Когда начинаются проблемы с сердечно-сосудистой системой, самое разумное решение – обращение кардиологу. В условиях отделения больницы врачи могут оказать квалифицированную помощь и провести соответствующую диагностику. Что происходит с сердцем, если электрокардиограмма показывает депрессию сегмента st на ЭКГ? Каковы причины отклонения от нормы? Нужна ли какая-то терапия? Есть ли риск для жизни и здоровья человека?
Зачем проводить ЭКГ
Анализ состояния сегмента СТ на картине электрокардиограммы остается очень актуальным методом современной диагностики. С помощью ЭКГ можно на ранних этапах обнаружить кардиологические патологии и начать их терапию. Терапевтическая практика показывает, что лечение и прогноз многих из этих заболеваний зависят от того, на какой стадии патологии они диагностированы.
Своевременная диагностика сердечных патологий убережет от серьезных осложнений
Оценивать, насколько сильно произошло смещение сегмента СТ, можно только комплексно с другими параметрами кардиогарммы. Депрессия или элевация сама по себе необязательно свидетельствует о патологии, это может быть частью нормы.
Рассматривая результаты электрокардиографии, нельзя не обращать внимание на проявляющиеся симптомы. Смещение сегмента СТ может быть связано с некоронарогенными изменениями миокарда.
Важно ! В редких случаях смещение сегмента может стать признаком острого коронарного синдрома. Это требует неотложной скорой помощи.
Общая информация о смещении сегмента
Когда человек здоров, его ЭКГ в норме. Элевация сегмента st (подъем) или снижение, могут свидетельствовать о патологиях внутри организма. В норме сегмент st расположен на изолинии, хотя отмечается и некоторый диапазон допустимых показателей.
Депрессия st допустима в отведениях от конечностей до 0,5 мм. Показатели большие или равные 0,5 в отведениях V1-V2, 0,5 считаются отклонением.
Элевация сегмента st на отведениях от конечностей должна составлять менее 1 мм. Для отведений V1-V2 нормой считается показатель до 3 мм, а для V5-V6 – до 2 мм.
Кардиограмму анализирует только врач Где применяется эта информация
Знание нормы подъема сегмента st на ЭКГ помогает при диагностировании некоторых серьезных сердечных патологий: инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда, аневризмы ЛЖ, перикардита, миокардита, ТЭЛА и др.
Так, при инфарктах не наблюдается снижения сегмента st. Этот показатель может возрасти до 2-3 мм при норме до 1. Помимо роста сегмента СТ, на картине электрокардиограммы может появиться патологический зубец Q.
Эффективно применять тест на тропонин при подозрении на инфаркт. Когда происходит значимое смещение сегмента СТ, последний анализ позволяет уточнить диагноз. Если тест отрицательный, у пациента не произошел инфаркт, а лечения требует острая ишемическая болезнь.
Чтобы правильно установить диагноз и назначить эффективное лечение, кардиологу важно внимательно читать электрокардиограмму. Есть некоторые правила, учитывая которые, можно качественно помочь пациенту.
От опытности кардиолога зависит то, как он прочтет ЭКГ и какое лечение выберет В первую очередь, анализируется способность сердца к проводимости электрических импульсов. Вычисляется частота и ритмичность пульса, оценивается регулярность сердечных сокращений. Затем кардиолог обращает внимание на работу водителя ритма и определяет, насколько хорошо импульсы проходят по проводящим путям сердца.
После проведения этих исследований кардиолог оценивает положение электрической оси, рассматривает повороты сердца вокруг продольной, поперечной и переднезадней оси. На этом же этапе проходит оценка зубца Р.
Следующий этап расшифровки электрокардиограммы заключается в рассмотрении состояния комплекса QRS-T. При оценке сегмента ST важна точка J (момент перехода зубца S в сегмент ST).
Форма дуги, которую образует точка J до конца сегмента ST, определяет наличие патологии. Если она вогнутая, то отклонение имеет доброкачественный характер. Выпуклая – признак ишемии миокарда.
Причины кардиологических изменений
Инфаркт миокарда и другие серьезные сердечно-сосудистые патологии не развиваются за один день. Возможно, человек в течение какого-то времени пренебрегал тревожными симптомами, или не соблюдал рекомендации лечащего врача. Некоторые несерьезно относились к такому диагнозу, как ишемическая болезнь, недооценивая риски патологии.
На результатах электрокардиограммы отклонения от нормы могут появиться по разным причинам. Чаще всего данное исследование дает достоверное представление о работе сердечной мышцы. Хотя ошибки имеют место, это большая редкость.
Важно ! Депрессионные признаки сегмента ST иногда появляются даже у здоровых людей. Если, помимо изменений на ЭКГ, негативных симптомов нет, можно говорить о физиологической норме. Хотя периодическим посещением кардиолога и мониторингом состояния сердца не стоит пренебрегать.
Отклонения от нормы на картине электрокардиограммы могут появиться при неправильном выполнении процедуры. Такая ситуация возможна при неправильном наложении электродов. При этом нет достаточного контакта, и аппарат снимает недостоверные данные.
Другие несердечные причины отклонений на ЭКГ:
- электролитные нарушения;
- гипервентиляция легких;
- злоупотребление медикаментами, в том числе наркотического действия;
- часто употребление алкоголя;
- питье холодной воды.
Развитие любой патологии можно приостановить при условии своевременного диагностирования и грамотного лечения. Для этого при появлении малейших неприятных симптомов в области сердца рекомендуется посетить терапевта, чтобы получить направление на обследование. Так можно предотвратить развитие серьезных и опасных патологий.
Еще:
Как провести расшифровку анализа ЭКГ, норма и отклонения, патологии и принцип диагностики
БЛНПГ, электрокардиографические и паталогоанатомические исследования показывают, что ~ 80 % пациентов с БЛНПГ имеют увеличение массы ЛЖ.
Запомните: Отмечается при:
Гипертрофия девого желудочка
Инфаркт миокарда
Врождѐнные пороки сердца
Дегенеративные нарушения проводящей системы
Изредка – вариант нормы
48. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Морфология БЛНПГ с шириной QRS > 0,09 сек и < 0,12 сек.
49. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости
Комплекс QRS > 0,11 сек в ширину, но его морфология не имеет критериев БПНПГ или БЛНПГ, или
Патологическая форма комплекса QRS без его уширения
Запомните: Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости могут встречаться при:
Передозировка антиаритмиками (особенно класса IA и IC)
Гиперкалиемия
Гипертрофия левого желудочка
Синдром WPW
Гипотермия
Тяжелые расстройства обмена веществ
50. Функциональное (связанное с ЧСС) аберрантное внутрижелудочковое проведение
Ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 сек) из-за наджелудочковой аритмии, таких как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии. Запомните: Так как у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у левой ножки, аберрантное (добавочное) проведение обычно проходит сначала по левой ножке, заканчиваясь морфологией БПНПГ.
Запомните: Может напоминать желудочковую тахикардию.
Запомните: Возвращение к нормальному внутрижелудочковому проведению может сопровождаться изменениями зубца T.
Инфаркт миокарда с зубцом Q
МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, ИНФАРКТ
Ишемия : депрессия сегмента ST; зубец T обычно отрицательный; зубец Q отсутствует
Повреждение : элевация сегмента ST; зубец Q отсутствует
Инфаркт : патологический зубец Q; элевация или депрессия сегмента ST; зубец T отрицательный, нормальный или положительный «коронарный»
ПРИЗНАКИ ЭЛЕВАЦИИ
Вновь возникшая элевация сегмента ST от точки J (точка перехода комплекса QRS в сегмент ST) в > 2 смежных отведениях
Элевация ST > 2 мм в отведениях V1 , V2 , или V3
Элевация ST > 1 мм в других отведениях
Обычно с косовосходящая (выпуклая) конфигурация
Может сохраняться от 48 часов до 4 недель от начала ОИМ
Запомните: Сохранение элевации сегмента ST более 4 недель предполагает наличие желудочковой аневризмы
ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T обычно появляется ещѐ при сохраняющейся элевации сегмента ST (в отличие от перикардита) и может сохраняться длительный период
Запомните: ОИМ может встречаться без значительной элевации или депрессии сегмента ST: у 40% пациентов с окклюзией левой огибающей артерии и у 10-15% пациентов с окклюзией правой коронарной или левой нисходящей артерий могут отсутствовать значимые изменения ЭКГ.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q
Любой зубец Q в отведениях V1 - V3
Зубец Q > 0,03 сек в отведениях I, II, aVL, aVF, V4 , V5 , или V6
Изменения зубца Q должны присутствовать по крайней мере в 2-х смежных отведениях, глубина зубца Q должна быть более 1 мм
Запомните: Наличие зубца Q не может использоваться, чтобы достоверно разграничить трансмуральный и субэндокардиальный ИМ.
Запомните: Патологические зубцы Q регрессируют или исчезают через несколько месяцев или лет у 20% пациентов с Q-ИМ.
ДАВНОСТЬ ОИМ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ПО ЭКГ:
Недавний или острый: Нарушения реполяризации при ОИМ, как правило, развиваются относительно предсказуемым образом. Обычно самый ранний признак – изменение зубца T (―коронарный зубец T ‖) в области инфаркта; эти изменения часто пропускаются, так как они регистрируются очень рано (< 15 мин) при ангинозном приступе и быстро регрессируют. Если трансмуральная ишемия сохраняется в течение больше, чем несколько минут, коронарные зубцы Т эволюционируют в элевацию сегмента ST , которая должна быть > 1 мм в высоту. Элевация сегмента ST при ОИМ обычно имеет выпуклость вверх (в отличие от острого перикардита или синдрома ранней реполяризации, при которых элевация сегмента ST имеет вогнутую форму) . По мере дальнейшего развития ОИМ, уменьшается элевация сегмента ST и зубец Т становится отрицательным. Зубец T обычно прогрессивно углубляется с уменьшением элевации сегмента ST. Патологический зубец Q появляется в течение первых часов или дней от начала развития ОИМ.
Острый ИМ: Патологический зубец Q, элевация сегмента ST (в сочетании с депрессией ST в реципрокных отведениях). Коронарный (высокий, остроконечный) зубец T на ранней стадии (преходящий)
Недавний ИМ: Патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, ишемический (обычно отрицательный) зубец T
Неизвестной давности или старый: Патологический зубец Q, изоэлектрический сегмент ST, неспецифические изменения или норма зубца T
Запомните : При перенесѐнных ИМ могут отсутствовать зубцы Q: (1) Передний ИМ: может
только наблюдаться уменьшение прогрессии зубца R в отведениях V2 -V5 ; и (2) Задний ИМ: доминирование зубца R в отведении V1 и/или V2 , обычно в сочетании с нижним ИМ. Часто присутствует депрессия сегмента ST в отведениях V1 -V3
ДИАГНОСТИКА Q-ИМ ПРИ БЛОКАДАХ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА
БПНПГ : Не затрудняет диагностику Q-ИМ
БЛНПГ : Затруднена любая диагностика при наличии БЛНПГ. Однако, признаки острого повреждения иногда очевидны.
51. Переднебоковой ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях V4 - V6
52. Переднебоковой ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в отведениях V4 - V6 без элевации сегмента ST
53. Переднеперегородочный ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях
между V1 - V4
Запомните: Большинство ЭКГ показывают уменьшение прогрессии вольтажа зубца R в отведениях V2 - V5 при перенесѐнных ИМ даже при отсутствии патологических зубцов Q.
54. Передний или переднеперегородочный ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q не менее чем в 2-х смежных отведениях между V1 - V4 без элевации сегмента ST
55. Боковой ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL
Запомните: Изолированный зубец Q в отведении aVL не квалифицируется, как боковой ИМ.
56. Боковой ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в отведениях I и aVL без элевации сегмента ST
57. Нижний ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF
Запомните: Сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V1 -V3 .
58. Нижний ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF без элевации сегмента ST
59. Задний ИМ (недавний или острый)
Начальный зубец R > 0,04 сек в V1 или V2 с его амплитудой больше, чем амплитуда зубца S (R/S > 1) и депрессией сегмента ST (обычно > 2 мм)
Высокие зубцы T обычно регистрируются в тех же отведениях, где доминирует зубец R Запомните: Задняя стенка левого желудочка отличается от передней, нижней и боковой стенок тем, что не имеет электродов, располагающихся непосредственно над ней. Вместо зубца Q и элевации сегмента ST, острый задний ИМ представлен зеркальным отображением на передних прекардиальных отведениях (V1 -V3 ), включая высокий зубец R (зеркальное отображение патологического зубца Q), и горизонтальной депрессией сегмента ST (зеркальное отображение элевации ST). Острый задний ИМ часто сочетается с нижним или нидне-боковым ИМ, но может быть изолированным.
Запомните: ГПЖ, синдром WPW и БПНПГ могут мешать диагностике заднего ИМ.
60. Задний ИМ (неизвестной давности или старый)
Высокий зубец R (R/S > 1) в отведениях V1 или V2 без депрессии сегмента ST
Запомните: Возможны другие причины высоких зубцов R в отведениях V1 или V2 , включая ГПЖ, синдром WPW, БПНПГ, некорректное расположение грудных электродов.
Запомните: Часто присутствуют признаки ишемии или инфаркта нижней стенки.
Нарушения реполяризации
61. Вариант нормы, ранняя реполяризация
Элевация начальной части сегмента ST в точке между комплексом QRS и сегментом ST (точка J)
Вогнутая элевация сегмента ST заканчивается симметричным положительным зубцом T (часто увеличенной амплитуды)
Запомните: Элевация сегмента ST должна быть менее чем 25% от высоты зубца T в отведении V6
Вырезка или зазубрина на нисходящей части зубца R
Наиболее часто изменения в V2 -V5 ; иногда в II, III, aVF
Нет реципрокной депрессии сегмента ST
Запомните: Определѐнная элевация сегмента ST присутствует у большинства молодых здоровых людей, особенно в грудных отведениях.
62. Вариант нормы, ювенильный зубец T
Постоянный отрицательный зубец T (обычно несимметричный и неглубокий) в отведениях V1 -V3 в подростковом периоде
Зубец T всѐ же положительный в отведениях I, II, V 5 , V6
Запомните: Ювенильный зубец T – вариант нормальной ЭКГ среди детей, изредка встречается как вариант нормы у взрослых женщин, и очень редко у взрослых мужчин.
63. Неспецифические изменения ST и/или T
Небольшая (< 1 мм) депрессия или элевация сегмента ST, и/или
Сглаженность или небольшая отрицательность зубца T Запомните: Нормальный зубец T обычно > 10% от высоты зубца R Запомните: Может наблюдаться при:
Органические поражения миокарда
Приѐм медикаментов (например, хинидин)
Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия)
Гипервентиляция
Микседема
Недавний обильный приѐм пищи
Стресс
Панкреатит
Перикардит
Поражение ЦНС
ГЛЖ
ГПЖ
Блокада ножек пучка Гиса
Вариант нормы
Персистирующие ювенильные изменения: инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей
64. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемию миокарда
Ишемические изменения сегмента ST:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST с (или без) отрицательными зубцами T
Запомните: Волны трепетания или предсердные волны реполяризации (которые могут быть заметны при дилатации предсердий, перикардите, инфаркте предсердий) могут деформировать сегмент ST и создать эффект ―псевдодепресии‖
Ишемические изменения зубца T:
Бифазный зубец T с (или без) депрессией сегмента ST
Симметричный или глубокий отрицательный зубец T; часто удлинен интервал QT Запомните: Могут быть заметны реципрокные изменения зубца T (например, высокие положительные T в нижних отведениях с глубокими отрицательными T в передних отведениях). Запомните: Зубцы T могут стать менее отрицательными или положительными во время острой ишемии (―псевдонормализация‖).
Запомните: Часто регистрируется зубец U (положительный или отрицательный). Запомните: Высокий положительный зубец T также может определяться при:
Вариант нормы у взрослых
Гиперкалиемия
Начало ОИМ
ГЛЖ
Поражение ЦНС
Анемия
65. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемическое повреждение
Острая косовосходящая элевация сегмента ST > 1 мм (в начале может быть вогнутость) в отведениях, представляющих область повреждения/инфаркта миокарда
Динамика изменений сегмента ST и зубца T: зубец T становится отрицательным перед возвращением сегмента ST на изолинию
Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта
Острое повреждение задней стенки часто сопровождается горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST с положительными зубцами T в отведениях V1 и/или V2 с высоким зубцом R в этих же отведениях
Запомните: Важно учитывать клинические данные, так как элевация сегмента ST может также регистрироваться при:
Острый перикардит
Желудочковая аневризма
Синдром ранней реполяризации
ГЛЖ
Гиперкалиемия
Блокада ножек пучка Гиса
Миокардит
Гипертрофическая кардиомиопатия
Поражение ЦНС
Вариант нормы (элевация ST до 3 мм может быть заметна в отведениях V1-V3 )
66. Изменения ST и/или T, предполагающие электролитные нарушения
Некоторые изменения предполагают гиперкалиемию, гипокалиемию, гиперкальциемию, гипокальциемию Запомните: Гипомагниемия – частая причина имитации гипокальциемии (удлинение интервала QT)
Запомните: Почечная недостаточность часто сопровождается множественными электролитными нарушениями с изменениями на ЭКГ.
67. Вторичные изменения ST и/или T при гипертрофии камер сердца
ГЛЖ: смещение сегмента ST и зубца T в направлении дискордантном основному отклонению комплекса QRS:
депрессия сегмента ST (косонисходящая) и отрицательный зубец T, когда комплекс QRS в основном положительный (отведения I, V5 , V6 )
незначительная (< 1 мм) элевация сегмента ST и положительный зубец T, когда ком-
плекс QRS в основном отрицательный (отведения V1 , V2 ); иногда может быть более значимая элевация ST до 2-3 мм в отведениях V1 -V2
ГПЖ: депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T в отведениях V1 -V3 и иногда в отве-
дениях II, III, aVF
68. Удлинение интервала QT
Корригированный интервал QT (QTc) > 0,44 сек, где QTc = QT при ЧСС 60/мин = интевал
QT, разделѐнный на квадратный корень предшествующего интервала RR
Запомните: Обязательно измерять интервал QT в отведении с самым крупным зубцом Т и его чѐтким окончанием. Также ищите отведение с самым длинным QT.
Простейший способ определения интервала QT:
0,40 сек – норма интервала QT при ЧСС 70/мин. На каждые 10 уд/мин выше (или ниже) 70, отнимите (или добавьте) 0,02 сек к длине QT. (Измеренное значение должно быть в пределах ± 0,04 сек от расчѐтного нормального). Пример: Для ЧСС – 100/мин расчѐтный нормальный интервал QT = 0,40 сек - (3 x 0,02 сек) = 0,34 ± 0,04 сек. Для ЧСС – 50/мин расчѐтный нормальный QT = 0,40 сек + (2 x 0,02 сек) = 0,44 ± 0,04 сек.
В общем, нормальный интервал QT должен составить менее 50% от интервала RR. Запомните: Интервал QT представляет период электрической систолы (т.е., время необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков), он варьирует обратно пропорционально с ЧСС, удлиняется во время сна (по-видимому, из-за повышения вагусного тонуса). Запомните: Состояния, сочетающиеся с удлинением интервала QT:
Прием медикаментов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид, фенотиазин, литий, трициклические антидепрессанты)
Гипомагниемия
Гипокальциемия
Выраженная брадикардия
Внутричерепное кровоиздияние
Миокардит
Пролапс митрального клапана
Микседема
Гипотермия
Высокопротеиновая диета
Синдром Romano-Ward
Синдром Jervell и Lange-Nielson (врождѐнная глухота)
69. Значимый зубец U
Амплитуда > 1,5 мм
Запомните: Зубец U в норме составляет 5-25% от высоты зубца T, и имеет наибольшую величину в отведениях V2 и V3
Запомните: Основные причины:
Гипокалиемия
Брадиаритмии
Гипотермия
ГЛЖ
ИБС
Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, амиодарон, изопротеренол).
Различные клинические состояния
70. Эффект дигоксина
Депрессия сегмента ST (вогнутая)
Зубец T сглажен, отрицательный или бифазный
Укорочение интервала QT
Увеличение амплитуды зубца U
Удлинение интервала PR
Запомните: Изменения ST трудно интерпретировать при ГЛЖ, ГПЖ, блокадах ножек пучка Гиса. Однако, если имеется типичное провисание сегмента ST и укорочение интервала QT, эффект дигоксина высоковероятен.
71. Дигиталисная интоксикация
Дигиталисная интоксикация может вызвать почти любой тип нарушений ритма и проведения, кроме межжелудочковой блокады. Типичные расстройства включают:
Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения
Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (регулярные интервалы RR)
АВ-блокада II и III степени
Полная АВ-блокада с ускоренный узловым или идиовентрикулярным ритмом
Суправентрикулярная тахикардия с абберацией
Запомните: Дигиталисная интоксикация может усиливаться гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией.
Запомните: Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий противопоказана при признаках дигиталисной интоксикации из-за опасности асистолии и фибрилляции желудочков.
72. Эффект антиаритмических препаратов
Возможны следующие эффекты:
Умеренное удлинение интервала QT
Увеличение зубца U (один из ранних признаков)
Неспецифические изменения ST и/или T
Уменьшение частоты при трепетании предсердий
73. Интоксикация антиаритмическими препаратами
Возможны следующие эффекты:
Значимое удлинение интервала QT
Желудочковые аритмии, включая ―Torsade de Pointes‖
Уширение комплексов QRS
Различные степени АВ-блокад
Значимая синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.
74. Гиперкалиемия
Изменения ЭКГ зависит от уровня ионов K+ в крови и скорости его повышения:
K + = 5,5 – 6,5 mEq/L
Высокие, остроконечные, узкие в основании зубцы T
Запомните: Обычно такие зубцы Т имеют > 10 мм в грудных отведениях и > 6 мм в отведениях от конечностей. Могут также отмечаться при ОИМ, ГЛЖ, БЛНПГ
Укорочение интервала QT
Обратимый передний или задний гемиблок
K + = 6,5 – 7,5 mEq/L
АВ-блокада I степени
Сглаженные и уширенные зубцы P
Широкие комплексы QRS
K + > 7,5 mEq/L
Исчезновение зубцов P, причиной которой может быть:
Остановка синусового узла, или
―Синовентрикулярное проведение‖ (синусовые импульсы проводятся к желудочкам через специализированные предсердные волокна без деполяризации предсердий)
БЛНПГ, БПНПГ или значительное диффузное нарушение внутрижелудочкового проведения
Элевация сегмента ST
Аритмии и нарушения проведения, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолию
75. Гипокалиемия
Возможны следующие изменения:
Увеличение зубца U
Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца T
Запомните: Изменения сегмента ST-T и зубца U при гипокалиемии наблюдаются у 80% пациентов с уровнем ионов калия < 2,7 mEq/L, по сравнению с 35% пациентов с уровнем калия 2,7-3,0 mEq/L, и у 10% пациентов с уровнем калия > 3,0 mEq/L.
Увеличение амплитуды и ширины зубца P
Иногда заметное увеличение QT
Запомните: Если терапия гипокалиемии не нормализует интервал QT, исключите гипомагниемию.
Аритмии и нарушения проведения, включая пароксизмальную предсердную тахикардию с блокадой проведения, АВ-блокады I-II степени, АВ-диссоциацию, ЖЭ, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
При серьёзном недостатке кислорода в миокарде появляются каскадные изменения на биохимическом уровне на электрокардиограмме – элевация или депрессия сегмента st.
Считайте таковые изменения острыми до тех пор, пока аргументы не опровергнут оное утверждение.
Где-то в одном из пяти случаев после конца приступа тахикардии некоторое время (до нескольких недель) наблюдается снижение этого сегмента ст, удлинение Q-T интервала и немотивированные волны Т, выражающие ишемию миокарда. При продолжительных изменениях на электрокардиограмме возможен вывод о мелкоочаговом инфаркте.
- Сниженные концентрация и внимание проявляются в сложности запоминания и низкой учебной успеваемости. Активность в физическом плане тоже значительно снижена вплоть до ступора, что могут счесть за лень. Подростковые и детские депрессии часто сопровождаются агрессивными приступами и повышенной конфликтностью, что скрывают ненависть к самому себе.
- Настроение становится лучше в вечернее время. Пропадает уверенность в себе, и понижается самооценка. За счёт этих чувств больной отдаляется от общества и усиливает своё возникающее ощущение неполноценности. Длительные депрессивные периоды у пациентов старше 50 лет сопутствуют депривации и клинической картине, что похоже на деменцию. Постоянные мрачные мысли, пессимистический настрой, усиливающееся чувство вины, самоуничижение – знакомое состояние? Именно его чаще всего и показывают во всех фильмах, связывая именно с депрессией сегмента ст. И пациент, так же как и во всех подобных фильмах, задумывается о причинении самому себе вреда, а то и приходит к мыслям о суициде.
- Больной начинает плохо спать, может видеть кошмары, по утрам ему очень тяжело встать. Аппетит ухудшается, наблюдается частое предпочтение углеводной пищи белковой. Желание покушать может проявиться к вечеру. У человека в состоянии депрессии искажено чувство времени: для него оно тянется очень долго.
- Ещё одним важным признаком является нежелание следить за собой, что приводит к крайне неряшливому виду, как минимум.
- Общение с таким человеком часто сводится к обсуждению его прошлых проблем. Сама же речь больного замедлена, а формулировка идей становится для него тяжким заданием.
- Во время осмотра больные смотрят на свет или в окно. Жесты направлены в свою сторону, руки прижимаются к груди. Во время тревожной депрессии руки прижаты к горлу, в лицевой мимике наблюдается складка Верагута, уголки рта опущены. При манипуляции с предметами действия будут суетливыми. Голос становится ниже и тише, появляются большие паузы между каждым словом, отмечается низкая директивность.
Такие причины могут косвенно подтвердить диагноз депрессия интервала st:
- Расширенные зрачки.
- Тахикардия.
- Запоры.
- Сниженная эластичность кожи, она становится дряблой.
- Ломкость ногтей и волос значительно усилена.
- Больной кажется намного старше своих лет.
- Из-за тяги к пище, богатой углеводами, вес может неконтролируемо повышаться.
- Сексуальное влечение увеличивается, ибо так снижается уровень тревожности.
Что может вызвать депрессию?
- На генетическом уровне депрессия ст вызывается патологией одиннадцатой хромосомы.
- При биохимическом пути развития этого диагноза осложнён обмен катехоламинов и серотонина.
- Нейроэндокринное развитие проявляется при разрушенном ритме работы гипофиза, гипоталамуса и лимбической системы, а также эпифиза, из-за чего уровень выработки гормонов релизинга и мелатонина снижен. В создании этих гормонов участвует дневной свет – чем его меньше, тем хуже выработка.
- В возрасте от двадцати до сорока лет наблюдаются повышенные всплески депрессивных состояний.
- Резкое снижение социального класса человека.
- Наличие суицидов в семье.
- Потеря близких людей и родственников у подростков старше одиннадцати лет.
- В группу риска относят людей с повышенной совестливостью, усердием и тревожностью.
- Естественно, что стрессовые события, проблемы с удовлетворением сексуальных желаний тоже приводят к депрессии.
- Некоторые врачи прибавляют сюда гомосексуальность и период после родов.
Как развивается депрессия?
Последние исследования в области депрессия сегмента st помогли скомпоновать три варианта развития тревоги и артериальной гипертензии:
- Из-за соматовегетативных нарушений начинается депрессия и дополнительно развивается гипертензия. Из-за усиленных нервных импульсов у гладких мускулов сосудов периферии увеличивается давление. В данном варианте лечится нейроциркулярная дистония или гипертония, но начальный тревожный фактор остаётся неизвестным.
- Развивается артериальная гипертензия, а уже после добавляется тревожная депрессия. Такой недуг считается более опасной формой для лечения. При помощи электрокардиографии можно выявить мозговой компонент, что позволит диагностировать болезнь.
- В третьем и последнем варианте депрессия проявляется осложнением артериальной гипертензии. Из-за обострённых симптомов, гипертензии и депрессии возникают уникальные клинические патологии, что позволяет точно ставить диагноз.
Национальный кардиологический центр проводил ряд исследований. У больных артериальной гипертонией наблюдалась повышенная степень тревожности и был велик риск возникновения депрессии, когда пациент менял свою группу из первой на третью.
Проведя анализ историй болезней стационарных пациентов, установили, что доктора могли ошибаться, назначая лечение больных гипертонической болезнью. Из-за того, что внимание на тревожность пациента обращалось крайне редко, способность лекарств против гипертензии противостоять заболеванию все сильнее и сильнее падала. Во время приёма лекарства для подавления возбуждённого состояния головного мозга, который редко советовался с врачами, артериальное давление возвращалось в норму. Естественно, что как только лекарство прекращали принимать, болезнь возвращалась.
Устанавливая диагноз, доктор основывается на тех причинах, что называет пациент. Но всегда следует проверять наличие возможных расстройств психики. При таких нарушениях клиническая картина будет нарушена.
В текущих реалиях депрессия st и артериальная гипертензия должны наблюдаться и психиатром, и кардиологом. Естественно, важно, чтобы в курсе лечения принимал участие и сам пациент, ибо это именно он применяет препараты и следует режиму, который ему назначил доктор.
Как анализировать причины депрессии?
Сначала давайте ещё раз повторим возможные симптомы болезни депрессия сегмента ST:
- Избыток кислорода в лёгких.
- Пониженный уровень калия.
- Долгое употребление антиаритмических лекарств.
- Увеличенная концентрация надпочечных гормонов из-за частых стрессов.
- Фиброз, субэндокардиальная ишемия.
Как отображается st на экг?
Недостаток калия обнаруживается на кардиограмме выраженным зубцом U с депрессией сегмента ST.
Реполяризация предсердий отмечается в отведениях avf, 3, 2 со снижением ст. Эту же ситуацию можно увидеть при эмфиземе лёгких.
Давайте разъясним правила, которыми пользуются врачи, наблюдая электрокардиограмму пациента, страдающего от ишемической болезни:
- Традиционный способ подразумевает рассмотрение смещения ст в циклах QRS, которые находятся выше изолинии.
- Сам уровень смещения находят, сравнивая его с PQ. Если позабыть об этом пункте, то можно ошибочно установить элевацию сегмента.
- Начальная точка измерения находится после окончания QRS на шестьдесят – семьдесят секунд. Это – общий стандарт. При реполяризации желудочков или подозрении на это точкой принимается уровень PQ.
- Отведения AVR и V1 не дают возможности понять, увеличился сегмент или нет.
- При сердечном ритме, превышающем сто тридцать ударов в минуту, можно увидеть патологии, что неверно сигнализирует о ложной элевации из-за тяжёлой работы миокарда.
Какие симптомы бывают у депрессии сегмента ишемии?
Такую болезнь не всегда реально увидеть по клиническим симптомам. Редко можно обнаружить патологию при прохождении медкомиссии. Симптомом можно назвать боль, источник которой находится за грудиной.
При ее наличии врач внимательно исследует источник боли, пользуясь классификацией Метелицы:
- Нет боли под ложечкой.
- Физическая активность сопровождается болью за грудиной.
- Боль под ложечкой, из-за которой физическая активность невозможна.
- Боли, рассеивающиеся применением «Нитроглицерина».
Дополнительными визуальными характеристиками диагноза служат холодные пот и кожа, её посинение, учащённое дыхание, усталость в мышцах.
Чтобы оценить способность реакции мышцы сердца на увеличение частоты сокращений, нужно провести анализы с использованием физической активности.
У здорового человека нет патологий, ведь его сердце адекватно реагирует на повышенную нагрузку. При физической нагрузке артериальная гипертензия снижается, в редком случае повышая систолическое давление.
При наличии перенесённого инфаркта миокарда важным поводом для сниженного давления называют ишемию миокарда. При патологически частом сокращении сердца сниженные функциональные сердечные возможности свидетельствуют о дисфункции желудочков. Такая ситуация происходит при употреблении кардиотропных лекарств.
Электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T . С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T .И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T . Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений - инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.
5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в "нижних" стандартных и "передних" грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:
рис.37
6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:
рис.38
7. Инсульт . При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики "церебральной" формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):
рис.39
рис.40
рис.41
8. Синдром WPW . При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:
рис.42
рис.43
9. Синдром Бругада. Диагностическим считается "седловидный" характер подъема с выпуклостью вверх в отведенияхV1-V3 :
рис.44
10. Гипертрофия правого желудочка . Наряду с "учебниковыми" типами гипертрофии правого желудочка (S- тип, R -тип, rSR -тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в "передних" грудных отведениях:
рис.45
11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:
рис.46
12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях "стрессовой" гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:
рис.47
рис.48
13. Другие казусы элевации сегмента S-T :
рис.49
рис.50
рис.52
В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита. Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, "мимикрируя" по коронарную патологию. Помните об этом! Успехов в диагностике!
Изменения ЭКГ при стенокардии и хронической ишемической болезни сердца возникают не по причине нарушения самих коронарных артерий, а из-за возрастающей аноксии миокарда, вследствие недостатка кровоснабжения. Проявляющиеся признаки этого состояния неспецифичны и могут присутствовать при других заболеваниях. Поэтому четкий диагноз ставится по комплексу ЭКГ признаков в сочетании с клиническими симптомами и результатами функциональных проб.
- 1. Горизонтальное смещение сегмента ST. Проявляется его смещением практически параллельно изолинии. Сегмент ST может переходить в положительный или отрицательный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.
- 2. Косое нисходящее смещение сегмента ST. По мере его протяжения книзу от изоэлектрической линии и удалению от комплекса QRS степень депрессии сегмента ST постепенно увеличивается. Иногда такое смещение называют от R к Т. Далее сегмент переходит в позитивный или негативный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.
- 3. Смещение сегмента ST книзу от изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху. Снижение сегмента выражено неодинаково на всем его протяжении, по форме напоминает дугу, выпуклостью обращенной кверху. Сегмент ST переходит в позитивный или негативный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.
- 4. Косое восходящее смещение сегмента ST. Наибольшая депрессия при этом варианте регистрируется сразу после комплекса QRS. После этого сегмент плавно поднимается к изоэлектрической линии и переходит в позитивный или двухфазный зубец Т.
- 5. Корытообразное смещение сегмента ST. Этот тип по форме напоминает дугу, выпуклостью обращенной книзу, и переходит в положительный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.
- наличие отрицательного или двухфазного зубца U;
- некоторое увеличение продолжительности зубца Р;
- увеличение интервала QT за счет удлинения электрической систолы желудочков;
- резкое отклонение между электрическими осями комплекса QRS и зубца Т;
- часто наблюдаются различные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости;
- различные нарушения внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся расщеплением комплекса QRS;
Показать всё
Феномены ЭКГ при стенокардии и ИБС
При ИБС на ЭКГ отмечаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т .
Недостаточность коронарных артерий и снижение поступления к миокарду артериальной крови обычно вызывают депрессию и изменение формы сегмента ST, который в норме плавно, нерезко переходит в восходящее колено зубца Т. ИБС (ишемической болезни сердца) сопутствует четкий и крутой переход сегмента ST в зубец Т. Это является ранним диагностическим признаком развития ИБС у больного. Дальнейшее прогрессирование заболевания будет сочетаться с депрессией сегмента ST ниже изолинии, что связано с субэндокардиальным повреждением вследствие ишемии миокарда и характерными изменениями зубца Т.
Изменения сегмента ST
Различают 5 типов депрессий сегмента ST:
Наиболее часто при стенокардии встречается горизонтальное и косое нисходящее смещение сегмента ST.
Выраженность смещения сегмента ST прямо пропорционально тяжести ишемических изменений и коронарной недостаточности. Его смещение вниз от изолинии на 1 мм и более в грудных отведениях, более 0,5 мм в стандартных отведениях достоверно указывает на наличие ишемии миокарда. Небольшая депрессия до 0,5 мм встречается и у здоровых людей.
При стенокардии и ИБС также может наблюдаться и элевация (подъем) сегмента ST. Обычно по форме он напоминает дугу с обращенной книзу выпуклостью. Сегмент ST в этом случае переходит в положительный или изоэлектричный зубец Т. Диагностически значимый подъем сегмента ST должен быть не менее 1 мм. В этом случае проводят дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда.
Изменения ST, характерные для стенокардии и ИБС, чаще всего локализуются в левых грудных отведениях V4-V6 и отведениях II, III, aVF, I, aVL.
При остром инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности возникают сходные феномены сегмента ST. Отличием хронического течения ИБС и стенокардии будет отсутствие изменений в динамике, стабильность в течение длительного времени.
Изменения зубца Т
Наиболее специфичным изменением зубца Т при стенокардии и ИБС является"коронарный" зубец Т (характеризуется заостренной, симметричной формой), чаще отрицательный. Такая форма зубца связана с развитием трансмуральной ишемией миокарда. Негативные зубцы Т, характерные для ИБС, часто бывают глубокими, с амплитудой 5 мм и более.
Иногда ишемия миокарда проявляется как гигантские позитивные зубцы Т - высокий «коронарный» зубец Т. Такое изменение встречается и при других заболеваниях (гиперкалиемия, перикардит) и не является патогномоничным.
А также при ИБС и стенокардии могут регистрироваться двухфазные зубцы Т: +- или -+. Чаще запись таких зубцов происходит при периферическом расположении регистрирующего электрода от зоны ишемии.
При хронической ИБС и стенокардии иногда регистрируется сглаженный, сниженный, изоэлектричный зубец Т. Чаще снижение происходит в большинстве основных отведений.
Еще одним признаком коронарной болезни сердца является соотношение T V1> Т V6 и Т I < T III.
Чаще всего патологические зубцы Т регистрируются в левых грудных отведениях, в I, aVL, а также в III, aVF отведениях. В правых грудных отведениях V1-V2 изменения зубца Т при стенокардии наблюдаются значительно реже.
Следует дифференцировать негативные зубцы Т при ишемии и при динамических изменениях без органического поражения миокарда. Для этого проводят пробу Вальсальвы, пробу с гипервентиляцией, калием, обзиданом, ортостатическую пробу и если при них негативный зубец Т переходит в позитивный, то это свидетельствует против наличия стенокардии и ИБС.
ЭКГ заключение не является диагнозом. Окончательный вердикт выносит врач-кардиолог на основе клинических симптомов, ЭКГ -признаков, а также результатов функциональных проб и исследований.
Дополнительные ЭКГ-симптомы
Эти симптомы могут встречаться не всегда либо сочетаться с другими заболеваниями, не связанными с ИБС и стенокардией. Только по этим признакам невозможно предполагать наличие или отсутствие заболевания, они являются лишь дополнительными маркерами к основным ЭКГ -симптомам ИБС.
К признакам, указывающим на вероятное наличие ИБС и стенокардии, относят:
Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии
Во время наступления приступа сердечных болей при стенокардии на ЭКГ могут наблюдаться депрессия сегмента ST, сочетающаяся с инверсией зубца Т. Но обычно это приходящие изменения, которые не всегда возможно зарегистрировать из-за их кратковременности. После окончания приступа ЭКГ обычно приходит в изначальный вид. Изменения миокарда при появлении болей связаны с диффузной гипоксией миокарда.
Обычно приступ стенокардии провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным всплеском, стрессом.
Особенности при стенокардии Принцметала
Это особый вариант стенокардии, при котором приступ возникает в покое или при выполнении обычной повседневной деятельности и не связан с каким-либо напряжением.
На ЭКГ характерно наличие подъема ST с переходом в позитивный зубец Т. В результате регистрируется монофазная кривая. На противоположной стенке миокарда будут реципрокные изменения (обратные имеющимся), т. е.снижение сегмента ST.
Изменения при стенокардии Принцметала держатся некоторое время, а после возвращаются к исходному уровню. Предполагается, что это происходит из-за приходящего спазма коронарных артерий.