyásával a betegek általános állapota meglehetősen kielégítő, a hőmérséklet normalizálódik, a tuberkulózisos mycobacteriumok eltűnnek a köpetből és a sebváladékból. A betegek többségében a tüdő és a hörgő sipolya egészséges üregének öngyógyulása nem fordul elő. Ezért a cavernotomia után 2-3-4 hónappal általában fel kell vetni a további műtéti beavatkozások kérdését - torakoplasztika és plasztikai műtétek, izom- és izom-csappantyúk alkalmazásával. Csak az alsó lebenyek viszonylag kicsi üregeivel, amelyeknek a fala a nyitás és a feldolgozás után elégségesnek látszik, néha egylépcsős művelet alkalmazható - kavernotomia és az üreg izomplasztikája (cavernonlasty).
A kavernotómián átesett betegek kórházi tartózkodásának időtartama gyakran nagyon hosszú (3-6 hónap vagy több). A kavernotómia eredményeinek jelentős javulása az elmúlt években oda vezetett, hogy ez a műtét bizonyos helyet foglalt el a tüdőtuberkulózis műtéti kezelésének egyéb módszerei között, és a bemutatott esetekben - főként nagy, elszigetelt üregekkel - sikeresen alkalmazható.
A hörgők műtétei
A hörgők műveletei - a hörgő lekötése, valamint a lobar hörgő varrása és boncolása lehetővé teszi az érintett tüdőlebeny obstruktív atelektázisának elérését. Az ilyen atelectasis eredményeként megteremtik a körülményeket a reparatív folyamatok számára az üreg régiójában, és a hörgő lumenjének lezárása hozzájárul a bacillus kiválasztódásának megszűnéséhez (Letsius, 1924). A lobar atelectasis létrehozására irányuló műveletek hatékonysága a hörgő rekanalizációja miatt viszonylag gyakran csökken, mivel még mindig nincsenek olyan technikai technikák, amelyek lehetővé tennék a lobar bronchus teljes megbízható bezárását. Kétségtelen azonban, hogy a hörgő lekötése számos betegnél kifejezett terápiás hatással jár. A felső lebeny üregei esetében (ha a lobectomia ellenjavallt) ez a művelet kombinálható a thoracoplasztikával, az üregelvezetéssel és a cavernotomiával. Az ilyen beavatkozások jelzéseit és tervét szigorúan egyénileg kell meghatározni.
A hörgők reszekcióját és plasztikai műtétét interbronchialis anastomosisok bevezetésével a pulmonalis tuberkulózisban szenvedő betegek három csoportjában jelzik.
- Az első csoport - bonyolult primer komplexben szenvedő betegek, akiknek a fő vagy a köztes hörgő falának súlyos helyi elváltozása van, jó állapotban a pulmonalis parenchyma által, amelyeket ezek a hörgők szellőztetnek.
- A második csoport - olyan betegek, akiknek a tüdő felső lebenye van, és tartósan fennmaradnak, konzervatív módszerekkel nem gyógyíthatók meg a felső lebeny hörgő szájának tuberkulózisában.
- A harmadik csoport - a fő hörgő, és néha a köztes hörgő cicatricialis tuberkulózis utáni szűkületében szenvedő betegek.
Adataink szerint a tuberkulózisban a hörgők plasztikai műtétének indikációi viszonylag ritkák. De a tüdő vagy egy vagy két lebeny megőrzésének lehetősége, amelyet hörgőplasztikai műtétek nyitnak meg, lehetővé teszi, hogy ezeket a beavatkozásokat értékes műtéti segédeszközöknek tekintse, lehetővé téve számos betegnél a tüdő teljes eltávolítását.
Irodalom [előadás]
- Bogush L. K. Sebészet, 1960, 8. szám, p. 140.
- Bogush L.K., Gromova L.S. A tuberkulózisos empyema műtéti kezelése. M., 1961.
- Gerasimenko N.I. A tüdő szegmentális és alszegmentális reszekciója tuberkulózisban szenvedő betegeknél. M., 1960.
- Kolesnikov I.S. Tüdőreszekció. L., 1960.
- Többkötetes útmutató a műtéthez. T. 5. M., 1960.
- Perelman M.I. Tüdőreszekció tuberkulózis esetén. Novoszibirszk, 1962.
- Rabukhin A.E. Tuberkulózisban szenvedő betegek kezelése. M., 1960.
- Rabukhin A.E., Strukov A.I. A kötet útmutatója a tuberkulózishoz. M., 1960, 1. o., P. 364.
- Sergeev VM A tüdőgyökér edényeinek sebészeti anatómiája. M., 1956.
- Rubinstein G.R. Pluritis. M., 1939.
- Rubinstein G.R. A tüdőbetegségek differenciáldiagnosztikája. T. 1, M., 1949.
- Einis V. L. Pulmonalis tuberkulózisban szenvedő betegek kezelése. M., 1949.
- Yablokov D. D. Tüdővérzés. Novoszibirszk, 1944.
Egy forrás: Petrovsky B.V. Válogatott előadások a klinikai sebészetről. M., Medicine, 1968 (Tankönyv lit. A hallgató számára.
A tuberkulózisos folyamat krónikus formáiban a mellkas thoracoplasztikáját jelzik. Ez a kezelés javítja a beteg életminőségét. A műtétnek több típusa van, ezért minden klinikai esetre az orvos kiválasztja a legmegfelelőbbet és kevésbé traumatikus. A tuberkulózis által érintett oldalon lévő bordák eltávolításával hajtják végre, ami a szöveti feszültség csökkenéséhez vezet és megkönnyíti a mellkas légzőmozgását.
A torakoplasztika a következő betegségek esetén szükséges:
- krónikus rostos-kavernás tuberkulózis;
- gennyes mellhártyagyulladás üreggel;
- a mesterséges pneumothorax hatástalanságával;
- kavernás vérzés.
A műtéti műveletet csak akkor írják elő, ha a beteg kielégítő állapota van. Szükséges vizsgálatok, amelyeket a betegnek át kell esnie a beavatkozás előtt:
- általános vizeletelemzés;
- általános és biokémiai vérvizsgálat;
- vér hepatitis C vírus, HIV fertőzés;
- a mellkas szerveinek fluorográfiája;
- mellkasröntgen vagy számítógépes tomográfia;
- terapeuta, neurológus, szemész konzultációja.
A phthisiatrician és a sebész, miután megvizsgálta a beteget, dönt az operáció előtti előkészítés szükségességéről antibiotikum-terápia, ágynyugalom és megfelelő étrend formájában. Gyenge laboratóriumi vérvizsgálatok esetén fontos az állapot normalizálása. A testhőmérsékletnek is elfogadható értékeken belül kell lennie.
Ellenjavallatok
Bármilyen műtéti beavatkozás esetén fennáll annak a veszélye, hogy bizonyos ellenjavallatokkal rendelkező személyeknél mellékhatások alakulnak ki. A legfontosabbak a következők:
- szív elégtelenség;
- a krónikus betegségek súlyosbodása;
- a különböző típusú kóros folyamatok akut fázisa;
- krónikus veseelégtelenség;
- szubakut folyamat, hajlamos a hematogén disszeminációra;
- nagy üregek a tüdőszövetben.
A műveletek típusai
A műtéti beavatkozás a következő módszerekkel rendelkezik:
- Extrapleurális (a mellkascsontok reszekciója a parietális pleura bemetszése nélkül). Ez a fajta művelet krónikus üregek esetén látható.
- Intrapleurális (csontok, izmok és parietális mellhártya reszekciója).
A mellkason is vannak típusú műveletek:
- geller-műtét (cardia achalasia esetén javallt);
- limberg szerint;
- nass szerint;
- shede szerint.
Művelet a Nass-on
A modern orvostudományban nagyon gyakori műtét a bordák eltávolítására. A csontváz tölcsér alakú deformációjára utal. Ez a patológia leggyakrabban veleszületett és örökletes. Korán megállapítják. A mellkas helyes fejlődésének megsértése a rekeszizom lábainak rossz kialakulása miatt következik be, ami megnehezíti a légzőrendszer normális működését és elég gyorsan fejlődik.
A Nass thoracoplasztika hozzájárul a pleurális üregek méretének növeléséhez és a tüdő kiterjesztéséhez. Gyermekeknél a műtét után a mellkas térfogata növekszik, és a légzőszervek normális képződése gyorsan halad.
A Nass szerinti torakoplasztikában sebészeti műszert - bevezetőt (speciális vezetőt speciális műanyag cső formájában) használnak. A művelet során eltérő számú hüvelyre lehet szüksége a folyamat összetettségétől és elhanyagolásától függően.
Limberg Thoracoplasty
Ezt a típusú torakoplasztikát létrának hívják. A műtéti beavatkozás technikája lehetővé teszi a műtét során a krónikus fókusz (empyema) üregének vizsgálatát és kezelését. A subperiostealis csont eltávolítása után az empyema egész üregében bemetszéseket végeznek a periosteum hátsó részén. Ha kívülről nézi a beavatkozási folyamatot, láthatja a mellkason a lépcső körvonalait, innen ered a neve.
A műtét során a pleura kikötési vonalak formájában levágják az átfedéseket, amelyek hozzájárulnak a tüdő normális működéséhez (a tüdőszövet kiegyenesedik). Az ilyen típusú kezelés eredményeként granulációs szövet képződik a pleura érintett területein, és csökken az empyema területe.
Thoracoplasztika Shede szerint
Ez a thoracoplasztika interpleuralis típusa. Schede 1898-ban kifejlesztett egy műveletet a szövet nagy területének eltávolítására (eltávolítására) a mellkasból. A szövődmények és a sérülések kockázatának csökkentése érdekében több szakaszban történik. A lényeg az, hogy rétegenként eltávolítsuk a mellkas egyes részeit. Először a felső réteggel kezdődnek, és az aljával végződnek. Egy ilyen műtéti beavatkozás erősen traumatikus, ezért a műveletet szélsőséges esetekben hajtják végre, amelynek fő célja a bordák reszekciója és a mellkas térfogatának csökkentése a pleura empyema nagy üregének megszüntetése érdekében.
Rehabilitáció műtét után
A rehabilitációs időszak nagyon hosszú és nehéz. A beteg körülbelül két évig gyógyul a torakoplasztikából.
- diéta betartása;
- vitaminok szedése;
- speciális légzőgyakorlatok;
- a dohányzásról való leszokás és a különböző típusú alkoholfogyasztás;
- séta a friss levegőn és a fülledt helyiségek gyakori szellőztetése;
- az immunitás erősítése.
A posztoperatív időszakban a kezelőorvos által előírt gyógyszeres terápián kell átesni, hogy megakadályozzák a szövődmények kialakulását (tüdőgyulladás) és a műtét utáni egészségi állapot romlását. Az általános erősítő kezelést kudarc nélkül kell előírni, ami hozzájárul a posztoperatív seb gyorsabb gyógyulásához és a normális vérkép helyreállításához.