Геморрагические диатезы у детей. Геморрагические диатезы Ставропольская государственная медицинская академия

Геморрагическими диатезами называют целый ряд заболеваний, которые объединяет один ведущий признак – склонность организма к спонтанным кровотечениям. Это достаточно распространенная группа заболеваний, которые встречаются в любом возрасте, в том числе и раннем детском. Геморрагические диатезы бывают врожденными, возникшими из-за передающихся по наследству генетических отклонений, и приобретенными, явившимися следствием заболеваний крови или сосудов.

Поскольку в основе свертывания крови лежит механизм агрегации (склеивания) тромбоцитов, такие состояния, когда кровоточивость обусловлена нарушением этого механизма, называют дезагрегационной тромбоцитопатией. Дезагрегационная тромбоцитопатия это наиболее частая непосредственная причина образования геморрагического диатеза. На втором месте находятся нарушения проницаемости сосудистой стенки.

Геморрагический диатез у детей

Первичный, или выступающий в качестве самостоятельного заболевания, геморрагический диатез у детей обычно имеет под собой причины либо наследственного характера: гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, болезнь Виллебранда и т.п., либо иммунного: болезнь Шейнлейн-Геноха или геморрагический васкулит, различного рода эритемы.

Геморрагический диатез у детей также может быть вторичным состоянием, симптомом злокачественного заболевания крови, такого как острый лимфоцитарный, миеломный или лейкоцитарный лейкоз.

В отдельную группу выносят функциональные тромбоцитопатии у детей, которые являются не заболеванием, а лишь проявлением возрастной незрелости тромбоцитов. Функциональные тромбоцитопатии у детей очень распространены, по данным статистики, им подвержены от 5 до 10% всех детей, и более 50% всех случаев спонтанных кровотечений у детей объясняют этим состоянием. Функциональные тромбоцитопатии у детей являются преходящими - как правило, после завершения полового созревания они исчезают. Тем не менее, относиться к ним беспечно нельзя, поскольку при присоединении некоторых патогенных факторов они могут сыграть роль пускового механизма опасных для жизни состояний, например, стать причиной внутреннего кровотечения при ушибе или даже инсульта. Возрастная тробоцитопатия проявляется так же, как и остальные виды геморрагического диатеза у детей, повышенной кровоточивостью, и потому все подобные случаи требуют к себе внимания. Отличить по внешним признакам функциональную тромбоцитопатию от, скажем, проявлений острого лейкоза в ранней стадии невозможно, это можно сделать только после проведения лабораторных исследований крови.

Виды геморрагического диатеза в зависимости от вызвавших их причин

В зависимости от того, какой механизм лежит в основе повышенной кровоточивости, выделяют 4 группы геморрагических диатезов:

• Геморрагии, в основе которых лежат нарушения, связанные с тромбоцитами, свертывающими клетками крови: уменьшение их количества (тромбоцитопения) или нарушение их функции (тромбоцитопатии). Они нередко обусловлены нарушениями иммунных механизмов, заболеваниями печени и почек. К этой группе относятся все случаи дезагрегационной тромбоцитопатии, в том числе и функциональная, описанная выше;
• Геморрагические диатезы, возникшие из-за нарушения обмена фибрина – белка, ответственного за свертывающие функции крови. Такие диатезы могут возникнуть под влиянием фибринолитиков, т.е. препаратов, уменьшающих содержание фибрина в крови, также бывают наследственными (гемофилия);
• Диатезы, в основе которых лежат обе причины, как нарушение свертываемости, так и расстройства тромбоцитарного гемостаза. К ним относятся геморрагии при повышенных дозах радиации, при злокачественных заболеваниях крови, болезнь Виллебранда;
• Геморрагические диатезы, к образованию которых приводят нарушения сосудистой стенки, в результате которых она становится проницаемой для кровяных телец. К этой группе относят геморрагический васкулит, недостаточность витамина С, последствия вирусной инфекции.

Симптомы геморрагического диатеза

Основным и зачастую единственным симптомом геморрагического диатеза является повышенная кровоточивость, все остальные признаки так или иначе связаны именно с ней. Повышенная кровоточивость проявляется в виде длительных или обильных кровотечений по не соответствующим поводам, например, маленькая царапина может стать причиной серьезного и длительного кровотечения. Часто кровоточивость вообще является спонтанной. Проявляется это в виде не имеющих под собой причины кровотечений из носа, десен, маточных кровотечений у женщин, внезапном появлении гематом (синяков) без предшествующей травмы.

Различают 5 типов кровотечений при геморрагических диатезах:

• Капиллярные кровотечения, проявляющиеся на коже и слизистых оболочках в виде россыпи мелких красных точек (петехии, экхимозы), а также в виде «сочащихся» кровотечений – носовых, десневых, маточных, желудочных, кишечных. Они характерны для тромбоцитопении и дезагрегационной тромбоцитопатии;
• Гематомная кровоточивость – образование подкожных гематом и внутренних кровоизлияний. Характерна для гемофилии и некоторых других состояний;
• Смешанный тип, объединяющий в себе признаки как капиллярной, так и гематомной кровоточивости, свойственный гемобластозам (лейкоз, лимфолейкоз и т.д.);
• Пурпурная кровоточивость – мелкопятнистая сыпь, симметрично появляющаяся вначале на ногах, затем распространяющаяся выше, на бедра и ягодицы. По мере развития болезни сыпь увеличивается в размере и может сливаться в большие пятна. Выше пояса она образуется редко, хотя это не исключено. Такие внешние проявления кровоточивости служат характерным признаком геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейн-Геноха);
• Микроангиоматозная кровоточивость, в основе которой наследственная патология мелких кровеносных сосудов. Проявляется в виде упорных капиллярных кровотечений на одном и том же месте.

Методы лечения геморрагических диатезов

Лечение геморрагических диатезов в первую очередь направлено на устранение кровотечений, поскольку они представляют собой непосредственную опасность для организма. С этой целью назначают препараты, увеличивающие свертываемость крови, а в случае тромбоцитопатий те, которые способствуют лучшему их созреванию, т.е. направленные на улучшение обмена веществ.

Диатезы, являющиеся вторичными, лечат вместе с тем заболеванием, которое их вызвало. Геморрагические диатезы, в основе которых лежат наследственно обусловленные механизмы, как правило, не излечиваются, однако постоянный контроль и терапия, направленная на устранение симптомов и поддержание здоровья, значительно продлевает жизнь таким пациентам.

Функциональная тромбоцитопатия у детей требует создания для ребенка таких условий, которые предохраняли бы его от серьезных травм, в то же время обеспечивая нормальную физическую активность. Также необходимо полноценное питание, профилактика инфекционных заболеваний, особенно вирусной этиологии.

К геморрагическим диатезам относят заболевания, в основе которых лежат нарушения сосудистой стенки и различных звеньев системы гемостаза, обусловливающие повышенную кровоточивость или склонность к ее возникновению.

Патогенез

Патогенез наследственных геморрагических состояний определяется нарушением нормальных гемостатических процессов: аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, неполноценностью мелких кровеносных сосудов. Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, иммунными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционными поражениями кровеносных сосудов, заболеваниями печени, воздействиями лекарственных средств.

Эпидемиология

На земном шаре около 5 млн. человек страдают первичными геморрагическими проявлениями. Учитывая, что вторичные геморрагии, такие как ДВС-синдром в предагональном состоянии, не всегда и фиксируются, можно себе представить широкую распространенность геморрагических диатезов.

Клиника

Классификация 1. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена - недостаточность количества тромбоцитов - функциональная неполноценность тромбоцитов - сочетание количественной и качественной патологии тромбоцитов 2. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом прокоагулянтов (гемофилии) - недостаточное их количество, необходимое для формирования фибрина - недостаточная функциональная активность отдельных прокоагулянтов - наличие в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов 3.

Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом сосудистой стенки - врожденные - приобретенные 4. Геморрагические диатезы, обусловленные избыточным фибринолизом - эндогенным (первичным и вторичным) - экзогенным 5.

Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС-синдром и пр.) Данная классификация не включает все известные геморрагические диатезы.

Их более 300. Она является схемой принципов классифицирования геморрагических состояний, соблюдая которые можно рубрифицировать не только любое из известных геморрагических состояний, но и каждое вновь обнаруженное.

Тромбоцитопатий - вторая группа геморрагических состояний, обусловленных неполноценностью тромбоцитарного компонента гемостаза. Она объединяет заболевания, проявляющиеся качественной неполноценностью тромбоцитов при сохранности их количества.

Она получила название тромбоцитопатий. За последние годы в классификации тромбоцитопатий произошли серьезные изменения.

Суть их заключается в том, что многие нозологические формы, характерной особенностью которых была кровоточивость, оказались неоднородными. Попытки увязать ту или иную особенность функциональных нарушений тромбоцитов с поражением или особенностями развития других органов или систем (синдром Херманского - Прудлак, Чедияк - Хигаши и пр.

) в этом плане также демонстрируют определенный полиморфизм. Все это заставило врачей концентрировать внимание на конкретной патологии функции тромбоцитов, которая и легла в основу.

Различают следующие виды тромбоцитопатий: 1) тромбоцитопатия с нарушением адгезии тромбоцитов; 2) тромбоцитопатия с нарушением агрегации тромбоцитов: а) к АДФ, б) к коллагену, в) к ристомицину, г) тромбину, д) адреналину; 3) тромбоцитопатия с нарушением реакции высвобождения; 4) тромбоцитопатия с дефектом «пула накопления» высвобождающихся факторов; 5) тромбоцитопатия с дефектом ретракции; 6) тромбоцитопатия с сочетанием вышеизложенных дефектов. Кроме констатации тромбоцитарных дефектов, необходимо дополнять диагностику заболевания обязательным указанием количественной стороны тромбоцитарного звена (гипотромбоцитоз, гипертромбоцитоз, нормальное количество тромбоцитов), а также констатацией сопутствующей патологии.

Классификация сосудистых заболеваний, протекающих с геморрагическими проявлениями, предполагает их подразделение в зависимости от локализации поражения морфологических структур сосуда. Различают заболевания с поражением самого эндотелия и заболевания с поражением субэндотелия.

Поражения эндотелия подразделяются на врожденные и приобретенные. Представителем врожденных повреждений эндотелия является наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю - Ослера).

Среди приобретенных поражений эндотелия различают заболевания воспалительного и иммунного характера, повреждения, обусловленные механическими факторами. Воспалительные и иммунные приобретенные геморрагические состояния - это болезнь Шенлейн - Геноха, узелковый артериит, аллергический гранулематоз, васкулиты при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.

В эту же подгруппу объединяются хронические воспалительные инфильтраты, такие как гранулематоз Вегенера, височный артериит, артериит Такаясу. Среди механических повреждений эндотелия различают ортостатическую пурпуру и саркому Капоши.

Геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями субэндотелиальных структур, также подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди врожденных выделяют синдром Эйлере - Данлоса, эластическую псевдоксантому, синдром Марфана, а также болезнь несовершенного остеогенеза.

В приобретенные дефекты субэндотелия объединяют геморрагические состояния при амилоидозе, сенильной пурпуре, кортикостероидной пурпуре, простой пурпуре и геморрагические состояния при сахарном диабете. Примерная формулировка диагноза: 1.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, протекающая с геморрагиями на коже и на видимых слизистых оболочках, десневыми, носовыми, кишечными кровотечениями. 2.

Гемофилия А (классическая гемофилия), обусловленная дефицитом VIII фактора с кровоизлияниями в мышцы и суставы, носовыми, десневыми, кишечными, маточными кровотечениями. 3.

Синдром диесеминированного внутрисосудистого свертывания с кожными петехиями, кровоточивостью слизистых оболочек, гематурией, кровохарканьем. Кровоточивость, вызываемая количественным или качественным дефектом тромбоцитов, имеет определенные особенности.

Чаще всего она характеризуется поражениями кожи - появлением мелких, размерами от точки до булавочной головки, кожных кровоизлияний, возникающих при минимальных ушибах, или как бы спонтанно, носящих название петехий. Но наряду с ними могут появляться синяки и кровоподтеки больших размеров - экхимозы, возникающие в результате пропитывания кровью кожи и слизистых оболочек.

Они легко возникают в местах давления на кожу резинок, ремней и т. п.

Возникая в разное время, петехий и экхимозы, претерпевая стадии естественного развития и меняя свою окраску с багрово-синей на синюю, сине-зеленую, зелено-желтую и т. п.

Приводят к формированию у больного так называемой «шкуры леопарда». Множественные поверхностные петехий и экхимозы не исчезают при надавливании и чаще образуются в местах с повышенным капиллярным давлением.

Поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью. Наряду с кожными проявлениями для тромбоцитарного дефекта характерны геморрагии на слизистых оболочках.

Очень часты носовые кровотечения из участка Киссельбаха, десневые кровотечения, провоцируемые употреблением зубной щетки. На слизистых оболочках щек часто возникают петехий и геморрагические пузыри, достигающие больших размеров при травмировании слизистой оболочки щек в процессе жевания.

Очень опасны хирургические вмешательства на органах полости рта и в области носоглотки. Экстракции зубов и удаление миндалин могут приводить к массивным кровотечениям, угрожающим жизни больного.

Любопытно, что полостные операции данными больными переносятся значительно легче. При патологии тромбоцитарного звена гемостаза описаны кровоизлияния в брюшную полость, плевру, полости глаза, сетчатку, кровоизлияния в мозг.

Легочные, кишечные и почечные кровотечения также не являются редкостью. У женщин основными проявлениями часто являются меноррагии и метроррагии - длительные обильные менструации и внециклические маточные кровотечения.

Описаны случаи кровоизлияний в яичники, симулирующие развитие внематочной беременности. Для дефектов тромбоцитарного звена гемостаза не свойственны кровоизлияния в суставы и мышцы.

Чаще всего подобные геморрагические диатезы развиваются вследствие уменьшения количества тромбоцитов. Принято считать критическим то состояние, когда уровень тромбоцитов будет ниже 30* 109/л, хотя некоторые авторы считают, что кровоточивость обязательна лишь для снижения тромбоцитов до еще более низких цифр - 7*109/л.

При объяснении документированной тромбоцитопении необходимо всегда помнить о том, что у каждого здорового человека до 1/3 всех тромбоцитов депонируется в селезенке. При увеличении размеров селезенки количество депонированных тромбоцитов может значительно увеличиваться и приводить к уменьшению их числа в периферической крови.

В таких случаях часто приходится решать вопрос о необходимости спленэктомии, в большинстве случаев возвращающей уровень тромбоцитов к норме. При употреблении больших доз алкоголя тромбоцитопения возникает как за счет разрушения тромбоцитов, так и за счет снижения их образования.

Как и анемии, тромбоцитопении могут иметь дилюционный характер, т. е.

Появляться вследствие разведения крови. Надо признать, что подобные ситуации не являются редкими, однако они не имеют практического значения, так как не вызывают геморрагических проявлений и носят быстропреходящий характер.

Практическое значение имеют тромбоцитопении, возникающие при восполнении большой кровопотери «старой» кровью. Это следует учитывать и чередовать переливание «старой» крови со свежей.

Кроме тромбоцитопении, обусловленных недостаточным воспроизводством, укорочением сроков жизни, депонированием и разведением тромбоцитов, необходимо иметь в виду возможность их развития вследствие элиминации тромбоцитов из кровотока при оседании на поверхностях аппаратов искусственного кровообращения и оседании в образующиеся тромбы, особенно при ДВС-синдроме. Кроме количественного дефекта тромбоцитов, известны и их качественные нарушения - тромбоцитопатии.

О существовании тромбоцитопатии стало известно после публикации наблюдений швейцарского врача Э. Гланцмана, в 1918 г.

Описавшего больного, геморрагического проявления у которого соответствовали тромбоцитопенической пурпуре, хотя количество тромбоцитов было в пределах нормы. Клиническая картина гемофилии характеризуется кровоточивостью, которая обычно бывает связана с какой-нибудь травмой, как бытовой, так и хирургической.

Чаще кровоточивость развивается некоторое время спустя после повреждения тканей и характеризуется трудностью в ее остановке. Кровотечения могут быть наружными, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными и паренхиматозными.

Наиболее травматичными являются кровоизлияния в мышцы и суставы. Кровоизлияние в полость черепа часто заканчивается летально.

Носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в слизистые оболочки, пупочные кровотечения новорожденных, метроррагии, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей могут встречаться при любом варианте гемофилии. У отдельных больных кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные заболевания и т.

Важно иметь в виду, что выраженность геморрагических проявлений лишь при гемофилиях А и В имеет определенную корреляцию с уровнем дефекта прокоагулянтов. При других гемофилиях этого четко проследить не удается.

Различия в клинике имеют лишь два заболевания, вызываемые дефектом фибринообразования. Ими являются дефект фактора XIII, для которого характерны образования грубых келоидных рубцов на местах повреждения тканей, а также дефект антигена фактора VIII (болезнь Виллебранда).

Данное заболевание описано финским врачом Эрихом фон Виллебрандом у жителей Аландских островов в 1926 г. При исследовании этих больных было показано, что нормальные тромбоциты не способны выполнять свою гемостатическую функцию без антигена фактора VIII, прикрепляющего их к поврежденному участку сосудистой стенки.

Это и являлось причиной «тромбоцитопенической» клинической картины - петехиальных кровотечений в кожу и слизистые - носовые и ротовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, продолжительные кровотечения из порезов, при крайней редкости глубоких гематом и гемартрозов. Болезнь Виллебранда, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, которой болеют как мужчины, так и женщины, по частоте возникновения стоит на третьем месте среди геморрагических состояний, обусловленных дефектом прокоагулянтов, составляя около 10% их числа.

В то же время особенность клинической картины часто вызывают возражения против безоговорочного отнесения болезни Виллебранда к разряду гемофилии. Работы последних лет дают основание говорить о неоднородности данного заболевания и возможности выделения шести ее подтипов.

Расшифровка патогенеза болезни Виллебранда показала возможность развития заболевания, как при абсолютном уменьшении фактора, так и при наличии его функциональной неполноценности. Геморрагические состояния, вызванные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза, встречаются очень часто.

Наиболее типичным представителем данной группы является острый и подострый варианты синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). ДВС-синдром, называемый также тромбо-геморрагическим, или коагулопатией потребления, имеет свои особенности развития.

Геморрагии при нем вторичны. Они вызываются множественными микротромбами, потребляющими фибрин и тромбоциты и вызывающими тем самым гипокоагуляцию.

Гипокоагуляция обычно усиливается гиперфибринолизом, имеющим реактивный характер. Хронические типы ДВС-синдрома практически не проявляются кровоточивостью и в данном разделе рассматриваться не будут.

Клинически диссеминированное внутрисосудистое микросвертывание крови проявляется крайне разнообразно. Это разнообразие определяется непредсказуемым и самым причудливым сочетанием распространенности и выраженности тромбозирования микроциркуляторных путей тех или иных внутренних органов с активацией системы кининов, комплемента и вторичного фибринолиза.

Существенное значение имеет не только интенсивность тромбообразования в ее количественном отношении, но и скорость тромбообразования, а также локализация преимущественной обтурации микроциркуляторного русла, определяющая нарушения функций тех или иных органов. Геморрагии, снижение артериального давления и уменьшение функциональных возможностей внутренних органов определяются выраженностью внутрисосудистого микросвертывания крови.

Кровоточивость и геморрагии в кожу часто являются наиболее заметными симптомами ДВС, особенно у лиц молодого возраста. Они определяются такими изменениями свойств крови, как уменьшение уровня прокоагулянтов, снижением числа тромбоцитов, изменениями их функциональных свойств, вызванных действием тромбина, а также активацией реактивного фибринолиза и действием некоторых продуктов деградации фибрина - фибриногена.

Кровоточивость чаще всего проявляется кожными петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых оболочек, кровоточивостью из мест инъекций, гематурией, кровохарканьем. Иногда кровоточивость и микротромбирование могут ограничиваться рамками одного или нескольких органов, таких как головной мозг, почки, легкие.

При этом на первый план выступают явления функциональной недостаточности того или иного органа, которые и определяют клиническую симптоматику. Течение ДВС-синдрома может иметь и обратное развитие, однако это зависит как от лечения, так и от способностей самого организма к нейтрализации активных факторов свертывания крови, фибрина.

Клиническая картина внутрисосудистого микросвертывания крови может осложняться явлениями острой ишемии органов. Эти случаи нельзя считать редкими.

Довольно часто этот феномен наблюдается у больных с неопластическими заболеваниями, у которых признаки ДВС-синдрома могут сочетаться с симптомами поверхностного флебита, тромбоза глубоких вен, голени, артериального тромбоза и абактериального тромботического эндокардита. Хотя клинические проявления диссеминированного внутрисосудистого микросвертывания крови весьма разнообразны, необходимо иметь в виду, что все они в первую очередь вызываются нарушениями кровотока в микроциркуляторном русле тех или иных органов за счет микротромбозирования, обусловливающими то или иное нарушение их функций, а во вторую - выраженностью и распространенностью геморрагического диатеза, который в свою очередь может оказать влияние на функции тех или иных органов и систем, по своему модифицируя клиническую картину заболевания.

О возможности развития ДВС-синдрома следует помнить, когда у больного имеются нарушения кровообращения, инфекции, злокачественные новообразования, гемолитическая анемия. Клиническая картина, достаточно четко может помочь диагностировать внутрисосудистое микросвертывание крови в остром варианте.

Для выявления хронического типа ДВС клинические показатели дают значительно меньше информации. Геморрагические состояния, обусловленные патологией сосудистой стенки, представляют собой весьма гетерогенную группу, которая характеризуется очень широким спектром клинических проявлений.

Наиболее частыми проявлениями данных заболеваний являются кожные петехии и геморрагические высыпания, легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек различной локализации. О сосудистых поражениях в качестве причины геморрагического синдрома можно говорить лишь при отсутствии патологии со стороны тромбоцитов и процесса фибринообразования.

На наиболее часто встречающихся из вышеупомянутых остановимся подробнее. Наиболее частая врожденная сосудистая патология, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, - геморрагическая телеангиэктазия (Рандю - Ослера).

Диагноз становится при наличии классической триады - кожных телеангиэктазий, наследственного характера заболевания и частых кровотечений. Поражаются капилляры и посткапиллярные венулы.

Телеангиэктазы могут быть размерами от булавочных уколов до крупных ангиом диаметром в 3-4 мм. Располагаются они на слизистых оболочках, коже лица, туловища и верхних конечностей.

Их распознавание не представляет затруднений. До 20% больных с этой патологией имеют артериовенозные шунты в легких.

Обычно заболевание протекает доброкачественно при своевременных мероприятиях по остановке кровотечения и лечении анемии. Наличие телеангиэктазов определяется отсутствием в отдельных участках сосудов эластической мембраны и мышечных волокон.

Стенка состоит лишь из эндотелия. В других участках отмечается формирование артериовенозных аневризм.

Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость.

Дифференциальный диагноз

Диагностика геморрагии на основании анализа данных анамнеза и клинической картины может делаться лишь приблизительно. Применение лабораторных методов всегда обязательно. Это обычно пугает практических врачей, хотя набор диагностических тестов, позволяющий поставить качественную диагностику геморрагических состояний, очень невелик и прост по выполнению. Этот набор должен выполняться в любой больничной и поликлинической лаборатории. Он включает в себя определение количества тромбоцитов, протромбинового времени, частично активированного тромбопластинового времени, а также времени кровотечения.

Удлинение времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового и частично активированного тромбопластинового времени заставляет думать о патологии тромбоцитарного звена. Подсчет количества тромбоцитов позволяет отделить тромбоцитопатии от тромбоцитопений. Удлинение частично активированного тромбопластинового времени при нормальном протромбиновом и времени кровотечения дает основание предполагать наиболее распространенные гемофилии. Удлинение протромбинового времени при нормальных показателях времени кровотечения и частично активированного тромбопластинового времени дают возможность диагностировать дефект фактора VII (гипопроконвертинемию).

Добавление к перечисленным тестам легковыполнимого исследования с применением бариевой плазмы позволяет дифференцировать гемофилию А от гемофилии В, что имеет значение для подбора лечебных мероприятий. Естественно, что данная диагностика носит лишь качественный характер. Определение количественной выраженности дефекта прокоагулянтов требует тестов с использованием плазм, что осуществляется в специализированных лабораториях. Там же выполняются тесты, расшифровывающие дефекты функций тромбоцитов - адгезии, агрегации, реакции высвобождения, ретракции.

Для практических врачей вполне достаточно качественной диагностики, в тех случаях, когда клиническая ситуация требует неотложных лечебных мероприятий.

Лечение

Лечение гемофилии. Рекомендуется избегать применения препаратов, содержащих аспирин. Лечение сводится к повышению в крови больных уровня антигемофильного глобулина в количествах, обеспечивающих гемостаз.

Используют концентраты АГГ, свежезамороженную плазму, концентраты, содержащие IX фактор. В последние годы показана эффективность применения у этих больных десмопрессина, который способен быстро повышать плазменные уровни комплекса VIII фактора за счет его высвобождения из сосудистых эндотелиальных клеток.

Препарат (0,3 мг/кг) вводится внутривенно капельно в течение 15-30 мин. Лечение болезни Виллебранда Рекомендуется применение криопреципитата.

При I типе болезни Виллебранда эффективным может оказаться десмопрессин. Лечение иммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Спленэктомия рекомендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострений после кортикостероидной терапии. Этот метод показан также всем больным с тяжелым течением пурпуры при отсутствии эффекта от применения кортикостероидов.

При неэффективности кортикостероидной терапии и спленэктомии возможно применение цитостатических препаратов (винкристин по 1,4 мг/м2 или винбластин по 7,5 мг/м) внутривенно один раз в неделю в течение 4-6 нед. Лечение телеангиэктазии (болезни Рандю - Ослера).

Специфической терапии нет. При ежедневной кровопотере 50-100 мл рекомендуются применение препаратов железа, гемотрансфузии.

При кровоточивости, обусловленной дефектами факторов протромбинового комплекса, рекомендуется применение витамина К (синтетического водорастворимого препарата по 5 мг ежедневно). Лечение ДВС-синдрома.

Из-за выраженной гетерогенности данной группы, а также отсутствия общепринятой классификации подобных состояний, претендовать на возможность дачи исчерпывающих рекомендаций для каждого конкретного случая не представляется возможным. Тем не менее, мы полагаем, что принципы лечения таких больных должны быть известны каждому врачу.

1. Удаление или активная терапия основной причины ДВС-синдрома - антибиотики, цитостатики, активное лечение шока, нормализация объема циркулирующей плазмы, родоразрешение, экстирпация матки и т.

Остановка внутрисосудистого свертывания крови - введение гепарина подкожно или внутривенно, антиагрегантные препараты (курантил, тиклопедин, ацетилсалициловая кислота и др.); введение концентрата вититромбина III; введение концентрата протеина «С».

3. Введение компонентов крови по показаниям - тромбоцитная масса, отмытые эритроциты, криопреципитат, протромбиновый комплекс; свежезамороженная плазма.

4. Подавление избыточного фибринолиза - г-аминокапроновая кислота, парааминобензойная кислота.

Естественно, что данное лечение должно проводиться при постоянном контроле уровня фибриногена, числа тромбоцитов, а также фибринолиза. Экстракорпоральная гравихирургическая коррекция агрегатного состояния крови при гематологических и негематологических заболеваниях.

Гравитационная хирургия крови (ГХК) представляет собой комплекс экстракорпоральных методов коррекции состава периферической крови с помощью специальных устройств, в которых используются силы гравитации для разделения жидкости на фракции. В этих устройствах, названных гемопроцессорами-фракционаторами, под воздействием центробежных сил кровь разделяется на компоненты различной молекулярной массы.

В результате представляется возможность для удаления клеток, плазмы, токсических веществ, иммунных и других компонентов крови, а также замены их препаратами, направленно изменяющими ее морфологический состав, агрегатное состояние и реологические свойства. В зависимости от состава морфологического субстрата, подлежащего удалению (аферезу), методы ГХК делятся на несколько разновидностей: 1) плазмаферез - удаление плазмы из периферической крови; 2) гранулоцитаферез - удаление гранулоцитов; 3) лимфоцитаферез - удаление лимфоцитов; 4) тромбоцитаферез - удаление тромбоцитов; 5) бласто-цитаферез - удаление бластных клеток; 6) лимфаферез - удаление лимфы из грудного лимфатического протока; 7) миелокариоцитаферез - разделение суспензии костного мозга на клеточные элементы и извлечение ее элементов из суспензии.

Методами ГХК осуществляется восстановление нормального состава крови не только посредством комбинированного дополнения (трансфузии), но и путем удаления (афереза) отдельных компонентов, В ходе этой операции врач имеет возможность заранее программировать состав крови больного, осуществлять целенаправленную коррекцию клеточного и белкового состава крови, нарушенного при различных патологических состояниях. Для проведения операции ГХК сконструированы специальные аппараты.

В аппаратах с непрерывным током крови процесс фракционирования осуществляется непрерывно, в ходе операции кровь разделяется на компоненты, изымается необходимая фракция, а оставшаяся часть крови непрерывно возвращается больному. Аппараты имеют ротор центрифуги, систему магистралей, роликовые насосы, двигатель, систему контроля.

Под действием перистальтических насосов кровь от больного через катетер подается в систему магистралей, где смешивается с антикоагулянтом и поступает в ротор аппарата. В роторе кровь фракционируется на компоненты под воздействием центробежных сил (сил гравитации), слои различных фракций подводятся к специальным отверстиям и с помощью перистальтических насосов осуществляется изъятие необходимого компонента крови.

Кровь непрерывно реинфузируется. В аппаратах с прерывистым током крови в роторе происходит ее фракционирование.

По мере накопления крови в роторе из него последовательно вытесняется плазма, затем тромбоциты и лейкоцитная взвесь. После этого прекращается поступление крови от больного и обратным ходом ротора эритроцитарная взвесь подается в резервуар для реинфузии.

Вслед за реинфузией эритроцитной массы цикл повторяется. Аппаратура обеспечивает серии методических приемов: 1) деглицеринизацию размороженных эритроцитов; 2) отмывание консервированных эритроцитов; 3) эритроцитаферез; 4) плазмаферез; 5) лимфоцитаферез; 6) гранулоцитаферез; 7) тромбоцитаферез; 8) плазмосорбцию на биологических сорбентах (гепатоциты, клетки селезенки, бета-клетки поджелудочной железы); 9) плазмосорбцию на химических сорбентах; 10) оксигенацию эритроцитов на фоне эритроцитафереза.

Гравихирургические операции применяются в следующих случаях, связанных с нарушениями морфологического и биохимического состава крови: 1) коррекция белкового состава плазмы - удаление экзо- и эндогенных патологических белков; 2) коррекция иммунных нарушений - удаление из крови циркулирующих иммуноглобулинов, комплексов антиген - антитело, компонентов комплемента, Т-лимфоцитов, лимфы из грудного лимфатического протока; 3) коррекция клеточного состава крови - удаление тромбоцитов, эритроцитов, бластных клеток и др. В большинстве случаев гравихирургические операции проводятся тога, когда больные оказываются резистентными к общепринятой терапии и нуждаются в мероприятиях, снижающих эту резистентность и повышающих эффективность лечения обычными методами консервативной терапии.

Гравихирургическая коррекция белкового состава плазмы применяется при патологических состояниях и заболеваниях, указанных в таблице. Гравитационный плазмаферез можно сочетать с другими методами удаления патологических белков из плазмы.

Чаще сего к плазмаферезу подключают иммуносорбцию, плазмосорбцию. Наиболее успешной операция гравихирургической коррекции состава плазмы оказывается при необходимости купирования синдрома длительного сдавливания, повышенной вязкости, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Методы гравихирургической коррекции перспективны и эффективны также при необходимости активно регулировать агрегатное состояние крови, нарушенное в результате различных заболеваний или вследствие проведенного хирургического вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения. Управление скоростью подачи инфузионных растворов в магистрали, возвратом эритроцитной массы больному на аппаратах ПФ-0,5 или РК-0,5 позволяет регулировать наполнение сосудистого русла, поддерживать на необходимом уровне артериальное давление, одновременно удалять холестерин» фибриноген и другие вещества, значительно улучшать реологические свойства крови и микроциркуляторный кровоток, в том числе и при тромбоэмболиях мелких ветвей легочной артерии.

С помощью гравихирургической коррекции агрегатного состояния крови можно формировать управляемую гемодилюцию, гипо- и нормоволемию, управлять концентрацией любых биохимических факторов в крови и количеством ее клеточных элементов. Новый подход к противотромботической терапии заключается в использовании для снижения процессов коагуляции и уменьшения вязкости крови гравихирургического фракционирования крови в непрерывном потоке на аппаратах типа ПФ-0,5 с удалением из циркулирующей крови избыточного количества факторов клеточного и плазменного гемостаза.

Одновременно в сосудистое русло вводятся реологически активные растворы (реополиглюкин, альбумин) и антитромбин III в составе свежезамороженной донорской плазмы. Применение этого метода не исключает традиционные противотромботические средства, а, наоборот, повышает их терапевтический эффект, расширяет возможности современной кардиологии, реаниматологии, хирургии.

При синдроме длительного сдавления проведение плазмафереза показано всем больным, имеющим признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 ч, выраженные локальные изменения поврежденной конечности. Эффективна коррекция иммунологического статуса человека посредством плазмафереза, удаления из кровотока антител и иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков и медиаторов воспаления - кининов, факторов комплемента, определяющих воспалительный ответ и повреждение тканей при аутоиммунных процессах.

Традиционный метод снижения иммунологической реактивности фармакологическими средствами иммуносупрессивного действия (циклофосфан, азатиоприн, кортикостероиды) при заболеваниях, получивших название «болезни иммунных комплексов», не всегда эффективен, а сами препараты довольно токсичны. Клинические наблюдения свидетельствуют о значительной лечебной эффективности гравитационного плазмафереза при подобного рода заболеваниях.

Патологические состояния Заболевания Аллоиммунизация Гемолитическая болезнь новорожденных Отторжение почечного трансплантата Аутоиммунизация Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура Миастения Синдром Гудпасчера Пемфигус Агрессия иммунных комплексов Системная красная волчанка Переносимость цитафереза в подавляющем большинстве случаев хорошая, что позволяет производить эту операцию в амбулаторных условиях, задерживая больных после сеанса под наблюдением врача на 2-4 ч. При хроническом лимфолейкозе в течение одного сеанса лейкоцитафереза из организма больного удаляется до 4*1012 лейкоцитов.

Число удаленных лейкоцитов находится в прямой зависимости от исходного лейкоцитоза периферической крови. Интервалы между сеансами и курсами цитафереза, их количество определяются особенностями ответа больного на эту операцию и клинико-гематологической картиной заболевания.

Клинический эффект гравитационного цитафереза обеспечивает возможность последующего проведения цитостатического лечения и улучшения ответа на него, что имеет важное значение в случаях развития резистентности к химиотерапии при опухолевых заболеваниях системы крови. Методы коррекции клеточного состава крови, основанные на трансфузии недостающих клеточных элементов, также используются в клинической практике.

Трансфузии концентратов отдельных клеток, полученных от доноров методом цитафереза, занимают порой ведущее место Патологические состояния Заболевания Гемобластозы Острый лейкоз Хронический лимфолейкоз Хронический миелолейкоз Эритремия Тромбоцитозы Геморрагическая тробоцитемия Тромбоцитоз Гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия бета-талассемия Хроническая неспецифическая патология легких Хроническая пневмония Бронхиальная астма (инфекционно-аллергическая форма) Другие состояния Ревматоидный артрит Гломерулонефриты Васкулиты Злокачественные новообразования Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона) Для получения стойкого положительного эффекта необходимо неоднократное применение интенсивного плазмафереза в комплексе с иммуносупрессией и цитостатической терапией. Результат в каждом случае будет зависеть от сроков начала лечения, частоты и объема плазмафереза и плазмообмена, четкого установления критериев отбора пациентов.

Методы коррекции клеточного состава крови, основанные на цитаферезе, используются в терапии гемобластозов, тромбоцитозов, гемоглобинопатии и других заболеваний в комплексной терапии ряда заболеваний. Переливание гранулоцитов используется в терапии больных с ожогами, сепсисом, нейтропенией.

Трансфузии тромбоцитов применяются при геморрагиях тромбоцитопенического генеза. Эритроцитная масса, свободная от примесей лейкоцитов и тромбоцитов, переливается больным, имеющим антилейкоцитарные антитела, при трансплантации почек, синдроме длительного сдавления и хирургических вмешательствах.

При установлении противопоказаний к проведению операции ГХК важно определить степень соматической компенсации больных, состояние сердечно-сосудистой системы, системы регуляции агрегатного состояния крови, гемограммы, функции печени, почек. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, психических заболеваниях операции ГХК проводить не рекомендуется.

Обязательным является определение возможного наличия поверхностного антигена и антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). В случае обнаружения HAsAg или антител к ВИЧ для проведения гравихирургической операции необходимо использовать специально выделенные аппараты фракционирования крови.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №3. Дифференциальная диагностика и лечение геморрагических диатезов

ЗАНЯТИЕ №2. Клиника, диагностика и лечение геморрагических диатезов, связанных с поражением тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза.

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

г. Ставрополь, 200__

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение геморрагических диатезов

Занятие 2. Клиника, диагностика и лечение геморрагических диатезов, связанных с поражением тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза.

· Этиология, патогенез и классификация тромбоцитопенической пурпуры.

· Клиника, диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры.

· Симптоматические тромбоцитопении. Тромбоцитопатии.

· Этиология, патогенез и классификация гемофилии.

· Клиника, диагностика и лечение гемофилии.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов :

· Механизмы гемостаза – уточнить возможные варианты развития кровотечения взависимости от поражения звена гемостаза.

· Методы коррекции кровотечения – обратить внимание на терапевтические возможности и пути хирургической коррекции.

· Типы кровоточивости по Баркагану – уточнить роль тромбоцитов, сосудистой стенки, факторов свертывания и методов лабораторной и инструментальной диагностики.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

· Гемореологические тромбофолии.

· Тромбофолии тромбоцитарного генеза.

· Транспланатционная веноокклюзивная болезнь.

· Невритические и имитационные виды кровоточивости.

· Тромбофолии, обусловленные нарушениями фибринолиза.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

· Наследственные формы тромбоцитопении (обусловленные дефектами ферментов гликолиза или цикла Кребса).

· Приобретенные формы: иммунные (аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные): а) симптоматические, б) идиопатические.

· Приобретенные формы: неиммунные (механическое разрушение тромбоцитов при гемангиомах, спленомегалиях различного происхождения, протезов клапанов сердца).

· Наследственные нарушения коагуляционного гемостаза: гемофилии А,В,С.

· Редкие наследственные коагулопатии.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гематологическое отделение СККОД

Материально-лабораторное обеспечение:

· учебные таблицы;

· примеры общих анализов крови, характерных для тромбоцитопений;

· примеры общих анализов крови, характерных для коагулопатий;

· примеры биохимических анализов крови, характерных для тромбоцитопений;

· примеры биохимических анализов крови, характерных для коагулопатий;

· наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данным феноменом, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

· Основные механизмы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного, плазменного.

· Методы лабораторного контроля нарушений различных звеньев гемостаза.

· Типы кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый, смешанный.

· Дифференциально-диагностические критерии геморрагических диатезов: наследственных форм тромбоцитопений, приобретённых форм тромбоцитопений; гемофилий А,В,С.

· Выявить основные клинические, объективные, лабораторные признаки изучаемых геморрагических диатезов.

· Адекватно интерпретировать показатели гемостаза и другие дополнительные данные у конкретного пациента.

· Сформулировать развернутый клинический диагноз указанных в перечне геморрагических диатезов.

· Оказать дифференцированную неотложную помощь больному с геморрагическим синдромом в зависимости от характера нарушений гемостаза.

· способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с геморрагическими диатезами;

· навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку;

· выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;

· интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови изучаемых геморрагических диатезов;

· навыками формулировать развернутый клинический диагноз.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

· способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики геморрагических диатезов;

· способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с геморрагическими диатезами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

· способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

· способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления геморрагических диатезов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

· способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

· способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения;

· способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики геморрагических диатезов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;

· способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

· способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение геморрагических диатезов;

· способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

· способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

· способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

· об основных принципах методик исследования различных звеньев гемостаза.

· об индуцированном медикаментами или иными врачебными (ятрогенными) воздействиями геморрагическом синдроме.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

· Патологическая физиология : роль тромбоцитов в системе кроветворения. Механизмы коагуляционного гемостаза, механизмы гемостаза сосудистого генеза.

· Общая хирургия: терапия гемотрансфузионного шока, методы борьбы с кровотечением, определение группы крови.

· Пропедевтика внутренних болезней : методика обследования больного.

· Фармакология : фармакотерапия антигемофилических препаратов, аминокапроновой кислоты, гепарина, аскорбиновой кислоты, рутина, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов.

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. Кузник, Б.И. Общая гематология: гематология детского возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001.

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

· ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

· восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

· проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

· выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Гемофилия - этиология, патогенез, формы

Гемофилия − это генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, контролирующий образование VIII и IX факторов свертываемости, локализуется в Х-хромосоме, женщины являются кондукторами генного дефекта, а заболевают практически только мужчины. При уменьшении или отсутствии VIII, IX, XI факторов нарушается внутренний механизм свертывания крови, и развивается геморрагический синдром с гематомным типом кровоточивости. При этом тяжесть заболевания зависит от уровня антигемофилических факторов: от 0 до 1% нормального содержания этих факторов - крайне тяжелая форма; от 1 до 2% - тяжелая форма; от 2 до 5% - форма средней тяжести; выше 5% - легкая форма. В зависимости от дефицита того или иного фактора различают гемофилию. А - при дефиците VIII фактора; гемофилию В - при дефиците IX фактора; гемофилию С - при дефиците XI фактора. Для любой из трех форм гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. У больных развиваются внутримышечные и подкожные напряженные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы). Типичными являются обильные и длительные кровотечения при травмах, после операций. Реже возникают желудочно-кишечные кровотечения, гематурия. Гемартрозы приводят к суставной инвалидизации больных. Методы диагностики: рутинные тесты - значительно удлиняется время свертывания крови,число тромбоцитов в норме, длительность кровотечения в норме, симптом жгута отрицательный. Специальные тесты - позволяют выявить форму гемофилии. Применяется аутокоагуляционный тест по З.С.Баркагану. Он заключается в том, что плазма исследуемого больного тестируется в трех пробирках: с адсорбированной сульфатом бария плазмой, старой сывороткой и смесью адсорбированной плазмы и сыворотки. Если свертывание нормализуется с нормальной адсорбированной плазмой, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, диагностируется гемофилия А. Если нормализация происходит только под воздействием старой сыворотки (источник фактор IX) - у больного гемофилия В. При нормализации свертывания под влиянием, как адсорбированной плазмы, так и старой сыворотки следует ставить диагноз гемофилии С. Применяются также "тесты смешивания", когда к плазме больных добавляются образцы плазмы с заведомо известной формой гемофилии. Лечение гемофилии патогенетическое. Больным переливают гемопрепараты, содержащие отсутствующие факторы свертывания - антигемофильную плазму, криопреципитат, концентраты VIII фактора. Особенно эффективно применение криопреципитата. В ургентных ситуациях эффективны прямые повторные переливания крови. Симптоматическая терапия применяется в основном у больных гемартрозами. Показана иммоблизация пораженных суставов, назначение нестероидных противовоспалительных средств, местное применение глюкокортикоидов.

Тромбоцитопении - общие положения, формы

Тромбоцитопении - большая группа заболеваний и синдромов, при которых снижается количество тромбоцитов (менее 100-150 х 10 9 /л) и, как правило, удлиняется время кровотечения и бывает положительным симптом жгута. Основные причины развития тромбоцитопений приведены в таблице (по R.J.Handin)

Механизм развития	Патологические состояния
Снижение продукции мегакариоцитов в костном мозге	Инфильтрация костного мозга (опухолевый рост, фиброз) Недостаточность функции костного мозга (апластическая анемия)
Секвестрация циркулирующих тромбоцитов селезенкой	Гипертрофия селезенки (опухоль, портальная гипертензия)
Усиленное разрушение тромбоцитов в периферической крови	Разрушение неимунной природы - при сепсисе, сосудистом протезировании, протезировании клапанов, ДВС-синдроме, васкулитах. Разрушение иммунной природы при образовании аутоантител к тромбоцитам; образовании антител, ассоциированных с приемом лекарственных средств; образовании циркулирующих иммунных комплексов (вирусные заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, бактериальный сепсис)

В практической деятельности врач чаще всего встречается с тремя формами тромбоцитопений - идиопатической аутоиммунной тромбоцитопенией, гетероиммунными тромбоцитопениями и симптоматическими тромбоцитопениями различного механизма возникновения.

Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения - наиболее частая нозологическая форма тромобоцитопений у взрослых. Она называется идиопатической, поскольку не удается установить причину ее развития, аутоиммунной, так как причиной гибели тромбоцитов являются выработка против них аутоантител. При этом антитела могут вырабатываться против антигена тромбоцитов, против антигена мегакариоцитов или антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.

Основным фактором патогенеза является повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печени. Это связано с тем, что лимфоидные клетки селезенки больных идиопатической аутоиммунной анемией продуцируют IgG, который фиксируется на тромбоцитах и вследствие изменения антигенной структуры последних становится как бы "чужим" для макрофагов. Резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов. Компенсаторно происходит повышение их продукции в костном мозге. При его исследовании выявляется увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге. Начало заболевания постепенное или острое. Характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости - петехии и экхимозы возникают спонтанно или после небольших травм, положительные симптомы щипка и жгута. Могут быть носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, реже кровохарканье и легочные кровотечения. При исследовании крови количество тромбоцитов снижено, иногда они полностью отсутствуют. Изменяется форма и величина тромбоцитов. В костном мозге увеличено число мегакароцитов и их молодых форм, отсутствует отшнуровка тромбоцитов. Время свертывания крови в норме, длительность кровотечения удлинено. В специальных тестах выявляется нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов. Лечение начинается с назначения достаточно высоких доз глюкортикоидов (преднизолон по 1мг/кг в сутки). После достижения положительного эффекта дозы уменьшаются, препарат отменяется после полной нормализации количества тромбоцитов и исчезновения признаков геморрагического синдрома. Если терапия глюкортикоидами неэффективна в течение 4-5 месяцев, или тромбоцитопения рецидивируют, ставятся показания для спленэктомии. Неэффективность глюкортикоидной терапии и спленэктомии заставляет прибегнуть к иммунодепрссантам. Обычно назначаются циклофосфан, винкристин. При гетероиммунных тромбоцитопениях антитела вырабатываются против антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов. Это могут быть вирусы, некоторые лекарства. В отличие от идиопатических форм в данных ситуациях причина тромбоцитопении известна. Клинические проявления петехиально-синячкового типа кровоточивости возникают через 2-3 дня, иногда 2-3 недели после перенесенной вирусной инфекции или приема лекарственного препарата. Количество тромбоцитов снижается значительно, увеличивается время кровотечения, геморрагические проявления могут быть очень выражены. Обычно наступает выздоровление. Лекарственные препараты могут вызывать тромбоцитопению не только иммунным путем. По R.J. Handin подавление продукции тромбоцитов, вызывают препараты - цитозин арабинозид, даунорубицин, циклофосфан, миелосан, метотрексат, тиазидовые диуретики, этанол, эстрогены. Иммунологическую деструкцию тромбоцитов вызывают - сульфатиазол, новобиоцин, хинидин, хинин, препараты мышьяка, дигитоксин, метилдофа, стибофен, а так же аспирин, хлорпропрамид, хлорохин, соли золота, сульфамиды.

Симптоматические тромбоцитопении

Симптоматические или вторичные тромбоцитопении могут развиться при ряде заболеваний. Трудности в их распознавании возникают тогда, когда геморрагический синдром является ведущим в клинике этих заболеваний. Помогают тщательный расспрос больного, объективное исследование, ряд специальных методов. Симптоматические тромбоцитопении возникают при лейкозах, апластической анемии, В12-дефицитной анемии. При этих заболеваниях существенную помощь в распознавании истинной причины тромбоцитопении оказывают стернальная пункция, трепанобиопсия. В ряде случаев тромбоцитопения развивается вследствие повышенного механического разрушения тромбоцитов - при гемангиомах, спленомегалии различного генеза, протезировании клапанов сердца, сосудистых операциях. Особую группу составляют тромбоцитопении потребления, развивающиеся при ДВС-синдроме, массивных тромбозах.

Тромбоцитопатии - общая характеристика

Тромбоцитопатии - нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Это группа достаточно распространенных заболеваний и синдромов, которые клинически характеризуются пятнисто-синячковым типом кровоточивости. При этом количество тромбоцитов чаще всего не изменяется. Среди наследственных геморрагических диатезов тромбоцитопатии занимают первое место. Распознавание и дифференцировка тромбоцитопатий базируются на комплексном исследовании микроциркуляторного гемостаза, адгезивно-агрегационной и коагуляционной функции кровяных пластинок, оценке содержания в них и реакции освобождения тромбоцитарных факторов и гранул, определении числа, размера, морфологии тромбоцитов, а также мегакариоцитов.

На рисунках приведены агреграммы нормальных тромбоцитов и тромбоцитов при одной из форм тромбоцитопатий - тромбастении Гланцмана. При тромбоциопатиях изменяются функциональные свойства тромбоцитов. Количество тромбоцитопатий достаточно велико, распознавание их отдельных форм должно проводится в специализированных гематологических центрах. Врачу-интернисту необходимо заподозрить тромбоцитопатию. Здесь следует руководствоваться несколькими положениями. О тромбоцитопатии следует думать у больных с пятнисто-синячковым типом кровоточивости при нормальном количестве тромбоцитов или, если имеется тромбоцитопения, при сохраняющемся геморрагических проявлениях после нормализации числа тромбоцитов. Генетически обусловленные формы патологии тромбоцитов обычно относятся к тромбоцитопениям. Выделяют наследственные и врожденные формы тромбоцитопатий и приобретенные тромбоцитопатии. Кроме того, тромбоцитопении разделяются в зависимости от нарушения того или иного дефекта, выявляемого при функциональном исследовании тромбоцитов.

Различают следующие основные формы тромбоцитопатий:

1. Тромбоцитопатии с нарушением адгезии тромбоцитов.

2. Тромбоцитопатии с нарушением агрегации тромбоцитов: а) к АДФ; б) к коллагену; в) к ристомицину; г) тромбину; д) к адреналину.

3. Тромбоцитопатии с нарушением реакции высвобождения.

4. Тромбоцитопатии с дефектом "пула накопления" высвобождающихся факторов.

5. Тромбоцитопатии с дефектом ретракции.

6. Тромбоцитопатии с сочетанием вышеизложенных дефектов.

Важнейшим условием правильного лечения тромбоцитопатий является устранение воздействий, способных вызывать или усиливать геморрагические проявления. В диете исключаются блюда, содержащие специи. Категорически запрещается прием алкоголя. В пище должно быть много продуктов, содержащих витамины С, Р и А. Есть ряд лекарственных препаратов, которые могут усугублять функциональные нарушения тромбоцитов. Их надо избегать. Это нестероидные противовоспалительные средства, карбенициллин, аминазин, антикоагулянты непрямого действия. Гепарин может назначаться только при ДВС-синдроме. Из лекарственных препаратов показано назначение e - аминокапроновой кислоты в/в и внутрь; парааминометилбензойной кислоты (ПАМБА), которые обладают нормализующим действием на агрегацию тромбоцитов. Таким же действием обладают синтетические гормональные противозачаточные препараты - инфекундин, местранол. При парциальных тромбоцитопатиях применяется АТФ в сочетании с сернокислой магнезией. При тромбоцитопатических кровотечениях часто применяется дицинон. Есть сведения о применении в малых дозах лития. Неплохие результаты получены при применении антагонистов брадикинина - продектина, пармидина.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно выявить: А. При определении времени свертываемости. Б. При определении времени кровотечения. В. При определении тромбинового времени.

Г. При определении плазминогена. Д. При определении фибринолиза.

2.Укажите препарат, используемый в качестве базисной терапии болезни Верльгофа: А. Циклофосфан. Б. Викасол. В. Преднизолон. Г. Гепарин. Д. Плазма.

3.Для диагностики гемофилии применяется: А. Определение времени свертываемости Б.Определение времени кровотечения В.Определение плазменогена.

4.Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерен следующий тип кровоточивости: А. Гематомный. Б. Васкулитно-пурпурный. В. Петехиально-пятнистый. Г. Ангиоматозный. Д. Смешанный.

5.Если у больного имеются телеангиоэктазии, носовые кровотечения, а исследование системы гемостаза не выявляет существенных нарушений, следует думать: А. О гемофилии Б. О болезни Рандю-Ослера В. О болезни Вилебранда Г. О болезни Верльгофа.

6.Изменения тром­бо­ци­тар­но-со­су­ди­сто­го ге­мо­ста­за определяются при: А.При оп­ре­де­ле­нии вре­ме­ни свер­ты­вае­мо­сти Б.При оп­ре­де­ле­нии вре­ме­ни кро­во­те­че­ния В.При оп­ре­де­ле­нии тром­би­но­во­го вре­ме­ни Г.При оп­ре­де­ле­нии плаз­ми­но­ге­на Д. При оп­ре­де­ле­нии фиб­ри­но­ли­за.

7.Для ге­мор­ра­ги­че­ско­го вас­ку­ли­та ха­рак­тер­но: А.Ге­ма­том­ный тип кро­во­то­чи­во­сти Б.Вас­ку­лит­но-пур­пур­ный тип кро­во­то­чи­во­сти В. Уд­ли­не­ние вре­ме­ни свер­ты­ва­ния Г.Сни­же­ние про­тром­би­но­во­го ин­дек­са Д.Тром­бо­ци­то­пе­ния.

8. К пре­па­ра­там, спо­соб­ным вы­звать тром­бо­ци­то­па­тию, от­но­сит­ся: А.Аце­тил­са­ли­ци­ло­вая ки­сло­та Б.Ви­ка­сол В.Кор­да­рон Г. Ве­рош­пи­рон.

9. Ле­че­ние тром­бо­ци­то­па­тий вклю­ча­ет: А.Не­боль­шие до­зы эп­си­лон-ами­но­ка­про­но­вой ки­сло­ты Б.Ви­ка­сол.

10.При идио­па­ти­че­ской тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ской пур­пу­ре: А.Чис­ло ме­га­ка­рио­ци­тов в ко­ст­ном моз­ге уве­ли­че­но.Б.Чис­ло ме­га­ка­рио­ци­тов в ко­ст­ном моз­ге сни­же­но В.Не воз­ни­ка­ют кро­во­из­лия­ния в мозг Г.Ха­рак­тер­но уве­ли­че­ние пе­че­ни.

11.В ле­че­нии идио­па­ти­че­ской тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ской пур­пу­ры: А.Эф­фек­тив­ны глю­ко­кор­ти­ко­сте­рои­ды Б.Спле­нэк­то­мия не эф­фек­тив­на В.Ци­то­ста­ти­ки не при­ме­ня­ют­ся Г.При­ме­ня­ет­ся ви­ка­сол.

12.Для ди­аг­но­сти­ки ге­мо­фи­лии при­ме­ня­ет­ся: А.Оп­ре­де­ле­ние вре­ме­ни свер­ты­вае­мо­сти Б.Оп­ре­де­ле­ние вре­ме­ни кро­во­те­че­ние В.Оп­ре­де­ле­ние плаз­ми­но­ге­на.

13.Ес­ли у боль­но­го име­ют­ся те­ле­ан­гио­эк­та­зии, но­со­вые кро­во­те­че­ния, а ис­сле­до­ва­ние сис­те­мы ге­мо­ста­за не вы­яв­ля­ет су­ще­ст­вен­ных на­ру­ше­ний, сле­ду­ет ду­мать о:А.Ге­мо­фи­лии Б.Бо­лез­ни Ран­дю-Ос­ле­ра В.бо­лез­ни Верль­го­фа.

14.Больным гемофилией с целью остановки кровотечения наиболее эффективно введение: А. Свежезамороженной плазмы. Б. Криопреципитата. В. Аминокапроновой кислоты. Г. Хлористого кальция. Д. Викасола.

15. Какой тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита: А.Гематомный тип кровоточивости. Б. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. В. Удлинение времени свертывания. Г. Снижение протромбинового индекса. Д. Тромбоцитопения.

16.Какой показатель гемостаза изменяется при гемофилии? А. Длительность кровотечения. Б. ПТИ. В. АЧТВ. Г. Фибриноген. Д. Количество тромбоцитов.

17.Если у больного имеются телеангиэктазии, носовые кровотечения, а исследование системы гемостаза не выявляет существенных нарушений, следует думать о: А. Гемофилии. Б. Болезни Рандю–Ослера. В. Болезни Вилебранда. Г. Болезни Верльгофа.

18.Укажите диагностический критерий характерный для болезни Рандю-Ослера? А. Удлинение АЧТВ. Б. Снижение ПТИ. В. Удлинение тромбинового времени. Г. Тромбоцитопения. Д. Все перечисленные критерии нормальные.

19.Лечение при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре: А. Эффективны глюкокортикостероиды. Б. Спленэктомия не эффективна. В. Цитостатики не применяются. Г. Применяется викасол.

20.Какой показатель гемостаза изменяется при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:

А.Длительность кро­вотечения. Б. Время свертывания. В. ПТИ. Г. Фибриноген. Д. АЧТВ.

Ответы на тестовые задания : 1 – Б; 2 – В; 3 – А; 4 – В; 5 – Б; 6 – Б; 7 –Б; 8 – А; 9 – А; 10 – А; 11 – А; 12 –А; 13 –Б; 14 – Б; 15 – Б; 16 – В; 17 – Б; 18 – Д; 19 – А; 20 –А.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная В., 57 лет.

В анамнезе за 3 дня до данного заболевания отмечались боли в ухе, получала амбулаторно флемоксин, капли ципролет в ухо. Через 3 дня отметили появление сыпи на коже и слизистых, а также кровянистые выделения из половых путей. В амбулаторном анализе крови тромбоциты 12 *10 9 /л. При поступлении в стационар на коже геморрагическая сыпь в виде петехий и экхимозов. Лимфоузлы немножественные мелкие. В легких дыхание везикулярное, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Анализ крови общий : HВ -128г/л, тромбоциты- 8 *10 9 /л, лейкоциты- 8 * 10 9 /л, п/я- 5%, с/я- 30%, эозинофилы-10%, лимфоциты-49%, моноциты-6%, СОЭ-10 мм/ч. Биохимия крови : АлАт-0,37 мккат/л, АсАт-0,4 мккат/л, амилаза -1,2 мккат/л, билирубин-15 мкмоль/л, мочевина-4,6 ммоль/л, креатинин-50 мкмоль/л, гаптоглобин-13 ммоль/л. Протеинограмма : общий белок-77 г/л, альбумины- 51%, глобулины: a 1- 3,5%, a 2- 12,4%, b- 15%,g- 17,9 %. Миелограмма : миелокариоциты 45%, бласты 2,6%, лимфоциты 19%, соотношение лейко/эритро=5/1, гранулоцитарный, красный ростки представлены удовлетворительно, созревание не нарушено. Мегакариоциты встречаются единичные при обзоре мазка, с отшнуровкой пластинок не встретились. Иммуноглобулины - IgG- 26 г/л, IgA -1,7 г/л, IgM -2,1 г/л, ЦИК- 21 ед/мл. Ревматоидный фактор -отрицательный, миоглобин- 1/8. Антитела к неденатурированной ДНК класса IgG не обнаружены. Антитела: к хламидиям Сhlamidia psittaci, pneumoniae IgG и IgM, trachomatis IgG, Mycoplasma hominis IgG –отрицательные. LE- клетки не обнаружены. В общих анализах мочи – норма. Посев мочи : роста нет. УЗИ брюшной полости : пиелоэктазия справа до 9 мм, в остальном без патологии. Осмотр окулиста Осмотр гинеколога: хронический атопический вульвовагинит, частичные синехии вульвы.

Вопросы:

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Необходимо ли проведение дополнительных методов исследования? Каких?

Задача 2.

Больной М., 17 лет.

Анамнез заболевания: болен с детства, когда родители стали замечать, что после незначительных падений образуются гематомы. При поступлении жалобы на припухлость, болезненность правого коленного сустава, значительное увеличение его в размерах, активные и пассивные движения ограничены. Кожа и слизистые чистые, экхимозы на коже конечностей. В легких дыхание везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС- 68 в мин, АД- 100/60 мм рт ст. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформлен. Анализ крови : HВ -100 г/л, тромбоциты- 381 *10 9 /л, лейкоциты 6,2*10 9 /л, п/я -1%, с/я- 63%, эозинофилы- 3%, лимфоциты- 25%, моноциты- 8%, СОЭ- 26 мм/ч. Биохимия крови : АлАт- 0,7 мккат/л, АсАт -0,5 мккат/л, ЛДГ- 6,7 мккат/л/ч, билирубин -12 мкмоль/л, мочевина- 3,8 ммоль/л, креатинин -50 мкмоль/л, гаптоглобин- 6,8 ммоль/л, общий белок- 79 г/л, альбумины- 44%.Коагулограмма : АВР- 50 сек, АчТВ -96 сек, ТВ -24 сек, ПИ- 100%, фибриноген- 4,06 г/л, этан. тест 0, о-фенантролиновый тест 2,0 мг%, VIII фактор – 1,5%, IX фактор- 90%, АТ III- 87%, ингибитор VIII фактора - 1 В.Е.Обнаружены HbsAg, антитела к HCV.Общий анализ мочи без патологии. УЗИ правого коленного сустава : синовиальная оболочка верхнего заворота гипертрофирована, толщина 20 мм, хрящи эпифизов неоднородной структуры- признаки синовита. УЗИ брюшной полости : в области ворот печени лимфоузлы 14х9,11х7, 10х5,6х6 мм, повышение эхогенности печени, поджелудочной железы. Перетяжка желчного пузыря в средней трети. ЭхоКГ: без патологии.

Вопросы:

Задача 3.

Больной М.,28 лет.

Анамнез заболевания: утром без видимой внешней причины появился стул с кровью жидкой тёмно-вишневого и черного цвета, слабость, обморочное состояние. За неделю до этого была нетяжёлая травма живота. Семейный анамнез спокоен. При поступлении жалобы на выраженную слабость. Кожа и слизистые чистые, бледноватые, экхимозы на коже конечностей. В легких дыхание везикулярное, ЧД -28 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС-90 в мин, АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий, при пальпации нерезкая болезненность в надлобковой области. В левой мезогастрально-подвздошной области «отцветающий» экхимоз. Дополнительных образований в брюшной полости не пальпируется, печень и селезенка не пальпируются. Моча светлая. Стул оформлен, коричневый. Суставы не изменены. Анализ крови : HВ -90 г/л, Ht-30%, тромбоциты- 262*10 9 /л, лейкоциты-7,6х10 9 /л, п/я-2%,с/я-62%, эозинофилы-4%, лимфоциты -24%, моноциты -6%, СОЭ- 12 мм/ч. Биохимия крови : АлАт- 0,3 мккат/л, АсАт- 0,28 мккат/л, амилаза- 1,6 мккат/л/ч, билирубин -8 мкмоль/л, мочевина -4 ммоль/л, креатинин- 60 мкмоль/л, общий белок- 69,7 г/л, альбумины -54,5%, глобулины: a 1- 2,8%, a 2- 14%, b- 14,2%, γ -14,5%. Коагулограмма : АВР- 60 сек, АчТВ- 86 сек, ТВ -22 сек, ПИ- 100%, фибриноген- 3,76 г/л, этан. тест -, о-фенантролиновый тест -1,1 мг%, VIII фактор – 2,5%, IX фактор- 90%, АТ III- 87%. HbsAg, антитела к HCV, к ВИЧ не обнаружены. Общий анализ мочи без патологии. УЗИ брюшной полости : умеренное расширение желчных ходов, фиксированный перегиб желчного пузыря в нижней трети; слева в подвздошной области между внутренней и наружной мышцей гиперэхогенная зона 32х5 мм - не исключена межмышечная гематома левой подвздошной области. Почки без патологии. Рентгенограмма грудной клетки: патологии не выявлено

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Этиология данного заболевания?

3. Развитие каких осложнений основного заболевания имеет место у данного больного?

4. Возможно ли предупреждение осложнений?

5. Назначьте терапию данному больному и определите план диспансерного наблюдения.

6. Каков прогноз (для жизни, здоровья, социальный) у данного больного, от чего будет зависеть прогноз?

Задача 4.

Больная М., 25 лет.

В анамнезе за неделю до данного заболевания отмечались фебрильная температура, влажный кашель со слизистым отделяемым, насморк; получала амбулаторно амоксиклав, бронхолитин, кетотифен. На 6 день заболевания больная была госпитализирована в ЦРБ Ипатовского района в связи с появлением геморрагической сыпи на лице, туловище, конечностях. При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, петехии на лице, туловище, конечностях, экхимозы в области левого виска диаметром до 1,5 см. Геморрагические корочки в носовых ходах, остальные видимые слизистые чистые. Лимфоузлы немножественные мелкие. В легких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы, ЧД- 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС- 96 в минуту, АД-90/60 мм рт ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Анализ крови общий : Hb- 148 г/л, эритроциты- 4,5 Т/л, тромбоциты- 2,25 *10 9 /л, лейкоциты 6,2 *10 9 /л, п/я- 5%, с/я- 55%, эозинофилы -0%, лимфоциты- 37%, моноциты- 3%, плазматические клетки 1:100, СОЭ- 6 мм/ч. Биохимия крови : АлАт- 0,37 мккат/л, АсАт- 1,58 мккат/л, билирубин -15 мкмоль/л, мочевина- 4,6 ммоль/л, креатинин- 73 мкмоль/л, глюкоза- 4,39 ммоль/л, ферритин- 85 нг/мл. Протеинограмма : общий белок- 66,7 г/л, альбумины -55,7%, глобулины: a - 2,0%, a 2 -9,0%, b- 11,3%, g- 22,0%. Миелограмма : миелокариоциты 168% , бласты 0,7%, соотношение лейко/эритро=3,77/1, гранулоцитарный росток несколько увеличен, представлен всеми переходными формами, процентноесодержание лимфоцитов в норме. красный росток представлен удовлетворительно, созревание не нарушено. Мегакариоциты- 0,066%, встречаются единичные пластинкосодержащие мегакариоциты, с отшнуровкой пластинок не встретились. Иммуноглобулины : IgG -32 г/л, IgA- 0,76 г/л, IgM- 2,7 г/л, ЦИК-21 ед/мл, лизоцим- 19%. Ревматоидный фактор -отрицательный. Антитела к неденатурированной ДНК класса IgG- не обнаружены. LE- клетки не обнаружены. В общих анализах мочи – неизмененные эритроциты 5-7 в поле зрения. Посев мочи : роста нет. УЗИ брюшной полости : увеличение лимфоузлов в воротах печени. Осмотр окулиста : патологии на глазном дне не обнаружено.

Вопросы:

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Патогенез данного заболевания?

3. Развитие каких осложнений было возможно у данной больной?

5. Необходимо ли проведение дополнительных методов исследования? Каких?

6. Назначьте лечение данному больному.

7. Составьте план диспансерного наблюдения и оцените прогноз заболевания.

Задача 5.

Больной Е., 25 лет.

В анамнезе: за неделю до настоящего заболевания больной отмечает травму в области переносицы. Заболевание началось со спонтанного носового кровотечения, самостоятельно не купировавшегося. Больной был доставлен в ЦРБ, проводилась задняя тампонада. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Беспокоит резкая слабость, быстрая утомляемость. Кожные покровы бледные, петехии на коже голеней. Геморрагические корочки в носовых ходах, остальные видимые слизистые чистые. Лимфоузлы немножественные мелкие. В легких дыхание везикулярное, ЧД- 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС -96 в минуту, АД- 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Анализ крови общий : HВ-94 г/л, эритроциты-3,3 *10 12 /л, тромбоциты 3,7*10 9 /л, лейкоциты 6,2*10 9 /л, п/я- 7%, с/я- 59%, эозинофилы- 0%, лимфоциты -29%, моноциты -5%, СОЭ- 6 мм/ч. Биохимия крови : АлАт- 0,37 мккат/л, АсАт- 0,58 мккат/л, ЛДГ- 6,1 мккат/л, билирубин- 6 мкмоль/л, мочевина- 4,6 ммоль/л, креатинин- 73 мкмоль/л, глюкоза -4,39 ммоль/л, гаптоглобин -25,5 ммоль/л. Протеинограмма: общий белок- 66,7 г/л, альбумины -50,4%, глобулины: a 1 -2,3%, a 2- 12,3%, b -15,3%, g -19,6%. Антитела к неденатурированной ДНК класса IgG не обнаружены. В общих анализах мочи – норма. УЗИ брюшной полости: без патологии. Осмотр окулиста : патологии на глазном дне не обнаружено.

Вопросы:

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Какие данные необходимы для верификации диагноза?

3. Развитие каких осложнений было возможно у данного ребенка?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Назначьте лечение данному больному.

6. Составьте план диспансерного наблюдения и оцените прогноз заболевания.

.

	Геморрагический васкулит	Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	Гемофилия
Генеал. анамнез	Не имеет значения	Рецессивная передача (истинная ИТП)	Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой ген
Аллергоанамнез	Отягощен (индивид. и наследственный)	Не имеет значения	Не имеет значения
Наличие очагов хр. инфекции	Характерно	Не имеет значения	Не имеет значения
Возраст	Школьный		Ранний (до 3 лет)
	Не имеет значения	Чаще девочки	Мальчики. Девочки при б-ом отце и гетерозиготн. матери, при С. Клайнфельтера у ребенка и б-ом отце
Провоцир. ф-ор	Аллерген (чаще лек.), инф-ции

Геморрагический синдром

Кровотечения

Кровоточ-сть слиз-ых	Не характерна	Характерна	Не характерна
Полостные	Не характерны	Не характерны	Характерны
После удаления зуба	Не характерно	Сразу после вмешат-ва и длит-но	Отсроченное
Другие синдромы	Суставной (кратковрем. боль, припухлость, летучесть, проходит бесследно)	В остр. периоде может быть л/у	Гемартрозы (резкая боль, сус-ов, в размере, кожа над ним горячая, в дальнейшем может быть деформ-ция суст-а)
	Почечный (с разв. в тяж. случ-х)	Почечный (без разв. нефрита)	Почечн. кровотеч.
	Абдоминальный (в рез-те кровоизл. в брыжейку, ст-ку киш-ка)		Абдоминальный (в рез-те забрюш. гематом)
Симптом жгута

Лабораторные данные

Тромбоциты		кол-во, могут быть морфол. измененные
Время свертывания по Ли-Уайту
Ретракция кров. сгустка
Адгезивная ф-ция тромбоцитов
Другие методы	Протеинограмма (содерж. альфа-2, гаммаглобулинов). Иммунограмма (содерж. ЦИК)	Иммунограмма (содерж. Ig G). Обнаруж. антитромбоцитарных АНТ	Коррекционные пробы и тесты смешивания для опред. вида гемофилии

Лейкозы

Клиника остр. лейкоза

5 периодов: предлейкозный, остр., ремиссии, рецидив и терминальный.

Кожные покровы бледные, характ-н геморр.С. (кровоизлияния – от петехий до экхимозов), кровотеч-я из слиз.об-чек, характ-но периф-их л/у, особенно шейных, п/мышечных, паховых. Редкие проявления остр. лейкоза – изм. кожи и п/ж клет-ки в виде лейкемоидов, некротич. пораж. кожи и слизистых рта. При остр. лейкозе возможно вовлечение в пр-сс легких, ЦНС, пол. органов и глаз, но это характ-но > для рецидивов заб-ния, если же эти симп-мы появл. в нач. периоде – то это плохой прогностич. признак. Изм-ния в легких протекают под «маской» бронхита, пневмонии, плеврита. Рентген-ски выявл-ся диффузн. изм-я в интерстиции легких в виде затемнений.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) характ-ся лейкозным “менингитом”, “менингоэнцефалитом”, или “энцефалитом”. Общими для всех форм явл-ся общемозг. и менинг. симп-мы, клонико-тонические судороги. Характ-но пораж. ЧМН. Лейкозн. пораж. гипотал-ской обл-ти протекает в виде диэнцефального С. (жажда, полиурия, ожирение, гипертермия). Вовлечение в лейк-ый пр-сс пол.органов опред-ся пальпаторно по и уплотнению яичек и семенных канатиков у мальчиков и яичников у девочек.

Синдромы : интокс-ый, анеми-ий, костно-суст., пролиф-ный (гиперпластич-ий), геморр-ий (миелобластн.).

При лимфоидных вариантах заб-ния пролиф-ция лейк. к-к имеет место не только в костном мозге, но и вне его, прояляясь периф. л/у, печени и селезенки.

При остр. миел. лейкозах пролиф-ция лейк. к-к только в костном мозге, > выражен С. костно-мозговой недост-стис налич. бластн. инфильтрации, анемии, гранулоцитопении с инф. осложнением.

Удетей 1-го года жизни признаки отср. лейкоза могут нач-ся с t 0 , резкого аппетита(анорексии), нарастающей бледности, дисп.явлений. Остр. лейкоз у детей до 1-го года протекает тяжело с налич. экстрамедуллярных локализаций пр-сса, независимо от варианта заб-ния.

Варианты течения обострения (рецидива) остр. лейкоза у детей отлич-ся многообразием, это могут быть случаи аналогичные /I/ острому периоду, но могут быть первые изм-ния только в костно-мозговом пунктате,без клиники.

Диагностика: основным является значит-ое бластных к-к в костно-мозговом пунктате и их появл-е в периф-ой крови. В гемограмме: НВ, Э-ов, тромбоцитов. В завис-сти от кол-ва лейкоцитов различают случаи с N-ым кол-вом лейкоцитов, снижением (1,0 х 10 9 /л и <), повышенным (20,0 х 10 9 /л до 1,0 х 10 12 /л) кол-вом лейкоцитов.

Абсолютным показателем явл-ся появл-е бластных к-к. Однако могут быть случаи с отсутствием их в периф. крови.

– общее название ряда гематологических синдромов, развивающихся при нарушении того или иного звена гемостаза (тромбоцитарного, сосудистого, плазменного). Общими для всех геморрагических диатезов, независимо от их происхождения, являются синдром повышенной кровоточивости (рецидивирующие, длительные, интенсивные кровотечения, кровоизлияния различных локализаций) и постгеморрагический анемический синдром. Определение клинической формы и причин геморрагических диатезов возможно после всестороннего обследования системы гемостаза - проведения лабораторных тестов и функциональных проб. Лечение включает гемостатическую, гемотрансфузионную терапию, местную остановку кровотечений.

Общие сведения

Геморрагические диатезы – болезни крови, характеризующиеся наклонностью организма к возникновению спонтанных или неадекватных травмирующему фактору кровоизлияний и кровотечений. Всего в литературе описано свыше 300 геморрагических диатезов. В основе патологии лежат количественные либо качественные дефекты одного или нескольких факторов свертывания крови. При этом степень кровоточивости может варьировать от мелких петехиальных высыпаний до обширных гематом , массивных наружных и внутренних кровотечений .

По приблизительным данным, в мире около 5 млн. населения страдает первичными геморрагическими диатезами. С учетом вторичных геморрагических состояний (например, ДВС-синдрома), распространенность геморрагических диатезов поистине велика. Проблема осложнений, связанных с геморрагическими диатезами, находится в поле зрения различных медицинских специальностей – гематологии, хирургии , реаниматологии , травматологии, акушерства и гинекологии и мн. др.

Классификация геморрагических диатезов

Геморрагические диатезы принято различать в зависимости от нарушения того или иного фактора гемостаза (тромбоцитарного, коагуляционного или сосудистого). Этот принцип положен в основу широко используемой патогенетической классификации и в соответствии с ним выделяют 3 группы геморрагических диатезов: тромбоцитопатии , коагулопатии и вазопатии.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии , или геморрагические диатезы, связанные с дефектом тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура , тромбоцитопении при лучевой болезни , лейкозах, геморрагической алейкии; эссенциальная тромбоцитемия, тромбоцитопатии).

Коагулопатии , или геморрагические диатезы, связанные с дефектом коагуляционного гемостаза:

• с нарушением первой фазы свертывания крови – тромбопластинообразования (гемофилия)
• с нарушением второй фазы свертывания крови – превращения протромбина в тромбин (парагемофилия, гипопротромбинемии, болезнь Стюарта Прауэр и др.)
• с нарушением третьей фазы свертывания крови – фибринообразования (фибриногенопатии, врожденная афибриногенемическая пурпура)
• с нарушением фибринолиза (ДВС-синдром)
• с нарушением коагуляции в различных фазах (болезнь Виллебранда и др.)

Вазопатии , или геморрагические диатезы, связанные с дефектом сосудистой стенки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера , геморрагический васкулит , авитаминоз С).

Причины геморрагических диатезов

Различают наследственные (первичные) геморрагические диатезы, манифестирующие в детском возрасте, и приобретенные, чаще всего являющиеся вторичными (симптоматическими). Первичные формы являются семейно-наследственными и связаны с врожденным дефектом или дефицитом обычно одного фактора свертывания. Примерами наследственных геморрагических диатезов служат гемофилия, тромбостения Гланцмана, болезнь Рандю-Ослера, болезнь Стюарта Прауэр и др. Исключение составляет болезнь Виллебранда, являющаяся полифакторной коагулопатией, обусловленной нарушением фактора VIII, сосудистого фактора и адгезивности тромбоцитов.

К развитию симптоматических геморрагических диатезов обычно приводит недостаточность сразу нескольких факторов гемостаза. При этом может отмечаться уменьшение их синтеза, повышение расходования, изменение свойств, повреждение эндотелия сосудов и пр. Причинами повышенной кровоточивости могут служить различные заболевания (СКВ , цирроз печени , инфекционный эндокардит), геморрагические лихорадки (лихорадка денге , Марбург , Эбола , Крымская , Омская и др.), дефицит витаминов (С, К и др.). В группу ятрогенных причин входит длительная или неадекватная по дозе терапия антикоагулянтами и тромболитиками.

Чаще всего приобретенные геморрагические диатезы протекают в форме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагического синдрома), осложняющего самые различные патологии. Возможно вторичное развитие аутоиммунных, неонатальных, посттрансфузионных тромбоцитопений , геморрагического васкулита, тромбоцитопенической пурпуры, геморрагического синдрома при лучевой болезни, лейкозах и т. д.

Симптомы геморрагических диатезов

В клинике различных форм гемостазиопатий доминируют геморрагический и анемический синдромы. Выраженность их проявлений зависит от патогенетической формы геморрагического диатеза и сопутствующих нарушений. При различных видах геморрагических диатезов могут развиваться разные типы кровотечений.

Микроциркуляторный (капиллярный) тип кровоточивости встречается при тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях. Проявляется петехиально-пятнистыми высыпаниями и синяками на коже, кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями после экстракции зуба , десневыми, маточными , носовыми кровотечениями . Геморрагии могут возникать при незначительном травмировании капилляров (при надавливании на кожу, измерении АД и пр.).

Гематомный тип кровоточивости характерен для гемофилии, возможен при передозировке антикоагулянтов. Характеризуется образованием глубоких и болезненных гематом в мягких тканях, гемартрозов , кровоизлияний в подкожно-жировую и забрюшинную клетчатку. Массивные гематомы приводят к расслоению тканей и развитию деструктивных осложнений: контрактур , деформирующих артрозов , патологических переломов . По происхождению такие кровотечения могут быть спонтанными, посттравматическими, послеоперационными.

Капиллярно-гематомные (смешанные) геморрагии сопровождают течение ДВС-синдрома, болезни Виллебранда, наблюдаются при превышении дозы антикоагулянтов. Сочетают петехиально-пятнистые кровоизлияния и гематомы мягких тканей.

Микроангиоматозный тип кровоточивости встречается при геморрагическом ангиоматозе, симптоматических капилляропатиях. При этих геморрагических диатезах возникают упорные рецидивирующие кровотечения одной или двух локализации (обычно носовые, иногда - желудочно-кишечные , легочные , гематурия).

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости отмечается при геморрагических васкулитах. Представляет собой мелкоточечные геморрагии, как правило, имеющие симметричное расположение на конечностях и туловище. После исчезновения кровоизлияний на коже длительно сохраняется остаточная пигментация .

Частые кровотечения вызывают развитие железодефицитной анемии. Для анемического синдрома, сопровождающего течение геморрагических диатезов, характерны слабость, бледность кожных покровов, артериальная гипотония , головокружения, тахикардия . При некоторых геморрагических диатезах может развиваться суставной синдром (припухлость сустава, артралгии), абдоминальный синдром (тошнота, схваткообразные боли), почечный синдром (гематурия, боли в пояснице, дизурия).

Диагностика

Целью диагностики геморрагических диатезов служит определение его формы, причин и степени выраженности патологических сдвигов. План обследования пациента с синдромом повышенной кровоточивости составляется гематологом совместно с лечащим специалистом (ревматологом , хирургом , акушером-гинекологом, травматологом , инфекционистом и др.).

В первую очередь исследуются клинические анализы крови и мочи, количество тромбоцитов, коагулограмма, кал на скрытую кровь. В зависимости от полученных результатов и предполагаемого диагноза назначается расширенная лабораторная и инструментальная диагностика (биохимическое исследование крови, стернальная пункция , трепанобиопсия). При геморрагических диатезах, имеющих иммунный генез, показано определение антиэритроцитарных антител (тест Кумбса), антитромбоцитарных антител, волчаночного антикоагулянта и др. Дополнительные методы могут включать функциональные пробы на ломкость капилляров (пробы жгута, щипка, манжеточную пробу и др.), УЗИ почек, УЗИ печени; рентгенографию суставов и др. Для подтверждения наследственной природы геморрагических диатезов рекомендуется консультация генетика.

Лечение геморрагических диатезов

При подборе лечения практикуется дифференцированный подход, учитывающий патогенетическую форму геморрагического диатеза. Так, при повышенной кровоточивости, вызванной передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, показана отмена данных препаратов или коррекция их дозы; назначение препаратов витамина К (викасола), аминокапроновой кислоты; переливание плазмы. Терапия аутоиммунных геморрагических диатезов основана на применении глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, проведении ; при нестабильном эффекте от их применения требуется проведение спленэктомии.

При наследственном дефиците того или иного фактора свертываемости показано проведение заместительной терапии их концентратами, трансфузий свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, гемостатической терапии. С целью местной остановки небольших кровотечений практикуется наложение жгута, давящей повязки, гемостатической губки, льда; проведение тампонады носа и пр. При гемартрозах выполняются лечебные пункции суставов ; при гематомах мягких тканей – их дренирование и удаление скопившейся крови.

Основные принципы лечения ДВС-синдрома включают активное устранение причины данного состояния; прекращение внутрисосудистого свертывания, подавление гиперфибринолиза, проведение заместительной гемокомпонентной терапии и т. д.

Осложнения и прогноз

Наиболее частым осложнением геморрагических диатезов служит железодефицитная анемия . При рецидивирующих кровоизлияниях в суставы может развиться их тугоподвижность. Сдавление массивными гематомами нервных стволов чревато возникновением парезов и параличей. Особую опасность представляют профузные внутренние кровотечения, кровоизлияния в головной мозг , надпочечники. Частое повторное переливание препаратов крови является фактором риска развития посттрансфузионных реакций, заражения гепатитом В , ВИЧ-инфекцией .

Течение и исходы геморрагических диатезов различны. При проведении адекватной патогенетической, заместительной и гемостатической терапии прогноз относительно благоприятный. При злокачественных формах с неконтролируемыми кровотечениями и осложнениями исход может быть фатальным.