Биполярное расстройство. Маниакально-депрессивный психоз Судебно-психиатрическое значение МДП

В депрессивную фазу МДП отмечается следующая триада симптомов:

1) пониженное настроение;

2) замедление, заторможенность ассоциативных (мыслительных) процессов;

3) речевая и двигательная заторможенность.

Пониженное настроение , достигающее по мере ухудшения состояния степени глубокой подавленности, безысходной тоски определяет весь облик, содержание сознания и поведения больных. Тоска сопровождается переживанием болезненного неблагополучия (неприятные опущения в груди и во всем теле, слабость, вялость, нарушение сна, резкое снижение работоспособности) -- витальная тоска. При выраженной депрессии больные испытывают гнетущую беспричинную тоску, особенно усиливающуюся по утрам, их ничто не радует, никакие события не в состоянии отвлечь их. На всех переживаниях больных лежит печать безысходности, непоправимости. Все прошлое и настоящее предстает в мрачном свете. Эти переживания больных сопровождаются характерным чувством собственной неполноценности, вины. У одних больных это крайне мучительное безотчетное, неясное чувство вины, у других развиваются бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности.

Бред виновности. Больные говорят о том, что вся их прошлая жизнь представляет собой сплошную цепь ошибок и преступлений, они причинили много горя и вреда своим родным, из-за их халатности и грубых ошибок в работе тяжело пострадали невиновные лица и т. п. В основе этих высказываний лежит депрессивная переоценка прошлого с бредовым искажением действительности. Самые незначительные поступки прошлой жизни рисуются как тяжелые преступления. У людей верующих содержание депрессивного бреда приобретает религиозный характер (идеи греховности). Бред виновности тесно переплетается с идеями самоуничижения. Больные считают себя плохими, ничтожными людьми. У них нет никаких способностей, они ни к чему не пригодны, они в тягость всем близким, веем только мешают, их не следует держать в больнице, они не имеют права на заботу персонала, не должны занимать места в больнице. В тесной связи с идеями самоуничижения и виновности находятся высказывания отдельных больных о том, что они, будучи совершенно здоровыми, симулируют, обманывают врачей, соглашаясь лечиться и находиться в больнице, в то время как у них просто не хватает силы воли заставить себя работать, искупить свою вину.

На этом фоне или самостоятельно может возникать ипохондрический бред (бред несуществующей болезни). Чаще всего больные говорят о наличии неизлечимого, приводящего к смерти страдания (рак, туберкулез) или болезни, считающейся в обыденной жизни позором (сифилис). Нередко ипохондрический бред сопровождается тягостными или просто болезненными ощущениями (жжения, переливания, натяжения и т. п.) -- сенестопатиями. В таких случаях говорят об ипохондрически-сенестопатической депрессии.

Во время депрессивной фазы у больных отмечается не только болезненно искаженная переоценка своего прошлого, настоящего и будущего, но и трактовка отношения к ним окружающих. Характерными являются гармонирующие с депрессивным содержанием сознания идеи отношения. Окружающие обращают на них внимание, по их виду, голосу, взглядам ясно, что они знают об ошибках и проступках больного, осуждают их. Иногда отмечаются единичные слуховые галлюцинации также депрессивного содержания. Характерным для депрессивного состояния является проявление "чувства бесчувствия" (депрессивная деперсонализация). Больные жалуются на то, что они резко изменились; стали черствыми, безразличными, их не трогают ни радостные, ни печальные события, у них пропало чувство привязанности к близким, относятся к ним "по обязанности", "разумом понимая, что это необходимо". Мучительное чувство вины, гнетущая тоска, чувство безысходности нередко способствуют возникновению суицидальных мыслей и стремлению их реализовать.

При депрессивном состоянии особенно тягостные переживания бывают в ранние утренние часы. В это время больные нуждаются в самом строгом надзоре. Такие больные могут совершить не только самоубийство, но и расширенное самоубийство, когда больной, по бредовым соображениям, приходит к выводу, что членам его семьи угрожают бедствия и опасности, и, чтобы избавить их от будущих страданий, убивает их, а затем совершает самоубийство. В этих случаях обычно возникает необходимость в посмертной экспертизе.

Именно при состояниях депрессии чаще всего можно наблюдать меланхолический раптус (меланхолический взрыв, меланхолическое буйство). Внезапно развивается двигательное возбуждение, имеющее своей целью самоизувечение или самоубийство.

Помимо преобладания депрессивного содержания мыслей, во время депрессии отмечается и значительное замедление ассоциативного (мыслительного) процесса, преобладают мысли и представления, которые связаны с депрессивным настроением и бредом. Их содержание крайне однообразно, а ход замедлен. Отдельные слова больным трудно связать даже в короткое предложение. Для выражения своих мыслей они не находят слов. Постоянно говорят о том, что трудно сообразить, собраться с мыслями, выразить то, что испытывают.

Эмоциональное угнетение и заторможенность мышления в типичных случаях депрессии сопровождается двигательным торможением. Больные большую часть времени сидят в однообразной согбенной позе или стремятся лежать в постели. Движения медленные, мимика застывшая, скорбная, речь тихая, односложная. Голос монотонный. Обычно больные ни о чем не спрашивают, отвечают на вопросы после длительной паузы. Двигательное торможение при тяжелой депрессии может достигать степени полной обездвиженности (депрессивный ступор). В этих случаях обычно больные совершенно перестают отвечать на вопросы, не реагируют на внешние раздражители. Внешне депрессивный ступор напоминает кататонический, однако отличается от последнего отсутствием отчетливых явлений негативизма, восковой гибкости и, что особенно важно, внешним обликом больного, проявляющимся в скорбной мимике, настолько выразительной, что позволило одному психиатру такой облик больного определить как "полную выражения и жизни позу статуи, в окаменелых чертах которой отлилась вся глубина душевного бессилия и драмы".

Депрессивные состояния встречаются чаще, чем маниакальные.

Судебно-психиатрическое значение МДП

Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования.

В маниакальном состоянии возможно возникновение половых перверзий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции), не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни. Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и др.) для установления психического заболевания. Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства (окружающих убил, а себя не успел). На экспертизу депрессивные больные могут направляться и в связи с совершением противоправных деяний (халатность, неоказание помощи и т. п.), обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности. Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно-опасное деяние совершено во время приступа.

Больных обычно направляют на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа. Если больной к моменту экспертного обследования уже находится в светлом промежутке, целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактическими мерами. Обследуемые, совершившие правонарушения в светлом промежутке, признаются вменяемыми.

Экспертам приходится решать вопрос о дееспособности больных маниакально-депрессивным психозом. Больные, преимущественно в маниакальной фазе, могут совершать различные имущественные акты, обмен жилой площади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время приступа психоза, больных признают недееспособными, а заключенные акты расторгаются как не имеющие законной силы.

(маниакально-депрессивный психоз, МДП, циклотимия)

1. Общая характеристика биполярного расстройства.

2. Маниакальная фаза.

3. Депрессивная фаза.

4. Циклотимия.

5. Судебно-психиатрическая оценка.

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Длительность фаз различна и составляет от нескольких недель до нескольких лет, средняя составляет три – шесть месяцев. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Женщины составляют 70% больных маниакально-депрессивным психозом. Первая манифестная, т.е. требующая стационирования больного, фаза развивается между 35 и 55 годами.

Причина этого психоза остается до сих пор невыясненной, однако в 80% случаев выявляется наследственная отягощенность данными, а также другими психическими заболеваниями.

Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками:

1) повышенным, радостным настроением;

2) ускорением интеллектуальных процессов;

3) речевым и двигательным возбуждением.

Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного в течение всей маниакальной фазы.

Маниакальное возбуждение отличается ярко выраженным повышенным настроением, возникающим без видимой причины. Все окружающее рисуется больному в привлекательных красках, внимание не задерживается подолгу на неприятных событиях, имеющих даже непосредственное отношение к больному. Больные не считаются с настроением окружающих и поэтому нередко становятся бестактными, назойливыми; повышенное настроение и снижение критики сопровождаются переоценкой собственной личности. Идеи величия обычно сводятся к напоминающим хвастовство несистематизированным и меняющимся по содержанию утверждениям о каком-либо своем таланте, остроумии, внешней привлекательности, большой физической силе и т.д. Может появиться улучшение памяти на прошлое, сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные нередко дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникающих многочисленных желаний. Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя.

По выраженности маниакального синдрома различают: легкое (гипоманиакальное) состояние, описанное выше выраженное маниакальное состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство), при котором может развиться состояние спутанности, сопровождающееся агрессивными, разрушительными действиями, направленными на все окружающее.

Депрессивная (меланхолическая) фаза как бы противоположна маниакальной фазе. По клиническим проявлениям она характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать безысходной, сопровождаться субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе близких людей, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии.

Для депрессивной фазы характерны бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, содержание которых может определяться сверхценным отношением к незначительным проступкам в прошлом. Больные нередко совершают попытки самоубийства, которые для окружающих тем более неожиданны, чем менее выражено клинически депрессивное состояние больного и чем более тщательно диссимулируются суицидальные мысли и намерения. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством. Оно проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения. Больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя. Отмечаются также замедленное течение мысли, представлений, трудности в оценке и понимании событий и явлений. Депрессивные явления сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т.д.

Смешанные состояния часто встречаются в клинике маниакально-депрессивного психоза. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую. В зависимости от сочетания компонентов различных фаз выделяют заторможенную, непродуктивную манию, маниакальный ступор и т.д.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем выраженные его формы. Симптомы очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные.

В гипоманиакальной фазе больные вследствие несколько повышенного настроения, стремления к деятельности, речедвигательной оживленности мешают окружающим, бывают, недисциплинированны, совершают прогулы, проявляют склонность к растратам, кутежам, половой распущенности.

В депрессивной фазе циклотимии (субдепрессивное состояние) больные испытывают некоторую подавленность, тоскливость, понижение работоспособности, заторможенность, что сопровождается понижением активности и продуктивности труда. Склонны к самообвинению, часто совершают попытки самоубийства, для окружающих в большинстве случаев неожиданные, так как болезнь ранее никто не замечал.

В межприступном периоде (светлом промежутке) психическое здоровье больных практически восстанавливается, и они не обнаруживают болезненной симптоматики, но могут наблюдаться легкие аффективные колебания, подавленность, вялость. Такие периоды принято называть ремиссиями.

Судебно-психиатрическая оценка . Маниакально-депрессивный психоз часто представляет сложности в плане судебно-психиатрической оценки, так как судебно-психиатрическим экспертам приходится определять степень имеющихся у больного аффективных (эмоциональных) расстройств. К заметному снижению интеллекта у больных приступы болезни не ведут. У больных сохраняются критическое отношение к своему состоянию и окружающей действительности.

Общественно опасные деяния больных в маниакальном состоянии обусловлены расторможенностью, суетливостью, переоценкой своей личности, преобладанием инстинктивных влечений. Чаще они привлекаются к уголовной ответственности по обвинению в хулиганстве, «дебошах», нанесении побоев, оскорблений, развратных действий.

В депрессивной фазе больные редко совершают асоциальные поступки. Исключением могут быть больные, которые совершают криминальный акт в состоянии аффекта, тоски. Могут быть агрессивными или кончать жизнь самоубийством. Совершившие опасное деяние в болезненной фазе, признаются невменяемыми, в состоянии ремиссии - вменяемыми.

Всякого рода сделки, договоры, браки, акты дарения, подписанные в период приступа МДП, не могут считаться действительными, а больные считаются недееспособными.

Юристы должны знать, что разновидностью МДП является циклотимия, при которой симптомы маниакальной и депрессивной фазы выражены неглубоко. Лиц, совершивших общественно опасное деяние в состоянии той или иной фазы циклотимии, признают вменяемыми.

В случае наличия у больного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и маниакального) теряется способность адекватно оценивать свое психическое состояние и сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий, руководить своим поведением з целом. В связи с повышенной в таких состояниях сексуальной возбудимостью данные лица могут совершать развратные действия и изнасилования. Наряду с этим возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и т.д.), которые были не свойственны больным ранее и которые исчезают вместе с приступом болезни.

Общественно опасные деяния, совершенные во время психотического приступа , влекут невменяемость. При менее выраженном маниакальном состоянии (например, при циклотимии) больные могут заключать противозаконные сделки, совершают растраты, нарушают трудовую дисциплину. Они чаще попадают на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших.

В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Обычно они их совершают в состоянии психотической депрессии. На фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, бредовых депрессивных идей самообвинения и самоуничижения у них возникают суицидальные мысли, бредовые мысли депрессивного содержания (что жизнь зашла в тупик, мир рушится, поэтому близких, особенно детей, необходимо убить, чтобы избавить от мучений). Больные, совершившие общественно опасное деяние в период психотической депрессии , также признаются невменяемыми .

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза при суициде нередко выявляет, что у лица, совершившего самоубийство без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза. Лица, совершившие правонарушения в "светлом промежутке" (состояние ремиссии), признаются вменяемыми.

дееспособности и установления над ними опеки.

Литература:

1. Морозов Г.В. Судебная психиатрия. «Юридическая литература». Москва. 1978. С. 182-194.

2. Ли С.П. «Судебная психиатрия» УМК, Минск, изд-во МИУ, 2006. С. 48-49.

3. Кирпиченко А.А. «Психиатрия». Минск. «Вышэйшая школа». 1984 с. 132.

«Клиническая психиатрия» Руководство для врачей и студентов. Каплан Г. Перевод с англ. М., 1999. С. 214-223, 243-244, 269-289.

4. Георгадзе З. О. «Судебная психиатрия». Учебное пособие для студентов вузов. - М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С. 116-120.

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) проявляется при типичном течении периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Длительность фаз различна и бывает от нескольких недель до нескольких лет, средняя составляет три-шесть месяцев. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Женщины составляют 70% больных маниакально-депрессивным психозом.

Причина этого психоза остается до сих пор не выясненной, однако в 80% случаев выявляется наследственная отягощенность данным, а также другими психическими заболеваниями.

Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками:

1) повышенным, радостным настроением;
2) ускорением интеллектуальных процессов;
3) речевым и двигательным возбуждением.

Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного в течение всей маниакальной фазы.

Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя.

По выраженности маниакального синдрома различают: легкое (гипоманиакальное) состояние, описанное выше, выраженное маниакальное состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство), при котором может развиться состояние спутанности, сопровождающееся агрессивными, разрушительными действиями, направленными на все окружающее.

Депрессивная {меланхолическая) фаза как бы противоположна маниакальной. По клиническим проявлениям она характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать безысходной, сопровождаться субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе своих близких людей, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии.

Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения: больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя. Отмечаются также замедленное течение мысли, представлений, трудности в оценке и понимании событий и явлений. Депрессивные явления сочетаются с сомато- вегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т.д.

Смешанные состояния часто встречаются в клинике маниакально-депрессивного психоза. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую. В зависимости от сочетания компонентов различных фаз выделяют заторможенную, непродуктивную манию, маниакальный ступор и т.д.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем выраженные его формы. Симптомы очерчены не резко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они происходят реже, и среди них преобладают депрессивные.

В гипоманиакальной фазе больные вследствие несколько повышенного настроения, стремления к деятельности, речедвигательной оживленности мешают окружающим, бывают недисциплинированны, совершают прогулы, проявляют склонность к растратам, кутежам, половой распущенности.

В депрессивной фазе циклотимии (субдепрессивное состояние) больные испытывают некоторую подавленность, тоскливость, понижение работоспособности, заторможенность, что сопровождается понижением активности и продуктивности труда. Они склонны к самообвинению, часто совершают попытки самоубийства, в большинстве случаев неожиданные для окружающих, так как болезнь ранее никто не замечал.

Судебно-психиатрическая оценка больных маниакально-депрессивным психозом часто затруднена, так как судебнопсихиатрическим экспертам приходится определять степень имеющихся у больного аффективных (эмоциональных) расстройств. В случае наличия у больного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и маниакального) он теряет способность адекватно оценивать свое психическое состояние и сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий, руководить своим поведением в целом. В связи с повышенной в таких состояниях сексуальной возбудимостью данные лица могут совершать развратные действия и изнасилования. Наряду с этим возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и т.д.), которые были не свойственны больным ранее и исчезают вместе с приступом болезни. Общественно опасные деяния, совершенные во время психотического приступа, влекут невменяемость. При менее выраженном маниакальном состоянии (например, при циклотимии) больные могут заключать противозаконные сделки, совершают растраты, нарушают трудовую дисциплину. Они чаще попадают на судебнопсихиатрическую экспертизу в качестве потерпевших.

В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Эти деяния они обычно совершают в состоянии психотической депрессии, когда на фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, депрессивных бредовых идей самообвинения и самоуничижения возникают суицидальные бредовые мысли депрессивного содержания (что жизнь зашла в тупик, мир рушится, поэтому близких, особенно детей, необходимо убить, чтобы избавить от мучений). Больные, совершившие общественно опасное деяние в период психотической депрессии, также признаются невменяемыми.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза при суициде нередко выявляет, что у лица, совершившего самоубийство без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза. Лица, совершившие общественно опасные деяния в «светлом промежутке» (состояние интермиссии), признаются вменяемыми.

МДП – психич. заболевание, проявляющееся приступообразно протекающими выраженными эмоц. расстройствами, по окончании кот. у больного, как правило, восстанавливается его прежнее психич. состояние, свойственное ему до болезни.

Основными проявлениями МДП являются депрессивные и маниакальные состояния.

Больные с депрессиями жалуются на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемое в области сердца, груди. Эти ощущения описываются ими как сжатие, давление, боль и т. д. Они отмечают также замедленное течение мысли, представлений, трудности в понимании и оценке окружающих событий, явлений. Больные жалуются на утрату эмоц. привязанности к близким, к детям, отсутствие эмоц. созвучия с окружающим. Такое состояние крайне болезненно переживается больными.

Маниакальные состояния проявляются повыш. настроением, ускоренным течением мыслит. процессов, представлений и повышенной двигательной активностью (триада признаков маниакального состояния). Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы. Больные обнаруживают повышенную самооценку. Заявляют о своих незаурядных способностях, даже талантах. В некот. случаях возможно формирование и бредовых идей величия.

МДП начинается сравнительно поздно. Средний возраст заболевающих 35-40 лет, чаше болеют женщины. Распространенность заболевания - 1 больной на 5-10 тыс. человек. МДП может возникать без видимой причины или после какого-либо провоцирующего фактора, например психогении, инфекции. Заболевание может начаться как с депрессивного, так и с маниакального состояния. Продолжительность приступов различна, они могут длиться от одной недели до нескольких месяцев и более. Как правило, приступ заканчивается нормализацией состояния больного с отсутствием имевшихся психических нарушений, однако через некот. время у больных может повторно развиться приступ аффективных расстройств.

Больные с МДП в период приступов нуждаются в постоянном наблюдении. Во время депрессии больные часто отказываются от еды. Эти же больные часто обнаруживают суицидальные мысли, нередки попытки реализации этих мыслей, а маниакальные больные, в силу особенностей своего состояния, могут совершать поступки во вред своим интересам и интересам близких: вступать в близкие отношения с незнакомыми лицами, раздаривать вещи, деньги и т. д.

В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков больные могут быть переведены на группу инвалидности или оставаться трудоспособными. При совершении ООД во время приступа больные чаще признаются невменяемыми, при совершении ООД в период интермиссии больные чаще признаются вменяемыми (экспертиза каждого случая достаточно сложна, особенно при лёгких формах заболевания, приходится тщательно сопоставлять все обстоятельства дела со степенью выраженности психических расстройств больного). Больные МДП признаются негодными к несению военной службы.

12.Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов). Структура и содержание.

Заключение эксперта - представленные в письм. виде содержание исследования и выводы по?ам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по угол. делу, или сторонами. Согласно УПК РФ заключение эксперта - это один из видов док-в, кот. подлежит оценке судом.

Предусмотрена единая форма заключения. Эта форма обеспечивает возможность проверки: - достаточности материалов, представленных эксперту для исследования; - относимости поставленных?ов к компетенции эксперта; - полноты исследования; - соответствия его положений теории и практике данного вида экспертизы; - использования экспертом надежных и эффективных методик; - логики экспертного заключения и соответствия сделанных экспертом выводов ходу и результатам исследования.

Заключение (акт) СПЭ имеет следующие разделы:

1) введение - указываются следуюшие сведения: - об экспертах, осуществляющих данную экспертизу; - о личности подэнспертного субъекта; -о месте и времени проведения экспертизы; - о виде экспертизы; - о сущности дела, по кот. проводится экспертиза; об органе, назначившем экспертизу; - о?ах, на кот. проводимая экспертиза должна дать ответы.

2) сведения о прошлой жизни - излагается анамнез жизни и психич. расстройства, дается описание поведения испытуемого в период совершения правонарушения со ссылками на источники информации.

3) описание физич., неврологич. и психич. состояния - описывается ход и приводятся результаты исследований.

4) мотивировочная часть - констатируется наличие или отсутствие психич. расстройства, устанавливаются его форма, вариант течения, степень его выраженности и влияния на психику, поведение испытуемого. Эти выводы обосновываются данными анамнеза и собственных обследований.

5) заключительная часть - содержатся выводы экспертов с их обоснованием, представляющие собой ответы на?ы, поставленные следствием и судом при назначении экспертизы.

Заключение составляется в двух экземплярах, заверяется печатью экспертного учреждения. Один экземпляр остается в архиве учреждения, проводившего экспертизу, а другой направляется в учреждение, ее назначившее.

Если при производстве суд. экспертизы эксперт установит обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу кот. ему не были поставлены?ы, он вправе указать на них в своем заключении.

2. Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Длительность приступов колеблется от нескольких месяцев (1-2) до года и более.

^ Маниакальная фаза проявляется в основном клиническими признаками: повышенным, радостным настроением, ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением.

Эти симптомы в типичных случаях определяют больного в течение всей маниакальной фазы.

По выраженности маниакального синдрома различают легкое (гипоманиакальное) состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство) . При маниакальном неистовстве может развиться состояние спутанности, сопровождающееся агрессивными разрушительными действиями, направленными на все окружающее.
П р и м е р

Гр. Е., 29 лет, слесарь, обвиняется в хулиганских действиях. По характеру веселый, добрый, но вспыльчивый, склонный к немотивированным колебаниям настроения. В 22 летнем возрасте без внешнего повода в течение нескольких дней развилось тоскливое настроение. Стремился к уединению, считал, что до сих пор плохо справлялся с порученной работой, высказывал мысли о самоубийстве. Такое состояние длилось около месяца и сменилось повышенным настроением. Был хвастлив, часто громко смеялся. Раздавал свои вещи, делал ненужные покупки, построил гараж, не имея машины. В этот период часто посещал рестораны. Психиатрами тогда не наблюдался. Постепенно психическое состояние нормализовалось. Через 3 года появились подавленность, заторможенность. Не было желания работать, общаться с окружающими, избегал родных и друзей. Помещен в психиатрическую больницу, где находился 3-месяца и был выписан с диагнозом: маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза. Продолжал работать.

Спустя 3 года завербовался на работу в Магаданскую область. Вскоре после приезда туда, бросив свои вещи, вернулся на место своего постоянного места жительства. Отмечались повышенное настроение, говорливость. В нетрезвом состоянии зашел к своей бабушке, поссорился с окружающими, был агрессивен. После задержания работниками милиции был возбужден, громко пел, не волновался по поводу сложившейся ситуации. При обследовании патологических отклонений в состоянии внутренних органов и нервной системы не обнаружено.

Ориентирован правильно, охотно вступает в беседу. Говорить начинает сразу без дополнительных вопросов. Многословен, легко отвлекается, перескакивает с одной мысли на другую, размашисто жестикулирует. Больным себя не считает. Жалоб на здоровье не предъявляет. Называет себя человеком настроения. Говорит, что жизнь ему кажется прекрасной, хочется петь, танцевать, делать все хорошее. В отделении подвижен, многоречив, вмешивается в разговоры и дела окружающих. При расспросах о правонарушении охотно рассказывает о случившемся, читает стихи, в которых в шутливой форме излагает свою жизнь. К сложившейся ситуации некритичен.

Заключение: Гр. Е. страдает маниакально-депрессивным психозом, совершил правонарушение в болезненном состоянии (маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза); невменяем. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.
^ Депрессивная (меланхолическая) фаза противоположна по клиническим проявлениям маниакальной фазе, характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью.

Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести повреждения, больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя.

Нередко встречаются смешанные состояния, они характеризуются определенными сочетаниями у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем его выраженные формы. Симптомы клинически очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания.
^
Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза отличается рядом особенностей и трудностей.

Характерные для маниакальной фазы психические нарушения способствуют совершению больными правонарушений. Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия, убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования. В маниакальном состоянии возможно возникновение половых извращений (перверсии сексуальные), эксгибиционизма, гомосексуальных тенденций и актов, не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни.

^ При циклотимии больные чаще совершают растраты, заключают противозаконные сделки, нарушают трудовую дисциплину. Общественную опасность больных повышает нередко присоединяющиеся к маниакальным состояниям алкогольные эксцессы.

Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и т.д.) для оценки их психического состояния.

Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на экспертизу.

Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства. На экспертизу депрессивных больных направляют в связи с совершением деяний, обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности (халатность, неоказание помощи и т.д.).

Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время психотического приступа. Если к моменту вынесения экспертного заключения о невменяемости больной уже не находится в психотическом состоянии и не проявляет признаков психической болезни (светлый промежуток), то целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактической терапией; в целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых симптомах нового приступа психоза помещать в психиатрические больницы.

Обследуемые, совершившие правонарушение в светлом промежутке, как правило, признаются вменяемыми. Однако в отдельных случаях при частом повторении психотических фаз обследуемый в соответствии со ст. 21 УК РФ может быть признан невменяемым как страдающий хроническим психическим расстройством.

Значительные трудности возникают при экспертизе лиц, страдающих циклотимией. В этих случаях требуется особо тщательный анализ объективных данных о состоянии в период правонарушения и особенностей течения заболевания в целом. Вменяемость при этом определяется глубиной наблюдавшихся расстройств психического состояния, которая у одного и того же больного при разных циклотимических фазах (гипоманиакальном и субдепрессивном состояниях) может быть различной.

3. Эпилепсия

Эпилепсия – психическое заболевание, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями, психозами, специфическими изменениями личности и в тяжелых случаях приводящее к слабоумию. Симптоматика генуинной эпилепсии сложна и многообразна. Расстройства при этой болезни можно разделить на 3 большие группы: кратковременные судорожные или бессудорожные припадочные состояния-пароксизмы; острые, затяжные и хронические эпилептические психозы; изменения личности-характерологические и интеллектуальные.
^ Судебно-психиатрическая оценка
Судебно-психиатрическая экспертиза эпилепсии определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1-5 на 1000) и главное – особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств.

Один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма.

Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является распознавание скоропреходящих эпилептических расстройств, обусловливающих общественно опасные действия больных.

Трудность определяется прежде всего необходимостью воспроизведения клинической картины состояния в момент противоправных действий ретроспективно. Основную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного.

Для экспертов первостепенное значение имеют тщательно и квалифицированно собранные материалы дела, содержащие характеристику поведения больного, его внешнего вида, речи незадолго, в момент и вскоре после правонарушения.

Криминальные действия, совершаемые в сумеречных состояниях , имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т.д.

Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания.

Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, "странном" внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения – больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.

Вместе с тем необходимо помнить о различных вариантах сумеречного состояния, в том числе с небольшой глубиной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой ориентировке и поверхностному контакту с окружающими, а также о возможности бреда, галлюцинаций. Иногда больные в сумеречном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которыми ранее были в конфликте.

При изменении сознания с периодами некоторого просвещения одни свидетели могут отмечать неправильности в поведении больного, а другие нет.

В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы не вынести ошибочного заключения о вменяемости. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помраченном сознании, больные невменяемы.
П р и м е р

Обследуемый Ш., 35 лет, разнорабочий, обвиняется в убийстве тещи и тестя и нанесении телесных повреждений жене.

С 11 лет гр. Ш. страдает большими судорожными припадками, возникающими ежемесячно, иногда по несколько раз в день. За 4 года до совершения правонарушения гр. Ш. помещали в психиатрическую больницу в связи с неправильным поведением после припадков: бесцельно бегал, пытался совершить половой акт с коровой, говорил, что пища отравлена, что правление колхоза собралось, чтобы его отравить, залезал на крышу, кричал: "Спасайте!". Указанные состояния врачи расценивали как сумеречные. Последние 2 года гр. Ш. злоупотреблял алкоголем; стал более раздражительным, возбудимым. В состоянии опьянения бывал особенно придирчивым и назойливым, в связи с чем родственники его часто связывали. В последующем о своем поведении не помнил.

^ В день правонарушения около 9 часов утра выпил 200 г . вина, работал по хозяйству. В 14 часов за обедом выпил еще 100 г . вина, некоторое время спокойно разговаривал, затем вдруг помрачнел, начал придираться к жене. После замечания тещи о его пьянстве бросил в нее тарелку, начал браниться, разорвал платье на жене. Родственники его связали и уложили в летней кухне. Он успокоился и уснул. Около 17 часов гр. Ш. самостоятельно развязал опутавшие его веревки, порезал ножом перину и подушку. Вскоре в кухню вошла жена. Неожиданно гр. Ш. молча нанес ей 2 удара ножом в спину и шею и выбежал вслед за ней из кухни. На улице подбежал к теще, несколько раз ударил ее ножом, та упала. На подбежавшего к нему соседа гр. Ш. тоже замахнулся ножом.

На обращение к нему и попытку успокоить гр. Ш. не реагировал; "вид у него был страшный". Соседу у него удалось отобрать нож. Тогда гр. Ш. побежал домой, схватил в летней кухне другой нож и быстрыми шагами направился в соседний дом. Здесь спросил, где его жена и опять выбежал на улицу. Там подбежал к лежавшей на земле раненой теще и, не смотря на ее мольбы не убивать ее, нанес еще несколько ударов ножом. Оказавшегося рядом тестя также ударил несколько раз ножом в грудь и живот, а когда тот упал, перевернул его вверх лицом и перерезал ему шею. Затем сидя верхом на трупе, продолжал наносить ему удары. Гр. Ш. с трудом оторвали от убитого и отобрали нож. Гр. Ш. вернулся к себе во двор, лег вниз лицом на кучу мусора и уснул. Через 50 минут, после приезда участкового инспектора, гр. Ш. разбудили и назвали по имени. Он вскочил и бросился на инспектора, взгляд у гр. Ш. был блуждающий, его связали. По пути в отделение милиции гр. Ш. молчал. В отделении милиции "как- то дико и удивленно смотрел", не понимал где он находится. На расспросы отвечал: "Я ничего не знаю". О случившемся не помнил.

Развитие у гр. Ш. возбуждения через некоторое время после приема алкоголя и в связи с внешним поводом (неприятное замечание), участие психогенных моментов (направленность агрессии в основном против "обидчиков", на втором этапе возбуждения - после сна) затрудняют квалификацию его психического состояния. Однако указанные моменты не противоречат картине спровоцированного приемом алкоголя сумеречного помрачения сознания с нарушением ориентировки и осмысления обстановки, автоматизированными действиями с бессмысленно-жестокой агрессией. Последующий глубокий сон, сменившийся оглушенностью, амнезия содеянного также подтверждают сумеречное помрачение сознания у гр. Ш.

Заключение: Гр. Ш. страдает эпилепсией. Противоправные действия были совершены в состоянии сумеречного помрачения сознания; невменяем.
Правонарушения совершаемые в состоянии дисфории , менее часты. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения и наличии таких состояний ранее.

Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории. Включение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфории ведут к признанию таких больных невменяемыми. Общественно опасные действия возможны во время малых припадков, при других кратковременных эпилептических расстройствах. В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги и др. В этих случаях больных признают невменяемыми.
П р и м е р:

Обследуемый И.,30 лет, шофер такси, обвиняется в совершении наезда на двух пешеходов.

За два года до этого во время ночного сна эпизодически начали возникать большие судорожные припадки, по поводу которых не лечился. В ночь перед правонарушением был развернутый припадок, сопровождавшийся прикусом языка. Утром гр. И. приступил к работе. Через 15 минут после выезда на знакомую трассу, в неосложненной дорожной обстановке, без помех на дороге заехал на середину улицы и, следуя по осевой линии с неизменной скоростью 50-60 км в час, не применяя торможения, сбил гражданку, которую, по показаниям свидетелей, легко можно было объехать. Проехав так же по прямой еще 400 метров и продолжая движение при красном свете светофора, гр. И. совершил на пешеходном переходе наезд на вторую женщину, после чего продолжал двигаться с прежней скоростью вблизи осевой линии.

^ Гр. И. чуть не столкнулся на перекрестке с троллейбусом, водитель которого был вынужден резко затормозить.

Вскоре гр. И. остановил машину по знаку инспектора ГАИ. Выйдя из машины, он, по показаниям свидетелей, был каким-то странным и растерянным, не мог объяснить причину повреждений на своей машине, был бледен. Спустя два часа при медицинском освидетельствовании у гр. И. на языке обнаружены следы недавнего прикуса. Гр. И. был заторможен, вял, монотонен, жаловался на головную боль, говорил тихо, замедленно. Проба на алкоголь отрицательна. При осмотре врачом и на последующих повторных допросах в тот же день не помнил о содеянном.

При обследовании не помнил не только о совершенных наездах, но и о последующих событиях в день правонарушения: осмотре врачом, повторном допросе следователем. О состоянии измененного сознания в моменты наездов свидетельствовала и оглушенность, наблюдавшаяся в течение нескольких часов после правонарушения. Это подтверждается фрагментарностью воспоминаний о событиях, последовавших за правонарушением.

Заключение: Гр. И. страдает эпилепсией, совершил противоправные действия в состоянии амбулаторного автоматизма с нарушением сознания (отсутствие реакции на дорожную обстановку) при сохранности автоматизированных действий (удерживал руль в одном положении); невменяем.
Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилептическими психозами должны признаваться невменяемыми.

Если правонарушение совершено в межприступном периоде, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности.

При выраженной эпилептической деградации, слабоумии больных признают невменяемыми. О глубине эпилептических изменений психики судят об интеллектуальных расстройствах и о нарушении критических способностей.

Прогрессирующее течение заболевания, резистентность к терапии служат дополнительными факторами для признания больного невменяемым.

Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависимости от их психического состояния на принудительное лечение.

В специализированных больницах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.

При совершении тяжелого правонарушения в кратковременном пароксизме, при редких припадках и незначительных личностных изменениях больных можно направлять на лечение на общих основаниях.

Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов.

Для предупреждения дальнейшего развития заболевания и профилактики повторных правонарушений таким больным в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых учреждениях.

В заключении судебно-психиатрической экспертизы необходимо отметить, что больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте, около движущихся механизмов.
4. Алкоголизм
Простое алкогольное и патологическое опьянение
Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших правонарушения в состоянии опьянения, является одной из наиболее частых и сложных. Эксперт должен определить, в состоянии какого алкогольного опьянения – простого, не исключающего вменяемости, или патологического, исключающего вменяемость, совершено правонарушение.