Перевязки применяют при патологических процессах, связанных с повреждением кожи (при ранах, язвах, ожогах, отморожениях, некрозах, наружных свищах и др.). Первую перевязку свежей раны проводят обычно на месте получения травмы, и практически она является первой помощью пострадавшему, цель которой - остановка кровотечения и защита раны от вторичного инфицирования. Первая перевязка часто заключается лишь в наложении на рану сухой асептической повязки (после обработки окружающей кожи спиртовым раствором йода, раствором йодоната или бриллиантового зеленого).
Повторные перевязки выполняют в перевязочных с использованием хирургических инструментов - пинцетов, зажимов, корнцангов, ножниц, скальпелей, а также перевязочного материала, дренажных трубок и т.д. В качестве перевязочного материала применяют марлевые шарики, тампоны, салфетки, вату, для фиксации повязок - марлевые или эластичные трубчатые бинты, косынки, клеол, пластырь.
С целью профилактики инфицирования раны должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики. Простые перевязки может самостоятельно выполнять под контролем врача перевязочная медсестра. Если перевязка неизбежно связана со значительными болевыми ощущениями, то применяют обезболивание. Метод обезболивания выбирают в зависимости от характера перевязки и состояния больного; при этом используют инъекции обезболивающих или кратковременный ингаляционный, неингаляционный наркоз.
Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого. После чистых операций с наложением швов первую перевязку проводят на 2-й день для ревизии раны, выявления гематомы, серомы, а вторую - на 7-9-й день, когда нужно снимать швы, или раньше, в случае промокания повязки и нагноения раны. При лечении гнойных ран в стадии гидратации, когда выделяется большое количество гноя, перевязки проводят ежедневно; при очищении раны, появлении грануляций - через 3-4 дня; при ранах и свищах с обильным выделением кала, мочи и т.д. - несколько раз в сутки. Влажно-высыхающие повязки меняют ежедневно, мазевые - через несколько дней. Показанием к срочной перевязке служат внезапное обильное промокание повязки кровью, гноем; появление или усиление болей в области раны, нарушение местного кровообращения; ухудшение общего состояния больного, подозрение на развитие анаэробной инфекции.
Манипуляции при перевязке выполняют в определенной последовательности:
- снятие предыдущей повязки;
- первичный туалет кожи вокруг раны;
- первичный осмотр раны;
- туалет раны;
- повторный осмотр раны;
- выполнение диагностических или лечебных процедур;
- повторный туалет кожи;
- наложение повязки.
При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Присохшие повязки перед снятием смачивают раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором новокаина; иногда конечность помещают в ванну или таз с раствором антисептика. Отмокшую повязку осторожно снимают пинцетом.
Первичный туалет кожи проводят с целью удаления с окружающих рану участков крови, гноя, клеола (при ранах волосистых участков сбривают волосы). Туалет выполняют марлевыми шариками, смоченными эфиром, этиловым спиртом, хлоргексидином, йодопироном и др.; кожу обрабатывают от краев раны к периферии, следя за тем, чтобы жидкость с кожи не попадала в рану.
При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на появление местных признаков воспаления (гиперемии, отека, врезывания или прорезывания швов). При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом. При признаках нагноения полностью или частично снимают швы. При осмотре гнойной раны обращают внимание на характер раневого отделяемого. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом возбудителя инфекции,
Например ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной микрофлоры; сине-зеленый - для синегнойной палочки; запах гниющего мяса отмечается при развитии в ране Cl. sporogenes; аммиака, разлагающейся мочи - при развитии в ране аэробной гнилостной флоры.
Существенное значение для оценки раневого процесса имеет вид самой раны. При развитии анаэробной неклостридиальной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым, тусклым видом мышц. На коже вокруг раны могут быть грязно-зеленые пятна вследствие пропитывания тканей продуктами гемолиза. Крепитация встречается редко. Отмечается регионарный лимфаденит. При развитии клостридиальной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях; наблюдаются следы вдавления повязки, врезывание наложенных швов, крепитация, свидетельствующая о присутствии в тканях газа. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции требует проведения неотложных мероприятий.
Если во время перевязки при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком в ней, появляются судорожные подергивания мышц, следует исключить возможность столбняка. Подозрение на столбняк должно усилиться, если пострадавший жалуется на стреляющие, дергающие боли, жжение и покалывание в ране, появление парестезий, а при осмотре определяются повышение мышечного тонуса, необычное положение конечности, повышенная местная потливость.
В процессе осмотра раны с ее поверхности берут отпечатки для цитологического и материал для бактериологического исследований.
Туалет раны заключается в удалении из нее раневого отделяемого (крови, гноя, серозной жидкости) или кишечного содержимого, желчи, мочи и др. путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика струей из шприца, груши или просто наливают раствор в рану и затем высушивают, промокая ее марлевыми тампонами. Из антисептиков, используемых для этих целей, предпочтителен 3% раствор перекиси водорода, при соединении которой с раневым отделяемым образуется пена, способствующая удалению его из раны. При туалете раны извлекают возможные инородные тела, самостоятельно отделившиеся костные секвестры (при остеомиелите).
Отторгшиеся некротизированные ткани, свободно лежащие в ране, удаляют пинцетом или вымывают.
После туалета раны по показаниям снимают или накладывают швы (см. Хирургическая обработка ран), проводят бескровную некрэктомию. Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя, сформировавшемся свище; более информативны, чем зондирование, фистулоскопия и фистулография.
Из лечебных методов используют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности; ирригацию или инсуффляцию антибактериальных и других лекарственных средств; введение антибактериальной и гемостатической губки. Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов, а при необходимости поправляют, удаляют или заменяют их. Поскольку марлевый тампон обеспечивает дренажную функцию всего несколько часов, при большом количестве отделяемого вместе с ним или отдельно вводят резиновые, хлорвиниловые и другие трубки. Дренажную трубку можно соединить с постоянно действующей вакуум-системой - аспирационное дренирование.
Срок пребывания тампонов в ране может быть различным. Тампон, введенный с целью гемостаза, извлекают через 2-4 дня после тампонады. Отграничивающие тампоны, введенные в брюшную полость во время операции, удаляют последовательно на 5-8-й день после операции. Показанием к немедленному удалению тампона является кровотечение из-под него или скопление гноя под ним. Тампоны, смоченные антисептиками, антибиотиками, удаляют (или меняют), как правило, через 1-2 дня.
Особое значение имеют лечебные мероприятия при перевязке ран со свищами. Постоянное загрязнение кожи кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, гноем приводит к ее мацерации, воспалению (пиодермия, фурункулы, рожа и др.) и изъязвлению. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, обтурирующие мазевые повязки и др.
По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны. При перевязке ран, осложненных свищами, мацерированную кожу смазывают 5-10% растворами танина или 3-5% растворами перманганата калия,
1% спиртовым раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь или присыпают ее порошком прокаленного гипса или мела, тальком; обработать кожу можно также церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную пленку. В тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей.
Заключительной манипуляцией при перевязке является наложение повязки. Сухую септическую марлевую повязку накладывают на свежую рану при оказании первой медицинской помощи, после хирургической обработки ран с введенными сухими тампонами или дренажами, при свищах. На гнойные раны в фазе гидратации накладывают, как правило, влажно-высыхающие, в фазе дегидратации - мазевые повязки. При долгосрочных повязках часто поверх слоя гигроскопической ваты накладывают второй слой, чтобы предупредить промокание повязки.
В соответствии с правилами асептики в первую очередь перевязывают послеоперационных больных с гладким течением раневого процесса, затем - больных с подозрением на воспаление в ране: больных с гнойными ранами перевязывают в специальных перевязочных.
Перевязки - лечебно-диагностические процедуры, применяемые (обычно неоднократно) в процессе лечения ран, язв, ожогов, отморожений, некрозов, наружных свищей и др.
Первую перевязку проводят при оказании первой медицинской помощи с целью остановки кровотечения и защиты раны от вторичного бактериального загрязнения; часто перевязка заключается лишь в наложении на рану асептической повязки. В хирургическом отделении перевязки выполняют в перевязочных с использованием специальных инструментов и перевязочного материала. Перевязки проводит врач с помощью медицинской сестры или медицинская сестра под контролем врача.
Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого. После операций с наложением швов первую перевязку осуществляют на следующий день, вторую – на 7–10 день, когда производят снятие швов. В случае промокания повязки гноем, какой-либо другой биологической жидкостью перевязку выполняют немедленно. При гнойных ранах больных перевязывают ежедневно, а при необходимости (обильное промокание повязки) – несколько раз в день. При очистившейся ране (стадии развития грануляций) перевязку производят 1 раз в 3-4 дня. Показаниями к экстренной перевязке наряду с промоканием повязки, служат боли в ране, отек окружающих тканей, признаки нарушения местного кровообращения, повышение температуры тела больного.
Перевязку начинают со снятия ранее наложенной повязки. Дальнейшие манипуляции осуществляют в следующем порядке:
Первичный туалет кожи вокруг раны;
Осмотр раны,
Туалет раны, выполнение диагностических и лечебных процедур;
Повторный туалет кожи;
Наложение повязки.
Первичный туалет кожи выполняют марлевыми или ватными шариками, смоченными в этиловом спирте, йодонате, других антисептических растворах; кожу обрабатывают в направлении от краев раны к периферии.
Во время осмотра раны по ее состоянию можно выявить признаки присоединения инфекции. Признаками нагноения раны с наложенными швами являются гиперемия кожи, отек, прорезывание швов, появление очагов некроза. В случае развития гнилостной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым цветом мышц. При анаэробной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях, отмечаются выбухание мышц, следы вдавления повязки, прорезывание наложенных швов, крепитация. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции является тревожным сигналом и требует принятия необходимых срочных мер.
Туалет раны заключается в удалении из нее инородных тел, отторгшихся некротизированных тканей, выделяющейся жидкости (крови, гноя, кишечного содержимого, желчи, мочи и др.) и промывании раствором антисептика. Из антисептиков лучше использовать перекись водорода. При соприкосновении раствора перекиси водорода с раневым отделяемым образуется пена, способствующая очищению раны, а выделяющийся при этом кислород оказывает бактерицидное действие. После туалета раны проводят необходимые диагностические и лечебные мероприятия (забор отделяемого для исследования, обработку раны лазерным излучением, обработку антибактериальными или другими лекарственными средствами, снятие или наложение швов, некрэктомию и пр.). При местном лечении ран используют химические антисептики: 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина (1:5000); 0,25% и 0,5% растворы нитрата серебра; 3% раствор борной кислоты; сульфаниламидные препараты в виде мазей и паст; красители: метиленовый синий, этакридина лактат; 0,1% раствор фурагин-калия; антибиотики в виде мазей; гипертонический раствор натрия хлорида и мази на гидрофильной основе; протеолитические ферменты: трипсин, химопсин, химотрипсин и др. При мацерации кожи активным раневым отделяемым ее обрабатывают 5-10% растворами танина, 3-5% растворами перманганата калия, 1% раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь; для защиты кожи в этом случае можно также использовать пленкообразующие препараты (церигель и др.). В случае возникновения вторичного кровотечения рану тампонируют. Тампоны, введенные с целью гемостаза, удаляются не раньше, чем через 2-4 дня после тампонады.
Повторный туалет кожи проводится с использованием тех же приемов, что и первичный.
Заключительным этапом перевязки является наложение повязки т.е. прикрытие раны с оставленными в ней турундами, тампонами, дренажами и пр. с помощью марли, марли и ваты, фиксируемых клеем (клеол и др.), пеленкой, лейкопластырем, бинтом.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. В зависимости от условий возникновения раны делят на:
а) операционные
б) гнойные
в) инфицированные
г) случайные
д) проникающие
Варианты ответа: 1 а б в, 2 а г, 3 б в, 4 в г д, 5 б в д.
2. Какие различают раны по механизму их нанесения, характеру ранящих предметов
и объему разрушения тканей?
а) резаные
б) колотые
в) непроникающие
г) огнестредьные
д) ушибленные
Варианты ответа: 1а б г д, 2 а б в, 3 б в г, 4 а в д, 5 в г д.
3. Какие раны характеризуются наличием ровных краев и зиянием?
а) резаные
б) рубленые
в) укушенные
г) рваные
д) скальпированные
Варианты ответа: 1а в, 2 а г д, 3 б г д, 4 а б, 5 в г д.
4. Укажите основные особенности укушенных ран:
а) обильное микробное загрязнение
б) предопределенность развития нагноения
в) возможность попадания в организм пациента вируса бешенства
г) небольшой объем повреждения тканей в окружности раны
д) преобладание длины раны над ее глубиной
Варианты ответа: 1 а д, 2 б д, 3 а б в, 4 а г, 5 а б г д
5. Клиническое течение раневого процесса зависит:
а) от характера, локализации и размера раны
б) от степени микробного загрязнения раны
в) от степени адекватности проводимого лечения
г) от того, в какое время суток рана была получена
д) от иммунных свойств организма Варианты ответа: 1а б г, 2 а б в д, 3 б в г, 4 в г д, 5 а г.
6. Укажите правильные названия основных видов заживления ран:
а) раннее заживление
б) позднее заживление
в) первичное заживление
г) вторичное заживление
д) третичное заживление
Варианты ответа: 1а б, 2 а г, 3 б в, 4 в г, 5 в г д.
7. В какие сроки от момента наложения швов уменьшаются отек и гиперемия
окружающих тканей при заживлении раны первичным натяжением:
а) на 1–2 сутки
б) на 2–3 сутки
в) на 3–5 сутки
г) на 5–6 сутки
д) на 6–7 сутки
8. Возбудителями раневой инфекции могут быть:
а) стафилококки
б) грамотрицательная флора
в) вирусы СПИДа
г) неклостридиальные анаэробы
д) микобактерия туберкулеза
Варианты ответа: 1 а в, 2 а в д, 3 б в, 4 в д, 5 а б г.
9. Укажите местные признаки нагноения раны (при стафилококковой инфекции):
а) боли в области раны
б) отечность краев раны
в) бледность кожи
г) болезненность при пальпации окружающих тканей
д) кровоподтек
Варианты ответа: 1а д, 2 а б г, 3 а в, 4 в г, 5 а б д.
10. Проявления нагноения раны, вызванного грамотрицательной флорой, отличаются
от проявлений стафилококковой раневой инфекции:
а) более поздним началом
б) более высокой температурой тела
в) менее выраженным болевым синдромом
г) более выраженной интоксикацией
д) наличием симптома крепитации
Варианты ответа: 1 б г, 2 а в, 3 а в г, 4 а д, 5 а б в г д.
11. Характерными признаками неклостридиальной анаэробной инфекции
раны (перечислите все признаки) являются:
а) повышение температуры тела с первого дня после операции
б) резкая боль в области раны
в) ранний отек окружающих тканей
г) выраженная тахикардия
д) рвота, понос
Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 а б в г, 4 а б в г д, 5 а в г.
12. Укажите типичные местные проявления клостридиальной анаэробной инфекции:
а) резкая гиперемия кожи в области раны
б) выраженная отечность
в) крепитация
г) появление на коже темно-синих пятен
д) шелушение кожи
Варианты ответа: 1 а б, 2 а д, 3 б в г, 4 а б д, 5 б г д.
13. Со стороны анализа крови для раневой инфекции характерны:
а) высокий лейкоцитоз
б) лейкопения
в) лимфопения
г) моноцитопения
д) агранулоцитоз
Варианты ответа: 1а в, 2 б в, 3 г, 4 б г, 5б д.
14. В палатах, где находятся больные с обширными гнойными ранами, необходимо:
а) систематически проводить проветривания
б) осуществлять ультрафиолетовые облучения бактерицидными лампами
в) проводить влажные уборки с использованием дезинфицирующих средств
г) не допускать к уходу за больными родственников
д) перевязывать больных только на месте (не брать их в перевязочную)
Варианты ответа: 1 а б в, 2 б в г, 3 а г д, 4 б г д, 5 г д.
15. Смену постельного белья у больных с обширными гнойными ранами надо
проводить:
а) не реже одного раза в 10 дней
б) не реже одного раза в неделю
в) не реже одного раза в 3 дня
г) не реже одного раза в день
д) не реже 2 раз в день
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
16. При каких локализациях гнойных ран больных чаще подстерегает опасность
кровотечения за счет аррозии сосудов?
а) на кистях
б) на стопах
в) на животе
г) в области паховых складок
д) в поясничной области
Варианты ответа: 1 а в, 2 б д, 3 в д, 4 а б г, 5 а в д.
17. После операций с наложением швов первую перевязку обычно проводят:
а) через 1 час от момента окончания операции
б) через 3 часа от момента окончания операции
в) через 6 часов от момента окончания операции
г) на следующий день после операции
д) на третий день после операции
Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
18. Перевязку для снятия швов с операционной раны наиболее часто проводят:
а) на 5–6 день после операции
б) на 7–10 день после операции
в) на 12–14 день после операции
г) на 15–17 день после операции
д) на 18–20 день после операции
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
19. Показаниями к экстренной перевязке служат (перечислите все показания):
а) промокание повязки гноем или какой-либо другой биологической жидкостью
б) боли в ране
в) отек окружающих тканей
г) признаки нарушения местного кровообращения
д) повышение у больного температуры тела
Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 а б в г д, 4 а б г д, 5 а б в г.
20. Как часто проводят перевязки при очистившейся ране?
а) 1 раз в день
б) 2 раза в день
в) 3 раза в день
г) 1 раз в 3 – 4 дня
д) 1 раз в неделю
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
21. Расположите в правильной последовательности манипуляции, осуществляемые
при перевязке:
а) осмотр раны
б) первичный туалет кожи
в) повторный туалет кожи
г) наложение повязки
д) туалет раны, выполнение диагностических и лечебных процедур
Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б д г, 3 д б а в г, 4 б а в д г, 5 б а д в г.
22. В чем состоит туалет раны?
а) в обработке кожи марлевыми или ватными шариками, смоченными
раствором антисептика в направлении от краев раны к периферии
б) в удалении инородных тел,
в) в удалении отторгшихся некротизированных тканей
г) в удалении гноя и другого отделяемого
д) промывании раны раствором антисептика
Варианты ответа: 1 а г д, 2 б в г д, 3 а б в г д, 4 а б г д, 5 а б в г.
23. Какие диагностические и лечебные процедуры могут выполняться при перевязке
а) забор раневого отделяемого для исследования
б) обработка раны лазерным излучением
в) снятие или наложение швов
г) некрэктомия
д) наложение повязки
Варианты ответа: 1 а б в г, 2 а б г д, 3 а в д, 4 а б д, 5 а б в г д.
24. Какие препараты используются при местном лечении ран?
а) дезинфицирующие растворы
б) красители
в) антибиотики
г) мази на гидрофильной основе
д) протеолитические ферменты
Варианты ответа: 1 абв, 2 аг, 3 бвгд, 4 агд, 5 абд.
Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.
Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно
его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.
Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический
пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия.
Присохшие повязки с кисти и стопы лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет применять ручную или
ножную ванну из теплого раствора лизола (0,5 %) или перманганата калия. Перед началом процедуры ванночку обжигают спиртом или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают нужное
количество воды, подогретой до 38–40 °C, и добавляют несколько капель 30 % раствора перманганата калия до получения интенсивной розовой окраски. Для получения такого раствора не надо применять кристаллы сухого перманганата калия, так кристаллы могут прилипнуть к коже больного и вызвать ожог. Конечности погружают в раствор на 4–5 мин вместе с повязкой. После этого, сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал вынимают из ванночки корнцангом и сбрасывают в таз. Далее хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Если по плану лечения нужна лечебная гимнастика, больной
под наблюдением врача проделывает необходимые движения,
снова погрузив конечность в воду.
Закончив намеченные лечебные процедуры, конечность вынимают из ванночки, санитарка обтирает здоровую поверхность кожи
чистым полотенцем или марлей, хирург накладывает на рану перевязочный материал, а санитарка фиксирует его бинтом. Воду выливают в раковину, предназначенную для мытья инструментов. Ванночку моют горячей водой с синтетическими средствами, обмывают лизолом или другими дезинфицирующими растворами, просушивают и хранят в сухом виде.
При обширных ожогах для удаления повязок часто приходится прибегать к общей ванне. Общие ванны делают в ванной комнате
в специально выделенной ванне. В хирургических отделениях, где часто пользуются общими ваннами для лечения обожженных или гнойных больных, ванну устанавливают в перевязочной или в комнате, примыкающей к ней. Для укладывания больного в ванну есть специальные лямки-гамаки, в которых больного опускают в ванну и удерживают в положении, при котором его тело со всех сторон омывается теплой водой. Для перевязки в общей ванне, кроме хирурга, привлекаются перевязочная сестра и две
санитарки. Через 4–5 мин после погружения больного в ванну хирург осторожно снимает нижние слои повязки и марлевыми шариками обрабатывает окружность раны. Общая ванна должна
продолжаться не более 20–25 мин, после чего больного извлекают
из воды с соблюдением мер предосторожности, вытирают насухо,
переносят на перевязочный стол и перевязывают.
Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его останавливают, прижав кровоточащее место марлевым шариком. После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны.
Раны очищают марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, затем смоченными бензином, йод-бензином (5 капель
настойки йода на 100 мл бензина) или техническим эфиром.
Можно также воспользоваться мыльным спиртом, теплой мыльной водой, 0,5 % раствором нашатырного спирта.
Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капля жидкости не должна попасть в рану. По этой причине нельзя смачивать шарики слишком обильно. Кроме того, излишки бензина могут затечь в складку тела (на промежность, под молочную железу и т. д.) и вызвать дерматит.
При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно, защитив раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, вымыть
всю конечность мылом и щеткой. Если рана обильно гноится и гной засыхает на коже, то эту процедуру нужно периодически повторять и при последующих перевязках.
Очистив кожу, сухим шариком удаляют с нее остатки бензина, остатки мыльной пены удаляют шариками, смоченными 0,5 % раствором нашатырного спирта, изотоническим солевым раствором или перекисью водорода, а затем сухими шариками. Осушенную
кожу обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другим антисептиком.
Первое условие успешного лечения – чистота кожи вокруг раны.
При ее механическом очищении снимаются остатки старого клеола
и частички эпидермиса, при сильном нагноении кожа очищается от гнойных затеков. Одновременно вызывается местная гиперемия, которая положительно влияет на трофику послеоперационного
шва и ускоряет заживление. При перевязках гноящихся ран недостаточный туалет окружающей кожи грозит появлением пиодермии, фурункулеза, рожистого воспаления и т. д. Контрольная перевязка - это снятие старой наклейки, оценка состояния шва или раны, обработка линии швов раствором антисептика и наложение новой наклейки. При перевязке чаще
всего производят такие манипуляции: снятие швов, зондирование
области швов, промывание гнойных полостей, мазевая тампонада
и т. д.
Снятие швов может производить сестра в присутствии врача.
Чтобы снять шов, пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанных сбоку от линии швов, в сторону линии. Когда из глубины тканей покажется 2–3 мм подкожной части шелковой
нити белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.
Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок. Вместо зажима для скобок можно пользоваться кровоостанавливающим изогнутым зажимом Бильрота. Подведя
браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку выпрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия
швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейку.
Перевязка раны с обильным гнойным отделяемым. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартук. Доставив больного в перевязочную, санитарка подстилает под него клеенку или большие куски пластика. По указанию сестры санитарка подставляет почкообразный тазик к ране или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты для того, чтобы
предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойников санитарка бреет волосы в
области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение.
После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков, чтобы осушить раны. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к
поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем
снова сухие шарики для осушки образовавшейся пенистой массы.
После этого в зависимости от глубины и объема раны сестра готовит марлевую турунду или тампон для рыхлой тампонады полости.
Турунду длиной 20–30 см сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает в банку с 10 % раствором хлорида натрия, где ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора отжимается в банку с помощью пинцета.
Сестра фиксирует пинцетом свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Край
турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга.
Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.
Во время работы сестра должна постоянно следить за чистотой помещения: случайно упавшие шарики и салфетки подбирают корнцангом или длинным пинцетом и собирают в ведро для
гнойных материалов. Пол немедленно протирают 5 % лизолом или другим дезинфицирующим средством. При проведении особо грязных манипуляций, когда ожидается значительное выделение инфицированных жидкостей, около перевязочного стола стелют клеенку, чтобы оградить пол от попадания гноя. Клеенку
замачивают в 5 % растворе лизола и оставляют до утра.
После гнойных перевязок производят внеочередную дезинфекцию перевязочной. Весь использованный перевязочный материал сжигают, белье отдают в стирку в отдельном мешке с биркой. Инструменты, бывшие в употреблении, моют и заливают лизолом
не менее чем на 2 ч, после чего обрабатывают в обычном порядке. Стерильный стол разбирают: простыни отдают в стирку, а инструментарий кипятят. После окончания дезинфекции сестра перестилает стерильный стол.
Перевязка гранулирующей раны. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций на раневую поверхность после осторожного осушивания ее сухими марлевыми шариками накладывают салфетки или турунды с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или фурацилиновой мазью и т. д. Порядок смачивания турунд и подачи их врачу тот же, что и при использовании гипертонического раствора. При появлении
избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.
Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки
на раны с кишечным, желчным отделяемым (кишечные, желчные, панкреатические свищи) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. Для этого покровы вокруг раны смазывают вазелином, цинковой мазью, пастой Лассара. Сестра шпателем аккуратно покрывает кожу толстым слоем пасты
от краев раны и далее на протяжении 3–4 см.
Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической наклейки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, прикрытую одним слоем марли, размеры которой на 3–
4 см больше размеров салфетки. Марлю по периферии приклеивают к коже клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки.
Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Такие же повязки накладывают сверху на раны, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазью Вишневского. Если в ране есть дренажная трубка, то для выведения ее наружу повязку надрезают, проводя дренаж через надрез. Толщина слоя ваты определяется обилием отделяемого из раны, а размеры ватно- марлевой повязки определяются, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы повязка перекрывала линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой
ваты, чтобы предупредить промокание повязки.
Фиксируют повязки бинтами, приклеиванием или при помощи
сетчато-трубчатого бинта. Наклейка делается следующим образом.
Ватной кисточкой, смоченной в клеоле, сестра смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3–4 см. Клеоловая наклейка не держится на волосистой поверхности и на ранах с
обильным жидким отделяемым. Поэтому кожа вокруг раны должна быть чисто выбритой и обработана спиртом или бензином. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы,
кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной
повязки. Марлю плотно прижимают к коже, а края, оставшиеся не приклеенными, подрезают ножницами.
При фиксации коллодием марлю прикладывают на сухую кожу, а затем, придерживая края пинцетом, смазывают коллодием. Иногда для большей надежности поверх наклейки снова накладывают
ватно-марлевую повязку, фиксируя ее бинтом.
Если повязка фиксируется лейкопластырем, хирург сближает
руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает полосу нужного размера и наклеивает ее на кожу
поперек раны, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно несколько полос шириной 1 или 3 см. Чтобы рана не разошлась, полосы липкого пластыря
необходимо делать достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи. Особенно длинные полосы пластыря должны применяться при ранах, располагающихся по продольной оси конечности. Из-за цилиндрической формы конечности продольные раны все время испытывают растягивающее влияние эластических волокон кожи и стремятся разойтись. Поверх поперечных полос параллельно ране, отступая от ее края на 3–5 см, приклеивают
две продольные полосы.
При ранах с особо зловонным отделяемым рекомендуется,
закончив перевязку, капнуть в центр повязки 2–3 капли озонированного (отбеливающего) скипидара в качестве средства, уничтожающего дурной запах. Для этой же цели можно использовать порошок камфары.
Правильно произведенная перевязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождалась болезненными манипуляциями, вызванные ими боли быстро стихают. Необходимо обращать внимание на жалобы больного на усиление болей после перевязки. Чаще всего они зависят от неправильно (слишком туго) наложенной повязки, иногда – от ожога кожи неосторожным применением бензина или йода. Иногда боли могут иметь и более серьезное происхождение: например, вторичное кровотечение с образованием распирающей гематомы. Во всех случаях выясняют причину болей и принимают соответствующие меры.
По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарка перевязочной.
После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. Если случайно гной попадает на пол, санитарка сразу же протирает пол шваброй, смоченной дезинфицирующим раствором. После работы гнойный материал сжигают.
Перевязки применяются для создания благоприятных условий для течения патологического процесса. Ими пользуются при патологических состояниях, сопровождающихся нарушением целости кожного покрова (раны, язвы, ожоги,отморожения, некрозы, наружные свищи и применение перевязок преследует не только лечбные, но и диагностические цели: определение характера и распространенности процесса, динамики течения заболевания, выявление осложнений, зондирование свищевых ходов, проведение фистулографии и др. Перевязки выполняются в специально оборудованных помещениях – перевязочных, на перевязочных столах с использовзнием хирургических инструментов.
Соблюдение принципов асептики при выполнении перевязки должно быть неукоснительным из-за опасности инфицирования асептических ран, вторичного инфицирования гнойных ран, ожогов. Перевязочная сестра, подающая инструменты и материал для перевязок, готовится к ней так же, как и к операции. Она обрабатывает руки по одному из существующих способов, одевает стерильную маску, халат, перчатки, затем накрывает перевязочный стол стерильными простынями, раскладывает в определенном порядке стерильный инструментарий, необходимый для выполнения перевязок с учетом объема работы. При небольшом количестве перевязок медицинская сестра, накрыв стерильный стол и разложив инструментарий, может помогать врачу или самостоятельно выполнять отдельные небольшие перевязки под контролем врача. При большом объеме работы в перевязочной должно быть две сестры: одна из них подает инструментарий, перевязочный материал, другая помогает врачу при выполнении перевязок. Врачи при перевязках обрабатывают руки, надевают стерильные перчатки. В некоторых случаях перевязку выполняют только инструментами.
Основными этапами перевязок являются: обезболивание, снятие повязки, первичный осмотр раны, туалет и обработка йодом кожи вокруг раны, удаление раневого отделяемого (сгустков крови, некротизированных тканей, инородных тел), повторный осмотр раны, выполнение диагностических или лечебных приемов, процедур (инструментальное исследование, промывание раны, взятие раневых отпечатков, материала для посева и др.), повторный туалет раны, если при выполнении лечебно диагностических процедур в ране появились гной, остатки антисептических растворов, подлежащих удалению, обработка кожи вокруг раны йодом, наконец, наложение повязки.
Не вызывающая болевых ощущений перевязка обеспечивает возможность тщательного ее выполнения, и это особенно важно в тех случаях, когда в процессе ее необходимо применить лечебно-диагностические приемы, сопровождающиеся болью: туалет раны, удаление некротизированных тканей, инструментальное исследование раны, введение в рану дренажей, тампонов и т. д. В качестве обезболивающих средств используют обезболивающие и наркотические препараты: инъекции растворов анальгина, промедола, морфия, фентанила, иногда кратковременный – как правило внутривенный, наркоз.
Первую повязку при ранах, ожогах накладывают, как правило, на месте травмы медицинские работники или сам больной и окружающие его лица. Цель такой повязки – остановка кровотечения и предупреждение инфицирования раны. Показанием к перевязке служат пропитывание повязки гноем, раневым отделяемым, промокание кишечным содержимым, мочой, экссудатом. Обильное пропитывание повязки кровью (подозрение на вторичное кровотечение), как и подозрение на развитие в ране анаэробной инфекции, вызывает необходимость срочной перевязки для ревизии раны, остановки кровотечения.
При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Грубое снятие повязки не только болезненно, но сопровождается повреждением грануляций, молодого эпителия, кровоточивостью. Повязку следует рассекать ножницами в стороне от раны по ее длине. Присохшие повязки перед снятием смачивают растворами антисептиков (перекиси водорода, фурацилина, фурагина калия, перманганата калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором новокаина. Палец или конечность больного для отмачивания повязки можно поместить в сосуд (лоток, таз) с тем же раствором антисептика. Через несколько минут, когда повязка отмокнет, ее снимают, пользуясь пинцетами, приподнимая повязку по длине раны.
Сняв повязку, рану осматривают, определяют ее вид, характер, наличие кровотечения, раневого отделяемого, воспалительных явлений, состояние регенеративных процеесов и т. д. Затем кожу вокруг раны смазывают одним из антисептиков, применяемых для обработки операционного поля. Если это первая перевязка свежеинфицированной раны в хирургическом учреждении, то определяют показания и противопоказания к первичной хирургической обработке.
Первую повязку после асептических операций производят на следующий день и затем при благоприятном течении раневого процесса больного можно не перевязывать до снятия швов. Показанием для срочной перевязки в этих случаях служит появление кровотечения, общих или местных признаков воспаления (повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз, боли в ране, пропитывание повязки кровью, раневым отделяемым, гноем).
При перевязке ран с наложенными первичными илисо вторичными швами осмотр после снятия повязки производится с целью выявления местных признаков воспаления (гиперемия, отек, краснота и др.), определения состояния швов (врезывание, прорезывание нитей). При отсутствии воспалительных явлений, хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 3 – 5% раствором перманганата калия и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом.
Перед снятием швов окружающую рану кожу моют смесью камфорного спирта и эфира, 0,5% раствором нашатырного спирта, скипидаром. Рану по линии швов смазывают раствором йода, перманганата калия. Пинцетом приподнимают за узелок шовную нить и смещают кожу, пока из шовного канала не появится участок нити. Удерживая нить в таком положении, ее пересекают ножницами на участке, выведенном из шовного канала, и нить извлекают пинцетом. Это позволяет избежать инфицирования шовного канала при извлечении нити. После снятия швов по линии рубца рану смазывают антисептическим раствором и накладывают асептическую повязку.
Уход за кожей во время перевязок имеет чрезвычайно важное значение, особенно при постоянном загрязнении ее кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой при наличии свищей тех или иных органов, а также гноем при обширных нагноениях, гнойных затеках, свищах, например при остеомиелите, хроническом парапроктите. Раневое отделяемое, попадая на кожу, приводит к ее мацерации, воспалению, изъязвлению. Мацерированная кожа служит входными воротами для вторичной инфекции.
С целью уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют во время перевязок различные обтураторы, пелоты, кишечные протезы, обтурирующие повязки и др. Для уменьшения раздражающего действия на кожу ферментов, пищеварительных соков, главным образом трипсина, химотрипсина и пепсина, которые играют важную роль в возникновении мацерации кожи, во время перевязок используют средства инактивации ферментов. Для уменьшения раздражающего действия отделяемого из свищей на окружающую кожу последнюю при перевязке смазывают пастой Лассара, цинковой мазью, создающими защитную пленку. В особо тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности перевязками обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей.
Во время перевязки гнойных ран обращают внимание на характер раневого отделяемого. При наличии раневого отделяемого (кровь, гной, серозная жидкость, кишечное содержимое, желчь, моча и др.) его удаляют путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика (лучше 3% раствором перекиси водорода) струей из шприца, груши или просто его наливают в рану и затем высушивают промоканием. Пинцетом или вымыванием из раны удаляют костные секвестры, отторгшиеся некротизированные ткани. При фиксированных в ране некротизированных тканях производят некрэктомию.
Для обеспечения оттока гнойного отделяемого, экссудата из ран и серозных полостей, остановки кровотечения применяют метод дренирования и тампонирования. Дренирование и тампонирование выполняют, как правило, во время операции. При перевязке определяют положение и функционирование дренажа и тампонов и производят их смену, если необходимо дальнейшее дренирование раны. После выполнения ими своей функции их удаляют.
Необходимость в дренировании или тампонировании раны во время перевязки возникает при задержке гнойного отделяемого, при вторичном кровотечении. Дренирующие возможности марлевого тампона ограничены несколькими часами. Для длительного дренирования используют резиновые, хлорвиниловые или прочие трубки с дополнительными отверстиями. После туалета раны и обработки кожи пинцетом или зажимом проводят дренаж и фиксируют его полоской лейкопластыря в выгодном для дренирования положении. Заканчивают перевязку наложением повязки на рану или язву.
При лечении ран и других хирургических заболеваний перевязка составляет неотъемлемую часть общего комплекса местной терапии.
Каждый вид перевязки оказывает своё специфическое лечебные влияние на процесс. Один и тот же вид перевязки может в одном случае принести пользу, а в другом случае вызвать непоправимые осложнения. Следовательно, каждый вил перевязки, так же, как и любое лечебное мероприятие, имеет свои показания и противопоказания. При перевязывании больной области следует прежде всего уяснить лечебную цель. Лишь после этого определяют вид перевязки, которая по своим свойствам в состоянии оказать в данном случав ожидаемый терапевтический эффект.
Выполнение указанных задач требует не только знания обычных приёмов наложения повязки, но и понимания сути влияния отдельных форм перевязок на процесс. Только при таких условиях можно рассчитывать на грамотный подбор материалов, целесообразное конструирование перевязки и наиболее удачный выбор способа фиксации её слоев.
Известно, насколько велика защитная роль перевязки против вторичной инфекции и внешнего воздействия на рану и её окружность. Однако эта защитная роль перевязки не является единственной и первостепенной.
При современном состоянии науки стремятся перевязкой ран не только обеспечить травмированным тканям покой и защиту от вторичной инфекции, но и создать соответствующие условия для выведения из раневой полости воспалительного экссудата.
Так, классическая окклюзионная перевязка Листера, получившая в своё время широкое распространение и сыгравшая известную роль в истории развития хирургии, впоследствии была оставлена не только вследствие вредного влияния карболовой кислоты на ткани Перевязочный материал в повязке Листера, будучи пропитан смолистыми веществами, не мог.всасывать и впитывать в себя раневые выделения, а верхний прорезиненный слой (макинтош), непроницаемый даже для воздуха, задерживал выделения под повязкой.
Таким образом, перевязка, одновременно с выполнением защитной роли, должна являться средством, способствующим непрерывному освобождению полости раны от накапливаемого секрета, и ни в коем случае не должна препятствовать его выделению. С этой целью пользуются таким материалом, который обладает капиллярностью и капиллярной влагоёмкостью, будучи в то же время мягким и эластичным.
При подборе для перевязки материала нельзя не учитывать также степень способности различных веществ к сохранению упругости. Так, например, при перевязке ран о обильными выделениями нежные волокна ваты легко склеиваются, их промежутки закупориваются форменными элементами и фибринозными массами, вследствие чего дальнейшее всасывание экссудата останавливается. Как говорит профессор Новотельнов, под повязкой гной скапливается лужей, хотя верхние слои перевязки и сухие. Это явление наблюдается в меньшей степени, если применять для ран о обильными гнойными выделениями материалы о более грубыми целлюлозными волокнами (пенька, лён, кудель), хотя они и обладают меньшей всасываемостью, чем вата. Вообще же более грубые материалы (лигнин, торф, мох, древесная вата и другие) при пропитывании гноем долго сохраняют свою упругость и поэтому более длительно всасывают.
Сказанное относится к перевязкам, в основном применяемым при лечении ран. В других случаях, когда по характеру заболевания терапевтическое влияние перевязки на процесс должно быть совершенно иным, чем при лечении ран, пользуются материалами, обладающими другими качествами. Так, например, при образовании местного гнойного очага, когда целесообразно содействовать ускорению его «созревания», требуется перевязочный материал, хорошо сохраняющий тепло и не воспринимающий влаги, то есть не обладающий свойством смачиваемости. Для этого обычно используют простую необезжиренную вату и в слои перевязки включают материал из непроницаемой ткани.
Следовательно, сочетание слоев перевязки, а также качество применяемого перевязочного материала могут быть различны и зависят от характера процесса и лечебного назначения.
Воздействие на процесс каждого вида перевязки зависит от следующих моментов: строения перевязки, её площади, способа фиксации, качества применённого перевязочного материала, сухости или влажности его, степени проницаемости перевязки для влаги и воздуха, температуры и химических свойств жидкостей (если они применяются для пропитывания всех или некоторых слоев перевязки). Отсюда следует, что при назначении перевязки следует учитывать не только физические свойства взятых перевязочных материалов, но и другие факторы, сумма которых определяет способность перевязки оказывать то или иное влияние на процесс.
В лечебной практике применяются следующие виды перевязок:
1) перевязка первой помощи,
2) защитная перевязка,
3) окклюзионная перевязка,
4) сухая всасывающая перевязка,
5) влажно-высыхающая всасывающая перевязка,
6) влажная отсасывающая перевязка,
7) тёплое укутывании
8) переменно-теплое укутывание,
9) горячий компресс,
10) холодный компресс,
11) согревающий компресс,
12) припарка.
ПЕРЕВЯЗКА ПЕРВОЙ ПОМОЩИ
Перевязка первой помощи является одним из основных элементов до врачебной помощи, которую оказывают, как правило, на месте ранения или в районе ближайшего укрытия.
Наиболее удобными для перевязки следует считать специально скомплектованные пакеты, содержащие всё необходимое для оказания первой помощи (ватно-марлевые подушечки, косынку или бинт, тесьму, булавку и пр.). Обычно пользуются готовым антисептическим материалом.
Первый слой перевязки состоит из ватно-марлевых подушечек или марлевой салфетки, которые накладывают на раневую поверхность и укрепляют одним из простейших способов - повязкой.
ЗАЩИТНАЯ ПЕРЕВЯЗКА
Защитная перевязка применяется для предохранения раны от вторичной травмы и инфекции. Основной слой перевязки составляет марлевый компресс, который фиксируют чаще всего повязками лёгкого типа (клеевые, коллодийные, бинтовые и пр.).
ОККЛЮЗИОННАЯ (ЗАКРЫВАЮЩАЯ) ПЕРЕВЯЗКА
Окклюзионная перевязка применяется при проникающих ранах груди» живота и суставов. Этот вид перевязки показан в тех случаях, когда по характеру травмы необходимо полностью закрыть дефекты полости до последующего радикального хирургического вмешательства. Первый слой перевязки - ватно-марлевый или марлевый компресс - обычно пропитывают жирными мазями или эмульсией (реверзибельной эмульсией белого стрептоцида, эмульсией Вишневского, мазью со стрептоцидом и пр.). Верхний, покрывающий, слой перевязки укрепляют при помощи клея, бандажа или бинта. Для более плотного фиксирования перевязки прибегают довольно часто к укреплению её при помощи шва.
Таким образом окклюзионная перевязка непроницаема даже для воздуха.
СУХАЯ ВСАСЫВАЮЩАЯ ПЕРЕВЯЗКА
Сухая всасывающая перевязка является по своей структуре и физическим свойствам типичной формой перевязки, применяемой при лечении ран.
Перевязка состоит из трёх основных слоев: первого, всасывающего, слоя; второго, воспринимающего, слоя; третьего, поверхностного, испаряющего, слоя.
Всасывающий слой соприкасается с раневой поверхностью и непосредственно защищает её от внешнего воздействия и вторичной инфекции. Этот слой состоит из марлевого компресса, предназначенного для всасывания жидких раневых выделений. Если полость раны выполнена тампоном или в неё введён капиллярный дренаж, то компресс, вместе с последними, рассматривается как всасывающий слой перевязки, обеспечивающий непрерывный ток раневого секрета из раны в следующий, воспринимающий, слой.
Зияющие раны с большим дефектом тканей выполняют рыхло сложенной в складки (гофрированной) марлей или поверх марлевого компресса рыхло укладывают марлевые шарики. Этой мерой увеличивают во много раз всасывающую силу перевязки и улучшают условия покоя травмированным тканям.
Воспринимающий слой предназначен для впитывания жидкого отделяемого через первый, всасывающий, слой. В зависимости от количества и качества выделений, толщина воспринимающего слоя может быть различной, однако не более 1-2 см (более плотные слои могут препятствовать оттоку жидкости).
Кроме впитывания отделяемого, воспринимающий слой выполняет также защитную роль (защищает от толчков извне). Он состоит из ваты, ватно-марлевой подушечки или из различных вспомогательных материалов (гранулёза, лигнин, мох, торф и т. д.).
При обильных жидких ихорозных выделениях часто пользуются торфяной ватой, как наиболее дешёвым материалом, обладающим хорошей влагоемкостыо и оказывающим благотворное влияние на диффузию жидкого выделяемого через слой перевязки. Толщина воспринимающего слоя из торфа может быть увеличена до 3-5 см.
Испаряющим слоем являются верхние слои перевязки, то есть повязка, при помощи которой удерживаются в нужном положении все предыдущие слои.
Жидкие составные части раневого секрета отсасываются через все слои перевязки, по закону капиллярности, в одном направлении, то есть в сторону испаряющей поверхности. Этот процесс протекает непрерывно и в известной закономерности при условии, если материал, составляющий перевязку, обладает всеми свойствами, требующимися для восприятия жидкости и отдачи её с поверхности перевязки. Если слои перевязки содержат даже небольшую прослойку материала, не обладающего указанными свойствами, вся перевязка уже не в состоянии обеспечивать нормальный отток секрета; наоборот, она будет задерживать раневые выделения и этим оказывать отрицательное влияние на заживление раны.
При подборе материала для отдельных слоев перевязки следует иметь в виду (как уже было указано выше), что не все перевязочные материалы обладают одинаковыми физическими свойствами. Так, материалы с очень мелкими порами (вата, юта) хорошо всасывают, но мало испаряют, задерживают жидкость и оказывают меньшее влияние на диффузию, чем материалы с крупными порами (марля, торф, мох, лигнин), которые хорошо испаряют, хотя и меньше всасывают.
Известно, что металлическая игла, проведённая между пальцами, приобретает свойство «несмачиваемости» и плавает на поверхности воды. Это может относиться в равной степени и к перевязочному материалу, загрязнённому жиром в процессе перевязывания раны, а также при его хранении в расходной аптеке после снятия укупорочной оболочки.
Чтобы предохранить материал от загрязнения жиром, избегают при перевязывании ран излишнего прикосновения и приглаживания руками материала во всех слоях перевязки, в том числе и в поверхностных. К этому следует добавить, что основы асептики в перевязочной, так же как и в операционной, должны соблюдаться безупречно.
При оказании первой помощи часто пользуются материалом, импрегниро-ванным различными антисептическими средствами, приготовление которых впрок связано с применением глицерина или канифоли. Принимая во внимание, что эти препараты понижают смачиваемость материала, повязку первой помощи не следует оставлять на длительное время, да она и предназначена лишь для защиты свежей раны до момента оказания квалифицированной помощи в лечебном учреждении.
ВЛАЖНО-ВЫСЫХАЮЩАЯ ВСАСЫВАЮЩАЯ ПЕРЕВЯЗКА
Влажно-высыхающая всасывающая перевязка отличается от предыдущей тем, что всасывающий слой пропитывают одной из антисептических жидкостей, не препятствующих процессу всасывания (преимущественно, - водными и спиртовыми растворами). Этот вид перевязки находит наибольшее применение и является основным в повседневной практике лечения инфицированных ран.
При применении влажно-высыхающих спиртовых перевязок, употребляемых с противовоспалительной целью, воспринимающий слой готовит из сложенной в 2-4 слоя марли, без ваты.
Некоторые лекарственные формы, в которые введены глицерин, канифоль, смолы, уменьшают всасывающую силу и смачиваемость материала; глицерин, как почти неиспаряющаяся жидкость, препятствует движению отделяемого по порам перевязочного материала к наружным слоям перевязки. Масло парализует всасывающую силу перевязочных материалов по отношению к водным растворам (Преображенский А.).
ВЛАЖНАЯ ОТСАСЫВАЮЩАЯ ПЕРЕВЯЗКА
При наличии в ране омертвевших тканей, разлагающихся сгустков крови часто пользуются в период очищения раны гипертоническими растворами хлорида натрия, сульфата натрия, сульфата магния. Под влиянием указанных растворов усиливается ток из раны в перевязку. В зависимости от показаний, пропитывают одним из указанных растворов тампон и рыхло заполняют им всю полость раны. С этой же целью часто пользуются тростниковым сахаром.
В качестве воспринимающего слоя служит марлевая салфетка, сложения в 3-4 слоя.
Перевязку фиксируют одним из принятых способов - повязкой, состоящей из материала, хорошо воспринимающего и испаряющего влагу.
Повторное пропитывание марлевого дренажа указанными растворами производят путём смачивания дренажа непосредственно в ране или же пути введения в слои перевязки трубчатого дренажа, через который вводят по мере надобности жидкость.
Влажная отсасывающая перевязка показана в первой фазе раневого воспаления, до момента полного очищения раны от некротических частиц тканей.
ТЁПЛОЕ УКУТЫВАНИЕ
Как известно, местное согревание отдельной области тела животного приводит к расширению сосудов с последующим приливом крови. С этой целый, при соответствующих показаниях, прибегают к укутыванию больной области мягким, хорошо сохраняющим тепло, материалом; чаще всего пользуются серой необезжиренной ватой.
Чтобы отдельные волоски ваты не прилипали к шерсти и меньше скатывались в комочки, больную область, перед наложением согревающего слоя (ватного пласта), покрывают марлей или бинтуют марлевым бинтом. Согревание должно быть равномерным; поэтому ватный пласт укладывают ровным пушистым слоем, удаляя из него обнаруженные комочки. Для конечностей с этой целью лучше пользоваться широким (до 15 см) ватно-марлевым бинтом.
Для головы, шеи, бедра и предплечья полезно выкроить нужной формы марлю или полотно, а затем простегать (наподобие одеяла) вату, уложенную между двумя слоями материала.
Обширную область - грудь, живот, спину - укутывают двумя-тремя попонами, одеялом, мехом или другим материалом, сохраняющим тепло.
Фиксирование согревающего слоя производят равномерно - наложенными турами бинта или при помощи тесёмок.
Туго наложенная повязка препятствует хорошему кровенаполнению сосудов, а при перетягивании её - даже нормальному кровообращению. Иными словами, неправильное фиксирование перевязки может привести к обратному, нежелательному эффекту.
Как известно, согревание усиливается действием некоторых лекарственных веществ, особенно тех, которые рассчитаны на длительное влияние при продолжительном согревании и покое органа. Так, при подострых формах тендинитов в практике часто применяют вератриновую смесь по Шантырю (вератрина 0,5; кристаллического йода 2,0; камфоры 2,0; спирта винного 100.0), которую втирают в кожу, а затем производят тёплое укутывание органа, оставляя перевязку на 5-б дней.
ПЕРЕМЕННО-ТЁПЛОЕ УКУТЫВАНИЕ
Переменно-тёплое укутывание вызывает сначала энергичное раздражение органа действием холода, который влечёт местное сокращение сосудов; в дальнейшем, под действием постепенного согревания, они расширяются.
Для переменно-тёплого укутывания смачивают компресс ледяной водой и, после отжимания, укутывают им больную область, поверх которой накладывают согревающий слой (одеяло, попону, мех и пр.). Переменно-тёплое укутывание возобновляют через каждые 2-3 часа, если на это имеются показания.
ГОРЯЧИЙ КОМПРЕСС
Горячий компресс оказывает энергичное влияние на расширение сосудов с последующим местным приливом крови. Он рефлекторно возбуждает сердечную деятельность, расслабляет спазмы гладких и даже произвольных мышц, уменьшая этим боли.
Горячий компресс накладывают в той же последовательности, как и переменно-тёплое укутывание, с той лишь разницей, что компресс смачивают горячей (до температуры 45°) водой.
Компресс меняют возможно чаще, через 15-20 минут, но не более 3-4 раз, после чего делают местное тёплое укутывание или накладывают согревающий компресс.
ХОЛОДНЫЙ КОМПРЕСС
Холодный компресс вызывает местное сокращение сосудов, как поверхностных, так (частью) и глубоких, и этим препятствует развитию острых воспалительных явлений, уменьшая одновременно ощущаемую боль.
Первый слой перевязки - компресс из полотна (но не из марли!), обладающий хорошей смачиваемостью, пропитывают холодной ледяной водой и, не выжимая, обёртывают им больную область. Компресс фиксируют одним из наиболее простых способов, так как перевязку меняют часто - через каждые 10-15 минут.
В некоторых случаях целесообразно пользоваться вместо компресса мелко разрубленным льдом или снегом, который укладывают в полотняные мешочки требуемого размера. Не следует допускать непосредственного соприкосновения льда или снега с кожей, так как этим можно вызвать местное отморожение.
СОГРЕВАЮЩИЙ КОМПРЕСС
Лечебное действие согревающего компресса основано на свойствах этой формы перевязки хорошо задерживать теплоотдачу и испарение. Пары, накапливающиеся между слоем непроницаемого материала и кожей, поддерживают равномерное и длительное расширение сосудов, увеличивая этим приток крови и лимфы не только к коже, но и к глубоко лежащим тканям.
Оказывая благотворное влияние на местный обмен в тканях патологического участка, компресс способствует уменьшению инфильтрации в воспалительной зоне, ускорению разрешения воспаления отграничением гнойника, а во многих случаях - даже обратному развитию, то есть рассасыванию
Применение согревающего компресса противопоказано при нарушении целости кожного покрова, а тем более при различных раневых процессах.
Перед наложением согревающего компресса следует хорошо выстричь шерсть и тщательно очистить кожу больной области от загрязнения.
Первый слой перевязки - компресс из полотна или мягкой чистой ветоши (но не из марли!) - смачивают водой комнатной температуры, умеренно отжимают и обёртывают им в 2-3 слоя или покрывают больной участок. Поверх компресса накладывают второй слой из ткани, не проницаемой для воды н воздуха (клеёнка, целлофан, промасленная бумага). Этот слой должен полностью прикрыть компресс и иметь по краям запас не менее 2-3 см. Затем накладывают третий, согревающий, слой из материала, не обладающего свойствами смачиваемости, чаще всего из серой необезжиренной ваты. При отсутствии последней её можно заменить сукном, байкой, мехом или каким-либо другим материалом, хорошо удерживающим тепло. Согревающим слоем покрывают предыдущий, второй, слой полностью так, чтобы края клеёнки не были видны из-под ваты.
При наложении согревающего компресса часто пользуются некоторыми лекарственными веществами (спирт, спиртовый и водный раствор ихтиола, раствор сулемы, соды и т. д.). В таких случаях перевязку называют содовым согревающим компрессом, спирт-ихтиоловым согревающим компрессом я т. д.
При неправильном наложении согревающего компресса или при смещении слоев перевязки вследствие плохого наблюдения за больным животным компресс может не оказать требуемого лечебного действия. Если первый слой перевязки полностью не покрыт всеми остальными слоями или если даже один ив слоев наложен неправильно, то такой компресс бесполезен. Больше того, он может оказать отрицательное влияние вследствие охлаждения больной области.
Согревающий компресс меняют через 6-8 часов с двухчасовым интервалом.
После снятия компресса кожу протирают досуха полотенцем и без промедления производят тёплое укутывание больной области, применяя для этого ватно-марлевый бинт или серую необезжиренную вату. Если отмечают перераздражение кожи или мацерацию её, компресс больше не возобновляют и переходят к сухим тепловым процедурам.
ПРИПАРКИ
Припарки действуют влажным и лучистым теплом. Основной слой перевязки готовят следующим образом. На кипятке приготовляют кашицеобразную массу из льняной муки или жмыха, картофеля, отрубей. Горячую кашицу температуры 45-50° наносят толстым слоем (3-4 см) на холст и сверху прикрывают Клеёнкой. Этим пластом (холстом к коже) обёртывают больную область. Припарку покрывают тёплым одеялом, попонами, мехом или каким-либо другим материалом, фиксируют простейшим способом и меняют через каждые 1-2 часа.
Припарки оказывают благотворное влияние на разрешение воспалительных процессов; применяются при ушибах и растяжениях.
ПРАВИЛА ФИКСИРОВАНИЯ ПЕРЕВЯЗКИ
Верхние слои перевязки (повязка) предназначены для удержания перевязочного материала на определённых участках тела животного в требуемом положении.
Повязку следует прежде всего рассматривать как средство, при помощи которого обеспечивают больной области или травмированным тканям необходимые условия покоя. Поэтому искусство фиксирования перевязочного материала заключается в таком накладывании повязки, при котором она хорошо удерживает материал и в то же время не стесняет органа.
В ветеринарной десмургии требуется, кроме знания общих правил наложения повязки, усвоение всех тех особенностей, которые связаны с поведением животного во время и после перевязывания того или иного органа.
При наложении повязки руководствуются следующими основными положениями.
1. Повязка должна обеспечивать покой раны или больной области и защищать её от случайных толчков извне.
С этой целью применяют при перевязывании мягкие подушечки или прокладки. При наложении повязки на рану пользуются гигроскопической ватой или одним из вспомогательных материалов, обладающих свойствами смачиваемости, а при перевязках больной области без нарушения целости кожи - мягкой необезжиренной ватой. Мягкая прокладка выполняет большей частью роль воспринимающего или согревающего слоя перевязки.
2. Повязка должна являться средством, обеспечивающим защиту раны от вторичной инфекции.
Для этого следят при наложении повязки за тем, чтобы основные слои перевязки были полностью покрыты фиксирующим материалом и надёжно удерживались в первоначальном положении.
3. Слои повязки должны хорошо впитывать отделяемое и испарять его со своей поверхности.
С этой целью пользуются при перевязывании ран исключительно хорошо обезжиренным материалом. В процессе наложения повязки избегают слишком плотного прижатия слоев перевязки к раневой поверхности. Загрязнение повязки снаружи препятствует нормальному всасыванию жидкого отделяемого и испарению последнего с поверхности слоев повязки.
4. Повязка не должна препятствовать нормальному крово-и лимфообращению.
К тугому бинтованию, с целью прочного фиксирования перевязки, прибегать не следует. Повязка всегда будет хорошо удерживаться, если она наложена с учётом анатомических особенностей той области, на которую её накладывают.
5. Повязка должна равномерно прилегать во всех точках и не смещаться во время движений.
При фиксировании перевязочного материала строго соблюдают последовательность в наложении повязки и следят за равномерным прилеганием всех её слоев. Неправильно наложенная повязка при движении смещается, вследствие чего происходит трение перевязочного материала о раневую поверхность. Такая повязка способствует внедрениюв рану инфекции и причиняет боль. В полевой хирургии перечисленные общие правила наложения повязки дополняются особыми требованиями, вытекающими из условий и обстановки, при которых оказывают помощь раненому животному. При эвакуации повязку следует накладывать с учётом того, как эвакуируется животное (походным порядком, автотранспортом), на какое расстояние и при какой погоде.
В ветеринарной практике хорошо известны досадные случаи срывания повязки животными. Лечащему персоналу это приносит немало разочарований, особенно в тех случаях, когда после хорошо выполненной операции, при прекрасном общем состоянии животного, работа хирурга сводится к нулю сорванной повязкой.
Особенно искусно изощряются в этом отношении мелкие животные: они срывают повязки даже с тех участков тела, которые кажутся недосягаемыми для их зубов и лап.
Крупных животных привязывают на короткую привязь, надевают на них специальный ошейник для фиксирования шеи или сетки на морду. У собак в кошек бинтуют лапы и одновременно напевают специальные сетки-намордники Хорошим предохраняющим средством являются специальные приспособлении в виде дисков, надеваемых на шею.
Все эти меры могут быть полезны, если за животными установлено наблюдение. В лечебных учреждениях на дежурный персонал возлагается и наблюдение за тем, чтобы все попытки животных сорвать повязки были, бы вовремя предупреждены.