Эмаль- ткань, покрывающая коронку зуба, является самой твердой в организме. На жеват поверхности ее толщ достиг 1,5-1,7 мм, на боковых поверхностях она значительно тоньше и сходит на нет к шейке, в месте соединения с цементом.
*Структура эмали.
Основным структ-м образованием эмали явл эмалевые призмы диаметром 4-6 мкм.Длина призмы соотв-т толщине слоя эмали и даже превышает ее благодаря извилистому направлению.Эмалевые призмы,концентрируясь в пучки, образуют S-образные изгибы. Вследствие этого на шлифах эмали выявляется оптическая неоднородность (темные или светлые полосы): в одном участке призмы срезаны в продольном направлении, в другом - в поперечном (полосы Гунтера-Шрегера). Кроме того, на шлифах эмали, особенно после обработки кислотой, видны линии, идущие в косом направлении и достигающие поверхности эмали, так называемые линии Ретциуса. Их образование связывают с цикличностью минерализации эмали в процессе ее развития.
Эмалевая призма имеет поперечную исчерченность, которая отражает суточный ритм осложнений минеральных солей. Сама призма в поперечном сечении, в большинстве случаев, имеет аркадообразную форму или форму чешуи, но может быть полигональной, округлой или гексагональной.
В эмали зуба, кроме указанных образований, встречаются ламеллы, пучки и веретена. Ламеллы (пластинки) проникают в эмаль на значительную глубину, эмалевые пучки - на меньшую. Эмалевые веретена - отростки одонтобластов - проникают в эмаль через дентино-эмалевое соединение.
Основной структурной единицей призмы считаются кристаллы апатитоподобного происхождения, кот плотно прилежат друг к другу, но располаг под углом.Структура кристалла обусл величиной элементарной ячейки.
*Химический состав.
Э зубов сост из апатитов многих типов,но осн-м явл гидроксиапатит - Са10(РО4)6(ОН)2. Неорг-е вещество в эмали представлено (%): гидроксиапатитом - 75,04; карбонатапатитом -12,06; хлорапатитом-4,39; фторапатитом-0,63; карбонатом кальция-1,33; карбонатом магния-1,62.В составе химических неорганических соединений кальций составляет 37 %, а фосфор-17 %.
Состояние эмали зуба во многом определяется соотношением Са/Р как элементов, составляющих основу эмали зуба. Это соотношение непостоянно и может изменяться под возд-м ряда факторов. Здоровая эмаль молодых людей имеет более низкий коэффициент Са/Р, чем эмаль зубов взрослых; этот показатель уменьшается также при деминерализации эмали. Более того, возможны существенные различия соотношения Са/Р в пределах одного зуба, что послужило основанием для утверждения о неоднородности структуры эмали зуба и, следовательно, о неодинаковой подверженности различных участков поражению кариесом.
Для апатитов, каковыми являются кристаллы эмали зуба, молярное соотношение Са/Р составляет 1,67. Однако, как это установлено в настоящее время, соотношение этих компонентов может изменяться как в сторону уменьшения (1,33), так и в сторону увеличения (2,0). При соотношении Са/Р 1,67 разрушение кристаллов происходит при выходе 2 ионов Са2+, при соотношении 2,0 гидроксиапатит способен противостоять разрушению до замещения 4 Са2+ тогда как при соотношении Са/Р 1,33 его структура разрушается. По существующим представлениям, коэффициент Са/Р можно использовать для оценки состояния эмали зуба.
микроэлементы в эмали располагаются неравномерно. В наружном слое отмечается большое содержание фтора, свинца, цинка, железа при меньшем содержании в этом слое натрия, магния, карбонатов. Равномерно по слоям распределяются стронций, медь, алюминий, калий.
Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой связанных ионов (ОН~), образующихся на поверхности раздела кристалл-раствор. Считают, что благодаря гидратному слою осуществляется ионный обмен, кот может протекать по гетероионному механизму обмена, когда ион кристалла замещается другим ионом среды, и по изоионному-когда ион кристалла замещается таким же ионом раствора.
Кроме связанной воды (гидратная оболочка кристаллов) в эмали имеется свободная вода, расп-ся в микропространствах. Общий объем воды в эмали составляет 3,8 %.Движение жидкости обусловлено капиллярным механизмом, а по жидкости диффундируют молекулы и ионы. Эмалевая жидкость играет биологическую роль не только в период развития эмали, но и в сформированном зубе, обеспечивая ионный обмен.
Органическое вещество эмали представлено белками, липидами и углеводами. В белках эмали определены следующие фракции: растворимая в кислотах и ЭДТА - 0,17 %, нерастворимая - 0,18 %, пептиды и свободные аминокислоты - 0,15 %. По аминокислотному составу эти белки, общее количество кот сост 0,5 %, имеют признаки кератинов. Наряду с белком в эмали обнаружены липиды (0,6 %), цитраты (0,1 %), полисахариды (1,65 мг углеводов на 100 г эмали).
т.о., в составе эмали присутствуют: неорганические вещества -- 95 %, органические - 1,2 % и вода - 3,8 %.
*Функции эмали. Эмаль - это бессосудистая и самая твердая ткань организма-защищает дентин и пульпу от внешних механических, химических и температурных раздражителей. Только благодаря этому зубы выполняют свое назначение - откусывают и измельчают пищу. Структурные особенности эмали приобретены в процессе филогенеза.
*Явление проницаемости эмали
зуба осуществляется благодаря смыванию зуба (эмали) снаружи ротовой жидкостью, а со стороны пульпы - тканевой и наличию пространств в эмали, заполненных жидкостью.Зубная лимфа может проходить через эмаль, нейтрализуя молочную кислоту и постепенно увеличивая плотность за счет содержащихся в ней минеральных солей.Эмаль проницаема в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы к дентину и поверхности эмали. На этом основании эмаль зуба считают полупроницаемой мембраной. Проницаемость - главный фактор созревания эмали зубов после прорезывания. В зубе проявляются обычные законы диффузии. При этом вода (эмалевая жидкость) проходит со стороны малой молекулярной концентрации в сторону высокой, а молекулы и диссоциированные ионы - со стороны высокой концентрации в сторону низкой. Иначе говоря, ионы кальция перемещаются из слюны, которая пересыщена ими, в эмалевую жидкость, где их концентрация низкая.
В настоящее время имеются бесспорные доказательства проникновения в эмаль и дентин зуба из слюны многих неорганических и органических веществ. Показано, что при нинесении на поверхность интактной эмали раствора радиоактивного кальция он уже через 20 мин обнаруживался в поверхностном слое. При более длительном контакте раствора с зубом радиоактивный кальций проникал на всю глубину эмали до эмалево-дентинного соединения.
Выявленные закономерности проникновения кальция и фосфора в эмаль зуба из слюны послужили теоретической предпосылкой для разработки метода реминерализации эмали, применяемого в настоящее время с целью профилактики и лечения на ранней стадии кариеса.
Уровень проницаемости может изменяться под воздействием ряда факторов. Так, этот показатель снижается с возрастом. Электрофорез, ультразвуковые волны, низкое значение рН усиливают проницаемость эмали. Она увеличивается также под воздействием фермента гиалуронидазы, количество которой в полости рта увеличивается при наличии микроорганизмов, зубного налета. Еще более выраженное изменение проницаемости эмали наблюдается, если к зубному налету имеет доступ сахароза. В значительной мере степень поступления ионов в эмаль зависит от их характеристик. Одновалентные ионы обладают большей проникающей способностью, чем двухвалентные. Важное значение имеют заряд иона, рН среды, активность ферментов и др.
Особого внимания заслуживает изучение распространения в эмали ионов фтора. При аппликации раствора фторида натрия ионы фтора быстро поступают на небольшую глубину (несколько десятков микрометров) и, как считают некоторые авторы, включаются в кристаллическую решетку эмали. Следует отметить, что после обработки поверхности эмали раствором фторида натрия ее проницаемость резко снижается. Этот фактор имеет важное значение для клинической практики, так как определяет последовательность обработки зуба в процессе реминерализующей терапии.
Созревание эмали зуба и моменты фторпрофилактики
Под созреванием подразумевается увеличение содержания кальция, фосфора, фтора и других компонентов и совершенствование структуры эмали зуба.
В эмали после прорезывания зуба происходит накопление кальция и фосфора, наиболее активно - в первый год после прорезывания зуба, когда кальций и фосфор адсорбируются во всех слоях различных зон эмали. В дальнейшем накопление фосфора, а после 3-летнего возраста - кальция, резко замедляется. По мере созревания эмали и увеличения содержания минеральных компонентов растворимость поверхностного слоя эмали, по показателям выхода в биоптат кальция и фосфора, снижается. Установлена обратная зависимость между содержанием кальция и фосфора в эмали и степенью поражения кариесом. Поверхность зуба, где эмаль содержит больше кальция и фосфора, значительно реже поражается кариесом, чем поверхность зуба, эмаль которого содержит меньшее количество этих веществ.
В созревании эмали важная роль принадлежит фтору, количество которого после прорезывания зуба постепенно увеличивается. Добавочное введение фтора снижает растворимость эмали и повышает ее твердость. Из других микроэлементов, влияющих на созревание эмали, следует указать на ванадий, молибден, стронций.
Механизм созревания эмали изучен недостаточно. Считают, что при этом происходят изменения в кристалличгской решетке, уменьшается объем микропространств в вмали, что приводит к увеличению ее плотности. Данные о созревании эмали имеют важное значение в профилак тике кариеса, так как по ним можно определить оптимальные сроки проведения обработки реминерализующими препаратами. При недостатке фтора в питьевой воде именно в период созревания эмали необходимо дополнительное введение фтора как внутрь, так и местно, что может быть осуществлено полосканием фторсодержащими растворами, чисткой зубов фторсодержащими пастами и другими способами.
С поверхности эмаль покрыта органической оболочкой кутикулой. Кутикула представлена двумя слоями: внутренним и наружным. Внутренний (первичная кутикула) представляет собой гомогенный слой гликопротеинов толщиной 0,5-1,5 мкм, секретирущийся па последних этапах эна-мелобластами. Наружный слой кутикулы - вторичная кутикула толщиной 10 мкм - образуется при прорезывании зуба из эпителиальных клеток зубного . В дальнейшем он остается лишь на боковых поверхностях, а на жевательных стирается. При этом на поверхности зуба образуется так называемая пелликула, тончайшая органическая, постоянно регенерирующаяся пленка. В ее состав входят белково-углеводные комплексы, образующиеся из слюны при взаимодействии се с эмалью.
В пелликуле имеются и иммуноглобулины. Она не стирается при жевании, но удаляется при механической очистке и вновь восстанавливается через несколько часов.
Пелликула играет важную роль в обменных процессах поверхностных слоев эмали, ее проницаемости. Пелликула через два часа после чистки начинает покрываться мягким беловатым зубным налетом. Чаще всего он располагается в области шейки зуба. Зубной налет образуется из комплексов слущенных эпителиальных клеток, заселенных микробами и продуктами их жизнедеятельности, связанными с полисахаридами и гликопротеинами слюны. Зубной налет способствует развитию кариеса.
Минерализация зубного налета с отложением в нем кристаллов фосфата кальция (в среднем за 12 суток) приводит к образованию на поверхности зуба твердой субстанции - зубного камня. По локализации различают наддесневой и поддесневой зубной камень. Рост зубного камня усиливается под влиянием присоединяющихся к нему бактерий.
Эмаль не содержит ни сосудов, ни нервных волокон. Поэтому поддержание постоянства ее состава, процессов деминерализации и минерализации во многом зависит от проницаемости эмали. Наружный слой эмали получает вещества главным образом из слюны, тогда как внутренние слои эмали получают их из эмалевой жидкости. Наибольшее ее количество скапливается у дентино-эмалевой границы. Межкристаллические пространства, микропоры, и пучки представляют собой основные пути циркуляции эмалевой жидкости. Соотношение связанной и свободной воды эмали во многом определяет диффузию различных ионов. Скорость их диффузии повышается при увеличении количества свободной воды. Диффузия веществ в эмали происходит, согласно современным воззрениям, в двух направлениях: центробежно (от пульпы и к эмали) и центростремительно (из слюны в эмаль и далее к дентину, к пульпе).
Проницаемость эмали зависит от многих факторов, в том числе от свойств и количества диффундирующих веществ, а также от величины микропор и др. Регулируют проницаемость эмали входящие в ее состав растворимые белки. При повреждении пелликулы повышается проницаемость и снижается устойчивость эмали. С возрастом уменьшаются размеры микропор и проницаемость в связи с нарастанием количества неорганических веществ. К веществам, снижающим проницаемость эмали, ее устойчивость, относится фтор. Проницаемость разных веществ и скорость их проникновения неодинаковы. Ионы, минеральные вещества, витамины, ферменты и углеводы хорошо проникают через эмаль. Особенно высока скорость проникновения в эмаль глюкозы, а также бактериальных токсинов, мочевины, лимонной кислоты, витамина В.
Несмотря на высокий уровень минерализации, эмаль характеризуется достаточно интенсивным обменом веществ, в частности ионов. В основе существования эмали лежат два основных процесса: деминерализация и реминерализация, которые в норме четко сбалансированы между собой. Нарушение этого баланса неизбежно влечет за собой деструктивные изменения в эмали. Причинами этого могут быть самые разнообразные факторы: изменение состава и pH слюны, воздействие витаминов, гормонов и микрофлоры.
Главная > УчебникПроницаемость эмали молочных зубов и постоянных несформи-рованных значительно выше, чем проницаемость постоянных сформированных зубов. Зубной налет повышает уровень прони-цаемости эмали. Эмаль - ткань эктодермального происхождения, подвергающаяся обызвествлению. Это бесклеточная ткань, в ней отсутствуют сосуды и нервы. После того как эмаль завер-шает формирование и обызвествле-ние, она лишается способности ро-ста. Эмаль не способна к регенерации и возникающие в ней повреждения не ликвидируются. Исчезновение бе-лого подповерхностного кариозного пятна связано не с регенерацией эмали, а происходит под воздейст-вием реминерализирующих раство-ров, когда в эмаль искусственно поступают соли кальция, фосфо-ра, фтора и др. Большая часть кристаллов гидро-ксиапатита эмали представляет со- бой сложные образования - эмале-вые призмы, которые начинаются у эмалево-дентинного соединения и идут к поверхности эмали, много-кратно изгибаясь в виде спирали. Проницаемости эмали придается очень большое значение в связи с процессами формирования и созре-вания твердых тканей зуба в норме, де- и реминерализации - при пато-логии. Проницаемость эмали имеет от-ношение к созреванию зуба после прорезывания (как молочного, так и постоянного). Эмаль зуба прони-цаема для многих неорганических элементов (кальций, фосфор, фтор, йод и др.) и органических веществ (аминокислоты, углеводы, витами-ны и др.). Слюна является источником пи-тательных веществ для эмали. Од-нако интенсивность ионного об-мена и минерализации эмали наи-более выражена в детском и моло-дом возрасте, а с возрастом снижа-ется. На самых ранних стадиях кариеса проницаемость эмали резко воз-растает (особенно молочных зу-бов). Повышение проницаемости эмали - признак прогрессирую-щей деминерализации твердых тканей зуба, но благодаря этому свойству развивается обратный процесс - реминерализация, ко- торая способствует приостановле-нию кариеса. Поверхностный (наружный) слой эмали обладает особыми физиче-скими и химическими свойствами, отличающими его от подлежащих слоев. Он более устойчив к дейст-вию кислот. По-видимому, это свя-зано с более высоким содержанием кальция и фосфора в поверхност-ном слое. Причем содержание этих основных минеральных макроэле-ментов остается постоянно высо-ким в наружном слое, так как после прорезывания зубов основным ис-
точником поступления веществ в эмаль является слюна.
В наружном слое также опреде-ляется высокое содержание фтора, в 10 раз больше, чем в подлежащем слое. К сильным кариестатическим агентам относятся фтор, фосфор, к средним - молибден, ванадий, медь, бор, литий, золото. Кари-есогенными считаются селен, кадмий, марганец, свинец, крем-ний. Интенсивность кариеса в различ-ные возрастные периоды неодина-кова: чаще кариес развивается вскоре после прорезывания зуба (иногда в первые месяцы). В детском возрасте сопротивляе-мость тканей зуба к кариесоген-ным факторам низкая, поэтому в этот период жизни активность кариеса выше. Неблагоприятные условия в по-лости рта вскоре после прорезыва-ния зубов, когда эмаль еще оконча-тельно не созрела и не сформиро-валась, препятствуют созреванию эмали, т.е. формируется эмаль, не обладающая достаточной резистен-тностью к действию кариесогенных факторов. К неблагоприятным условиям полости рта относятся из-менение микрофлоры, избыточное потребление сладкого, гипосалива-ция, недостаточное поступление фтора и др. Растворимость эмали. При карие-се происходит кислотное растворе-ние эмали. Жевательная поверх-ность менее растворима, а в облас-ти шейки зуба эмаль более раство-рима [Леонтьев В.К., 1977]. В стоматологии особое значение имеет растворимость эмали в кис-лотах - молочной, уксусной, пиро-виноградной и др. - как агентах, участвующих в процессе деминера-лизации. Соли кальция и фосфора, добав-ленные в деминерализирующий раствор, снижают скорость раство-рения эмали, а карбонат способст-вует растворению эмали, замедляет реминерализацию. Фтор имеет особое значение в растворимости эмали. Внедряясь в кристаллическую решетку эма-ли, он вытесняет гидроксил, заме-щая его, в результате образуется гидроксифторапатит - стойкое соединение, обеспечивающее по-ниженную растворимость эмали и резистентность к кариесу. Сниже-ние растворимости - один из ве-дущих факторов в противокари- действии фтора. Алюми-ний, цинк, молибден снижают растворимость эмали, а сульфа-ты - увеличивают. Очень важное значение имеет определение прижизненной раство-римости эмали, которое можно ис-пользовать для оценки ее способ-ности к деминерализации и рези-стентности к кариесу. В формировании уровня раство-римости важную роль играют на-следственные факторы. В.Г. Сунцов (1988) установил, что структура и свойства поверхностного слоя эма-ли молочных и постоянных зубов зависят от особенностей закладки и развития всех факторов, влияющих на онтогенез. Слюна имеет большое значение в поддержании физиологического равновесия процессов минерализа-ции и деминерализации в эмали и является важнейшим фактором поддержания гомеостаза органов полости рта. В основе важнейшей функции слюны - минерализующей - ле-жат механизмы, с одной стороны, препятствующие выходу из эмали составляющих ее компонентов; с другой стороны, способствующие поступлению таких компонентов из слюны в эмаль. Этим достигается состояние динамического равнове-сия состава эмали.
Взаимодействие двух процес-сов - растворения кристаллов гидроксиапатитов эмали и их об-разования -- обеспечивает под-держание равновесия эмали и окружающей ее биологической жидкости.
Растворимость гидроксиапатита во многом определяется концентра-цией кальция, неорганического фосфата и рН среды. Кальций находится в свободном
и связанном состоянии. Свободный
или ионизированный кальций со-
ставляет около 55 % от его общего
количества. 30 % кальция связано с
белками и 15 % с анионами - фос-
фатами, цитратом и др. В слюне со-
держится кальция в 2 раза меньше,
чем в крови. В среднем рН слюны является нейтральной и находится в преде-лах 6,5-7,5. Деминерализирующий эффект эмали наблюдается при рН < 6,0. Однако такая реакция слюны бывает очень редко. Кислая среда может определяться в кариоз-ных полостях, налете, после по-падания в полость рта углеводов, но это локальное снижение рН обусловлено жизнедеятельностью микрофлоры налета, кариозных полостей. Кислоты, продуцируе-мой в этих участках, недостаточ-но для понижения рН всей массы слюны. Следовательно, в патогенезе ка-риеса зубов имеет значение именно локальное понижение рН. Снижение функциональной ак-тивности слюнных желез приводит к тому, что зубы меньше омывают-ся слюной, повышается раствори-мость и снижается ее реминерали-зующий эффект; ухудшается само-очищение полости рта, способст-вующее развитию микрофлоры; уменьшается выделение минераль-ных веществ со слюной у кариес-восприимчивых людей, что отрица-тельно влияет на гомеостаз полости рта. Формирование молочных зачат-ков происходит во внутриутробном периоде и во многом зависит от те-чения беременности, перенесенных беременной заболеваний, характера ее питания. Нарушение формирования твер-дых тканей молочных зубов в этот период является предрасполагаю-щим фактором для развития мно-жественного кариеса молочных зу-бов. Твердые ткани молочных зубов менее минерализованы, чем посто-янных. Эмаль - самая твердая часть че-ловеческого тела. Эмаль молочных зубов на 94-96 % состоит из неор-ганических веществ, органических веществ в ней больше (3,5-5,5 %), а воды меньше (около 0,5 %). Эмалевый покров и слой дентина молочных зубов тоньше, особен-но тонок слой дентина в зоне ро-гов пульпы. Дентинные канальцы шире и тоньше таковых посто-янных зубов. Пульповая камера значительно объемнее (недоста-точно развитие вторичного ден-тина). Просвет дентинных трубочек (ка-нальцев) в молочных и постоян-ных несформированных зубах зна-чительно шире, чем в постоянных сформированных. Эту особенность строения дентина необходимо учи-тывать при использовании некото-рых пломбировочных материалов в детском возрасте. Рога пульпы молочного и посто-янного несформированного зуба по сравнению с постоянными зубами значительно больше углубляются в дентин, поэтому необходима боль-шая осторожность при препариро-вании кариозных полостей в таких зубах. В развитии жизнедеятельности пульпы молочного зуба различают два периода: формирования пульпы
(коронковой и корневой) и обрат-ного развития пульпы молочных зу-бов, соответствующего периоду рассасывания корней. Когда начи-нается рассасывание корней, ко-личество клеточных элементов уменьшается, а межклеточного вещества увеличивается.
Через корневой канал и сравни-тельно широкое верхушечное от-верстие пульпа молочного зуба тесно связана с периодонтом. Это сообщение пульпы с периодонтом способствует быстрому переходу воспалительного процесса из пу-льпы в периодонт. Поражаемость кариесом отдель-ных групп зубов и их поверхностей. Степень поражения молочных и постоянных зубов неодинакова. Среди молочных зубов наиболее часто отмечается поражение моля-ров, затем резцов, клыков. Причем чаще наблюдается поражение мо-ляров на нижней челюсти, а фрон-тальных зубов - на верхней. Из постоянных зубов у детей чаще всего встречается кариес первых моляров. Первое место по локализации ка-риозных полостей в молочных зу-бах занимают контактные (апрок-симальные поверхности), затем пришеечные и, наконец, жева-тельные. Кариозные полости на апрокси-мальных поверхностях зубов часто бывают смежными, что создает определенные трудности в диагно-стике при пломбировании. Кариес на свободных поверх-ностях молочных зубов (губной, щечной, язычной) встречается чрезвычайно редко. У постоян-ных зубов первое место по частоте занимает кариес жевательных по-верхностей, а второе - апрокси-мальных. 5.2.1. Особенности развития кариеса у детей Кариес у детей в различные воз- растные периоды протекает неоди-наково. На течение кариеса молоч-ных зубов влияют анатомические и физиологические особенности, об-щая сопротивляемость организма ребенка и высокие реактивные свойства детского возраста. Множественность поражения. Ка-риозным процессом охватывается большое количество зубов - 8, 10 и более, иногда отмечается пораже-ние всех 20 зубов. В одном зубе мо-гут быть несколько кариозных по-лостей, локализующихся на различ-ных поверхностях. Такой кариес называют также острым, острей-шим, цветущим, галопирующим. Все это - множественный кариес, разрушающий зубную систему ре-бенка. Такой кариес часто развива-ется после перенесенных острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина и др.), которые протекали тяжело; иногда после бо-лезни у ребенка появляется множе-ство новых кариозных полостей. Некоторые хронические заболева-ния (тонзиллит, хронические забо-левания бронхолегочной системы и др.) также сопровождаются множе-ственным кариесом. Множественный кариес поражает все поверхности зубов, за короткий срок коронки полностью разруша-ются, пульпа некротизируется и в челюсти остаются только корни; поражение происходит последова-тельно и распространяется на все зубы вскоре после прорезывания, а к 3-4 годам ребенок остается без зубов. Множественный кариес при неко-торых заболеваниях. Актуальной проблемой у детей раннего возраста по-прежнему является рахит, рас-пространенность которого на пер-вом году жизни остается высокой и, по результатам масштабных эпи-демиологических исследований, ко-
леблется в пределах 55-70 %. Основу рахита составляют наруше-ния фосфорно-кальциевого обмена и системы, регулирующий фосфор-но-кальциевый гомеостаз (метабо-литы витамина D, паращитовидная и щитовидная железы). После тя-желых форм рахита нередко фор-мируется «гипокальциемический титр» ребенка, характеризующийся клиническими проявлениями гипо-кальциемии в течение многих лет («ювенильные остеопатии»).
Можно считать, что зубочелюст-ная система при рахите является органом-мишенью и имеется пато-генетическая связь рахита с нару-шениями формирования зубоче-люстной системы, недостаточной минерализацией зубов и отклоне-ниями в закладке постоянных зу-бов, отставанием роста челюстей и аномалиями прикуса, ранним и множественным кариесом зубов (рис. 5.17). Болезнь Дауна
характеризуется значительным отставанием ребенка в физическом и умственном разви-тии, нарушением функции многих желез внутренней секреции. Вид ребенка типичен сразу после рож-дения. Нарушаются парность и по-следовательность прорезывания зу-бов, у некоторых детей молочные зубы прорезываются поздно, ино-гда к 4-5 годам, имеется множест-венное поражение всех зубов, даже самых кариесустойчивых, как мо-лочных, так и постоянных. Отмеча-ется поражение различных поверх-ностей зуба, в том числе атипичное течение кариеса на язычных по-верхностях, в области режущего края резцов и т.д. В развитии множественного ка-риеса при болезни Дауна играют определенную роль следующие факторы: высокая восприимчивость к детским инфекциям, заболевания верхних дыхательных путей и очень плохая гигиена полости рта. Быстрота распространения про-цесса
- одна из главных особенно- Рис. 5.17. Множественный кариес у больного рахитом. стей кариеса молочных зубов. Ка-риес молочных зубов развивается быстрее, чем постоянных, быстро достигает эмалево-дентинного сое-динения, внедряется в дентин и распространяется в нем (пенетриру-ющий кариес).
Это связано с тонким эмалевым покровом и особым стро-ением дентина, имеющим маломи-нерализованные зоны, доходящие до пульпы. Определенную роль иг-рает малая активность пульпы. По-этому в детском возрасте, особенно у ослабленных детей раннего возра-ста, кариозный процесс очень бы-стро развивается от начальных форм до осложнений в виде пуль-пита и периодонтита, дентин раз-мягчен, светло-желтый, легко сни-мается экскаватором целыми плас-тами. Кариозный процесс как бы про-низывает насквозь твердые ткани (эмаль, дентин) и быстро распро-страняется на пульпу. Циркулярный кариес.
Кариес мо-лочных фронтальных зубов, начина-ясь на губной поверхности в облас-ти шейки, распространяется вокруг всей коронки, захватывая апрокси-мальные и язычную поверхности (рис. 5.18). Процесс углубляется, и коронка легко отламывается на уровне циркулярного кариеса, оста-ются только корни (рис. 5.19-5.21). 
Рис. 5.18. Циркулярный кариес молоч-ных резцов. Рис. 5.19. Отлом коронки после цирку-лярного кариеса. Рис. 5.20. Кариес на контактных по-верхностях молочных резцов. Такой кариес встречается часто вскоре после прорезывания зубов и прежде всего поражает верхние фронтальные резцы, реже клыки. Циркулярный кариес молочных зубов очень сходен с так называе-мым лучевым кариесом,
который стремительно развивается пришееч- но как осложнение после лучевой терапии по поводу новообразований и приводит к быстрой потере зубов. Считают, что в развитии цирку-лярного кариеса молочных зубов имеют значение следующие факто-ры: коронки молочных зубов мине-рализуются внутриутробно, и их структура зависит от течения бере-менности матери. Шейка молочно-го зуба минерализуется вскоре по-сле рождения ребенка, когда его организм переходит в новые усло-вия существования: меняется ха-рактер питания - интраплацентар-ного на естественное или, к сожа-лению, чаще на искусственное вскармливание. Условия питания, бытовые условия его жизни, забо-левания, которые могут развиться сразу после рождения, ОРЗ, дис-пепсия и другие заболевания могут неблагоприятно повлиять на ми-нерализирующиеся зубные ткани. Шейка зуба в этот период представ-ляет собой наиболее ослабленный участок зуба, в результате ее мине-рализация происходит неполноцен-но, и она впоследствии оказывает-ся восприимчивой к развитию ка-риеса. Циркулярный кариес встречается преимущественно у недоношенных детей, при гипотрофии, рахите, ту-беркулезе, у детей, находящихся на искусственном вскармливании. В этих случаях может произойти выход солей кальция из уже мине-рализовавшихся тканей. Для циркулярного кариеса харак-терно быстрое распространение процесса в направлении пульпы. Следует отметить, что с острым пу-льпитом вследствие циркулярного кариеса дети почти не обращаются. Здесь возможны два варианта исхо-да: первый - когда у ребенка с по-ниженной сопротивляемостью ор-ганизма гибель пульпы происходит
без каких-либо клинических прояв-лений и постепенно развивается хронический периодонтит; вто-рой - когда при циркулярном ка-риесе корневая пульпа изолируется от коронковой за счет заместитель-ного дентина, коронка зуба отло-милась вместе с коронковой пуль-пой, а корневая пульпа остается жизнеспособной и сохраняет ин-тактный периодонт. Корневая пу-льпа плотно «замуровывается» пиг-ментированным дентином, и зуб при наличии такого кариеса и жи-вой пульпе еще некоторое время продолжает «служить» ребенку. Этот вариант у детей встречается реже.
Кариес по плоскости (плоско-стной кариес). При этой форме ка-риозный процесс распространяется не вглубь, а по поверхности, обра-зует обширную неглубокую кариоз-ную полость (см. рис. 5.21). Если процесс развивается быстро, зуб вскоре разрушается. Но иногда ка-риес по плоскости развивается мед-ленно: дентин коричневого или темно-коричневого цвета, плотный. Это одна из форм хронического ка-риеса, который еще называется ста-ционарным, или приостановив-шимся. При плоскостном кариесе может отсутствовать часть эмали и дентина без образования полости как в молярах, так и в резцах. Но медленное течение кариеса у детей встречается редко, гораздо чаще развивается быстротекущая деми-нерализация. На основании ведущих проявле-ний кариеса - количества кариоз-ных зубов и полостей, их локализа-ции, прироста кариеса через год - определяется степень активности процесса. При сопоставлении от-дельных клинических признаков у детей с разной степенью активно-сти кариеса выявляются различия в развитии патологического процес-са. Основываясь на этом, проф. Т.Ф. Виноградова выделила по сте-пени активности кариеса 3 группы:
Рис. 5.21.
Кариес по плоскости. I группа - компенсированное те-чение кариеса (I степень); II группа - субкомпенсирован-
ный кариес (II степень); III группа - декомпенсирован-
ный кариес (III степень). При декомпенсированной форме кариеса ребенок имеет много пора-женных зубов, в том числе депуль-пированных; у кариозных полостей острые края, обилие влажного ден-тина; наблюдается поражение поч-ти всех групп зубов; имеется мно-жество меловых пятен. При иссле-довании ранее поставленных пломб обнаруживаются их дефекты и ре-цидив кариеса. Эта классификация широко при-меняется в детской терапевтиче-ской стоматологии. Клинически у детей, как и у взрослых, выделяют кариес в ста-дии пятна (macula cariosa), поверх-ностный (caries superficialis), сред-ний (caries media) и глубокий (caries profunda). Две первые формы ка-риеса объединяются в начальный кариес. Кариес в стадии пятна может вы-являться у детей самого ранне-го возраста, буквально с 6-8 мес. У малышей чаще бывает поражение верхних резцов, появляются мело-видные пятна без естественного блеска у шейки зуба, вначале не-большие, а затем распространяю-щиеся по всей вестибулярной по-верхности коронки.
Кариес в стадии пятна протекает бессимптомно и выявляется только при профилактическом осмотре врачом или внимательной мамой.
Иногда кариозные пятна у детей обнаруживаются после удаления белого липкого налета с поверхно-сти эмали. При интенсивном течении кари-озные пятна светлые, без четких границ, как бы размытые, склон-ные к постоянному прогрессирова-нию. Чем больше площадь пятна, тем интенсивнее течение патологи-ческого процесса и скорее образу-ется кариозная полость (поверхно-стный кариес), поэтому размер ка-риозного пятна имеет значение для определения степени тяжести про-цесса. При медленно протекающей де-минерализации, склонной к при-остановке патологического процес-са, кариозные пятна бывают пиг-ментированными, но они у детей встречаются значительно реже. Как только при зондировании начинает определяться шерохова-тость, это значит, что развивается поверхностный кариес и образуется полость в пределах эмали. Для де-тей характерно образование мелких кариозных полостей на фоне боль-шого кариозного мелового пятна. Не все кариозные пятна можно вы-явить при осмотре: трудно опреде-лить кариозные пятна на апрокси-мальных поверхностях, особенно при их расположении на смежных зубах. Иногда кариозное пятно за-крывает большой слой мягкого на-лета. Подповерхностные кариозные пятна обнаружить сложно. Это уда-ется только после тщательного вы-сушивания поверхности зуба. Кариозные пятна постоянных зубов следует отличать от пятни-стой формы системной гипоплазии и флюороза. Чаще всего кариозные пятна образуются на шейке зуба. При системной гипоплазии наблю-дается поражение зубов одного пе-риода формирования (минерализа- ции) и процесс развивается в од-ной плоскости. Пятна, четко очер-ченные, чаще располагаются в се-редине вестибулярной поверхности или ближе к режущему краю. При флюорозе отмечается поражение зубов разного периода формирова-ния; имеются множественные бе-лые или коричневые пятна разного размера, которые могут распола-гаться на любой поверхности зуба. Чем выше содержание фтора в воде, тем больше размер пятен и характер изменений эмали. В дет-ском возрасте системная гипопла-зия встречается очень часто, осо-бенно у детей, перенесших острые или хронические заболевания (дис-пепсия, дизентерия, рахит и др.) в период минерализации коронок постоянных зубов. Очаги эндеми-ческого флюороза также достаточ-но распространены. В клинику не-редко на консультацию обращают-ся дети, у которых одновременно могут быть кариес и флюороз, кариес и системная гипоплазия. В некоторых случаях у одного ре-бенка могут быть и кариозные пят-на, и системная гипоплазия, и пят-нистая форма флюороза. Это свя-зано с формированием (минерали-зацией) эмали, которая зависит от возраста ребенка, содержания фто-ридов в питьевой воде, от пе-ренесенных заболеваний в этот пе-риод. Кариозные пятна на молоч-ных зубах иногда дифференцируют от гипоплазии молочных зубов. Меловые пятна при гипоплазии молочных зубов появляются в тех участках, которые формируются в один период. Гипоплазия молоч-ных зубов выявляется чаще у не-доношенных детей. Поверхностный кариес. У детей младшего возраста такая форма ка-риеса встречается редко, чаще встречается сочетание большого ка-риозного пятна, на фоне которого определяется размягчение ткани и
формируется мелкая кариозная по-лость в пределах эмали. Размягчен-ная эмаль при небольшом усилии снимается экскаватором. Большин-ство детей жалоб не предъявляют. Иногда возникают кратковремен-ные боли от сладкого, кислого, со-леного. Мелкую кариозную полость при поверхностном кариесе следует дифференцировать от бороздчатой, чашеобразной формы системной гипоплазии, эрозивной формы флюороза, среднего кариеса.
Созревание эмали - это увеличение содержания кальция и фосфора, уменьшение содержания органических веществ в ней и совершенствование её структуры, продолжающееся в течение всей жизни. Поэтому у пожилых людей, по сравнению с людьми более молодого возраста, зубы отличаются большей устойчивостью к действию деминерализующих растворов. Прорезавшиеся зубы являются низкоминерализованными, в них сразу же начинается накопление кальция и фосфора, особенно интенсивное в течение первого года после прорезывания. Затем накопление фосфора замедляется, а через 3 года после прорезывания зуба в нём замедляется и накопление кальция, но оно всё же продолжается в течение всей жизни. Количество фтора в эмали после прорезывания зуба также постепенно увеличивается. При этом возрастает плотность эмали, а объём микропространств - уменьшается.
В непрорезавшемся зубе кальций и фосфор распределены равномерно, а после прорезывания зуба происходит постепенное накопление более высоких концентраций неорганических веществ в поверхностном слое эмали, который становится более плотным и более устойчивым к действию органических кислот. Следовательно, наиболее активно процесс созревания зуба происходит в сроки от 1-го до 3-х лет после его прорезывания, а особенно - в первые 12 месяцев. Поэтому в этот период необходимо создать оптимальные условия для минерализации посредством реминерализующей терапии препаратами кальция и фосфора. Препараты фтора уплотняют поверхностный слой эмали, препятствуя дальнейшему поступлению кальция и фосфора, поэтому их не рекомендуют применять в указанные сроки или применяют в ограниченном количестве. Слюна, перенасыщенная кальцием и фосфором, обеспечивает созревание эмали, обеспечивая тем самым особые защитные свойства её поверхностного слоя. Неблагоприятные условия в полости рта в период интенсивно протекающего процесса созревания зуба (преобладание кариесогенной микрофлоры, наличие бактериального зубного налёта, избыток рафинированных углеводов и уменьшение концентраций кальция и фосфора в пище, гипосаливация и т. п.), препятствуют созреванию эмали, в результате чего она не приобретает необходимой устойчивости к действию кариесогенных факторов. Под влиянием минерализующего потенциала слюны, а также за счёт диффузии минеральных веществ из пульпы может произойти реминерализация эмали зуба. Учитывая вышесказанное, реминерализующая терапия целесообразна на начальных стадиях кариеса. В процессе созревания эмали на её поверхности откладывается всё большее количество минеральных веществ, главным образом, низкомолекулярных соединений кальция, которые заполняют промежутки между призмами. Они создают на её поверхности т.н. «безпризменный слой», отличающийся высокой плотностью. В процессе созревания происходит уплотнение кристаллической решётки эмали, уменьшается объём микропространств, повышается содержание минеральных элементов. Следствием выше указанных изменений является повышение резистентности эмали и снижение её растворимости в кислотах.
Проницаемость эмали - одно из важнейших её свойств. Механизм проницаемости эмали связан с наличием в её структуре заполненных водой микропространств, по которым могут проникать различные вещества в зависимости от размера их молекул и от способности связываться с кристаллической решёткой апатитов. Эмаль проницаема в обоих направлениях: со стороны пульпы и со стороны слюны. При этом молекулы и ионы движутся из среды с более высокой их концентрацией в сторону более низкой концентрации. Основным путем поступления различных веществ в эмаль зуба является поступление их из слюны. Проницаемость эмали обуславливает её созревание после прорезывания зубов. При нанесении на поверхность эмали радиоактивного кальция он через 20 минут обнаруживается в её поверхностном слое. Проникая из слюны, ионы кальция откладываются в наружных слоях эмали, а затем медленно диффундируют в более глубокие слои. В экспериментах с радиоактивным фосфором показана возможность его проникновения в эмаль как из слюны, так и со стороны пульпы. Фтор поступает из слюны в микропространства эмали, но в силу своей высокой реакционной способности быстро связывается с апатитами поверхностного слоя, уплотняя его. В результате этого проницаемость эмали резко снижается. Данный факт очень важен, так как он определяет последовательность обработки зуба в процессе реминерализующей терапии: сначала необходимо вводить кальций и фосфор, а затем - препараты фтора. Ионы радиоактивного йода при нанесении их на поверхность эмали быстро проникают в эмаль, дентин, пульпу и через 2 часа обнаруживаются в щитовидной железе. Из слюны в эмаль зуба проникают не только минеральные, но и органические вещества: аминокислоты, витамины, моносахариды, красители, токсины и другие. С помощью радиоактивных меток показано, что аминокислоты проникают в эмаль из слюны, но они не обнаруживаются в составе белков, что косвенно свидетельствует об отсутствии обмена органических веществ в эмали зуба.
Эмаль более проницаема для одновалентных ионов, чем для двухвалентных. Проницаемость эмали зависит от скорости саливации: чем она выше, тем меньше проницаемость. Проницаемость эмали повышают моносахариды, ацетилхолин, органические кислоты, сахароза, алкоголь, гиалуронидаза, а также электрофорез, ультразвук, бактериальный зубной налёт. Проницаемость эмали понижается под действием перенасыщенной солями кальция и фосфора слюны, а также препаратов фтора. Эмаль зубов человека обладает значительно более низкой проницаемостью, чем эмаль зубов животных. Неодинакова проницаемость эмали различных зубов и различных поверхностей одного и того же зуба. Она увеличивается от резца к моляру. Проницаемость эмали непрорезавшихся зубов выше, чем молочных, а проницаемость эмали молочных зубов выше, чем постоянных. С возрастом проницаемость эмали постоянных зубов снижается. Проницаемостью для некоторых ионов и красителей обладает, однако, и эмаль удалённых зубов.
Высокая проницаемость эмали способствует развитию кариеса. Поэтому, воздействуя на проницаемость эмали, можно разработать оптимальные условия для предотвращения развития кариеса зубов и лечения его на стадии очаговой деминерализации эмали. Необходимо также учитывать тот факт, что чем короче период созревания зуба, тем меньше его проницаемость и тем выше его кариесрезистентность.