6.7. Воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области
Лимфаденит
Острый лимфаденит у детей протекает бурно, с ярко выраженной общей реакцией и местными симптомами. Нарушения общего характера, являющиеся симптомами интоксикации, часто выступают на первый план. Это озноб, повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита, головная боль. Чем младше ребенок, тем более выражены клинические симптомы, в связи с чем родители чаще всего обращаются к педиатру (рис. 6.24). В начальной стадии местная симптоматика характеризуется незначительным увеличением лимфатических узлов, болезненностью при пальпации, сохраняется подвижность лимфатического узла, он плотный, цвет кожи над ним не изменен. На 2-3-й сутки от начала заболевания в процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани (рис. 6.25), воспаление распространяется за пределы капсулы лимфатического узла, что трактуется как периаденит (табл. 6.2). На месте лимфатического узла пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат. При своевременном и рациональном лечении острого серозного лимфаденита и периаденита процесс подвергается обратному развитию, в противном случае переходит в гнойную стадию. Клинически это проявляется гиперемией кожи в области патологического очага, резкой болезненностью при пальпации. Пальпаторно определяется очаг флюктуации, что свидетельствует о гнойном расплавлении лимфатического узла. Воспалительный процесс распространяется на окружающую клетчатку соседних анатомических областей, развивается аденофлегмона. Общее состояние ребенка значительно ухудшается за счет выраженной интоксикации, температура тела может достигать 39-40 °С; клинический анализ крови свидетельствует об остром воспалении.
Развитие лимфаденита можно представить в виде следующей схемы.
Схема 6.1. Лимфатическая система ЧЛО.
Клинический диагноз острого серозного, острого гнойного лимфаденита, периаденита, аденофлегмоны устанавливают главным образом на основании местных и общих симптомов (схема 6.1). При локализации лимфаденита в околоушной области необходимо дифференцировать его от новообразований околоушной слюнной железы, поднижнечелюстной лимфаденит дифференцируют от сиаладенита, при локализации патологического процесса в подподбородочной области, передневерхних отделах шеи - от срединных кист шеи.
Определенные трудности часто встречаются при выявлении причины заболевания, особенно при неодонтогенном лимфадените. Большое внимание необходимо уделить сбору анамнеза с учетом 2-3-недельного периода, предшествующего первым симптомам заболевания, осмотру кожных покровов (обнаружение царапин, укусов насекомых и т.д.) и состоянию полости рта. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковую диагностику патологического очага и цитологическое исследование взятого из него пунктата.
Лечение заключается в ликвидации причины заболевания. При одонтогенных лимфаденитах - лечение и удаление «причинного» зуба, при неодонтогенных - лечение основного заболевания - стоматита, конъюнктивита и др. Наряду с этим в серозной стадии лимфаденита ребенку назначают физиотерапию, согревающие мазевые повязки с левомеколем, мазью Вишневского, гипосенсибилизирующую терапию, глюконат кальция, аскорутин, общеукрепляющие средства. Лечение детей до 7 лет с острым гнойным лимфаденитом (при определенных условиях и в более старшем возрасте) и детей любого возраста с аденофлегмоной осуществляют только в условиях стационара. Здесь под общим обезболиванием безотлагательно проводят оперативное вмешательство в полном объеме - вскрытие гнойного очага с последующим дренированием раны, удалением «причинного» зуба. Одновременно ведут борьбу с интоксикацией - при остром гнойном лимфадените достаточно назначить обильное питье, при аденофлегмоне - внутривенное введение жидкостей в зависимости от степени интоксикации. Антибактериальная терапия при аденофлегмоне включает сочетание сульфаниламидных препаратов с антибиотиками широкого спектра действия, при остром гнойном лимфадените, как правило, достаточно назначения сульфаниламидных препаратов. Назначают гипосенсибилизирующую терапию, глюконат кальция, витамины внутримышечно, протеолитические ферменты, физиотерапию.
Рис. 6.24. Частота острого лимфаденита в Рис. 6.25. Одонтогенный лимфаденит
зависимости от возраста ребенка (схема). в стадии периаденита щечных
лимфатических узлов.
Хронический лимфаденит у детей является спутником длительно существующей хронической инфекции - одонтогенной (хронический периодонтит) или неодонтогенной (хронический тонзиллит, ринит, гайморит, отит и др.). По клиническому течению различают хронический гиперпластический лимфаденит и хронический в стадии обострения (абсцедирующий) (рис. 6.26). Гиперпластический лимфаденит характеризуется увеличением лимфатического узла - он плотный, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный или слабоболезненный при пальпации.
Рис. 6.26. Абсцесс поднижнечелюстного лимфатического узла (неодонтогенный).
Чаще этиология этой формы лимфаденита неодонтогенная. В этих случаях пальпируются несколько регионарных лимфатических узлов. Хронический абсцедирующий лимфаденит характеризуется появлением очага гиперемии и истончением кожи над увеличенным лимфатическим узлом, пальпаторно определяется флюктуация, свидетельствующая о гнойном расплавлении узла. Наблюдается и самопроизвольное вскрытие абсцесса с последующим его опорожнением и образованием свища. Общее состояние детей при хронических формах лимфаденита не изменяется. Хронический гиперпластический лимфаденит нескольких групп узлов (шейных, поднижнечелюстных, затылочных) необходимо дифференцировать от туберкулезной интоксикации, лимфогранулематоза, инфекционного мононуклеоза, хронического лейкоза, метастазов злокачественных новообразований.
Таблица 6.2. Механизм развития и проявления лимфаденита в ЧЛО у детей
Характер воспаления |
Патологоанатомические изменения в очаге воспаления |
Клиническая картина |
|
Острый серозный аденит |
Гиперемия, пропитывание па-ренхимы лимфатического узла серозным экссудатом |
Одиночный узел сохраняет подвижность, но становится плотным, болез-ненным. Температура тела нормаль-ная. Общее состояние удовлетвори-тельное |
|
Острый гнойный аденит |
Пролиферация элементов рети-кулярной ткани: лейкоцитарная инфильтрация полинуклеарами лимфатического узла. Образо-вание гнойного экссудата |
Лимфатический узел увеличивается, отчетливо контурируется, подвижен, болевой симптом усиливается. Темпе-ратура тела субфебрильная. Общее состояние ухудшается |
|
Периаденит |
Лизис тканей лимфатического узла, ведущий к образованию полости, заполненной гнойным экссудатом. Лейкоцитарная инфильтрация капсулы лимфатического узла |
Увеличение лимфатического узла про-грессирует, исчезает подвижность уз-ла, образуется ограниченный плот-ный, болезненный инфильтрат, маски-рующий контуры узла. Температура тела повышается до 38 °С. Общее сос-тояние неудовлетворительное |
|
Аденофлег-мона |
Разлитое гнойное расплавление подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки в окружности лимфатического узла |
Разлитой инфильтрат без резких гра-ниц переходит в окружающие ткани, плотноэластической консистенции, болезненный, определяется глубокая флюктуация. Температура тела 39-40 °С. Общее состояние средней тяжести |
Лечение должно быть направлено на устранение причины, его вызвавшей, или основного заболевания. При длительно существующих гиперплазированных одиночных лимфатических узлах, не уменьшающихся при устранении причины, рекомендуется их иссечение с последующим патоморфологическим исследованием. При упорном формировании свищей после хирургического или самопроизвольного вскрытия абсцесса следует заподозрить специфическую инфекцию - туберкулез или актиномикоз. В этих случаях рекомендуется обследование ребенка фтизиатром и при установлении туберкулеза проведение соответствующей терапии у специалиста. Одновременно проводят обследование на актиномикоз. При установлении диагноза актиномикоза свищ вместе с пораженным лимфатическим узлом иссекают, рану ушивают. Ведут комплексную терапию актиномикоза по специальной схеме. Положительный результат лечения подтверждает диагноз актиномикоза.
Абсцесс - очаг скопления гноя, возникший в результате расплавления тканей с образованием полости в мягких тканях ЧЛО. Абсцессы различают по их расположению в анатомо-топографических областях (абсцессы височной области, щечной, губы, языка и др.) (рис. 6.27). Абсцедированию подвергаются и лимфатические узлы.
Сформировавшийся в поверхностных слоях мягких тканей абсцесс лица проявляется куполообразным выбуханием на ограниченном участке, покрытом истонченной, ярко гиперемированной кожей. Зыбление жидкости (гноя) устанавливается пальпаторно, но пальпация абсцесса болезненна, что требует особой осторожности манипуляции у детей.
Этиология. Воспаление развивается в результате инфицирования поврежденной кожи лица, слизистой оболочки губ, языка, носа флорой неспецифического характера либо при заболеваниях зубов и распространении инфекции лимфогенным и гематогенным путями.
Наиболее часто у детей абсцедированию подвергаются щечные и наднижнечелюстные лимфатические узлы при хроническом периодонтите первых моляров нижней и верхней челюсти. Реже наблюдается гнойное поражение околоушных и подподбородочных лимфатических узлов. В области, анатомически соответствующей расположению перечисленных лимфатических узлов, развивается типичная картина абсцесса.
Рис. 6.27. Абсцесс подглазничной области (постинфекционный).
Клиническая картина. При абсцессе общее состояние изменяется незначительно, но в зависимости от анатомо-топографического расположения абсцесса тяжесть общего состояния может нарастать. Наиболее тяжело протекают абсцессы, локализующиеся в окологлоточном пространстве, подвисочной области, языке, области миндалин. Абсцессы такой локализации сопровождаются выраженной интоксикацией, нарушением функции жевания, опускания нижней челюсти (тризм), глотания, дыхания. Эти признаки представляют реальную угрозу жизни ребенка и требуют интенсивного лечения. Своеобразной клинической картиной характеризуется абсцесс твердого неба.
Диагноз. Обычно постановка диагноза трудностей не представляет, но требуется дифференциальная диагностика с фурункулами, нагноившимися врожденными кистами, атеромами, абсцедирующими лимфаденитами. Это относится к абсцессам, расположенным поверхностно. При абсцессе межфасциальных и межмышечных пространств диагностика представляет значительные сложности.
При остеомиелите челюстей абсцессы могут формироваться в различных анатомически обособленных областях, прилегающих к челюстным костям: при остеомиелите верхней челюсти - в области глазницы, на боковой поверхности носа, в клыковой ямке, подкожной жировой клетчатке щеки; при остеомиелите нижней челюсти - в челюстно-язычном желобке подъязычного пространства. Инфицирование этих областей происходит лимфогенным, гематогенным путем или контактно. Абсцесс крыловидно-челюстного пространства может развиться при нарушении асептики в момент проведения мандибулярной анестезии. При абсцессе языка входными воротами инфекции являются язычная миндалина или поврежденные при травме ткани языка. Топография перечисленных областей и клиническая картина абсцесса подробно изложены в учебнике «Хирургическая стоматология» под редакцией Т. Г. Робустовой (2000).
Лечение. Общие принципы хирургического лечения заключаются во вскрытии очага скопления гноя, дренировании раны, местной терапии с пофазовым применением препаратов, обеспечивающих очищение раны от гноя и продуктов распада тканей, снижение обсеменения раны, усиление активности репарации в ней.
Лечение детей с абсцессами ЧЛО следует проводить только в стационаре, объем оперативного вмешательства и место разреза диктуются анатомо-топографическими особенностями расположения абсцесса. Операцию проводят под наркозом. Интенсивность курса общего лечения определяется возрастом ребенка, локализацией абсцесса и объемом оперативного вмешательства.
Флегмона - острое гнойное разлитое воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой жировой клетчатки.
В детском возрасте флегмона часто развивается как осложнение острого гнойного лимфаденита (аденофлегмона) или сопутствует одонтогенному остеомиелиту. При флегмоне в очаге воспаления чаще всего обнаруживают облигатно-анаэробную флору. Аденофлегмона может проявляться у детей с самого раннего возраста (с периода но-ворожденности, первых месяцев жизни и часто в 3-7 лет). При аденофлегмоне происходит гнойное расплавление лимфатического узла с распространением гнойного экссудата в жировую клетчатку. Это наступает обычно на 2-4-й день от начала развития острого лимфаденита. Первыми признаками развития флегмоны на фоне острого лимфаденита являются нарастание болей, из-за которых ребенок не спит, плохо ест, подъема температуры тела до 39-40 °С, ухудшения общего состояния. Однако при аденофлегмоне состояние ребенка редко бывает тяжелым. Кожа пораженной области становится плотной, напряженной, гиперемированной. В центре воспалительного инфильтрата определяются очаги размягчения с флюктуацией. Число лейкоцитов увеличивается до 9,0-12,0*10 9 /л, повышается СОЭ (10-15 мм/ч). У большинства детей, поступающих на стационарное лечение с аденофлегмоной, процесс локализуется в поднижнечелюстной, реже в подподбородочной, еще реже в околоушной области. Более тяжело протекает флегмона, исходящая из глубоких лимфатических узлов околоушной области.
Этиология. Источниками инфекции являются зубы, леченные по поводу осложненного кариеса, заболевания ЛОР-органов, травмы и др. У детей с флегмоной лица часто выявляются на фоне сопутствующих заболеваний (ОРВИ, пневмония, бронхит, трахеит). Быстроте развития флегмоны у детей способствуют ранимость эпителия, слабая связь дермы с базальной мембраной и подкожным жировым слоем, хорошее кровоснабжение. Это основные причины развития гнойно-некротических процессов разлитого характера у детей. Незрелость иммунитета также способствует развитию воспаления и препятствует ограничению очага.
Клиническая картина. При флегмоне отмечается нарастание уровня интоксикации организма в сочетании с разлитым инфильтративно распространяющимся на несколько анатомических областей воспалением. Резко болезненная припухлость и наличие инфильтрата часто препятствуют определению места наибольшего скопления гноя. Нарушения функций при флегмоне зависят от локализации основного очага воспаления.
Сложна дифференциальная диагностика флегмон, сопровождающих проявления острого одонто-генного остеомиелита, но она очень важна и должна проводиться быстро, ибо объем хирургического лечения и его тактика при флегмонах неодонтогенного происхождения и околочелюстных одонтогенного происхождения различна.
Флегмоны, развившиеся на фоне острого одонтогенного остеомиелита, считаются тяжелым проявлением костного процесса. Флегмона усугубляет течение острого одонтогенного остеомиелита и резко усиливает общую интоксикацию организма. Распространение гнойного воспалительного процесса по рыхлой клетчатке межмышечных и межфасциальных пространств при остром одонтогенном остеомиелите у детей происходит в результате расплавления надкостницы и прорыва гнойного экссудата в мягкие ткани.
У новорожденных и детей грудного возраста грозным осложнением гематогенного остеомиелита верхней челюсти является образование флегмоны в полости глазницы или ретробульбарном пространстве. При остром одонтогенном остеомиелите развиваются чаще поверхностные флегмоны. Флегмоны глубоких межмышечных пространств в детском возрасте встречаются редко (при длительно нелеченных костных процессах).
Диагностика флегмон ЧЛО у детей требует хорошего знания топографии отдельных анатомических областей, что обеспечивает рациональный хирургический подход к воспалительному очагу (в зависимости от локализации процесса).
Лечение флегмоны комплексное: неотложное оперативное вмешательство (если процесс одонтогенный, «причинный» зуб подлежит удалению). Особенностью операции при флегмоне одонтогенного происхождения являются рассечение надкостницы челюсти и эффективное дренирование с последующим пофазовым введением препаратов в рану, антибактериальная и противовоспалительная терапия и борьба с общей интоксикацией организма по схеме лечения острого одонтогенного остеомиелита. Лечение детей проводится только в условиях стационара. Местное антибактериальное и противовоспалительное лечение заключается в послеоперационном дренировании раны, наложении асептических мазевых повязок, применением физических методов терапии.
Прогноз течения воспалительных процессов мягких тканей зависит от формы острого и хронического воспаления мягких тканей. Все начинается со стадии воспалительной клеточной инфильтрации. Морфологически эта стадия является признаком типового воспалительного процесса, поэтому термин «воспалительный инфильтрат» отнесен нами к стандартным этапам течения воспаления.
Воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи лица у детей часто сопутствуют острому гнойному периоститу и являются признаками перифокального воспаления. По степени выраженности инфильтрата и его локализации можно прогнозировать тяжесть клинического течения периостита или остеомиелита челюстей. Воспалительный инфильтрат в подглазничной области и области носа является сопутствующим симптомом тяжелого течения остеомиелита верхней челюсти и может завершиться флебитом лицевых вен. Воспалительный инфильтрат в мягких тканях лица, прилегающих к челюстям, длительное время (3-5 дней) может сохраняться после хирургического лечения острого гнойного периостита. Это, как правило, свидетельствует о тяжелом клиническом течении процесса или недиагностированном остеомиелите.
Воспалительный инфильтрат мягких тканей появляется на одной из ранних стадий острого гнойного лимфаденита, когда наступили значительные гемодинамические сдвиги в микроциркуляторном русле, которые сопровождаются парезом капилляров, гипоксией, ацидозом и предшествуют фазе экссудации. Основная нозологическая форма заболевания в данном случае - лимфаденит или периаденит. Задача врача в данной ситуации - предупреждение развития аденофлегмоны.
Воспалительная клеточная инфильтрация губ, щек у детей часто наблюдается после ушиба мягких тканей (нозологическая форма повреждения - ушиб мягких тканей), укуса насекомых. Следовательно, клеточная инфильтрация мягких тканей может сопутствовать различным по этиологии и патогенезу заболеваниям и требует строго дифференцированного подхода при диагностике и планировании лечения.
Некоторые авторы выделяют воспалительный инфильтрат как самостоятельную нозологическую форму, но он не может быть расценен в качестве самостоятельной нозологической единицы, так как не имеет четко выраженных критериев клинического проявления и изменчив в начальных стадиях лечения (особенно у ребенка). Более правильно рассматривать его как признак ранних стадий воспалительного процесса со своими специфическими и постоянно присутствующими морфологическими признаками.
Периостит челюсти -- воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболеваний зубов и тканей периодонта. Чаще он протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы альвеолярного отростка, реже воспалительные явления распространяются на надкостницу тела челюсти.
Начальный период заболевания протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом. Однако следует помнить, что у некоторых пациентов патологический процесс развивается медленно, в течение 1--2 дней. В этот период самочувствие ухудшается, возникает слабость, повышается температура тела, появляется головная боль, исчезает аппетит, нарушается сон. Боли в области "причинного" зуба становятся нестерпимыми и распространяются в соответствующую половину челюсти с иррадиацией по разветвлению тройничного нерва: в висок, ухо, шею, глаз. В дальнейшем боль уменьшается и приобретает ноющий характер.
В полости рта развиваются гиперемия, отек десны, слизистой оболочки переходной складки и прилегающих к ней участков щеки на протяжении нескольких зубов. Переходная складка при этом бывает сглажена, и в ее толще пальпируется плотный резко болезненный инфильтрат, при гнойной форме образуется валикообразное выпячивание -- поднадкостничный абсцесс. Определяется очаг флюктуации. Постепенно гной расплавляет надкостницу и изливается под слизистую, образуя поддесневой абсцесс. При исследовании "причинного" зуба выявляется, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным распадом пульпы. Зуб может быть запломбирован, в ряде случаев имеется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена не резко, а иногда отсутствует. На рентгенограмме альвеолярного отростка и тела челюсти при остром периостите изменений не обнаруживается.
Лучшие результаты при лечении пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом дает комплексная терапия, когда своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физиотерапии. Для успешного выполнения оперативного вмешательства необходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте будущего разреза. Чаще применяют проводниковую и инфильтрационную анестезию. Разрез при периостите делают длиной 1,5--2,5 см, рассекая слизистую и надкостницу по переходной складке на всю глубину тканей до кости. Для свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения склеивания краев раны в нее вводят на 1--2 сут тонкий резиновый дренаж, который может быть изготовлен из хирургических перчаток или полиэтиленовой пленки. Одновременно со вскрытием поднадкостничного очага производят удаление "причинного" зуба, послужившего источником инфекции, если его дальнейшее сохранение нецелесообразно.
После хирургического вмешательства для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают 4--6 раз в день полоскания полости рта теплым (40--42 °С) раствором калия перманганата (1:3000) или 1--2 % раствором натрия бикарбоната. Хороший эффект дают токи УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового лазера малой мощности. Целесообразно назначать сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, бисептол), пиразолоновые производные (анальгин), антигистаминные препараты (диазолин, супрастин, тавегил, цетрин, фенкарол), препараты кальция, витамины (особенно витамин С).
Остеомиелит - это воспаление костной ткани и костного мозга. Воспаление обычно развивается вследствие проникновения инфекции в костную ткань. Остеомиелит челюсти по распространенности занимает примерно треть всех остеомиелитов.
В зависимости от источника инфекции различают одонтогенный (источник - больной зуб), гематогенный (занос инфекции с током крови из какого-либо органа) и травматический (включая огнестрельный) остеомиелит челюсти.
Одонтогенный остеомиелит челюсти - довольно грозное осложнение запущенного кариеса. Этот вид остеомиелита встречается примерно в 75% случаев всех остеомиелитов челюсти. Остеомиелит при этом развивается вследствие проникновения инфекции из кариозной полости сначала в пульпу, а затем через корень зуба в костную ткань. Около 70% случаев остеомиелитов приходится на нижнюю челюсть и около 30% случаев остеомиелитов- на верхнюю челюсть. Этиология одонтогенного остеомиелита - микроорганизмы трех групп: стрептококки, стафилококки и некоторые анаэробные бактерии. Микроорганизмы могут проникать в костную ткань, как по костным канальцам, так и по лимфатическим сосудам.
Острый остеомиелит челюсти отличается выраженной реакцией всего организма на инфицирование. Пациенты жалуются на общее недомогание, головную боль, слабость, плохой сон. Повышается температура С, но иногда возможен и более высокий подъем температуры.тела до 38 Отсутствие температуры при наличии других признаков острого процесса говорит об ослаблении защитных сил организма и требует особого подхода к лечению пациентов. Состояние пациентов может быть как легким, так и тяжелым. Первым признаком при остром одонтогенногом остеомиелите является боль в области инфицированного зуба. Наблюдается резкая болезненность при постукивании по зубу, выявляется его умеренная подвижность. Более того, наблюдается подвижность соседних зубов. Слизистая оболочка рядом с зубом отечная, рыхлая и красная, болезненная при прикосновении. Возможно развития поднадкостничного абсцесса, воспалительной контрактуры (уменьшения подвижности) нижней челюсти. При пальпации области шеи отмечают увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Общий вид пациента обычно указывает на признаки интоксикации: адинамия (вялость), серый цвет кожи, заостренные черты лица, подъем температуры). Возможна желтушность склеры глаз (если интоксикация затрагивает селезенку и печень), белок и эритроциты в моче (за счет токсического поражения почек). Иногда выявляется изменение артериального давления, как в сторону подъема, так и в сторону снижения. Картина крови характерна для воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ. В первый день острой реакции диагностика остеомиелита челюсти может быть затруднена вследствие преобладания общих симптомов над местными.
Лечение подразумевает обязательное удаление «причинного» зуба (это пример случая абсолютного показания к удалению зуба). Показана ранняя широкая периостеотомия (надрезы надкостницы) для обеспечения оттока экссудата (воспалительной жидкости). Назначают антибиотики, дезинтоксикационную терапию, симптоматическую терапию, а также местную терапию (промывание костной полости антисептиками). Иногда показано хирургическое вмешательство (удаление секвестров), а также костная пластика.
Перикоронарит - это воспалительное инфекционное заболевание десневых тканей, которое возникает при неполном прорезывании зубов (зубов мудрости, причем чаще нижних) или при неправильном положении прорезающихся зубов. Во втором случае происходит наклон неправильно расположенного зуба мудрости, который начинает давить на соседний зуб и может привести к его разрушению, а также к травмированию десных и костных тканей.
Воспалительный процесс при перикоронарите сопровождается следующими клиническими симптомами: у больного в области прорезающегося зуба появляется сильная боль, которая иррадиирует в область уха или виска, при этом больной с трудом открывает рот, глотает; его десны гиперемированы. Возможно повышение температуры тела; часто возникает неприятный запах изо рта или неприятный привкус во рту.
Запущенное заболевание может привести к развитию осложнений: поднадкостничного абсцесса нижней челюсти. Из очага инфекции может начаться выделение гнойного экссудата Диагностика перикоронарита не вызывает затруднений - она основывается на клинических проявлениях: прорезывании зубов мудрости, воспалении тканей.
При лечении заболевания для остановки распространения воспалительного процесса производится обработка десневого кармана и тканей, окружающих зуб, антисептическими препаратами, при затрудненности такового необходимо хирургическое иссечение десневого капюшона и его последующая обработка. Иногда пациенту назначают физиотерапевтическое лечение перикоронарита (например, УВЧ-терапию). В тяжелых случаях требуется удаление зуба, послужившего причиной развития заболевания.
Лимфаденит (lymphadenitis) - воспаление лимфоузлов, часто сочетающееся с лимфангоитом.
Лимфаденит, возникший вследствие проникновения инфекции из одонтогенного очага воспаления, называется одонтогенным лимфаденитом . Он обусловлен обычной гноеродной и гнилостной микрофлорой (стрептококки, стафилококки, диплококки или анаэробные грамотрицательные палочки и др.) и носит характер неспецифического воспаления.
Одонтогенный лимфаденит наблюдается при остром и хроническом периодонтите, гингивите, пародонтите, остеомиелите, нагноившейся околокорневой кисте и др.; иногда первичный очаг остается нераспознанным или успевает купироваться и тогда создается впечатление, что лимфаденит возник самостоятельно.
Клиника. Гнойное расплавление лимфатических узлов позволяет установить дальнейшее нарастание их болезненности, увеличение припухлости в их окружности, в большинстве случаев медленное - в течении нескольких дней, а иногда 1--2 нед. Одновременно могут наблюдаться прогрессирующая инфильтрация прилежащих к лимфатическому узлу тканей, приводящая к ограничению его подвижности, спаивание нескольких узлов в один пакет, а затем уже размягчение и флюктуация.
При остром лимфадените общие явления -- недомогание, разбитость -- могут отсутствовать или бывают выражены незначительно. Постепенно на месте воспаленного лимфатического узла образуется гнойник. Обшее состояние больных зависит от объема пораженных тканей и остроты процесса. Температура тела повышается, но не у всех больных, приблизительно до 37,6--37,8°С. Лишь у отдельных больных при быстром нарастании местных явлений наблюдается повышение температуры, преимущественно в вечерние часы, на 1,5--2°С. В крови наблюдаются такие же изменения, как и при одонтогенных абсцессах челюстно-лицевой области.
Лечение: удаление одонтогенного источника инфекции (удаление зуба, лечение периодонтита). Консервативное лечение применяется только при остром серозном лимфадените. Применяются: сухое тепло, УВЧ-терапия, короткие новокаино-антибиотиковые блокады, согревающие повязки-компрессы. Если источник инфекции не установлен и произошло нагноение узла, производят вскрытие абсцесса и его дренирование, медикаментозное воздействие на очаг воспаления. При всех формах показано лечение антибиотиками и сульфаниламидами.
Сиаладенит - воспаление слюнных желез.
В этиологии сиаладенита большую роль играет инфекция. В протоках слюнных желез при сиаладените находят смешанную флору, состоящую из стафилококков, пневмококков, стрептококков. Причиной воспаления могут быть возбудители актиномикоза, туберкулеза, сифилиса, вирусы эпидемического паротита, цитомегалии и др. Возбудители инфекции попадают в слюнную железу через устье выводного протока, чему иногда предшествует внедрение в проток инородного тела (ворсинки от зубной щетки, кожуры от яблок и др.), а также лимфогенным или гематогенным путем. Возникновению С. способствуют инфекционные болезни, оперативные вмешательства, особенно на органах брюшной полости, застой секрета в протоках слюнной железы.
Различают острый и хронический сиаладенит.
Острый сиаладенит характеризуется отеком, инфильтрацией, гнойным расплавлением и некрозом тканей железы, на месте которого в дальнейшем образуется рубец. Однако острое воспаление не всегда заканчивается нагноением или некрозом, чаще процесс затихает на более ранних стадиях. Основными клиническими признаками острого воспаления большой слюнной железы являются боль в ней и ее увеличение; могут отмечаться ухудшение самочувствия, повышение температуры тела. Железа в начале заболевания мягкая, болезненная; при прогрессировании процесса образуется плотный инфильтрат, при гнойном расплавлении над пораженной областью определяется флюктуация. Характерным признаком служит нарушение функции железы в виде гипо- или гиперсаливации, а также появление в слюне (хлопьев слизи, гноя, большого числа клеток спущенного эпителия. Острый сиаладенит может осложняться абсцессом и флегмоной окружающих мягких тканей, стенозом слюнных протоков, образованием слюнных свищей, стойким снижением функции железы.
При остром воспалении малых слюнных желез (чаще слизистой оболочки губ) появляется ограниченное болезненное уплотнение в области пораженной железы; на поверхности слизистой оболочки можно видеть зияющее устье протока. Процесс может также завершиться абсцедированием.
Лечение проводят антибактериальными, противогрибковыми, противовирусными (в зависимости от вида возбудителя) и гипосенсибилизирующими средствами, а также препаратами, повышающими резистентность организма (витамины, нуклеинат натрия и др.). При наличии гнойного отделяемого из устья протока антибиотики целесообразно вводить непосредственно в проток железы. При сформировавшемся инфильтрате хорошее действие оказывают новокаиновая блокада, аппликации раствора димексида. В случае абсцедирования показано вскрытие очага. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении правил гигиены полости рта, особенно при инфекционных болезнях и после оперативных вмешательств
Одонтогенный гайморит - воспалительное заболевание слизистой оболочки, выстилающей верхнечелюстную пазуху.
Патогенез: источник воспаления - острый, обострившийся хронический периодонтит зубов верхней челюсти, нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, ретенированные зубы, травматичное удаление зубов. Факторы риска - близкое расположение корней зубов к дну верхнечелюстной пазухи, снижение защитных реакций организма.
Клиническая картина одонтогенного гайморита:
Острые боли в области пораженной пазухи, в подглазничной, щечной областях или во всей половине лица; чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа.
Иррадиация болей в лобную, височную, затылочную области, зубы верхней челюсти.
Боли в области больших и малых коренных зубов, особенно при накусывании.
Выделения слизистого, гнойного характера из соответствующего носового хода.
Общее недомогание, головные боли, слабость, потеря аппетита, нарушение обоняния вплоть до полной потери.
Боли при пальпации передней стенки гайморовой пазухи, при перкуссии причинного зуба, отек в щечной и подглазничной областях, регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, болезненны.
Преддверие полости рта гиперемировано, отечно.
В полости носа с соответствующей стороны - отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение средней или нижней раковины, выделения из носового хода.
Лечение острого одонтогенного гайморита: ликвидация периапикального воспалительного очага, явившегося причиной заболевания. Производят пункцию с промыванием и введением в пазуху антибиотиков, ферментов, промывание ее через зубную альвеолу. В полость носа - сосудосуживающие средства для анемизации слизистой оболочки и создания оттока из пазухи через носовые ходы. Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, флюктуоризация, диатермия, гелий-неоновый лазер.
Общее лечение состоит из назначений анальгина, ацетилсалициловой кислоты; десенсибилизирующих средств: димедрол, супрастин, диазолин. Назначают курс лечения сульфаниламидами, антибиотиками, общеукрепляющую и стимулирующую терапию.
Околочелюстные асцессы и флегмоны наблюдаются сравнительно часто - у 20-30% больных, поступающих в стационар ЧЛХ.
Абсцесс -- ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием полости.
Флегмона -- острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.
Источники инфекции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области могут быть одонтогенной и неодонтогенной природы. Чаще входными воротами инфекции являются дефекты твердых и мягких тканей зуба и краевого периодонта. Поэтому такие абсцессы и флегмоны называют одонтогенными. Если абсцессы и флегмоны сопутствуют одонтогенному остеомиелиту и осложняют его течение, то их называют остеогенными или остеофлегмонами. Абсцессы и флегмоны, возникающие в результате инфицирования поврежденных кожных покровов лица или слизистой полости рта, а также осложнения таких заболеваний, как фурункулез, сиаладенит, язвенный стоматит и другие, относятся к неодонтогенным.
Принято различать: абсцесс и флегмону подглазничной области; абсцесс и флегмону скуловой области; абсцесс и флегмону глазницы; абсцесс и флегмону щечной области; абсцесс и флегмону подвисочной и крылонебной ямок; абсцесс и флегмону височной области; абсцесс и флегмону околоушно-жевательной области; абсцесс и флегмону позадичелюстной области; абсцесс и флегмону крылочелюстного пространства; абсцесс челюстно-язычного желобка; абсцесс и флегмону окологлоточного пространства; абсцесс и флегмону подбородочной области; абсцесс и флегмону поднижнечелюстной области; флегмону дна полости рта; гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта (анаэробная инфекция); абсцесс и флегмону языка; абсцесс твердого неба.
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области проявляются рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, а также местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага гнойного воспаления. Заболевание чаще начинается внезапно. Явления воспаления быстро нарастают. В результате интоксикации организма появляется головная боль, нарушаются сон, аппетит, повышается температура тела. В тяжелых случаях возникает озноб, резко ухудшается общее состояние. В периферической крови определяются лейкоцитоз, нейтрофилез. В сыворотке крови выявляется С-реактивный белок. Развивающейся флегмоне свойствен диффузный болезненный инфильтрат, сверху покрытый гиперемированной кожей или слизистой оболочкой. По мере дальнейшего развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется расплавление ткани -- флюктуация. При глубоко расположенных гнойниках эти местные признаки менее выражены.
Для большинства флегмон характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение жевания, глотания, речи и дыхания. При вовлечении в процесс жевательных мышц возникает сведение -- контрактура челюстей. Проявления заболевания зависят от локализации флегмоны в одном, двух, трех или более клетчаточных пространствах.
Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного исследования. При поверхностном расположении гнойных очагов, определение последних трудностей не вызывает, тогда как распознавание глубоких гнойников нередко требует проведения диагностической пункции. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать с фурункулом и карбункулом лица в начальной стадии болезни; рожистым воспалением; острым воспалением околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез; нагноившимися срединной и боковыми кистами шеи; специфическими хроническими воспалительными процессами; опухолевыми образованиями.
При абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области проводится комплексное лечение. Оно включает хирургическое вмешательство (хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага в целях обеспечения эвакуации гноя и очищения гнойной раны); антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, общеукрепляющую терапию; физиотерапию (токи УВЧ, СВЧ). После стихания острых воспалительных явлений и рассасывания инфильтратов назначают лечебную физкультуру.
1Проведено исследование различных клинических вариантов течения острых одонтогенных заболеваний и болевых ощущений. Был обследован 101 больной. Исследование позволило уточнить болевые ощущения пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Течение острых одонтогенных воспалительных заболеваний во всех случаях сопровождается болевыми ощущениями, интенсивность которых определяется локализацией гнойно-воспалительного процесса, длительностью заболевания и клинической формой гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области. Течение различных клинических форм характеризуется выраженными болевыми ощущениями с локализацией в зоне воспаления: при периостите в 42,3% случаях, а при флегмоне и остеомиелите в 43,2% и 48,5% случаях соответственно. Выявлена корреляционная зависимость (r = 0,49) между длительностью гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области и тяжестью течения воспалительного процесса.
флегмона
периостит
остеомиелит
одонтогенные заболевания
гнойно-воспалительные заболевания
1. Байриков И.М Клинический анализ заболеваемости одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, по данным отделения челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета / И.М. Байриков, В.А. Монаков, А.Л. Савельев, Д.В. Монаков // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. - № 11. - С. 100-104.
2. Гандылян К.С. Острые одонтогенные воспалительные заболевания, варианты течения различных клинических форм / С.М. Карпов, И.П. Романенко, К.Г. Караков, В.А. Зеленский, М.П. Порфириадис, Э.Э. Хачатурян, Д.А. Доменюк, Е.Н. Чалая // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2015. - Т. 10. - № 4 (40). - С. 394-398.
3. Гандылян К.С. Течение различных клинических форм острых одонтогенных воспалительных заболеваний / С.М. Карпов, И.С. Романенко, Е.Н. Карпова, А.В. Баландина // Клиническая неврология. - 2015. - № 3. - С. 13-17.
4. Гандылян К.С. Острые одонтогенные воспалительные заболевания, клинико-функциональная характеристика у пациентов с данной патологией / С.М. Карпов, К.Г. Караков, И.С. Романенко, С.С. Конев // Современный научный вестник. - 2014. - Т. 11. - № 2. - С. 13-16.
5. Караков К.Г., Гандылян К.С., Карпов С.М., Кошель И.В., Елисеева Е.В. Тактика стоматолога при вторичных иммунодефицитах. – Ереван, 2015.
6. Карпов С.М. Иммунологическая реактивность у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями / С.М. Карпов, Е.М. Мосиенко // Клиническая неврология. - 2009. - № 2. - С. 3-5.
7. Тер-Асатуров Г.П. Некоторые вопросы патогенеза одонтогенных флегмон // Стоматология. – 2005. - 84 (1): 20–27.
8. Mehra H. Chronic suppurative osteomyelitis of mandible: a case report. Craniomaxillofac Trauma Reconstr / H. Mehra, S. Gupta , H. Gupta , V. Sinha, J. Singh J. – 2013. - Sep. - 6 (3): 197-200.
Гнойно-воспалительные процессы, связанные с одoнтогенными воспалительными заболеваниями (OВЗ), в практике стоматолога и челюстно-лицевого хирурга важная медицинская и социальная проблема, опосредованная крайне высокой заболеваемостью, которая колеблется в пределах 60-67% . Отмечено, что в структуре острых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛO) ОВЗ составляют до 70% с тенденцией к их увеличению .
Особое место в течении острых одонтогенных воспалительных заболеваний (ООВЗ) занимает болевой компонент, который во многом обуславливает клиническое течение заболевания, общее состояние больного, его эмоциональный фон и выздоровление. В этой связи изучение характера боли, интенсивности, провоцирующих факторов позволит оценить характер течения ООВЗ, что в будущем позволит провести оптимальный подбор противоболевой терапии у пациентов с ГВЗ ЧЛО.
Цель исследования : сопоставить течение различных клинических форм острых одонтогенных воспалительных заболеваний относительно возникновения боли и болевые ощущения для последующей оптимизации проводимой противоболевой терапии.
Материалы и методы . Был обследован 101 больной с разными клиническими вариантами течения ГВЗ ЧЛО. Диагностика проводилась по стандартам обследования больных с одонтогенной патологией на основе клинического и рентгенологического обследования. Больные были разделены на 3 основные группы обследования и сравнения. В первую группу вошли пациенты с острым одонтогенным периоститом челюстей (n = 28 больных); во вторую группу - с острым или обострившимся остеомиелитом челюстей (n=33 пациентов); в третью группу - с остеомиелитом, который был осложнен остеофлегмоной (n=40 больных). Средний возраст больных с периоститом - 31,2±2,56 года, с флегмоной - 42,8 ± 1,99 года, с остеомиелитом - 27,2±2,69 года, группа контроля - 36,3±2,78 года. Женщины доминировали в группе с периоститом, составляя 67,9% случаев. Мужчины составили большинство в группах с флегмоной и остеомиелитом (62,5% и 60,6% соответственно).
Таблица 1
Распределение пациентов по полу относительно перенесенного заболевания (%)
Распределение пациентов по полу |
||
Контрольная |
||
Острый одонтогенный периостит челюсти |
||
Остеофлегмона челюсти |
||
Острый (обострившийся) остеомиелит челюсти |
Среднее время от начала ГВЗ ЧЛО до первичного обращения к врачу было: флегмона - 14,6±0,08 дня; при остеомиелите - 7,2±0,03; при периостите - 2,1±0,04. Была выявлена корреляционная зависимость (r = 0,49) между длительностью ГВЗ ЧЛО и тяжестью течения воспалительного процесса.
Результаты и их обсуждение. Все больные, проводившие обследование и лечение по поводу ГВЗ ЧЛО, предъявляли жалобы на боль различного характера и интенсивности в зоне «причинного» зуба (зубов), челюсти, асимметрию лица, затруднение жевания, открывания рта, повышение температуры тела. При периостите наиболее частой зоной болезненных ощущений была верхняя челюсть, составляя 62,4%. Зоной болезненных ощущений при остеомиелите составила нижняя челюсть - 65,2% (табл. 2).
Флегмоны формировали боль преимущественно в зонах клетчаточных пространств, которые располагались в верхних или нижних челюстях, определяясь относительно «причинной» зоны воспаления. Нами выявлено, что ГВЗ ЧЛО чаще осложнялись флегмоной на нижней челюсти, что обусловлено её анатомо-топографическим строением, тем самым боль пациенты отмечали в зоне поднижнечелюстного пространства (51,7%).
Таблица 2
Локализация болевых ощущений при различных клинических вариантах течения ГВЗ ЧЛО
Локализация болевых ощущений |
|||
Периостит |
Остеомиелит (n=33) |
Флегмона |
|
Нижняя челюсть |
|||
Верхняя челюсть |
|||
Поднижнечелюстное пространство |
Различная локализация гнойных очагов при разных формах ГВЗ ЧЛО представлена на рис. 1-7.
Рис. 1. Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Абсцесс поднижнечелюстной области слева
Рис. 2. Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области слева от 3.6 зуба
Рис. 3. Одонтогенная флегмона дна полости от 4.6 зуба (до операции)
Рис. 4. Одонтогенная флегмона дна полости от 4.6 зуба (после операции)
Рис. 5. Хронический остеомиелит в нижней челюсти (обострение)
Рис. 6. Хронический остеомиелит нижней челюсти (вид со стороны полости рта, секвестрация)
Рис. 7. Секвестр
Было выявлено, что остеомиелит верхней челюсти в 18% был осложнен флегмоной. Это обстоятельство обусловлено анатомической особенностью данной области, так, как присутствие множества пространств в компактном слое ВЧ, хорошая гемодинамика - все это способствует быстрому прохождению гнойного экссудата, в том числе и под слизистую ЧЛО. Отмечая большую сеть болевых нервных окончаний, боль, как фактор любого воспалительного заболевания, распространялась в близлежащие зоны. Данные представлены на рис. 8.
Рис. 8. Болевые феномены при ГВЗ ЧЛО, которые наиболее часто распространялись в разные зоны лица (%)
Анализ, который был проведен в соответствии с интенсивностью и характера боли, как причина гнойно-воспалительного процесса ЧЛО, дал представление о наиболее частых областях иррадиации боли. Так, в области одонтогенной инфекции при периостите боль отмечалась на половине челюсти своей же стороны. В 42% случаях боль иррадиировала в область глаз, в 41% - в ухо, и в 21% - в височную область на стороне воспалительного процесса. Процессы при остеомиелите и флегмоне характеризовались жалобами на распространяющуюся боль в шейную зону (соответственно в 29,6% и в 34,7%). В височную область - в 43,4% и 37,4%. Для течения периостита наиболее характерным оказалась боль ноющего характера (42,3%), в 35,6% случаев была выявлена острая боль, в 28,9% - распирающая.
При остеомиелите жалобы на боль в 25,7% пациенты оценивали как распирающую, а в 19,9% как пульсирующую. Течение флегмоны характеризовалось пульсирующими болевыми ощущениями в 50,9% случаев, боли были интенсивными, а в ряде случаев пациенты их характеризовали как рвущие (25,7% случаев) (рис. 9).
Рис. 9. Варианты болевых ощущений и их характер при ГВЗ ЧЛО (%)
Умеренную интенсивность боли при анализе различных вариантов ГВЗ ЧЛО составило течение периостита (59,3%), в 40,7% - выраженную. В 48,3% случаях боль с выраженной интенсивностью была отмечена при остеомиелите, в то же время боль резко выраженного характера отмечалась у 41,7% пациентов. Интенсивная боль при флегмоне отмечена у 41,6% больных, и лишь у 5,4% больных умеренного характера (рис. 10).
Рис. 10. Интенсивность боли при различных формах течения ГВЗ ЧЛО (%)
Интересно отметить, что выраженность боли во многом провоцировалась обычными факторами, что могло приводить к обострению боли. Результаты анализа приведены в табл. 3.
Таблица 3
Различные факторы, провоцирующие усиление болевых ощущений, при различных формах течения ГВЗ ЧЛО
Факторы, усиливающие боль |
|||
Периостит (n=28) |
Остеомиелит (n=33) |
Флегмона (n=40) |
|
Подъем температуры |
|||
Акт глотания |
|||
Разговор |
|||
Отрицательные эмоции |
|||
Утреннее время |
|||
Ночное время |
|||
Дневные часы |
Результаты анализа указывали, что подъем температуры при ГВЗ ЧЛО способствовал усилению боли и ее характеру. Холодовой раздражитель при периостите усиливал боль до выраженной. Наоборот, при остеомиелите и флегмоне горячая пища являлась наиболее сильным провоцирующим фактором. Более чем в 50% случаев акт глотания носил затрудненный характер и проявлялся только у пациентов с флегмоной, акт жевания в 85% случаях - при флегмоне и у 57,6% больных с остеомиелитом действовал как провоцирующей фактор, усиливая боль. У 14 (42,2%) больных с остеомиелитом и у 80% больных с флегмоной было отмечено затруднение речи. Данные речевые нарушения были преимущественно связаны с возникновением боли в височно-нижнечелюстном суставе, которые провоцировались произношением трудных букв звукового ряда, усиливая боль до характера нестерпимой.
При различных клинических формах ООВЗ нами была проведена оценка влияния отрицательных эмоций на провокацию и усиление локальных болевых ощущений в ЧЛО при ООВЗ. Так, у 37,5% больных с остеомиелитом отрицательный эмоциональный фон значительно провоцировал болевые ощущения, в 66,6% у больных с флегмоной и в 57,5% случаев у больных с периоститом. Практически в 100% случаев ночное и утреннее время усиливали боль, что следует объяснить усилением вагального влияния на болевые ощущения.
Выводы. Течение острых одонтогенных воспалительных заболеваний во всех случаях сопровождается болевыми ощущениями, интенсивность которых определяется локализацией гнойно-воспалительного процесса, длительностью заболевания и клинической формой ГВЗ ЧЛО. Течение различных клинических форм характеризуется выраженными болевыми ощущениями с локализацией в зоне воспаления: при периостите в 42,3% случаях, а при флегмоне и остеомиелите в 43,2% и 48,5% случаях соответственно. Выявлена корреляционная зависимость (r = 0,49) между длительностью ГВЗ ЧЛО и тяжестью течения воспалительного процесса.
Библиографическая ссылка
Романенко И.П., Конев С.С., Гандылян К.С., Елисеева Е.В., Лысенко М.А., Апагуни А.Э., Крохмаль С.В. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И БОЛЕВЫЕ ФЕНОМЕНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.;URL: http://сайт/ru/article/view?id=26217 (дата обращения: 01.02.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
У 9 из 10 пациентов, которые обращаются за помощью в отделения хирургической стоматологии, врачи диагностируют воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Если в 50-х годах прошлого века летальность полностью исключили массовым приемом антибиотиков, сегодня патогенная микрофлора стала менее восприимчивой к антибиотикотерапии. Из-за этого проблема гнойных внутричерепных осложнений вернулась к уровню 30-40-х годов, когда частота смертельных исходов составляла более 20%.
Что такое одонтогенное воспалительное заболевание ЧЛО?
Одонтогенные воспаления ЧЛО – это комплекс тяжелых и опасных заболеваний, которые поражают костные ткани. Из-за постоянной мутации гноеродной микрофлоры течение болезней и их терапия усложняются. Патологии часто приводят к тяжелым последствиям:
- сепсису;
- тромбофлебитам;
- медиастиниту;
- внутричерепным осложнениям.
Дети подвержены одонтогенным воспалениям ЧЛО больше, чем взрослые пациенты. Причина заключается в иммунобиологических особенностях детского организма. Заболевания протекают долго и с трудом поддаются лечению. Существует несколько вариантов классификации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. По этиологии воспаления подразделяются на специфические и неспецифические. Кроме того, заболевания могут протекать в острой, подострой и хронической форме. У маленьких пациентов болезнь чаще диагностирую подострую форму болезни.
Причины воспаления челюстно-лицевой области
Гноеродные микроорганизмы проникают в челюстно-лицевую область по-разному. Патогенная микрофлора может попасть в организм следующими путями:
Также заражение происходит через поверхности открытой раны или вследствие осложнений кариозного поражения. В редких случаях инфицирование вызывают альвеолиты и кисты в ротовой полости на стадии нагноения (см. также: радикулярная киста челюсти: симптомы, диагностика и способы лечения). Течение болезни зависит от типа ее возбудителей:
- стафилококки;
- стрептококки;
- синегнойная палочка;
- другие агенты.
Клиническая картина для каждого вида патологии различается. Все заболевания сопровождаются общими признаками воспаления. Особенности и тяжесть течения определяются:
- состоянием иммунитета;
- видом и свойствами возбудителей;
- восприимчивостью организма к антибиотикотерапии.
Увеличение численности пациентов с тяжелыми одонтогенными воспалениями челюстно-лицевой области и шеи объясняют поздним обращением и недостаточной информированностью населения. Также ситуацию усугубляют послеоперационные осложнения, самолечение и неправильной медикаментозной терапией.
Абсцесс и флегмона
Абсцессы и флегмоны – это специфические воспаления ЧЛО в виде участков разлитого или локального нагноения. Поражение затрагивает мягкие ткани, проявляется выраженной отечностью, нарушением глотательной функции и интенсивными болями.
Чаще такими воспалительными процессами сопровождаются остеомиелит, гнойно-дистрофический пародонтоз, гингивостоматит, переломы. К микробным возбудителям заболевания относят:
- кокковые группы;
- веретенообразную палочку;
- кишечную палочку;
- анаэробные формы.
Одонтогенные гнойные воспалительные заболевания этого вида требуют срочного хирургического вмешательства. Лечение происходит по следующей схеме:
Все действия выполняются с применением местной проводниковой анестезии. Параллельно пациенту назначают курс медикаментозной терапии антибиотиками продолжительностью до 7-8 дней.
Лимфаденит
Обычно лимфаденит в челюстно-лицевой области развивается вследствие инфицирования ротовой полости или лица. Гноеродная инфекция постепенно распространяется из первичного очага, что приводит к воспалению лимфатических узлов. Заболевание сопровождается увеличением размеров лимфоузлов, их болезненностью. Температура тела повышается до отметки 37-38 градусов.
Учитывая этиологию лимфаденита, врачи лечат воспаление методами антибиотикотерапии. Для этого используют препараты, которые подавляют активность патологической микрофлоры и убивают инфекцию. Дополнительно пациенту назначают комплекс процедур с применением методов ультрафиолетового облучения, УВЧ, лазерную и ультразвуковую терапию.
При наличии гнойных осложнений проводят хирургическую ревизию очага. Гнойник вскрывают и очищают от гнойных масс и отмерших тканей, после чего рану обрабатывают антисептиками, дренируют и ушивают. В зависимости от сложности, операцию проводят под общим или местным наркозом.
Перикоронарит
Перикоронаритом называют воспалительный процесс, который охватывает десну вокруг прорезывающегося зуба. Патология чаще возникает при прорезывании зубов мудрости у взрослых пациентов. Из-за повреждения слизистой ротовой полости риск развития инфекции значительно возрастает. На зубном зачатке образуется капюшон, из-под которого выделяется гнойный инфильтрат. Заболевание сопровождается сильными болями, отдающими в челюсть, шею или уши. Существует несколько видов классификации заболевания:
- классификация по характеру течения (острый или хронический перикоронарит);
- классификация по форме (гнойный или катаральный).
Врачи начинают лечение с подавления воспалительного процесса. После этого делают рентгенографию, чтобы оценить положение зуба. Если дальнейшее нормальное прорезывание невозможно, зуб удаляют. В остальных случаях карман под капюшоном обрабатывают антисептическими и лечебными растворами, ставят лечебный вкладыш.
Если консервативные методы не помогают, пациенту делают хирургическое иссечение капюшона, который накрывает жевательную поверхность коронки. Операцию проводят под местным инфильтрационным наркозом, рану обязательно обрабатывают и зашивают.
Периостит
Периостит – это гнойное воспалительное поражение, которое имеет ограниченную локализацию и затрагивает надкостницу в зоне 1-3 зубов. Из-за отслоения и растягивания фиброзной оболочки кости заболевание сопровождается интенсивными болями, отдающими в висок, ухо или глаз. Мягкие ткани отекают, зуб шатается и болит, параллельно повышается температура тела.
Периостит лечат только хирургическими методами. Под местной анестезией десну разрезают и проводят дренаж гнойного очага. Дальнейшее лечение проходит в домашних условиях; чтобы полностью избавиться от воспаления, пациенту назначают регулярные полоскания солевыми растворами.
Остеомиелит
Заболевание выражается гнойно-некротическим поражением, которое затрагивает челюстную кость. Остеомиелит развивается из-за инфицирования костных тканей у взрослых и детей с ослабленным иммунитетом. Признаки болезни выглядят следующим образом:
- общие симптомы интоксикации – повышение температуры тела и недомогание;
- нагноение в отдельных зонах челюстно-лицевой области с выделением гнойных масс через свищи;
- патологическая подвижность причинных зубов;
- сильные приступы боли.
Остеомиелит лечат комплексно. Для этого проводят хирургическое удаление пораженного зуба и назначают медикаментозную терапию антибиотиками.
23277 0
К заболеваниям нервов челюстно-лицевой области относятся поражения систем тройничного, лицевого, языкоглоточного, а также подъязычного нервов различной этиологии.
Классификация
Существуют различные классификации в зависимости от локализации поражения и характера патологических изменений.По локализации поражения выделяют:
- поражение тройничного нерва;
- поражение лицевого нерва;
- поражение языкоглоточного нерва;
- поражение подъязычного нерва.
- невралгию;
- невропатию (неврит).
Этиология и патогенез
В этиологии поражений нервов преимущественно центрального генеза имеют значение:- острая черепно-мозговая травма;
- развитие доброкачественных и злокачественных новообразований в полости черепа;
- трофические изменения вследствие нарушений мозгового кровообращения;
- развитие воспалительных процессов (менингиты, менингоэнцефалиты и др.).
- травма (переломы челюстных и лицевых костей; изменения вследствие травматичного удаления зубов и других оперативных вмешательств; травма инструментами и пломбировочными материалами при пломбировании каналов зубов; хроническая травма вследствие пользования нерационально изготовленными протезами и ортодонтическими аппаратами и др.);
- острые и хронические воспалительные процессы (хронический периодонтит; остеомиелит; одонтогенный верхнечелюстной синусит; редко — острые воспалительные процессы);
- новообразования челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования челюстно-лицевой области, невринома);
- инфекционные и простудные заболевания (специфические и неспецифические).
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина зависит от локализации и характера поражения. Для невралгии тройничного нерва преимущественно центрального генеза характерны:- кратковременные мучительные, приступообразные боли, которые внезапно возникают и быстро прекращаются;
- приступы боли сопровождаются вегетативными проявлениями на лице (гиперемия кожи, слезотечение, слюноотделение, рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры);
- болевым приступам часто предшествуют длительные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующего ствола.
Для невралгии носоресничного нерва (односторонний и двусторонний синдром Чарпина) характерно:
- приступы мучительных болей в области глазного яблока, надбровья и соответствующей половины носа;
- боль возникает ночью и сопровождается слезотечением, набуханием слизистой оболочки полости носа;
- могут иметься изменения в переднем отделе глаза в виде кератоконъюнктивита и болезненность при пальпации внутреннего угла глаза.
- боль в области виска, внутреннего уха, передней стенки наружного слухового прохода, височно-нижнечелюстного сустава;
- патогномоничным является потоотделение и покраснение кожи в области иннервации ушно-височного нерва во время приема пищи.
Для неврита тройничного нерва характерны боль, парастезии и нарушения чувствительности в зонах иннервации пораженных ветвей.nДля неврита лицевого нерва характерны остро развившийся прозопопарез, чувствительные и вегетативные нарушения. Для неврита языкоглоточного нерва характерны приступообразные кратковременные боли в области корня языка или миндалины, распространяющиеся на небную занавеску, горло, ухо. Боли иррадиируют в угол челюсти, глаз, шею.
Для неврита подъязычного нерва характерно:
- при изолированном неврите возникают двигательные расстройства мышц языка, иногда боли в корне языка и головная боль;
- в начальных стадиях заболевания при внимательном осмотре удается отметить, что шов языка имеет форму дуги, выгнутой в здоровую сторону, корневая часть языка на пораженной стороне стоит чуть выше из-за паралича;
- при высовывании язык отклоняется в сторону поражения.
Осложнения
Характер осложнений обусловлен ослаблением или выключением отдельных функций вследствие поражения той или иной нервной ветви. Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования (следует обратить внимание на анамнез, жалобы больного и наличие чувствительных и функциональных нарушений). Рентгенологическое исследование проводят с целью выявления участков поражения челюстных и лицевых костей, которые могут явиться причиной нейропатологии. С целью уточнения локализаций пораженной нервной ветви проводят диагностические блокады 1—2% раствором лидокаина.Для выявления центральных (внутричерепных) патологических изменений показано выполнение компьютерной томографии черепа. Для уточнения диагноза проводят электроодонтодиагностику, ультразвуковое исследование, цветную допплерографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), энцефалографию и т.д.
Дифференциальный диагноз
Заболевания нервов челюстно-лицевой области дифференцируют между собой. Невралгию и невропатию II и III ветвей тройничного нерва дифференцируют от пульпита и периодонтита. Невралгию и невропатию II ветви тройничного нерва дифференцируют также от верхнечелюстного синусита. Следует помнить, что симптомы неврита тройничного, лицевого и других нервов могут возникать при злокачественных экстра- и интракраниальных новообразованиях. На ранних стадиях проводят консервативное лечение, на поздних стадиях и при механическом (вследствие травмы) разрыве нервного ствола возможно хирургическое лечение.Невралгия
Лечение невралгии должно быть комбинированным и назначаться с участием стоматоневролога и невропатолога. Если эти специалисты отсутствуют, лечение проводит стоматолог. Выбор и тактика лечения зависят от этиологии заболевания, его длительности, интенсивности болевого синдрома и возраста больного.Обычно лечение начинают с назначения карбамазепина (сначала используют минимальные дозы, постепенно увеличивая их до получения болеутоляющего эффекта):
Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, до клинического улучшения.
Можно использовать и другие ЛС:
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут или через день, 10 инъекций
±
Глицин внутрь 100 мг 3 р/сут, 30 сут, затем 30 сут перерыв, затем повторный курс или
Пирацетам внутрь 800 мг 2 р/сут, 6—8 нед.
При сильных болевых синдромах в схему лечения могут быть включены НПВС:
Диклофенак внутрь 50 мг 2—3 р/сут, до клинического улучшения или
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, до клинического улучшения.
Невриты
Для лечения невритов используют НПВС:Диклофенак внутрь 50 мг 2—3 р/сут, 10 сут или
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 10 сут или
Кетопрофен 50 мг 3—4 р/сут (1 капсула утром и днем и 2 капсулы вечером) или
Кеторолак внутрь 10 мг каждые 4—6 ч, 10 сут или
Нимесулид внутрь 100 мг 2 р/сут, 10 сут.
НПВС можно сочетать с назначением витаминов:
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут, 10 сут или внутрь 1 драже (100 мг/200 мг/200 мкг) 3 р/сут, 20 сут или
Пиридоксин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(чередовать через день) Тиамин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут
+
Цианокобаламин в/м 1 мг 1 р/сут, 10 сут.
При лечении невритов помимо фармакотерапии дополнительно назначают:
- физиотерапию;
- иглорефлексотерапию;
- гирудотерапию;
- чрескожную электронейростимуляцию.
Оценка эффективности лечения
Лечение эффективно в случае отсутствия приступов (длительной ремиссии).Ошибки и необоснованные назначения
Необоснованные назначения являются следствием ошибочной постановки диагноза. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания для исключения полипрагмазии (одновременный прием большого количества ЛС различных групп).Прогноз
При правильной диагностике и назначении адекватного лечения прогноз относительно благоприятный.Г.М. Барер, Е.В. Зорян