Алгоритмы и протоколы смп. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи Протоколы по оказанию скорой медицинской помощи

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Под гипертоническим (гипертензивным) кризом понимают внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормы) для предупреждения повреждения органов – мишеней (головной мозг, глаза, сердце, почки).

Различают осложненные и неосложненные кризы, а по механизму развития – I типа (симпатоадреналовые) и II типа (водно-солевые) и смешанные.

СИМПАТОАДРЕНАЛОВОМ КРИЗЕ

Причины : активация симпатической нервной системы, которая приводит к усилению работы сердца, увеличению сердечного выброса и периферического сопротивления.

Провоцирующие факторы : физические перегрузки, отрицательные эмоции, стресс, изменение метеоусловий, нарушение режима приема гипотензивных препаратов.

: гипертоническая болезнь (артериальная гипертония), болезни почек, атеросклероз с поражением сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, эндокринная патология, без патологии.

Клинические признаки:

Субъективные –

1.Головная боль.

2.«Сетка» перед глазами.

3.Тошнота и рвота.

4.Боли в области сердца

5.Дрожь во всем теле.

Объективные –

1.Психомоторное возбуждение.

2.Гиперемия лица.

3.Пульс напряжен, тахикардия.

4.АД повышено, особенно систолическое.

Объективное обследование может быть в полном или неполном объеме в зависимости от оснащения (при невозможности измерить АД, ориентироваться на предыдущий опыт пациента и качества пульса).

Доврачебная помощь

1.Создать спокойную обстановку, успокоить пациента.

2.Выявить наличие тошноты и/или рвоты:

а/при отсутствии рвоты:

Уложить с приподнятым изголовьем и опущенными ногами или усадить;

б/при наличии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить на правый бок с приподнятым изголовьем и опущенными ногами (или усадить),

Оказать помощь при рвоте.

3.Дать доступ свежего воздуха, по назначению врача -увлажненный кислород.

4.По возможности наложить горчичники на икроножные мышцы или опустить ноги до коленных суставов и руки до локтевых сгибов в горячую воду.

5.При отсутствии тошноты и/или рвоты дать 30 – 40 капель настойки пустырника или 15 – 20 капель настойки валерианы, корвалола или валокордина, разведя в 50 мл воды.

6.Можно дать разжевать таблетку коринфара или кордафена (нифедипины короткого действия), или под язык таблетку нитроглицерина (впрыснуть нитроспрей), или клофелина, или капотен, в зависимости от опыта пациента, его аллергоанамнеза и наличия у него медикаментов. Давать медикаменты, которые пациент никогда не принимал, нельзя.

7.Вызвать врача через третье лицо или доставить пациента туда, где ему могут оказать врачебную помощь.

8.Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача :

1.Седуксен (реланиум), аминазин, ГОМК 1-2 ампулы.

2.Раствор пентамина 1% - 1 мл, физиологический раствор 0,9% 10 мл.

3.Нитропруссид натрия, раствор нитроглицерина.

4.Раствор фентоламина.

5.Раствор дроперидола 0,25% 2 – 5 мл.

6.Раствор дибазола 1% 5- 8 мл.

7.Обзидан 10 –40 мг.

Контроль за состоянием :

Динамика жалоб : обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения, появление новых жалоб (особенно усиление головной боли и/ или боли в сердце, появление одышки, резкое ухудшение зрения или появление болей в глазах, появление жалоб на двигательные расстройства).

Объективные данные :

Сознание (возможно спутанное сознание и кома при осложнениях криза);

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее);

Появление/ухудшение нарушений зрения;

Появление неврологической симптоматики;

Измеряя АД, обращаем внимание на скорость и величину снижения АД (в течение первых двух часов снижают не более чем на 20 - 25 % от исходного, если врач не назначит другой режим). Кратность измерения АД - по назначению врача (не реже, чем один раз в 30 минут);

Оценивая пульс и частоту сердечного ритма, обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение его с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной, особенно выше 140 в минуту);

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной терапии и тахипноэ при развитии острой сердечной недостаточности

Другие осложнения криза – носовое кровотечение.*

* при появлении вышеперечисленных изменений необходимо перейти на другой протокол (например, помощь при носовом кровотечении, острой сердечной недостаточности и так далее в условиях гипертонического криза).

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

3.Нарушений дыхания нет.

5.Диурез адекватный.

6.Не развились осложнения от криза и его лечения.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВОДНО-СОЛЕВОМ КРИЗЕ

Причины : увеличение объема циркулирующей крови, которая приводит к перегрузке объемом, увеличению сердечного выброса и периферического сопротивления.

Провоцирующие факторы : нарушение диеты – злоупотребление солью и жидкостью, физические перегрузки, отрицательные эмоции, стресс, изменение метеоусловий, нарушение режима приема гипотензивных препаратов.

Медицинский (врачебный) диагноз : артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), болезни почек, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, эндокринная патология.

Клинические признаки :

Субъективные –

1.Головная боль в затылочной области, головокружения.

2.«Сетка» перед глазами, давление в глазах.

3.Шум в ушах, нарушение слуха.

4.Тошнота и рвота.

5.Нарушения походки.

6.Боли в области сердца.

Объективные –

1.Заторможен, дезориентирован.

2.Лицо бледное, одутловатое, кожа отечна.

3.Пульс напряжен, склонность к брадикардии.

4.АД повышено, особенно диастолическое.

Доврачебная помощь :

1.Выявить наличие тошноты и/или рвоты:

а/при отсутствии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить с приподнятым изголовьем или усадить, если отсутствуют отеки на ногах;

б/при наличии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить на правый бок с приподнятым изголовьем (или усадить, если отсутствуют отеки на ногах),

Оказать помощь при рвоте.

2.Создать спокойную обстановку, успокоить пациента.

3.Дать доступ свежего воздуха.

4.Можно дать разжевать таблетку коринфара (нифедипин короткого действия), или капотен, или клофелина, или фуросемида в зависимости от опыта пациента, его аллергоанамнеза и наличия у него медикаментов. Давать медикаменты, которые пациент никогда не принимал опасно.

5.Снять ЭКГ.

6.Вызвать врача через третье лицо или доставить пациента туда, где ему могут оказать врачебную помощь.

Приготовить к приходу врача:

1.Лазикс, фуросемид 40-60 мг.

2.Раствор эуфиллина 2,4% 10 мл.

3.Кавинтон, 100 мл 5% глюкозы.

4.Пирацетам или ноотропил.

5.Сернокислая магнезия 25% раствор 10 мл.

Контроль за состоянием: позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения криза – острую сердечную недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром и так далее.

Изменение жалоб - обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения, появление новых жалоб (особенно усиление головной боли и/ или боли в сердце, появление одышки, резкое ухудшение зрения или появление болей в глазах, появление жалоб на двигательные расстройства).

Объективные данные:

Сознание (возможно спутанное сознание и кома при осложнениях криза)

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее)

Появление неврологической симптоматики

Измеряя АД, обращаем внимание на скорость и величину снижения АД (в течение первого часа снижают не более, чем на 20 % от исходного, если врач не назначит другой режим). Кратность измерения АД - по назначению врача.

Пульс и частота сердечного ритма. Обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной)

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной терапии и тахипноэ при развитии ОСН

Диурез – при обычном течении после криза - полиурия, обратить внимание на задержку мочи.

Другие осложнения криза – носовое кровотечение, судорожный синдром.

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

2.Гемодинамика стабилизировалась.

3.Нарушений дыхания нет.

4.Кожа физиологической окраски, обычной влажности.

5.Диурез адекватный.

6. На ЭКГ нет патологических изменений.

7. Не развились осложнения от криза и его лечения.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ

Причина приступа – развитие ишемии из-за несоответствия между притоком крови к миокарду и его потребностью в ней. Чаще развивается на измененных коронарных артериях.

Провоцирующие факторы : физическая и/или психическая нагрузка (стресс), гипертензия, нарушения ритма, метеофакторы, тромбоз (спазм).

ИБС, АГ (ГБ), ХСН, некоторые пороки сердца, сахарный диабет, отсутствие сердечной патологии.

Клинические признаки :

Субъективные-

1.Боль за грудиной различной степени интенсивности, реже в левой половине грудной клетки, продолжительностью 3-5 минут, которая купируется уменьшением нагрузки с помощью медикаментов (нитраты) или без них (остановка, эмоциональная разгрузка).

Объективные-

1.Сознание ясное.

2.Кожа физиологической окраски, возможен акроцианоз.

3.Пульс, АД и ЧДД могут быть в пределах нормы, зависят от фонового заболевания.

4.На ЭКГ, снятой в момент приступа возможны ишемические нарушения.

Доврачебная помощь :

1.Уменьшить или прекратить физическую и психическую нагрузку (создать спокойную обстановку, остановить, усадить, уложить с приподнятым изголовьем).

2.Дать под язык или впрыснуть на слизистую нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет, нитроминт и так далее) не более 3 таблеток (впрыскиваний) с интервалом 5 минут можно без назначения врача; при непереносимости нитратов – нифедипины короткого действия по назначению врача.

3.Параллельно или вместо медикаментов – отвлекающая терапия: горчичники на область сердца, на конечности, либо опустить руки до локтя и ноги до колен в горячую воду.

4.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду, по назначению врача дать кислород.

5.Сообщить врачу, вызвать врача, если приступ не купировался.

6.Снять ЭКГ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшее осложнение приступа - острый коронарный синдром (ОКС).

Динамику жалоб – интенсивность боли (боль нарастает и/или не купируется при ОКС), появление головных болей (реакция на нитраты).

Объективные данные – частота и ритмичность пульса (приближение к норме, возможна тахикардия). АД – нормализация, снижение. ЧДД приближение к норме, тахипноэ. На ЭКГ могут быть признаки ишемии.

Критерии эффективности :

2.Другие жалобы отсутствуют.

3.Гемодинамика стабильная.

При необходимости транспортировать пациента в стационар (палату интенсивной терапии) после купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ИФАРКТЕ МИОКАРДА

Причина приступа – развитие ишемии из-за несоответствия между притоком крови к миокарду и его потребностью в ней, которая заканчивается гибелью клеток миокарда. Развивается на измененных коронарных артериях.

Провоцирующие факторы : физическая и/или психическая нагрузка (стресс), гипертензия, нарушения ритма, метеофакторы, тромбоз.

Медицинский (врачебный) диагноз: ИБС, АГ (ГБ), ХСН, некоторые пороки сердца, другие заболевания миокарда, сахарный диабет, отсутствие сердечной патологии.

Клинические признаки:

Субъективные -

1.При типичной форме инфаркта миокарда боль различной степени интенсивности локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетки. Боль продолжается 30 и более минут, не снимается уменьшением нагрузки (остановка, эмоциональная разгрузка) и/или с помощью антиангинальных средств (например, нитратов). При абдоминальной форме боль локализуется в животе, при церебральной форме - головные боли, при астматическом варианте – аналогом загрудинной боли является одышка).

2.Возможна иррадиация боли в левую руку, лопатку, шею, челюсть, обе кисти и так далее.

3.Перебои или сердцебиения, обусловленные нарушением ритма.

Объективные -

1.Сознание ясное, может быть спутанным или отсутствовать.

2.Может быть психомоторное возбуждение.

3.Кожа физиологической окраски, бледная, возможен акроцианоз и цианоз. кожа чаще влажная.

4.Пульс не изменен или различные нарушения ритма.

5.АД чаще снижено.

6.ЧДД зависит от ритма, АД и присоединившихся осложнений.

7.На ЭКГ изменения, характерные для разных фаз ОИМ.

Доврачебная помощь :

1.Уменьшить или прекратить физическую и психическую нагрузку (создать спокойную обстановку, уложить с приподнятым изголовьем, при нормальном или повышенном АД и горизонтально при сниженном АД).

3.При отсутствии противопоказаний дать разжевать таблетку аспирина.

4.Параллельно или вместо медикаментов – отвлекающая терапия: горчичники на область сердца, на конечности, либо опустить руки до локтя и ноги до колен в горячую воду.

5.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду (по назначению врача дать кислород).

6.Снять ЭКГ.

7.Сообщить врачу, вызвать врача (СМП).

8.Определить условия и способ транспортировки. Приготовить все необходимое для этого.

Приготовить к приходу врача :

2.Закись азота и наркозная аппаратура.

3.Фибринолитики и тромболитики: стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин и так далее.

4.Прямые антикоагулянты: гепарин, фракционированный и нефракционированный.

5.Инфузионные нитраты: нитропольинфуз, нитромак, раствор нитроглицерина и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9% физиологический раствор. Специальные системы.

6.Симпатические амины: допамин, дофамин, добутрекс, норадреналин и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9 % физиологический раствор.

1. При гиповолемическом типе ОИМ – реополиглюкин.

2. Кордарон, лидокаин.

3. Приготовить все для дачи кислорода.

4. Приготовить все для определения времени свертывания крови или коагулограммы.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность

проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения инфаркта –расширение зоны инфаркта, острая сердечно-сосудистая недостаточность, разрыв миокарда, аритмии, тромбоэмболии и медикаментозного лечения (смотри в тексте).

Динамика жалоб – интенсивность и характер болевого синдрома, появление одышки, нарушений дыхания (проявление ОСН, передозировка наркотическими средствами).

Объективные данные –

Сознание может быть спутанное (из-за действия медикаментов), может быть медикаментозный сон, эйфория (передозировка наркотическими средствами);

Пульс может быть различным (параметры изменения у каждого конкретного пациента задает врач), может быть острое нарушение ритма (на введение фибринолитиков);

АД контролировать каждые 20 минут (поддерживается на цифрах указанных врачом);

ЧДД контролировать параллельно с пульсом;

На ЭКГ признаки ОИМ в разных стадиях в динамике, возможны признаки аритмий;

Время свертывания крови определяется перед каждым введением гепарина;

Контроль диуреза.

Критерии эффективности :

1.Болевой синдром купировался.

2.Других жалоб не предъявляет.

3.Гемодинамика стабильная.

4.Время свертывания – не меньше нормы и не больше удвоенной нормы. 5.Диурез адекватный, не менее 50 мл/час.

После купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики пациента необходимо транспортировать в стационар.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Причины : снижение сократительной возможности миокарда правого желудочка. Повышение давления в системе легочной артерии. Сочетание вышеперечисленных причин.

Провоцирующие факторы : физические и психоэмоциональные перегрузки, изменения барометрического давления.

Медицинский (врачебный) диагноз : ОИМ правого желудочка и другие болезни миокарда, токсические поражения миокарда; некоторые пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, хронических заболевания легких (эмфизема, диффузный пневмосклероз), бронхиальная астма, острая пневмония, пневмоторакс.

Клинические признаки :

Субъективные -

2.Боли в грудной клетке.

3.Боли в правом подреберье.

4.Отеки на ногах.

Объективные:

1.Сознание чаще сохранено, может быть спутанное.

2.Вынужденное положение – ортопноэ.

3.Выраженный цианоз лица, шеи, конечностей.

4.Набухание и пульсация шейных вен при вдохе и выдохе, усиленная надчревная пульсация из-за нарушенного оттока (притока) венозной крови. 5.Отеки на ногах, часто асцит.

6.Пульс учащен, малого наполнения.

7.АД снижено, а венозное давление повышено.

8.При пальпации живота определяется увеличение печени и ее болезненность.

9.На ЭКГ – признаки «преобладания» правых отделов сердца или признаки ОИМ.

Доврачебная помощь :

1.Усадить (в подушки или поднять головной конец кровати), опустить ноги. При наличии отеков на ногах – ноги расположить горизонтально.

3.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду.

4.По назначению врача - увлажненный кислород через носовой катетер.

Приготовить к приходу врача :

1.Наркотические анальгетики: морфин, промедол, фентанил. Для НЛА (нейролептанальгезия) приготовить нейролептик – дроперидол.

2.Фибринолитики и тромболитики: стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин и так далее.

3.Прямые антикоагулянты: гепарин, фракционированный и нефракционированный.

4.Симпатические амины: допамин, дофамин, добутрекс, норадреналин и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9 % физиологический раствор.

5.Реополиглюкин 200 мл.

6.Эуфиллин 2,4 % - 10 мл.

7.Набор для подачи кислорода через носовой катетер.

8.Набор для определения свертываемости крови.

9.Набор для интубации и ИВЛ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – нарушения ритма, тромбоэмболии, ОИМ.

Динамика жалоб на одышку, боль и отеки.

Объективные данные –

Сознание может быть спутанное, может быть медикаментозный сон, эйфория;

Пульс (частота, наполнение);

АД различное, контролируется через каждые 20 минут;

ЧДД контролируется параллельно пульсу;

На ЭКГ «преобладание» правых отделов сердца или признаки ОИМ в разных стадиях.

Критерии эффективности :

1.Одышка уменьшилась.

2.Болевой синдром купировался.

3.Других жалоб нет.

4.Гемодинамика стабильная.

5.Удлинилось время свертывания, не более чем в два раза от нормы.

6.Диурез адекватный.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ (СА), ОТЕКЕ ЛЕГКИХ (ОЛ)

Отек легких развивается из-за накопления жидкости во вне сосудистых пространствах. Различают сердечную астму, при которой происходит накопление жидкости в интерстиции (интерстициальный отек легких). Функцию газообмена сохраняется, поэтому клинически СА может не проявляться без нагрузки. Когда жидкость проникает и накапливается в альвеолах развивается альвеолярный отек легких (ОЛ). При этом нарушается обмена газов, что проявляется кашлем с пенистой белой или розовой мокротой и одышкой даже в покое. Это две фазы одного и того же процесса, которые могут переходить друг в друга.

Причины : дисбаланс между количеством жидкости поступающей в легкие и покидающей их (нарушение физиологических компенсаторных механизмов).

Провоцирующие факторы : физические и психоэмоциональные нагрузки, массивное введение жидкости с большой скоростью, употребление большого количества жидкости (поваренной соли).

Медицинский (врачебный) диагноз: болезни сердца (миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии, ОИМ, пороки сердца), артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), болезни легких (острая пневмония, токсические поражения легких), болезни почек (гломерулонефрит, ХПН), тяжелые интоксикации.

Клинические признаки :

Субъективные:

1.Кашель или одышку вначале при нагрузке, а затем и в покое.

2.Боли в области сердца.

3.Сердцебиения и перебои.

4.Появление пенистой мокроты белого или розового цвета.

Объективные :

1.Сознание сохранено, может быть спутанное или отсутствует.

2.Положение вынужденное, зависит от степени выраженности одышки (полусидя, ортопноэ).

3.Цвет кожи – цианоз.

4.Пульс и АД могут быть различными.

5.Дыхание - тахипноэ или патологические виды одышки.

6.Кашель сухой (при СА) или с пенистой мокротой белого или розового цвета при ОЛ.

Доврачебная помощь :

1.Усадить (уложить с приподнятым изголовьем), ноги расположить горизонтально (при пониженном АД), опустить вниз (при нормальном или повышенном АД, при отсутствии на них отеков).

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху.

4.По назначению врача дать увлажненный кислород (при наличии пены – через пеногаситель – спирт 96 0 или антифомсилан).

5.Наложить венозные жгуты на три (две) конечности.

6.Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача :

1.Морфин 1% - 1 мл.

2.Раствор нитроглицерина 1% - 10 мл или нитропруссид натрия.

3.Пентамин 1% - 1,0.

4.Допамин 200 – 400 мг.

5.Преднизолон 60 – 90 мг.

6.Дигоксин 250 мкг (1мл).

7.Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл.

8.Спирт 96 0 для ингаляций и 100 мл 33 0 этилового спирта для внутривенного вливания.

9.Глюкоза 10% 100 мл – 200 мл.

10.Лазикс 20 – 40 мг.

11.Набор для подачи кислорода носовым катетером.

12.Набор для ИВЛ, интубации.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – отек легких, если вначале была сердечная астма, нарушения ритма, дальнейшее ослабление сократительной функции сердца.

Изменение жалоб – обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения.

Объективные данные:

Сознание (возможно спутанное сознание и кома);

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее);

Положение в постели;

Цвет кожи - усиление цианоза, состояние ее ниже наложенных жгутов;

Появление или изменение цвета пены;

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной и кислородотерапии, возникновение периодического дыхания;

Кратность измерения АД - по назначению врача;

Пульс и частота сердечного ритма, обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной);

Диурез –должен быть адекватен проводимому лечению, обратить внимание на задержку мочи.

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

2.Нет пенообразования и нарушений дыхания (стабилизация).

3.Гемодинамика стабилизировалась.

4.Кожа физиологической окраски, обычной влажности.

5.Диурез адекватный.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

НАРУШЕНИЯХ РИТМА

Причины : нарушение проводимости и/или автоматизма.

Провоцирующие факторы : анемия, физические и психоэмоциональные нагрузки, колебания АД, уменьшение концентрации кислорода и снижение барометрическогодавления.

Медицинский (врачебный) диагноз : заболевания сердца (перикардиты, миокардиты, миокардиодистрофии, миокардиопатии, ОИМ, эндокардиты, пороки сердца), артериальная гипертония (ГБ), заболевания легких (пневмония, бронхиальная астма), хроническое легочное сердце, заболевания ЖКТ (гастриты, язвенная болезнь, холециститы), боль любой этиологии, воздействие некоторых токсических и лекарственных препаратов.

Клинические признаки :

Субъективные:

1.Слабость.

2.Головокружение.

3.Кратковременная потеря сознания или потемнение в глазах.

4.Боли за грудиной, в левой половине грудной клетки.

6.Перебои – «замирания» в области сердца, сердцебиения.

Объективные:

1.Сознание ясное, может быть спутанное или отсутствовать.

2.Кожа бледная, гиперемирована, серая, чаще влажная.

3.Дыхание зависит от степени нарушения гемодинамики (тахипноэ, патологические виды).

4.Пульс ритмичный или аритмичный с различной частотой.

5.ЧСС не всегда совпадает с частотой пульса. (Разница между ЧСС и пульсом называется дефицитом пульса).

6.АД может быть повышено, понижено, не определяться.

Доврачебная помощь :

1.Усадить или уложить больного в зависимости от АД и наличия одышки, а также врачебного диагноза.

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Снять ЭКГ.

4.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду. По назначению врача дать увлажненный кислород.

5.При тахикардии можно провести вагусные пробы : задержать вдох, потужиться, опустить лицо в холодную воду, провести раздражение корня языка (шпателем или пальцами).

Приготовить к приходу врача :

1.Седуксен (реланиум).

2.Атропин.

3.АТФ - 4мл.

4.Алупент.

5.Изоптин (финоптин).

6.Изадрин.

7.Новокаинамид 10% - 10 мл.

8.Кордарон.

9.Лидокаин.

10.Этацизин 2,5% .

11.Мезатон, допамин.

12.Физиологический раствор 400 мл.

13.Глюкоза 5% - 500.

14.Сернокислая магнезия 25% - 20 – 30 мл.

15.Дефибриллятор и электрокардиостимулятор.

16.Набор для интубации и ИВЛ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – фатальные нарушения ритма, тромбоэмболии, падение АД и остановку сердца.

Динамика жалоб, появление новых жалоб – тошноты, рвоты, сильных головных болей, нарушений чувствительности и движений в конечностях.

Объективные данные:

Сознание ясное, может быть спутанное или отсутствовать;

Нарушение поведения – психомоторное возбуждение, депрессия;

Пульс, АД и ЧДД измеряют через каждые 15 минут, если нет других указаний врача.

Контроль почасового диуреза, если проводится детоксикация методом форсированного диуреза.

Критерии эффективности :

1.Жалоб нет.

2.Стабилизация гемодинамики: АД нормализуется, пульс (ЧСС) в пределах от 60 до 100 ударов в минуту.

3.Одышка уменьшается или исчезает.

4.Диурез адекватен.

НИИ СКОРОИ ПОМОЩИ им. проф. И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ

ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СМП

Михайлов Ю.М., Налитов В.Н.

ПРОТОКОЛЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРСКИХ

БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Санкт - Петербург 2002 Web - версия

ББК 54.10 М69

УДК 614. 88 + 614. 25 (083.76)

Налитов В.Н. главный врач городской станции СМП в 1996-2000г.

Редакторы: проф. Б. Г. Апанасенко, проф. В. И. Ковальчук.

Рецензенты: А. Е. Борисов, д.м.н., проф., главный хирург комитета по здравоохранению администрации губернатора С.–Пб. Н. Б. Перепеч, д.м.н., руководитель научно-клинического

отделения неотложной кардиологии НИИ Кардиологии МЗ РФ.

В книге рассмотрены основные вопросы оказания неотложной помощи при состояниях, с которыми чаще всего встречаются фельдшера СМП, а также правила поведения и действий в различных ситуациях. Единый стиль, жёсткое структурирование и алгоритмизация, логика, точность и ясность изложения будут способствовать преодолению трудностей в запоминании материала. Протоколы действий дают чёткие ориентиры при оказании помощи на догоспитальном этапе и помогут в повышении квалификации средних медработников.

Для фельдшеров станций СМП.

Компьютерная вёрстка и подготовка оригинал макета Михайлов Ю. М.


Список сокращений.............................................................................................
Памятка сотруднику СМП..................................................................................
Правила личной гигиены.....................................................................................
«Золотой час» ......................................................................................................
Общие правила работы медперсонала СМП.....................................................
Правила работы с агрессивными пациентами.................................................
Обследование пациента.....................................................................................
Шкала Глазго, шоковый индекс (Альговера) ..................................................
Правила транспортировки пациентов..............................................................
Измерение АД, критические цифры АД у детей.............................................
Пневматические противошоковые брюки (ППШБ)........................................
Правила оксигенотерапии.................................................................................
Протокол: нарушения дыхания.........................................................................
Простейшие методы восстановления проходимости в.д.п. ...........................
Рисунок: восстановление проходимости в.д.п................................................
Рисунок: введение ротоглоточного воздуховода...........................................
Интубация...........................................................................................................
Коникотомия......................................................................................................
Рисунок: коникотомия.......................................................................................
Инородные тела в.д.п.........................................................................................
Рисунок: приём Хаймлиха (Heimlich) ..............................................................
Протокол: транспортная иммобилизация........................................................
Правила обезболивания закисью азота............................................................
Клиническая смерть...........................................................................................
Протокол: базовая сердечно-лёгочная реанимация........................................
Протокол: фибрилляция желудочков...............................................................
Правила проведения дефибрилляции...............................................................
Рисунок: место наложения электродов при проведении дефибрилляции.....
Протокол: электрическая активность без пульса............................................
Протокол: асистолия..........................................................................................
Метод активной компрессии-декомпрессии в СЛР........................................
СЛР в педиатрии................................................................................................
Таблица СЛР в педиатрии. ................................................................................
Правила прекращения и отказа от проведения СЛР.......................................
Протокол: констатация биологической смерти...............................................
Шок.....................................................................................................................
Протокол: гиповолемический шок...................................................................
Плазмозамещающие растворы..........................................................................
Протокол: анафилактический шок. ..................................................................
Протокол: инфекционно-токсический шок при менингококцемии...............
Протокол: кардиогенный шок...........................................................................
Протокол: острый инфаркт миокарда..............................................................

Протокол: боли в сердце
Рисунок: алгоритм базовой СЛР..................................................................
Протокол: нарушение ритма (брадикардия) ....................................................
Протокол: нарушения ритма (тахикардия) ......................................................
Протокол: сердечная астма, отёк легких..........................................................
Протокол: приступ бронхиальной астмы.........................................................
Протокол: гипертонический криз.....................................................................
Протокол: судорожный припадок. ...................................................................
Протокол: ОНМК...............................................................................................
Протокол: комы..................................................................................................
Протокол: преэклампсия, эклампсия...............................................................
Протокол: роды..................................................................................................
Протокол: новорожденный...............................................................................
Рисунок: новорожденный..................................................................................
Шкала Апгар......................................................................................................
Протокол: лихорадка у детей............................................................................
Протокол: травма грудной клетки....................................................................
Протокол: тампонада сердца.............................................................................
Протокол: напряженный пневмоторакс. ..........................................................
Рисунок: плевральная пункция при напряжённом пневмотораксе................
Протокол: травма брюшной полости...............................................................
Протокол: ЧМТ..................................................................................................
Протокол: травма позвоночника.......................................................................
Протокол: травма конечностей.........................................................................
Протокол: отрывы сегментов конечностей, подлежащих реплантации........
Протокол: синдром длительного раздавливания.............................................
Протокол: глазная травма..................................................................................
Протокол: ожоги. ...............................................................................................
Рисунок: правило «девяток» для определения площади ожогов...................
Протокол: химические ожоги...........................................................................
Протокол: отморожения....................................................................................
Протокол: общее переохлаждение (гипотермия) ............................................
Протокол: поражения электротоком................................................................
Протокол: утопления.........................................................................................
Протокол: странгуляционная асфиксия. ..........................................................
Протокол: отравления........................................................................................
Правила промывания желудка..........................................................................
Работа в очаге с большим количеством пострадавших. .................................
Правила работы персонала СМП при гражданских беспорядках..................
Работа в очаге особо опасной инфекции..........................................................
Поражение ионизирующим излучением..........................................................
Медикаменты........................................................................	89, 90, 91, 92, 93, 94
Список литературы............................................................................................

г грамм

л литр

	миллиметры ртутного столба

	миллилитр
	миллиграмм
	острое нарушение мозгового кровообращения
	объём циркулирующей крови
	подкожно
	поперечные пальцы
	пневматические противошоковые брюки



	сердечно-лёгочная реанимация
	скорая медицинская помощь
	тромбоэмболия лёгочной артерии
	фосфорорганические соединения
	частота дыхания
	черепно-мозговая травма
	частота сердечных сокращений
	фибрилляция желудочков
	электрическая активность без пульса

ПАМЯТКА СОТРУДНИКУ СМП

1. Облик службы СМП во многом зависит от внешнего вида и поведения её персонала.

2. Чистый, подтянутый, опрятно одетый, без вызывающей причёски и косметики, ловкий сотрудник СМП вызывает доверие пациентов.

3. Чёткость и уверенность ваших действий увеличивает доверие к вам и вашим знаниям и возможностям.

4. Никогда не будьте суетливы, нетерпеливы и раздражительны.

5. Вы всегда должны быть представительны, не допускать фамильярности. Обращайтесь к пациентам только на «Вы».

6. Никогда не обсуждайте с пациентом или в его присутствии неверные, с вашей точки зрения, действия и назначения ваших коллег.

7. Помните! Курение в автомашине СМП не разрешается. Употребление алкоголя накануне дежурств недопустимо.

8. Работа в СМП требует высокой степени самодисциплины. Важна верность службе и точное выполнение своих обязанностей.

ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

Бригады СМП оказывают помощь в самых различных условиях пациентам, страдающим разнообразными заболеваниями. В интересах пациентов, собственного здоровья и здоровья ваших семей, вы должны выполнять ниже перечисленные правила:

1. Ежедневно принимайте душ или ванну.

2. Сохраняйте в абсолютной чистоте ваши руки. Ногти должны быть короткими. Длинные ногти для медработника СМП недопустимы.

3. До и после контакта с пациентом вымойте руки с мылом.

4. Перед каждым предполагаемым контактом с кровью или другими биологическими жидкостями больного наденьте перчатки.

5. Надевайте толстые перчатки в ситуациях, когда тонкие перчатки могут порваться.

6. Если имеется угроза запачкаться кровью или другими биологическими жидкостями больного, наденьте фартук, а слизистые оболочки рта и глаз защитите маской с очками.

7. В случае загрязнения кожи кровью следует немедленно вымыть поражённые участки водой с мылом, насухо вытереть и обработать тампоном, смоченным 70% спиртом.

8. При получении травмы инъекционной иглой или стеклом, дайте крови вытечь из раны, обмойте проточной водой, продезинфицируйте кожу вокруг раны 70% спиртом, края раны обработайте йодом, наложите повязку.

9. При попадании крови на слизистую глаз или носа – необходимо сразу же промыть их водой, а затем 30% р-ром сульфацил натрия.

10. При попадании крови в ротовую полость – рот прополаскивается 70% спиртом.

11. Храните материалы испачканные кровью в отдельном полиэтиленовом пакете. Использованные перчатки обрабатываются 6% раствором перекиси водорода.

12. Поверхности носилок, сумок и т.п. в случае загрязнения кровью обрабатываются 3% раствором хлорамина.

13. При транспортировке пациентов с открытой формой туберкулёза следует надевать на них марлевую маску.

«ЗОЛОТОЙ ЧАС»

1. Для тяжело больных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называется «золотым часом».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы,

а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

4. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку вы теряете минуты «золотого часа» больного.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мастерства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь.

6. Время, затраченное на ваш приезд, также важно, как и время, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

7. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро доехать, «бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро доставить его в ближайший стационар.

8. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ МЕДПЕРСОНАЛА СМП

1. Бригада СМП должна выехать на вызов в пределах одной минуты после его получения.

2. Медицинский персонал должен хорошо знать улицы и проезды, чтобы помогать водителю в выборе кратчайшего маршрута.

3. Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторожным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута.

4. Припарковывая автомашину ближе к месту происшествия, надо учитывать возможные опасности пожар, возможность взрывов, дорожное движение и т.п.

5. По прибытии на место вызова быстро оценить ситуацию: примерно определить число пациентов, необходимость дополнительных бригад, милиции, пожарных, спасателей, пути подъезда.

6. О ситуации на месте вызова и необходимости помощи доложить дежурному врачу «03».

7. При задержке на вызове более 1 часа, доложить дежурному диспетчеру.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С АГРЕССИВНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Агрессия – это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев – обычная эмоция, которая при определённых обстоятельствах может возникнуть у любого человека. Агрессивность – это потеря эмоционального контроля, что может обернуться насилием, направленным против:

других людей; неодушевлённых предметов; самих пациентов.

Агрессивность может вызываться рядом причин: психическими заболеваниями; передозировкой лекарств; алкоголем или наркотиками; абстиненцией; болью и стрессом.

НЕТ ЖЁСТКИХ ПРАВИЛ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ АГРЕССИВНЫМ ПАЦИЕНТАМ,

НО ТРИ НАДО ПОМНИТЬ ВСЕГДА!!!

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

III. Оставайтесь всегда вежливым.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведение всегда внушают уважение и вызывают доверие пациента.

У вас нет ни прав, ни полномочий при отказе пациента от госпитализации насильно забирать его.

Вы не должны пытаться справиться с агрессивным пациентом. Информируйте диспетчера. Если необходимо, вам пришлют

в помощь милицию или психиатрическую бригаду.

10 -

Клинические проявления

Первая медицинская помощь

При нейровегетативной форме криза Последовательность действий:

1) ввести 4–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно;

2) ввести 6–8 мл 0,5 %-ного раствора дибазола, растворенного в 10–20 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, внутривенно;

3) ввести 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина в том же разведении внутривенно;

4) ввести 1–2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола в том же разведении внутривенно.

При водно-солевой (отечной) форме криза:

1) ввести 2–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно однократно;

2) ввести 10–20 мл 25 %-ного раствора магния сульфата внутривенно.

При судорожной форме криза:

1) ввести внутривенно 2–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама, разведенного в 10 мл 5%-ого раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида;

2) гипотензивные препараты и диуретики – по показаниям.

При кризе, связанном с внезапной отменой (прекращением приема) гипотензивных препаратов: ввести 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина, разведенного в 10–20 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Примечания

1. Вводить препараты следует последовательно, под контролем АД;

2. При отсутствии гипотензивного эффекта в течение 20–30 мин., наличии острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной астмы, стенокардии требуется госпитализация в многопрофильный стационар.

Стенокардия

Клинические проявления с – м. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) прекратить физическую нагрузку;

2) посадить больного с опорой на спину и с опущенными ногами;

3) под язык дать ему таблетку нитроглицерина или валидола. Если боли в сердце не прекращаются, повторить прием нитроглицерина через каждые 5 мин (2–3 раза). Если улучшение не наступило, вызвать врача. До его прихода перейти к следующему этапу;

4) при отсутствии нитроглицерина можно дать под язык больному 1 таблетку нифедипина (10 мг) или молсидомина (2 мг);

5) дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг);

6) предложить больному пить маленькими глотками горячую воду или поставить на область сердца горчичник;

7) при отсутствии эффекта от терапии показана госпитализация больного.

Инфаркт миокарда

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) уложить или усадить больного, расстегнуть пояс и воротник, обеспечить доступ свежего воздуха, полный физический и эмоциональный покой;

2) при систолическом АД не меньше 100 мм рт. ст. и ЧСС больше 50 в 1 мин дать под язык таблетку нитроглицерина с интервалом в 5 мин. (но не более 3 раз);

3) дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг);

4) дать таблетку пропранолола 10–40 мг под язык;

5) ввести внутримышечно: 1 мл 2%-ного раствора промедола + 2 мл 50 %-ного раствора анальгина + 1 мл 2%-ного раствора димедрола + 0,5 мл 1%-ного раствора атропина сульфата;

6) при систолическом АД менее 100 мм рт. ст. надо внутривенно ввести 60 мг преднизолона в разведении с 10 мл физраствора;

7) ввести гепарин 20 000 ЕД внутривенно, а потом – по 5000 ЕД подкожно в зону вокруг пупка;

8) транспортировать больного в стационар следует в положении лежа на носилках.

Отек легких

Клинические проявления

Необходимо дифференцировать отек легких от сердечной астмы.

1. Клинические проявления сердечной астмы:

1) частое поверхностное дыхание;

2) выдох не затруднен;

3) положение ортопноэ;

4) при аускультации сухие или свистящие хрипы.

2. Клинические проявления альвеолярного отека легких:

1) удушье, клокочущее дыхание;

2) ортопноэ;

3) бледность, синюшность кожи, влажность кожных покровов;

4) тахикардия;

5) выделение большого количества пенистой, иногда окрашенной кровью мокроты.

Первая медицинская помощь

1) придать больному сидячее положение, наложить жгуты или манжетки от тонометра на нижние конечности. Успокоить пациента, обеспечить поступление свежего воздуха;

2) ввести 1 мл 1%-ного раствора морфина гидрохлорида, растворенного в 1 мл физиологического раствора или в 5 мл 10 %-ного раствора глюкозы;

3) давать нитроглицерин по 0,5 мг под язык каждые 15–20 мин. (до 3 раз);

4) под контролем АД ввести 40–80 мг фуросемида внутривенно;

5) при высоком АД ввести внутривенно 1–2 мл 5%-ного раствора пентамина, растворенного в 20 мл физиологического раствора, по 3–5 мл с интервалом в 5 мин.; 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина, растворенного в 20 мл физраствора;

6) наладить оксигенотерапию – ингаляция увлажненного кислорода при помощи маски или носового катетера;

7) сделать ингаляцию кислорода, увлаженного 33 %-ным этиловым спиртом, или ввести 2 мл 33 %-ного раствора этилового спирта внутривенно;

8) ввести 60–90 мг преднизолона внутривенно;

9) при отсутствии эффекта от терапии, нарастании отека легких, падении АД показана искусственная вентиляция легких;

10) госпитализировать больного.

Обморок может возникнуть при длительном пребывании в душном помещении из-за недостатка кислорода, при наличии тугой, стесняющей дыхание одежды (корсет) у здорового человека. Повторяющиеся обмороки являются поводом для визита к врачу с целью исключения серьезной патологии.

Обморок

Клинические проявления

1. Кратковременная утрата сознания (на 10–30 с.).

2. В анамнезе отсутствуют указания на заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ЖКТ, не отягощен акушерско-гинекологический анамнез.

Первая медицинская помощь

1) придать телу больного горизонтальное положение (без подушки) с немного приподнятыми ногами;

2) расстегнуть ремень, воротник, пуговицы;

3) опрыскать лицо и грудь холодной водой;

4) растереть тело сухими руками – руки, ноги, лицо;

5) дать больному вдохнуть пары нашатырного спирта;

6) внутримышечно или подкожно ввести 1 мл 10 %-ного раствора кофеина, внутримышечно – 1–2 мл 25 %-ного раствора кордиамина.

Бронхиальная астма (приступ)

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) посадить больного, помочь принять удобное положение, расстегнуть воротник, пояс, обеспечить эмоциональный покой, доступ свежего воздуха;

2) отвлекающая терапия в виде горячей ванны для ног (температура воды на уровне индивидуальной переносимости);

3) ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина и 1–2 мл 1%-ного раствора димедрола (2 мл 2,5 %-ного раствора прометазина или 1 мл 2%-ного раствора хлоропирамина) внутривенно;

4) провести ингаляцию аэрозолем бронхолитиков;

5) при гормонозависимой форме бронхиальной астмы и сведениях от больного о нарушении курса гормонотерапии ввести преднизолон в дозе и при способе введения, соответствующих основному курсу лечения.

Астматический статус

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) успокоить больного, помочь принять удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха;

2) оксигенотерапия смесью кислорода с атмосферным воздухом;

3) при остановке дыхания – ИВЛ;

4) ввести реополиглюкин внутривенно капельно в объеме 1000 мл;

5) ввести 10–15 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно в течение первых 5–7 мин., затем 3–5 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно капельно в инфузионном растворе или по 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина каждый час в трубку капельницы;

6) ввести 90 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона внутривенно струйно;

7) ввести гепарин до 10 000 ЕД внутривенно.

Примечания

1. Прием седативных, антигистаминных, мочегонных средств, препаратов кальция и натрия (в том числе физраствора) противопоказан!

2. Многократное последовательное применение бронхолитиков опасно из-за возможности летального исхода.

Легочное кровотечение

Клинические проявления

Выделение ярко алой пенистой крови изо рта во время кашля или практически без кашлевых толчков.

Первая медицинская помощь

1) успокоить больного, помочь ему принять полусидячее положение (для облегчения отхаркивания), запретить вставать, разговаривать, вызвать врача;

2) на грудную клетку положить пузырь со льдом или холодный компресс;

3) давать больному пить холодную жидкость: раствор поваренной соли (1 ст. л. соли на стакан воды), отвар крапивы;

4) провести кровоостанавливающую терапию: 1–2 мл 12,5 %-ного раствора дицинона внутримышечно или внутривенно, 10 мл 1%-ного раствора кальция хлорида внутривенно, 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 1–2 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно.

При затруднении определения вида комы (гипо– или гипергликемической) первую помощь начинают с введения концентрированного раствора глюкозы. Если кома связана с гипогликемией, то пострадавший начинает приходить в себя, кожные покровы розовеют. Если ответной реакции нет, то кома, вероятнее всего, гипергликемическая. Одновременно следует учитывать клинические данные.

Гипогликемическая кома

Клинические проявления

2. Динамика развития коматозного состояния:

1) чувство голода без жажды;

2) тревожное беспокойство;

3) головная боль;

4) повышенная потливость;

5) возбуждение;

6) оглушенность;

7) утрата сознания;

8) судороги.

3. Отсутствие симптомов гипергликемии (сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок, запах ацетона изо рта).

4. Быстрый положительный эффект от внутривенного введения 40 %-ного раствора глюкозы.

Первая медицинская помощь

1) ввести внутривенно струйно 40–60 мл 40 %-но го раствора глюкозы;

2) при отсутствии эффекта повторно ввести 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, а также 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида внутривенно, 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида подкожно (при отсутствии противопоказаний);

3) при улучшении самочувствия дать сладкие напитки с хлебом (для предотвращения рецидива);

4) госпитализации подлежат пациенты:

а) при впервые возникшем гипогликемическом состоянии;

б) при возникновении гипогликемии в общественном месте;

в) при неэффективности мероприятий скорой медицинской помощи.

В зависимости от состояния госпитализация проводится на носилках или пешком.

Гипергликемическая (диабетическая) кома

Клинические проявления

1. Сахарный диабет в анамнезе.

2. Развитие коматозного состояния:

1) вялость, крайняя утомляемость;

2) потеря аппетита;

3) неукротимая рвота;

4) сухость кожи;

6) частое обильное мочеиспускание;

7) снижение АД, тахикардия, боль в сердце;

8) адинамия, сонливость;

9) сопор, кома.

3. Кожа сухая, холодная, губы сухие, потрескавшиеся.

4. Язык малинового цвета с грязно-серым налетом.

5. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

6. Резко сниженный тонус глазных яблок (мягкие на ощупь).

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) провести регидратацию с помощью 0,9 %-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью введения 200 мл за 15 мин. под контролем уровня АД и самостоятельного дыхания (возможен отек мозга при слишком быстрой регидратации);

2) экстренная госпитализация в реанимационное отделение многопрофильного стационара, минуя приемное отделение. Госпитализация проводится на носилках, лежа.

Острый живот

Клинические проявления

1. Боли в животе, тошнота, рвота, сухость во рту.

2. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки.

3. Симптомы раздражения брюшины.

4. Язык сухой, обложенный.

5. Субфебрилитет, гипертермия.

Первая медицинская помощь

Экстренно доставить больного в хирургический стационар на носилках, в удобной для него позе. Обезболивание, приемы воды и пищи запрещены!

Острый живот и подобные состояния могут возникнуть при разнообразной патологии: заболеваниях пищеварительной системы, гинекологических, инфекционных патологиях. Главный принцип первой помощи в этих случаях: холод, голод и покой.

Желудочно-кишечное кровотечение

Клинические проявления

1. Бледность кожи, слизистых.

2. Рвота кровью или «кофейной гущей».

3. Черный дегтеобразный стул или алая кровь (при кровотечениях из прямой кишки или заднего прохода).

4. Живот мягкий. Может быть болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, язык влажный.

5. Тахикардия, гипотония.

6. В анамнезе – язвенная болезнь, онкологическое заболевание ЖКТ, цирроз печени.

Первая медицинская помощь

1) дать больному есть лед маленькими кусочками;

2) при ухудшении гемодинамики, тахикардии и снижении АД – полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 100–110 мм рт. ст.;

3) ввести 60–120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) – добавить в инфузионный раствор;

4) ввести до 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина внутривенно капельно в инфузионном растворе при критическом падении АД, не поддающемся коррекции инфузионной терапией;

5) сердечные гликозиды по показаниям;

6) экстренная доставка в хирургический стационар лежа на носилках с опущенным головным концом.

Почечная колика

Клинические проявления

1. Приступообразные боли в пояснице одно-или двухсторонние, иррадиируют в пах, мошонку, половую губу, переднюю или внутреннюю поверхность бедра.

2. Тошнота, рвота, вздутие живота с задержкой стула и газов.

3. Дизурические расстройства.

4. Двигательное беспокойство, больной ищет позу, при которой ослабнут или прекратятся боли.

5. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу мочеточников или безболезненный.

6. Поколачивание по пояснице в области почек болезненно, симптомы раздражения брюшины отрицательные, язык влажный.

7. Почечнокаменная болезнь в анамнезе.

Первая медицинская помощь

1) ввести 2–5 мл 50 %-ного раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата подкожно, или 1 мл 0,2 %-ного раствора платифиллина гидротартрата подкожно;

2) на область поясницы положить горячую грелку или (при отсутствии противопоказаний) поместить больного в горячую ванну. Не оставлять его одного, контролировать общее самочувствие, пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов;

3) госпитализация: при впервые возникшем приступе, при гипертермии, безуспешности купирования приступа в домашних условиях, при повторном приступе в течение суток.

Почечная колика является осложнением мочекаменной болезни, возникшей при нарушении обмена веществ. Причиной болевого приступа является смещение камня и его попадание в мочеточники.

Анафилактический шок

Клинические проявления

1. Связь состояния с введением лекарственного препарата, вакцины, приемом конкретной пищи и т. п.

2. Чувство страха смерти.

3. Чувство нехватки воздуха, загрудинной боли, головокружение, шум в ушах.

4. Тошнота, рвота.

5. Судороги.

6. Резкая бледность, холодный липкий пот, крапивница, отек мягких тканей.

7. Тахикардия, нитевидный пульс, аритмия.

8. Резкая гипотония, диастолическое АД не определяется.

9. Коматозное состояние.

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) при шоке, вызванном введением внутривенно лекарства-аллергена, иглу оставить в вене и использовать ее для экстренной противошоковой терапии;

2) немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего развитие анафилактического шока;

3) придать больному функционально выгодное положение: конечности приподнять под углом 15°. Голову повернуть набок, при утрате сознания выдвинуть вперед нижнюю челюсть, удалить зубные протезы;

4) провести оксигенотерапию 100 %-ным кислородом;

5) ввести внутривенно 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида; такую же дозу адреналина гидрохлорида (но без разведения) можно ввести под корень языка;

6) полиглюкин или другой инфузионный раствор начать вводить струйно после стабилизации систолического АД на 100 мм рт. ст. – продолжать инфузионную терапию капельно;

7) ввести 90–120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) в инфузионную систему;

8) ввести 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида в инфузионную систему;

9) при отсутствии эффекта от проведенной терапии повторить введение адреналина гидрохлорида или ввести 1–2 мл 1%-ного раствора мезатона внутривенно струйно;

10) при бронхоспазме ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно струйно;

11) при ларингоспазме и асфиксии – коникотомия;

12) если аллерген был введен внутримышечно или подкожно или анафилактическая реакция возникла в ответ на укус насекомого, необходимо обколоть место инъекции или укуса 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл 0,9 %-ого раствора натрия хлорида;

13) если аллерген поступил в организм пероральным путем, необходимо промыть желудок (если позволяет состояние больного);

14) при судорожном синдроме ввести 4–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама;

15) при клинической смерти провести сердечно-легочную реанимацию.

В каждом процедурном кабинете обязательно должна быть в наличии аптечка для оказания первой медицинской помощи при анафилактическом шоке. Наиболее часто анафилактический шок развивается во время или после введения биопрепаратов, витаминов.

Отек Квинке

Клинические проявления

1. Связь с аллергеном.

2. Зудящая сыпь на различных участках тела.

3. Отек тыла кистей, стоп, языка, носовых ходов, ротоглотки.

4. Одутловатость и цианоз лица и шеи.

6. Психическое возбуждение, двигательное беспокойство.

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) прекратить введение в организм аллергена;

2) ввести 2 мл 2,5 %-ного раствора прометазина, или 2 мл 2%-ного раствора хлоропирамина, или 2 мл 1%-ного раствора димедрола внутримышечно или внутривенно;

3) ввести 60–90 мг преднизолона внутривенно;

4) ввести 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида подкожно или, разведя препарат в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, внутривенно;

5) провести ингаляцию бронхолитиками (фенотеролом);

6) быть готовыми к проведению коникотомии;

7) госпитализировать больного.

НИИ СКОРОИ ПОМОЩИ им. проф. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ

ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СМП

ПРОТОКОЛЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРСКИХ

БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Санкт - Петербург 2002

Web - версия

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Директор НИИСП Председатель комитета

им. проф. по здравоохранению

проф. ёв администрации губернатора

главный врач городской станции СМП в г.

Редакторы: проф. , проф. .

Рецензенты: , д. м.н., проф., главный хирург комитета

по здравоохранению администрации губернатора С.–Пб.

Д. м.н., руководитель научно-клинического

В Web – версии изменён протокол «Бронхиальная астма ».

Список сокращений.............................................................................................5

Памятка сотруднику СМП..................................................................................6

Правила личной гигиены.....................................................................................7

«Золотой час» ......................................................................................................8

Общие правила работы медперсонала СМП.....................................................9

Правила работы с агрессивными пациентами.................................................10

Обследование пациента.....................................................................................11

Шкала Глазго, шоковый индекс (Альговера)..................................................12

Правила транспортировки пациентов..............................................................13

Измерение АД, критические цифры АД у детей.............................................14

Пневматические противошоковые брюки (ППШБ)........................................15

Правила оксигенотерапии.................................................................................16

Протокол: нарушения дыхания.........................................................................17

Простейшие методы восстановления проходимости в. д.п. ...........................18

Рисунок: восстановление проходимости в. д.п................................................19

Рисунок: введение ротоглоточного воздуховода............................................20

Интубация...........................................................................................................21

Коникотомия......................................................................................................22

Рисунок: коникотомия.......................................................................................23

Инородные тела в. д.п.........................................................................................24

Рисунок: приём Хаймлиха (Heimlich)..............................................................25

Протокол: транспортная иммобилизация........................................................26

Правила обезболивания закисью азота ............................................................27

Клиническая смерть...........................................................................................28

Протокол: базовая сердечно-лёгочная реанимация........................................29

Протокол: фибрилляция желудочков...............................................................30

Правила проведения дефибрилляции...............................................................31

Рисунок: место наложения электродов при проведении дефибрилляции.....32

Протокол: электрическая активность без пульса............................................33

Протокол: асистолия..........................................................................................34

Метод активной компрессии-декомпрессии в СЛР........................................35

в. д.п. верхние дыхательные пути

в/в внутривенно

в/м внутримышечно

дж джоуль

ЖТ желудочковая тахикардия

ИВЛ искусственная вентиляция лёгких

кг килограмм

мм рт. ст. миллиметры ртутного столба

мин. минута

мл миллилитр

мг миллиграмм

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК объём циркулирующей крови

п/к подкожно

п. п. поперечные пальцы

ППШБ пневматические противошоковые брюки

р-р раствор

рис. рисунок

см. смотри

СЛР сердечно-лёгочная реанимация

СМП скорая медицинская помощь

ТЭЛА тромбоэмболия лёгочной артерии

ФОС фосфорорганические соединения

ЧД частота дыхания

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЧСС частота сердечных сокращений

ФЖ фибрилляция желудочков

ЭАБП электрическая активность без пульса

ПАМЯТКА СОТРУДНИКУ СМП

1. Облик службы СМП во многом зависит от внешнего вида и поведения её персонала.

3. Чёткость и уверенность ваших действий увеличивает дове-рие к вам и вашим знаниям и возможностям.

4. Никогда не будьте суетливы, нетерпеливы и раздражи-тельны.

5. Вы всегда должны быть представительны, не допускать фа-мильярности. Обращайтесь к пациентам только на «Вы».

7. Помните! Курение в автомашине СМП не разрешается. Употребление алкоголя накануне дежурств недопустимо.

8. Работа в СМП требует высокой степени самодисциплины. Важна верность службе и точное выполнение своих обязан-ностей.

ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

Бригады СМП оказывают помощь в самых различных условиях пациен-там, страдающим разнообразными заболеваниями. В интересах пациен-тов, собственного здоровья и здоровья ваших семей, вы должны вы-полнять ниже перечисленные правила:

1. Ежедневно принимайте душ или ванну.

3. До и после контакта с пациентом вымойте руки с мылом.

5. Надевайте толстые перчатки в ситуациях, когда тонкие перчатки могут порваться.

6. Если имеется угроза запачкаться кровью или другими биологиче-скими жидкостями больного, наденьте фартук, а слизистые обо-лочки рта и глаз защитите маской с очками.

7. В случае загрязнения кожи кровью следует немедленно вымыть поражённые участки водой с мылом, насухо вытереть и обрабо-тать тампоном, смоченным 70% спиртом.

12. Поверхности носилок, сумок и т. п. в случае загрязнения кровью обрабатываются 3% раствором хлорамина.

13. При транспортировке пациентов с открытой формой туберкулёза следует надевать на них марлевую маску.

«ЗОЛОТОЙ ЧАС»

1. Для тяжело больных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в тече-ние первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время назы-вается «золотым часом».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мас-терства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказыва-ет ему медицинскую помощь.

6. Время, затраченное на ваш приезд, также важно, как и вре-мя, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

7. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро дое-хать, «бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро доставить его в ближайший стационар.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ МЕДПЕРСОНАЛА СМП

1. Бригада СМП должна выехать на вызов в пределах одной минуты после его получения.

2. Медицинский персонал должен хорошо знать улицы и про-езды, чтобы помогать водителю в выборе кратчайшего мар-шрута.

3. Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторож-ным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута.

5. По прибытии на место вызова быстро оценить ситуацию: примерно определить число пациентов, необходимость до-полнительных бригад, милиции, пожарных, спасателей, пу-ти подъезда.

6. О ситуации на месте вызова и необходимости помощи до-ложить дежурному врачу «03».

7. При задержке на вызове более 1 часа, доложить дежурному диспетчеру.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С АГРЕССИВНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Агрессия – это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев – обычная эмоция, которая при определённых обстоя-тельствах может возникнуть у любого человека.

Агрессивность – это потеря эмоционального контроля, что мо-жет обернуться насилием, направленным против:

􀂾 других людей;

􀂾 неодушевлённых предметов;

􀂾 самих пациентов.

Агрессивность может вызываться рядом причин:

􀂾 психическими заболеваниями;

􀂾 передозировкой лекарств;

􀂾 алкоголем или наркотиками;

􀂾 абстиненцией;

􀂾 болью и стрессом.

НЕТ ЖЁСТКИХ ПРАВИЛ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ

АГРЕССИВНЫМ ПАЦИЕНТАМ,

НО ТРИ НАДО ПОМНИТЬ ВСЕГДА!!!

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведе-ние всегда внушают уважение и вызывают доверие пациента.

У вас нет ни прав, ни полномочий при отказе пациента от гос-питализации насильно забирать его.

Вы не должны пытаться справиться с агрессивным пациен-том. Информируйте диспетчера. Если необходимо, вам пришлют в помощь милицию или психиатрическую бригаду.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

1. Первичный осмотр (не более 2 минут).

Поиск причины, представляющей непосредственную угрозу жизни:

􀂾 нарушение проходимости в. д.п.;

􀂾 признаки клинической смерти;

􀂾 наружное кровотечение.

2. Вторичный осмотр (не более 10 минут).

а). Оценить состояние пациента (уровень сознания по

шкале Глазго, пульс, АД, ЧД) по прибытию, перед

началом транспортировки и прибыв в больницу.

б). Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

в). Выяснить механизм травмы. Определить время, про -

шедшее с момента травмы или начала заболевания.

􀂾 шины для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные),

􀂾 различные виды повязок.

ПРАВИЛА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЗАКИСЬЮ АЗОТА

1. Закись азота – газ, находящийся в баллонах в жидком со-стоянии. При температуре окружающей среды ниже 0°С ингаляция закиси азота невозможна.

2. Применение закиси азота возможно практически во всех случаях болевого синдрома. Противопоказанием является алкогольное опьянение.

3. Для предотвращения возбуждения и усугубления гипоксии у тяжело больных и пострадавших не проводите ингаляцию смеси, содержащей более 50% закиси азота . Соотношение закиси азота и кислорода должно быть 1:1.

4. До включения закиси азота проведите пациенту ингаляцию кислорода и введите ему в/в 2 г (50% - 4 мл) анальгина и мгмл) диазепама.

5. При появлении двигательного и речевого возбуждения, уменьшите концентрацию N2O в дыхательной смеси.

6. Прекращая ингаляцию N2O–O2, первоначально выключают N2O и продолжают ингаляцию кислорода ещё пять минут.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для установления факта клинической смерти достаточно