Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.
Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.
Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.
Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.
Преимущества и недостатки методики
Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.
Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.
Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).
Показания для постановки катетера в вену
Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.
Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.
катетеризация центральной вены
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
- Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
- Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
- Установка электрокардиостимулятора.
- Введение зонда в сердечные камеры.
- Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
- Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.
Установка периферического катетера показана в следующих случаях:
- Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
- Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
- Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
- Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
- Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
- Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
- Переливания крови, особенно многократные.
- Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
- Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.
Противопоказания для проведения катетеризации вен
Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.
Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.
Как проводится процедура?
Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.
Катетеризация центральных вен
Катетеризация подключичной вены
При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:
Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео
Катетеризация внутренней яремной вены
катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:
- Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
- Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
- Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
- Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.
Катетеризация бедренной вены
Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:
- Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
- Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
- Полученную величину делят на три трети,
- Находят границу между внутренней и средней третями,
- Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
- На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
- Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.
Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм
Катетеризация периферической вены
Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.
катетеризация периферической вены
Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:
- После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
- Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
- Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
- После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
- Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
- Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
- Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.
Видео: пункция и катетеризация локтевой вены
Уход за катетером
Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.
Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.
Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.
В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.
В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.
Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?
В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.
Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.
При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.
В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.
Пункция крупных артериальных и венозных сосудов
Пункция артерий в современной клинике приобретает все большее значение. С помощью однократных пункций можно осуществить внутриартериальное введение лекарственных веществ. Пункцию с последующей катетеризацией артерии можно использовать для регионарной инфузии, селективной ангиографии, зондирования полостей сердца. Она может быть использована для определения места поражения сосудов или локализации опухолей головного мозга.
Принцип эндоартериальной терапии заключается в том, чтобы через катетер, введенный селективно в определенную артерию, получить максимальную концентрацию необходимых лекарственных препаратов в очаге поражения.
Пункция грудной и брюшной частей аорты
Показания:
Клиническая смерть в результате длительной и глубокой гипотензии, вызванной массивной невосполненной кровопо-терей.
Необходимость длительного введения растворов, содержащих медикаментозные средства, в аорту или одну из ее ветвей (селективно).
Внезапное массивное кровотечение во время тора-кальных операций, когда внутриаортальное нагнетание трансфу-зионных сред особенно эффективно и легко выполнимо.
Техника открытой пункции аорты
Пункция аорты во время операции быстро выполнима. Методика предложена академиком Б.В. Петровским.
Длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, пунктируют (под острым углом к сосуду) грудной или брюшной отделы аорты (во время торакальных или абдоминальных операций). Кровь или кровезаменители вводят под давлением шприцем или через систему для внутриартериального переливания по направлению к сердцу. Целесообразно ниже места пункции пережимать аорту пальцем или марлевым тупфером на инструменте. После переливания иглу извлекают и место пункции в аорте прижимают пальцем для остановки кровотечения. При продолжительном кровотечении из пункционного отверстия в аорте (выраженный атеросклероз) необходимо наложить с помощью атрав-матической иглы нескольких сосудистых швов на ранку.
Наиболее часто для проведения катетера в аорту используют бедренную, плечевую и общую сонную артерии. Такая необходимость возникает в экстремальных условиях с целью немедленного проведения трансфузионной терапии. Указанные артерии можно пунктировать с целью введения в сосуды контрастных веществ, антибактериальных или противоопухолевых препаратов.
Чрескожная пункция сонной артерии
Данный метод был предложен Schimidzu в 1937 году.
Показания
Диагностика поражений сосудов и опухолей головного мозга, введение антибактериальных и противоопухолевых препаратов.
Обезболивание Местное или общее (в зависимости от состояния больного).
Техника Для пункции используют специальные иглы с остро заточенным концом. После обработки кожи определяют пульсацию артерии на уровне щитовидного хряща и фиксируют ее вторым и третьим пальцами левой руки. Между пальцами прокалывают кожу и, продвигая иглу вглубь, достигают передней стенки артерии. После поступления сильной струи крови в шприц, предварительно заполненный физиологическим раствором, иглу поворачивают горизонтально. Далее ее проводят в краниальном направлении на 1-1,5 см. Убедившись в правильном положении иглы в просвете артерии, канюлю иглы соединяют с одним концом гибкой полихлорвиниловой трубки. На второй конец трубки надевают шприц, заполненным раствором, предназначенным для введения в сосуд. Голову больного укладывают в соответствующее положение и вводят раствор.
Технические ошибки
направление прокола артерии не совпадает с продольной осью сосуда. При этом становится невозможным свободное проведение иглы;
нахождение среза иглы частично в стенке сосуда, а частично в его просвете или параартериальной гематоме;
недостаточно глубокое проведение иглы по сосуду, когда даже небольшое движение головы, натяжение кожи или струя вводимого раствора могут легко вызвать смещение иглы.
Осложнения
воздушные эмболии и тромбэмболии
спазм мозговых сосудов при грубом выполнении пункции сонной артерии, особенно вблизи рефлексогенной каротидной зоны
гематомы на шее.
Чрескожная пункция бедренной артерии с последующей катетеризацией по Seldinger
В госпитальной хирургической клинике медицинского университета под руководством проф. В.Б.Гервазиева используются методы катетеризации аорты и чревного ствола через бедренную артерию по Seldinger с целью проведения ангиографии, в комплексе интенсивного лечения для создания высоких концентраций различных лекарственных сред в очаге поражения.
Показания
Ангиография аорты и ее ветвей, внутриартериальная трансфузия.
Специальные инструменты
Специальные иглы двух диаметров, состоящие из наружной части со щитком и внутренней - мандрена, рентгеноконтра-стные зонды Эдмана четырех номеров (2-2,8 мм), проводни-ки-направители (на 10-20 см длиннее применяемого зонда).
Техника
Больной укладывается горизонтально с небольшим отведением ноги. Операционное поле обрабатывается и под серединой паховой связки определяется место четкой пульсации бедренной артерии. В этом месте осуществляется тщательная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. В предполагаемом месте пункции остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда, а также свободного вытекания крови в случае образования гематомы. Место вкола иглы следует рассчитать таким образом, чтобы при проведении ее под углом 45 градусов артерия была пунктирована на расстоянии 1-2 см ниже паховой связки. Зафиксировав бедренную артерию между указательным и средним пальцами левой руки, прокалывают ее иглой с мандреном под углом 45 градусов. Появление пульсирующей струи крови из иглы указывает на ее правильное положение в бедренной артерии. Далее через иглу вводится проводник-направитель, который продвигают на 1-15 см, одновременно придавая при этом игле более пологое положение по отношению к сосуду. Проводник должен продвигаться свободно и безболезненно. Убедившись в его правильном положении, иглу удаляют, а на проводник нанизывают зонд, который постепенно винтообразными движениями продвигают в артерию. Все дальнейшее продвижение катетера необходимо выполнять вместе с проводником.
После того как кончик зонда достигнет уровня Th X-XI, проводник удаляют. Устье чревного ствола разыскивается на уровне тела Th XII по передней или по передне-левой стенке брюшной аорты. Попадание зонда в устье чревного ствола ощущается своеобразным "скачком" кончика зонда. Правильность установки зонда проверяют пробными введениями небольшого количества контрастного вещества под контролем рентгеноскопии.
Трансфузионные среды через катетер необходимо вводить в сосуд под давлением. Это может быть осуществлено либо с помощью системы для внутриартериального переливания крови, либо с помощью автоматического шприца с дозатором или же обычного шприца. Для длительной капельной трансфузии может быть использована специально смонтированная система с капельницей и расположением флакона на высоте 2,5-3 м.
Чрескожная пункция плечевой артерии
Показания
Трансаортальная инфузия, ангиография аорты и ее ветвей.
Техника
В положении больного на спине с отведенной в сторону рукой после обработки операционного поля определяется пульса-ционная точка плечевой артерии в локтевой ямке, что соответствует середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Проводится анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. Техника пункции плечевой артерии и последующая катетеризация по Seldinger не отличаются от техники катетеризации бедренной артерии.
Осложнения
паравазальное введение проводника и катетера из-за недостаточной фиксации иглы в артерии при продвижении проводника;
кровотечение и гематомы в месте пункции при неэффективном механическом гемостазе после удаления катетера и при нарушениях свертывающей системы крови;
тромбообразование.
Чрескожная пункция центральных вен
Пункция крупных вен с последующей их катетеризацией применяется для измерения центрального давления, а также для длительного парентерального питания. Кроме того, в неотложных ситуациях, например, при острой кровопотере, приведшей к спазму периферических сосудов, Чрескожная катетеризация периферических вен может оказаться невозможной, и для быстрого введения и восполнения объема крови пригодна лишь пункция центральной вены.
Известно большое число доступов для пункции центральных вен, и при каждом из них могут применяться различные методики. Наиболее распространенной методикой введения центрального венозного катетера всегда была катетеризация периферических вен руки в локтевой ямке. Основное преимущество при данном доступе заключается в том, что вены здесь видимы, пальпируются, и практически любой врач имеет опыт пункции в этой области. Кроме того, так как в этой области нет жизненно важных структур, сообщения о связанных с венепункцией осложнениях фактически отсутствуют.
Чрескожная пункция и катетеризация медиальной подкожной вены руки в локтевой ямке
Наиболее важным моментом, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации медиальной подкожной вены руки.
Венозная кровь от руки оттекает по двум основным сообщающимся венам - медиальной (v. basilica) и латеральной (v. cephalica) подкожным венам. Русло медиальной подкожной вены проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральной - по наружной. Возможны различные варианты анатомии вен руки, особенно это касается латеральной подкожной вены (РИС. 1).
Медиальную и латеральную подкожные вены руки следует пытаться пунктировать для последующей катеризации в первую очередь, так как их использование дает возможность избежать многих серьезных осложнений, связанных с пункцией "вслепую" внутренней яремной и подключичной вен. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену руки, так как вероятность успешного прохождения катетера через нее в центральную вену больше, чем при использовании латеральной подкожной вены.
Варианты анатомии вен руки.
1 - rete venosum palmare;
2,7 - v. cephalica;
3, 6 - i/. basilica;
4 - v. mediana antebrachii;
5 - v. mediana cubiti.
Медиальная подкожная вена руки поднимается вдоль внутренней поверхности предплечья, часто в виде двух ветвей, сливающихся в один ствол перед локтевым сгибом. У локтя вена отклоняется вперед, проходит спереди от медиального надмы-щелка и на его уровне сливается с промежуточной веной локтя (v. intermedia cubiti). Затем она проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча и на уровне середины верхней трети плеча проникает под собственную фасцию. Отсюда она идет вместе с плечевой артерией, располагаясь меди-альнее от нее, и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной.
Промежуточная вена локтя представляет собой крупный венозный соединительный сосуд. Она отделяется от латеральной подкожной вены ниже локтевого сгиба, проходит наискось локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену.
Наиболее важным фактором, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации венозного сосуда.
Доступ к венам локтевой ямки по Rosen a. oth. (пояснение в тексте).
Варианты выбора венозного сосуда по Rosen а. oth., 1981, представлены на рис. 2.
При выборе предпочтительной для катетеризации вены лучше всего воспользоваться:
венозным сосудом в медиальной области локтевой ямки (медиальная подкожная вена или промежуточная вена локтя);
венозным сосудом на задне-медиальной поверхности предплечья (один из крупных притоков медиальной подкожной вены);
латеральной подкожной веной руки.
Преимущества и недостатки
Производится пункция видимых и пальпируемых вен, поэтому в сравнении с использованием глубоких вен риск ранних осложнений меньше. Периферические вены непригодны для длительной катетеризации.
Положение больного
Горизонтальное положение, лежа на спине с отведенной под углом 45 градусов рукой. Голова повернута в сторону оператора.
Инструментарий
Проводящая игла или канюля ©14 с минимальной длиной 40 мм, катетеры длиной не менее 600 мм.
На верхнюю часть плеча накладывают жгут для лучшего кон-турирования вен и более легкого их определения. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Необходимую длину катетера определяют прикладыванием его (в стерильной упаковке) к той части тела, по которой он должен проходить. Пунктируют вблизи выбранной вены. После пункции вены в нее вводят на небольшое расстояние катетер (у взрослых обычно на 2-4 см, у детей - 1-2 см) и ослабляют жгут. В течение всего времени проведения катетера рука больного находится в отведенном положении, голова повернута в сторону места пункции. Катетер проводится на определенное заранее расстояние. Положение конца катетера контролируется рентгенологически.
Осложнения
Развитие тромбофлебита и воспаления в месте введения катетера.
Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены
Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана Aubaniac в 1952 году, обратившим внимание на то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спаданию при коллапсе (рис. 3). Wilson и соавт., 1962, применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностики и лечения. В 1965 году Yoffa внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену.
Плечевое сплетение Купол плевры
Топография подключичной вены
Топографо-анатомическое обоснование
Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.
Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголов-ной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену.
На всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня
верхнего ее края. Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1 ребра. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудин-ным концом ключицы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен (рис. 3).
Показания:
недоступность периферических вен;
продолжительные операции с большой кровопотерей;
необходимость многосуточной и интенсивной терапии;
необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;
необходимость в диагностических и контрольных исследованиях;
мониторинг (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).
Специальные инструменты
стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;
внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.
Обезболивание
Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.
Доступ для пункции при катетеризации подключичной вены.
1 -Aubaniac, 1962,-Wilson a. oth, 1962;
2 - Mogil a. oth.; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5 - James;
6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.
Положение больного
Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.
Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.
Техника
Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.
Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).
Точка Aubaniac, для пункции и катетеризации подклюсной вены.
В подключичной зоне выделяют:
точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;
точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;
точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.
По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).
Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует
применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.
Точка Yoffa для пункции и катетеризации подключичной вены.
При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:
точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);
точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.
Технические ошибки и осложнения:
прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;
прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;
при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;
повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;
воздушная эмболия;
сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;
неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;
попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;
выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;
гидроторакс;
сдавление органов средостения;
обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;
местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.
В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.
Чрескожная пункция внутреней яремной вены
Внутренняя яремная вена - крупный венозный сосуд, который может быть использован для внутривенной инфузии через короткую канюлю или для введения центрального венозного катетера. В последние годы популярность пункционной катетеризации яремной вены значительно возросла. Это связано с меньшим количеством и тяжестью осложнений по сравнению с таковыми при катетеризации подключичной вены.
Топографо-анатомическое обоснование Внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв располагаются в общем фасциально-сосудистом влагалище. Прежде чем занять сначала латеральное, а затем передне-латеральное положение относительно общей сонной артерии (а в верхнем отделе сонного треугольника - относительно внутренней сонной артерии), внутренняя яремная вена располагается позади артерии. За счет податливости латеральной стенки внутренняя яремная вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок m. sternocleidomastoideus к соответствующим образованиям на ключице и плотно прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены располагается предпозвоноч-ная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а у основания шеи располагаются подключичная артерия и ее ветви, диафрагмальный и
Рис. 7.Точки для пункции и катетеризации внутренней яремной вены.
1 - Boulanger a. oth.; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. oth.; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. oth., 6-Daily a. oth.; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96- English a. oth.; 10 - Prince a. oth.; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.
блуждающий нервы и купол плевры. В месте слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной лимфатический проток, а справа - правый лимфатический проток.
Выбор методики катетеризации
Обычно избирается та методика, с которой оператор хорошо знаком. Большинство методик основано на определении топографии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и нахождении точек ее прикрепления к ключице. Однако нахождение этих ориентиров затруднительно у "тучных" больных или пациентов с короткой "бычьей" шеей. В этих случаях используются методики,
основанные на определении других топограсро-анатомических ориентиров: щитовидного хряща, общей сонной артерии и др. При методиках, рекомендующих введение иглы выше ключицы (высокий доступ), вероятность развития осложнений меньше, в силу этого они более предпочтительны (рис. 7).
Специальные инструменты Стандартные наборы для введения катетера через иглу.
Положение больного:
Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом на 25 градусов. Шею больного разгибают под-кладыванием валика под плечи, голова должна быть повернута в сторону, противоположную месту пункции (рис. 8).
Положение больного для пункции катетеризации внутренней яремной вены (здесь и далее указана смена позиции шприца обозначена буквами алфавита - А, Б, В и указана в градусах угол его наклона к горизонтальной или саггитальной плоскости).
Оперативные доступы
1. Высокий медиальный доступ по Боулангеру (Boulanger a. oth., 1976)
Точка для пункции соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща (уровень С4) у медиального края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в кау-дальном направлении, затем их разворачивают кнаружи с таким расчетом, чтобы они образовали с медиальным краем указанной мышцы угол в 45 градусов. Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10 градусов и вводят иглу под грудино-ключично-сосце-видную мышцу, продвигая ее вдоль заднего края мышцы. После введения иглы за латеральный край мышцы на 2 см дальнейшее ее продвижение должно быть поверхностным. Как правило, на глубине 2-4 см от места пункции на коже игла попадает в вену. Сразу после попадания иглы в сосуд шприц с иглой направляют вдоль оси вены и вводят в ее просвет на глубину 1-2 см. Вводят катетер, иглу извлекают, проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг ушной раковины (рис. 9).
Высокий медиальнй доступ по Boulanger а. oth.
2. Высокий латеральный доступ по Brinkman a. Costley, 1973
Точка для пункции находится в месте пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной со стороны головы. Острие иглы устанавливается на коже в месте пункции. Шприц с иглой направлен каудально и разворачивается так, чтобы острие иглы было направлено в сторону яремной вырезки. Обычно вена располагается на глубине 5-7 см (рис. 10).
Высокий латериальный доступ по Brinkman a. Costley.
3.Высокий медиальный доступ no Mostert a. oth., 1970
Точка для пункции находится на уровне середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от сонной артерии. Эта точка располагается выше проекции перстневидного хряща. У взрослых место пункции обычно расположено не менее чем на 5 см выше ключицы. Определив середину медиального края мышцы и сонную артерию, указательным и средним пальцами левой руки разделяют их. Острие иглы устанавливают на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в ка-удальном направлении. Шприц приподнимают на 45 градусов относительно фронтальной плоскости и поворачивают, чтобы острие иглы указывало на границу между медиальной и средней третями ключицы. Методика очень удобна для взрослых во время наркоза и для детей (рис. 11).
Высокий медиальный доступ по Mostert a. oth.
4. Высокий центральный доступ no O"1/ctta a.Gabel, 1972
Точка пункции находится выше ключицы на 5 см и медиаль-нее наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 1 см. Шприц с иглой расположены в каудальном направлении, затем их разворачивают кнаружи, чтобы они были направлены параллельно медиальному краю указанной мышцы, и приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30 градусов, после чего вводят иглу в вену(рис. 12).
Civetta a. Gabel.
5. Низкий латеральный доступ no Jernigen a. oth., 1970
Точка для пункции находится по латеральному краю ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ключицы на ширину двух поперечных пальцев. Шприц с иглой направлен каудально, в сторону яремной вырезки и приподнят над фронтальной плоскостью тела на 15 градусов. Эта методика может быть рекомендована в случаях обширных термических ожогов, так как место пункции может быть единственным необожженным участком, пригодным для катетеризации (рис. 13).
Низкий латеральный доступ по Jernigen a. oth.
6. Низкий центральный доступ по Daili a. oth., 1970
Точка для пункции находится в центре условного треугольника, образованного снизу внутренним краем грудинной головки и наружным краем ключичной головки грудино-ключично-сосце-видной мышцы и сверху- соединением этих головок. Место для пункции может быть рекомендовано для использования у взрослых (полные, тучные больные) и детей (рис. 14).
Низкий центральный доступ по Oaili a. oth
7.Высокий центральный доступ no Vaughan a. Weygandt, 1973
Точка для пункции находится на вершине условного треугольника, указанного в п. 6. Рекомендован для использования у взрослых и детей (рис. 15).
Высокий центральный доступ по Vaughan a. Weygandt.
8. Низкий центральный доступ no Rao a. oth., 1977
Точка для пункции находится непосредственно над грудиной в яремной вырезке. Иглу вводят в каудальном направлении позади грудины. В момент прокола шейной фасции и стенки вены ориентировочно на глубине 2-4 см отмечается характерный "щелчок". Точка для пункции также может быть использована как у взрослых, так и у детей (рис. 16).
Низкий центральный доступ по Rao a. oth.
9.Высокий центральный доступ по English a. oth.. 1969
Точка для пункции расположена ближе к голове в месте, где вена лучше всего пальпируется. Для ориентира лучше всего использовать сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Шприц с иглой располагают каудально и разворачивают так, чтобы острие иглы было направлено кнаружи, а шприц приподнят над фронтальной плоскостью на 30-40 градусов. Доступ рекомендован для взрослых (рис. 17).
Высокий центральный доступ no English a. oth.
10. Высокий центральный доступ no Prince a. oth., 1976.
Точка для пункции находится в вершине условного треугольника, образованного грудинной и ключичной головками гл. sternocleidomastoideus и ключицей. Этот доступ может быть использован у взрослых и детей (рис. 18).
Высокий центральный доступ по Prince a. oth.
11. Низкий центральный доступ no Hall a. Geefhuysen, 1977
Точка для пункции находится в вершине треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Шприц располагают каудально, разворачивают немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 30 градусов. Игла попадает в вену позади медиального края ключичной головки мышцы сразу над ключицей. Доступ рекомендован для использования у детей и новорожденных (рис. 19).
Низкий центральный доступ по Hall a. Geefhuysen.
При всех доступах манипуляцию можно разбить на пять этапов:
Определяют на коже точку введения иглы;
Конец иглы помещают в место пункции на коже так, чтобы она была направлена каудально;
В соответствии с инструкцией методики шприц с иглой разворачивают кнаружи или кнутри, оставляя конец иглы в месте пункции;
Шприц поднимают или опускают в соответствии с инструкцией методики на необходимую высоту относительно фронтальной плоскости;
Прокалывают кожу, вводят иглу в вену, шприц отсоединяют и через иглу в центральную вену вводят катетер, иглу удаляют, катетер фиксируют.
Расположение катетера в венозном сосуде контролируется с помощью рентгенографии.
Осложнения:
ошибочная пункция сонной артерии;
повреждение легкого и развитие пневмоторакса;
неправильное положение катетера в вене;
воздушная эмболия;
тромбофлебит внутренней яремной вены;
ошибочная инфузия жидкости в плевральную полость или в переднее средостение;
ошибочная пункция грудного лимфатического протока;
послеоперационное венозное кровотечение.
Чрескожная пункция и катетеризация бедренной вены
Методика введения катетера в нижнюю полую вену посредством пункции бедренной вены внедрена в практику Duffy, 1949. Из-за большого числа осложнений, а также трудности соблюдения стерильности в месте введения катетера в клинической практике предпочтение отдается использованию других венозных со судов. В тех случаях, когда другие доступы неприемлемы, выполняется катетеризация бедренной вены.
Топографо-анатомическое обоснование Венозный отток от нижних конечностей осуществляется через систему поверхностных и глубоких вен. Поверхностные вены располагаются непосредственно под кожей, а глубокие венозные сосуды сопровождают основные артерии. Большая подкожная вена с её притоками является основным венозным коллектором, обеспечивающим отток из системы поверхностных вен. Вена начинается на стопе и поднимается вверх по медиальной поверхности бедра, проходит через hiatus saphenus и заканчивается, впадая в бедренную вену. Бедренная вена - основной глубокий венозный сосуд, сопровождает бедренную артерию на бедре, заканчивается на уровне паховой связки, где она, выйдя за пределы бедренной щели, превращается в наружную подвздошную вену. В пределах бедренной щели бедренная вена располагается в пределах сосудистой лакуны, занимая самое медиальное положение. Латеральное бедренной вены находятся бедренная артерия
Топография бедренной вены.
и бедренный нерв. В верхней части бедренного треугольника бедренная вена лежит поверхностно, отграничиваясь от кожи только поверхностной и собственной фасциями бедра. В пределах 2-3 см ниже паховой связки в бедренную вену спереди впадает большая подкожная вена. Медиальное бедренной вены непосредственно под паховой связкой расположены лимфатические узлы (рис. 20).
Положение больного
Горизонтальное, лежа на спине с отведенной и несколько ра-тированной кнаружи конечностью, с подложенным под ягодицы валиком для более возвышенного положения паховой области.
Подготовка
Не отличается от обычной, при необходимости в месте пункции волосы сбриваются. В месте пункции допустимо местное обезболивание.
Техника
Точка для пункции бедренной вены у взрослых расположена непосредственно под паховой связкой на 1 см медиальное пульсации бедренной артерии, у новорожденных и детей - по медиальному краю бедренной артерии. Острие иглы помещают в место пункции на коже таким образом, чтобы шприц с иглой были направлены краниально, поворачивают их немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 20-30 градусов. При введении иглы в венозный сосуд в шприце создают незначительное разрежение. Обычно на глубине 2-4 см от поверхности кожи игла попадает в бедренную вену. Снимают шприц, через иглу вводят катетер, иглу извлекают, катетер фиксируют на коже (рис. 21).
Методика катетеризации бедренной вены у детей отличается только углом расположения шприца относительно фронтальной плоскости - 10-15 градусов, так как у детей бедренная вена расположена поверхностно.
Достаточно часто чрескожная катетеризация бедренной вены выполняется по методике Seldinger с использованием проводника.
Пункция и катетеризация бедренной вены по Duffy
Осложнения Тромбофлебит, тромбоз, тромбоэмболия, сепсис.
Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктировать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операционное поле обкладывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Больного укладывают в горизонтальном положении, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латеральной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30-45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости. У больных с короткой толстой шеей во избежание пункции сонной артерии иглу лучше вводить на 5-10° латеральное сагиттальной плоскости. Иглу вводят на 3-3,5 см, нередко удается ощутить момент прокола вены. По методу Сельдингера проводят катетер на глубину 10-12 см.
Инструментарий и принадлежности
набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18- 20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;
набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;
иглы для пункции подключичной вены длиной 12-15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10-15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попадания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соединения со шприцем;
шприц емкостью 10 мл;
иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;
остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструментарий должен быть стерильным.
Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет внутренней яремной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на 10-15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нахождения катетера, подсоединив к нему шприц и осторожно потягивая поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - из расчета 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Канюлю катетера закрывают заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже.
Осложнения катетеризации верхней полой вены: воздушная эмболия, гемоторакс , гидроторакс, пневмоторакс , повреждение грудного лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро- и пневмоторакс ) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены - меньший риск пункции плевры. За венозными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5-10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.
Проекция наружной яремной вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз через брюшко и середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы. У тучных больных и пациентов с короткой шеей вена не всегда видна и не пальпируется. Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части над ключицей.
Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в противоположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.
Наружную яремную вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдингера, проводя его до уровня грудино-ключичного сочленения. Присоединяют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Венесекция - операция вскрытия просвета и канюлирования периферической вены. Показания к венесекции. Необходимость периферического венозного...
- Как называется сегодня операция удаления ствола большой подкожной вены? При хирургическом лечении подавляющего числа наших...
- Вопросы травм вен довольно скупо освещены, хотя они встречаются не так уж редко....
- Показания к катетеризации легочной артерии Аномалии развития легких - для уточнения диагноза и выбора рационального...
Катетеризация вен применяется для удобства проведения курса инфузионной терапии или при частом взятии крови на анализ. Подбор катетера и вены должны быть индивидуальными. При манипуляции на центральных сосудах пользуются заведением канюли через проводник (по Сельдингеру). Для хорошей работы катетера и профилактики осложнений за ним требуется ежедневный уход.
📌 Читайте в этой статье
Преимущества и недостатки метода
Внутривенные инъекции остаются главным методом лечения пациентов в условиях стационара. Очень редко ограничиваются 2 — 3 введениями. Поэтому установка катетера имеет ряд преимуществ как для медперсонала, так и для больного:
- быстрый и надежный метод;
- прост в выполнении;
- экономит время, требующееся на ежедневную венепункцию;
- не травмирует пациента необходимостью чувствовать болезненность при каждом уколе;
- дает возможность двигаться, так как игла не меняет положение в вене;
- при правильной методике можно обойтись без замены более 4 дней.
К отрицательным последствиям катетеризации относится повышенный риск воспаления венозной стенки и образования тромбов, травмирования иглой с формированием инфильтрата тканей вводимым раствором, образование гематомы. Такие недостатки встречаются примерно с равной частотой при инъекциях традиционным способом.
Показания для проведения катетеризации вены
Необходимость проведения внутривенных вмешательств с установкой катетера может возникать в таких случаях:
- не рекомендуется внутренний прием препарата (например, инсулин разрушается желудочным соком);
- нужно быстрое поступление в кровь (острые и неотложные состояния) или высокая скорость;
- требуется точное дозирование (для понижения давления, сахара крови);
- назначен длительный курс интенсивной терапии;
- препарат по инструкции вводится струйным способом;
- спавшиеся периферические вены;
- для мониторинга основных показателей гомеостаза (глюкоза, почечные и печеночные пробы, электролитный и газовый состав, общий анализ) проводится забор крови;
- вводятся препараты крови, плазмозаменители или физиологические растворы для регидратации;
- в период операции на сердце с я или ;
- проводится изменение уровня центрального венозного давления;
- при .
Проведение катетеризации
Противопоказания
Препятствием к катетеризации одной из вен может быть локальный воспалительный процесс на коже или флебит. Но так как имеется возможность для выбора другой вены на симметричном участке или в другой анатомической области, то это противопоказание относительное.
Нельзя устанавливать катетер при травме или оперативном доступе в зоне введения, нарушении свертывающей системы крови.
Как подобрать катетер
Из всех устройств преимуществом обладают катетеры, которые сделаны из полиуретана или тефлона. Такие материалы снижают риск тромбоза сосудов, не раздражают внутреннюю оболочку вены, они более гибкие и пластичные, чем полиэтиленовые. При удачной постановке и достаточном уходе сроки использования большие. Их стоимость выше, но она окупается за счет исключения осложнений и их последующего лечения.
Нужно учитывать и индивидуальные особенности пациента, которому будет проводиться катетеризация:
- размер вены (ориентир на самую крупную);
- скорость инфузии и химический состав раствора;
- время, на которое рассчитана установка.
Оптимальным вариантом будет самый маленький размер из возможных, который сможет обеспечить достаточный уровень введения.
Критерии выбора вены
Вначале выбирают вены, которые расположены дальше от центра тела, на ощупь они должны быть упругими и эластичными, не иметь изгибов и соответствовать длине катетера . Чаще всего это боковые и срединные на руке, промежуточные локтевые или в области предплечья. Если по каким-либо причинам их нельзя использовать, то катетеризируют вены кисти.
Области, которые стоит избегать
Нежелательно устанавливать катетер в венозные сосуды, имеющие следующие характеристики:
- с плотной, жесткой стенкой;
- в непосредственной близости к артериям;
- на ногах;
- если ранее был катетер или проводилась химиотерапия;
- в зоне перелома, травм, операций;
- если вена видна, но не прощупывается.
Техника проведения по Сельдингеру
Для катетеризации может быть выбран способ введения через проводник. Для этого в вену вводится игла, в ее просвет продвигают интродьюсер (проводник). Игла медленно удаляется, а по проводнику проходит катетер, который фиксируется на коже.
Техника проведения катетеризации
В центральную
Не все сосуды венозной системы можно использовать подобным образом из-за ветвей или клапанного аппарата. Метод по Сельдингеру подходит только для центральных вен – подключичной и яремной, реже назначается катетеризация бедренной.
В яремную
Пациент располагается на кушетке, лежа на спине, голову поворачивает в противоположную сторону от введения катетера. Место проекции вены обкалывается . Это область между сухожилиями мышцы, которая идет к грудине и ключице, сосцевидному отростку. После этого вводится игла, интродьюсер, а по нему катетер.
Проводится катетеризация сердца для подтверждения серьезных патологий. Может быть выполнено обследование правых отделов, полостей. Его также проводят при легочной гипертензии.
