Энтеральное и парентеральное питание новорожденных. Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного (P75-P78)

Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10


Парентеральное питание - это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола: Парентеральное питание новорожденных
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление;

АТФ - аденозинтрифосфат;

БЛД - бронхо-легочная дисплазия;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ОНМТ - очень низкая масса тела (1000-1500г);

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПП - парентеральное питание;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (500-1000 г).


Дата разработки протокола : 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, диетологи пери - и неонатальных отделений.

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация:

- полное ПП - когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии, без участия желудочно-кишечного тракта;

- частичное ПП - когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет поступления их через желудочно-кишечный тракт.


Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Оценка объема жидкости:
При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов (УД - А):

Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена;

Компенсация неощутимых потерь воды с испарением с кожи и при дыхании (повышение температуры тела, нарастание частоты дыхания >60/мин.);

Обеспечение формирования новых тканей. Для нарастания массы на 15-20 г/кг в сутки требуется от 10 до 12 мл/кг воды в сутки (0,75 мл/г новых тканей);

Восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке.\;

Предотвращение потери массы тела у недоношенных новорожденных (менее 2% от массы при рождении).


Оценка эффективности ПП согласно рекомендациям ВОЗ «Шкалы прироста массы тела у мальчиков и девочек (Fenton T.R., 2013)» (приложение 1).
В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
У недоношенных новорожденных обмен воды и электролитов в транзиторный период характеризуется: 1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи; 2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза; 3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы (УД - А);.
У доношенных период стабилизации массы характеризуется потерей массы тела в пределах 4-6% от первоначальной массы тела в течении первых 3-х суток, но дальнейшие потери веса прекращаются. Период стабильного нарастания массы у доношенных новорожденных начинается обычно после 7-10-го дня жизни.


На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения адекватного физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг в сутки (максимум до 14 г/кг в сутки). Скорость роста недоношенного ребенка должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более.

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Баланса жидкости;

Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов);

Диуреза;

Динамики массы тела;

Уровня Na+.


У детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ увеличение уровня Na+ часто говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препараты, содержащие Na+, так как для детей с ЭНМТ характерен синдром поздней гипонатриемии, связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением Na+ на фоне ускоренного роста. Снижение уровня Na+ может быть сигналом о гипергидратации.
Объем жидкости у новорожденных должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15% у недоношенных. Ориентировочные объемы вводимой жидкости представлены в табл. 1.

Таблица 1 . Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

Вес ребенка, грамм Суточный объем жидкости (мл/кг/сут) в зависимости от возраста
< 24 час. 24-48 час. 48-72 час. > 72 час.
< 750 90-110 110-150 120-150 130-190
750-999 90-100 110-120 120-140 140-190
1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180
1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160
> 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.

При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.
При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.

Таблица 2 . Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей

Компоненты энергетического обмена

Примерный расход (ккал/кг в сутки)
основной обмен 40-60
двигательная активность 5-10
поддержание температуры тела 0-8
синтез новых тканей 17
запасаемая энергия (в зависимости от композиции тканей) 60-80
экскретируемая энергия (учитывается при значимой доле энтерального питания) 68% от общего поступления

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.

Белки - это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы (УД - А);.
Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.

Потребность в белках:

Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.
Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.
У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.
Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика дотации белков:
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.
Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.
Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности дотации белка
На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.
Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

Потребность в жирах:
Биологическая роль липидов обусловлена тем, что:

Они важный источник энергии;

Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;

Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;

Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы воспаления являются метаболитами жирных кислот.


Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
При необходимости ограничить потребление жиров не следует уменьшать дозу ниже 0,5-1,0 г/кг в сутки, так как именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.
Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих 4 вида масел (оливковое, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе ω-3 жирных кислот. В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.

Тактика дотации жиров

1 г жира содержит 10 килокалорий;

Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в таблице 3;

Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно с постоянной скоростью в течение суток;

Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену. Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии;

Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, необходимо защищать от света;

Максимально допустимая доза при полном парентеральном питании не должна превышать 3,0 г/кг в сутки;

Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

Тактика назначения жировых эмульсий представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров:
Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.

В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя, по данным Рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009), уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.
Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг в сутки.
Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г на 1 кг/ч.

Углеводы - основной источник энергии и обязательный компонент ПП независимо от срока гестации и массы тела при рождении.
У доношенных новорожденных - ниже 5,5 мг/ кг в 1 минуту (по некоторым данным, 7,2 г/кг в сутки). У недоношенных новорожденных - при скорости поступления глюкозы (энтерально и парентерально) менее 7,5-8 мг/кг в 1 минуту (44 ммоль/кг в 1 минуту, или 11,5 г/кг в сут.). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно одинаковая у доношенных и недоношенных и составляет 3,0-5,5 мг/кг в 1 минуту через 3-6 ч после кормления.
У доношенных новорожденных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей - только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения у недоношенных детей будут происходить быстрое истощение небольших запасов гликогена и распад собственных белков и жира. Соответственно, минимально необходимой является скорость поступления глюкозы, позволяющая минимизировать ее эндогенную продукцию.

Таблица 3 . Потребность в жидкости и в основных нутриентах при проведении парентерального питания в зависимости от массы тела при рождении.

Масса тела при рождении, грамм < 750 750-1250 1250-1500 1500-2000 > 2000
Жидкость, мл/кг/сутки от 80-100 80-100 80-100 80-100 60-80
до 150-160 150-160 150-160 150-160 140-160
Белки*, г/кг/сутки стартовая доза 2,5-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 1,0-1,5
оптимальная доза 4,0 4,0 3,0-3,5 3,0 2,0
максимально допустимая доза** (ЭП+ПП) 4,5 4,0 3,5 2,5 -
шаг 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Жиры, г/кг/сутки стартовая доза 2,0-3,0 1,0-3,0 1,0-3,0 1,5 1,0
шаг (г/кг в сутки) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
минимальная доза при необходимости ограничения дотации 0,5-1,0
3,0
максимально допустимая доза при частичном ПП (суммарно ЭП+ПП) 4,5-6,0 3,0-4,0 3,0 3,0 3,0
Углеводы от (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0
до (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 4,0-7,0 5,0-7,0 6,0-7,0 6,0-8,0
максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0
шаг (мг/кг в 1 мин) 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0-2,0
Примечание.
* Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
** точно не определена, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).

Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови.Гипогликемия - состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.
Уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Уровень глюкозы в крови пациента остается <3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет <2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Калий. K+ является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль - обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов (УД - С). Начальные показатели дотации калия и темп увеличения указаны в таблице 4.

Назначение K+ детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л, с момента установления адекватного диуреза, обычно не ранее 3-4-х суток жизни. Среднесуточная потребность в K+ у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.
Гиперкалиемия - серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении K+ (неолигурическая гиперкалиемия). Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни - более 5,5 ммоль/л. Быстрое повышение уровня сывороточного K+ в течение первых суток жизни у крайне незрелых детей могут быть при гиперальдестеронизме, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболическом ацидозе.
Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация K+ в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. Причина гипокалиемии в период новорожденности - избыточное выведение K+ с мочой (особенно при длительном назначении диуретиков), проведение инфузионной терапии без добавления K+, реже - большие потери жидкости с рвотой и каловыми массами. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного K+.

Натрий. Na+ является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения указаны в табл. 4.
Плановое назначение натрия начинают с 3-4-х суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л (УД - С).
Потребность в натрии у новорожденных составляет 3-5 ммоль/кг в сут.
У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.
Гипернатриемия - повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препараты натрия. Более редкая причина гипернатриемии - избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.
Гипонатриемию (уровень Na в плазме < 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Кальций и фосфор : Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных(УД - В);. Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения указаны в табл. 4.
Неонатальная гипокальциемия - патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция <0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги), снижение плотности костей.
Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Магний . Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л.
Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико. Магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов, сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.) (УД - В);.
Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.
Введение магния в состав парентерального питания начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг в сут (см. табл. 4). До начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно если женщине вводились препараты магния в родах.
Введение магния тщательно контролируют и отменяют при холестазе, так как магний - один из элементов, который метаболизируется печенью.
При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.
В случае симптоматической гипомагниемии назначается магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг внутривенно в течение 2-4 ч (при необходимости можно повторять через 8-12 ч). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза - 0,15-0,25 ммоль/кг в сут внутривенно в течение 24 ч.
Гипермагниемия диагностируется при уровне магния выше 1,15 ммоль/л. Причины гипермагниемии - передозировка препаратов магния, гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах.
Проявляется гипермагниемия синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

Таблица 4. Потребность новорожденных в электролитах при проведении парентерального питания

Ион

Сроки начала введения Источник Перевод в систему СИ (мэкв в ммоль) Количество раствора содержащее 1 ммоль Физиологическая суточная потребность (ФП) Особенности ЭНМТ
К+ 2-3е сутки жизни 4% КСl - 0,54 ммоль/л
7,5% КСl - 1,0 ммоль/л
10% КСl - 1,35 ммоль/л
Панангин КСl - 0,25 ммоль/л 		для К+ 1 мэкв = 1 ммоль 1,85 мл 4% КСl = 1 ммоль возрастает 1-4 ммоль/кг, при повротных введения лазикса - 3-4 ммоль/кг 2-3 ммоль/кг
К (мл в 4%) = ФП (1-4 ммоль/кг) × масса в кг × 1,85
Са+ конец 1х суток жизни (профилактика ранней гипокальциемии) 10% Са глюконат - 0,45 мэкв/мл = 0,23 ммоль/мл 10% Са хлорид - 0,136 мэкв/мл для Са+ 1 мэкв = 0,5 ммоль 4,4мл 10% Са глюконата = 1 ммоль возрастает 0,25-1,0 ммоль/кг (1-3 мл/кг или 100-200 мг/кг) 0,5-1 ммоль/кг или 2-4 мл/кг (200-400 мг/кг)
Са (мл 10% глюконата) = ФП (1-2 мл/кг) × масса в кг
Nа+ с момента установления диуреза (3и сутки жизни) 0,9% NаCl - 0,15 ммоль/мл
10% NаCl - 1,5 ммоль/мл 		для Nа+ 1 мэкв = 1 ммоль 6,6 мл 0,9% NаCl = 1 ммоль
0,66 мл 10% NаCl = 1 ммоль 		2-3 ммоль/кг 1-3и сутки характерна гипернатриемия, с 4х суток - гипо- (3-4 ммоль/кг), к 14 суткам - до 6-8 ммоль/кг
Cl+ для Сl+ 1 мэкв = 1 ммоль 2-6 ммоль/кг
Mg+ 1е сутки жизни (профилактика ранней гипомагниемии 25% MgSO4 для Mg+ 1 мэкв = 0,5 ммоль 1 ммоль= 1 мл 25% MgSO4 0,2 мл/кг 25% MgSO4 (50 мг/кг) 50-100 мг/кг

Цинк.
Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

Селен:
Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы - фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода.
Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей БЛД и ретинопатии недоношенных. Потребность в селене у недоношенных детей - 1-3 мг/кг в сутки (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).
В настоящее время в Казахстане не зарегистрированы препараты фосфора, цинка и селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.


Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение


Цель проведения процедуры/вмешательства:

Проведение адекватного питания критически больного новорожденного, для защиты его от возможных будущих осложнений и обеспечение адекватного роста и развития.


Показания и противопоказания для проведения процедуры и/или вмешательства:

Когда энтеральное питание невозможно или его объем недостаточен для покрытия метаболических потребностей новорожденных (УД - В).


Показания для проведения процедуры и/или вмешательства:
Полное ПП в первые 24 часа жизни после стабилизации состояния показано:

Недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 34 нед или массой тела <1800 г (УД - С);

Новорожденным детям, гестационный возраст которых более 34 недель и масса тела >1800 г, если характер их заболевания не позволяет предположить энтерального питания.

Частичное ПП проводится детям, с гестационным возрастом >34 недель или с массой тела >2000 г. (глюкоза, аминокислоты). Если к 3-м суткам жизни не удается начать эффективного энтерального питания, показан переход на полное парентеральное питание.

Противопоказания к проведению процедуры и/или вмешательства:

ПП не проводится на фоне реанимационных мероприятий.

Требования к проведению процедуры и/или вмешательства:
Одновременно с началом парентерального питания необходимо определить следующие показатели (УД - В);
-уровень глюкозы в крови;
- уровень электролитов (калий, натрий, кальций) в крови;
- содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в крови;
- содержание триглицеридов в плазме.

Во время проведения парентерального питания необходимо ежедневно определять следующие показатели (УД - В):
- динамику массы тела;
- диурез;
- уровень глюкозы в моче;
- уровень электролитов в крови;
- уровень глюкозы в крови (при увеличении скорости поступления глюкозы 2 раза в сутки);
- содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном (более 1 недели) парентеральном питании еженедельно необходимо определять следующие показатели (УД - В);:
- Уровень глюкозы в крови;
- Уровень электролитов;
- Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови;
- Содержание триглицеридов в плазме;
- Уровень креатинина и мочевины в плазме.

Требования к подготовке пациента :
- Парентеральное питание может осуществляться как через периферические, центральные и глубокие линии (УД - В);;
- Периферический доступ используется в том случае, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы;
- Центральный венозный доступ применяется в том случае, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов;
- Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12,5%;
- Однако для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:
Осмолярность (мосм/л) = [аминокислоты (г/л) × 8] + [глюкоза (г/л) × 7] + [натрий (ммоль/л) × 2] + [фосфор (мг/л) × 0,2] - 50 ;
- Растворы, расчѐтная осмолярность которых превышает 850-1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется;
- В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого вещества.

Алгоритм расчета программы парентерального питания
Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания. Порядок расчета парентерального питания у недоношенных детей:

Расчет суточного объема жидкости:
Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на 1 кг массы тела (см. таблицу 1). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости доза корригируется индивидуально.
В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.
Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг в сутки), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости:
m (кг) × доза жидкости (мл/кг/сутки) = суточная доза жидкости (мл/сутки).

Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания):
При объеме энтерального питания, превышающем трофический: суточная доза жидкости (мл/сутки) - объем энтерального питания (мл/сутки) = суточный объем парентерального питания.

Расчет суточного объема раствора белка .
Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза белка (г/кг/сутки) = суточная доза белка (г/сутки).
При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.
суточная доза белка (г/сутки) × 10 = количество 10% раствора аминокислот (мл/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

Расчет суточного объема эмульсии жиров .
Умножаем вес ребенка (кг) на расчетную дозу жира на 1 кг массы тела (смотрите таблицу 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза жира (г/кг/сутки) = суточная доза жира (г/сут).
При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сутки:
суточная доза жира (г/сутки) × 5 = количество 20% эмульсии жиров (мл/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

Расчет суточного объема электролитов.

Расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:
m (кг) × доза натрия (ммоль/л) = объем NaCl 0,9% (мл) 0,15 .
Расчет дозы натрия при использовании 10% раствора хлорида натрия в составе комбинированного раствора:
m (кг) × доза натрия (ммоль/л) = объем NaCl 10% (мл) 1,7 .

Расчет дозы калия :
m (кг) × доза калия (ммоль/л) = объем К 4% (мл) 0,56 .

Расчет дозы кальция :
m (кг) × доза кальция (ммоль/л) × 3,3 = объем кальция глюконата 10% (мл).
m (кг) × доза кальция (ммоль/л) × 1,1 = объем кальция хлорида 10% (мл).

Расчет дозы магния :
m (кг) × доза магния (ммоль/л) = объем магния сульфат 25% (мл) 2 .

Расчет суточного объема углеводов :
Вычисляем количество граммов глюкозы в сутки: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу (скорость поступления) глюкозы, умножаем на коэффициент 1,44.

Скорость введения углеводов (мг/кг 1 мин) × m (кг) × 1,44 = доза глюкозы (г/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитываем дозу углеводов в граммах и вычитываем из суточной дозы углеводов.

Расчет объема вводимой жидкости, приходящейся на глюкозу :
Из суточной дозы жидкости вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.
Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл) - объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и т.д. = объем раствора глюкозы (мл).

Подбор объемов растворов глюкозы .
При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных - 5%, 10% и 40% глюкозы есть 2 варианта расчета.

Первый вариант :
- Вычисляем, в каком объеме 40% глюкозы содержится заданное количество сухой глюкозы (г/сутки): доза глюкозы (г/сутки) × 10 = глюкоза 40% (мл).
- Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить: [объем жидкости, приходящейся на глюкозу] - [объем 40% глюкозы] = объем воды (мл) .

Второй вариант :
- Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей концентрацией: Доза углеводов (г) × 100 - объем общего раствора глюкозы (мл) × С1 = С2 - С1 = объем 40% глюкозы, где С1 - меньшая концентрация (например 10%), С2 - большая (например, 40%)
- Вычисляем объем раствора меньшей концентрации: Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации С2 = объем глюкозы концентрации С1 .

Контроль полученной концентрации глюкозы в комбинированном раствор :
Суточная доза глюкозы (г) 100/суммарный объем раствора (мл) = концентрация глюкозы в растворе (%).
Допустимый процент сравнивается с рекомендациями по введению в центральную или периферическую вену.

Контроль калорийности питания:
- Расчет калорийности энтерального питания.
- Расчет калорийности парентерального питания:
доза липидов г/сутки 9 + доза глюкозы г/сутки 4 = калорийность парентерального питания ккал/сутки ; аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в энергетическом обмене.
- Значение общей калорийности питания: калорийность энтерального питания (ккал/сут) + калорийность ПП (ккал/сутки)/массу тела (кг) .

Составление листа инфузионной терапии : Внести объемы инфузионных растворов в лист:
внутривенно капельно: 4
0% глюкоза - … мл;
дистилированная вода - … мл;
или
10% глюкоза - … мл;
40% глюкоза - … мл;
10% препарат белка - … мл;
0,9% (или 10%) раствор натрия хлорида - … мл;
4% раствор калия хлорида - … мл;
25% раствор магния сульфата - … мл;
10% препарат глюконата кальция - … мл;
гепарин - … мл.

В/в капельно отдельно:
20% эмульсия жиров - … мл;
Виталипид - … мл.
Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

Расчет скорости введения растворов:
Оптимальным для начала терапии считается поступление компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течение суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.

Расчет скорости введения основного раствора: Объем общего раствора глюкозы с белком и электролитами / 24 ч = скорость введения (мл/ч) .
Расчет скорости введения эмульсии жиров: Объем эмульсии жиров 24 ч = скорость введения жировой эмульсии (мл/ч) .

Исходя из возможностей медицинской организации осуществляющей данный КП возможно использование автоматической программы расчета введения жидкости, питания и лекарственных назначений в отделениях интенсивной терапии новорожденных ([email protected]) (приложение 2).

Методика проведения процедуры и/или вмешательства:
Растворы для парентерального питания должны приготавливаться в отдельном помещении. Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения. Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол.
Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов.
Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин. Доза гепарина может определяться либо из расчета 0,5-1 ЕД на 1 мл готового раствора, либо 25-30 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.
Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина.
С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать в том случае, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безыгольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Индикаторы эффективности процедуры и/или вмешательства:
Индикатором эффективности парентерального питания является сбалансированное и правильно организованное питание новорожденного. Назначение каждого компонента питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте. Соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также удовлетворению особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода. Технология назначения питания должна быть оптимальной для его полноценного усвоения. Эффективность ПП оценивается по гармоничному развитию ребенка согласно шкалам Фентона (приложение 1).


Осложнения парентерального питания:
Инфекционные осложнения. Парентеральное питание - один из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральных и периферических сосудистых катетеров.
Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается при использовании периферических венозных катетеров.
Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий).
Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются: насколько возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ - липид).
Кроме того, к осложнениям парентерального питания можно отнести гипо - и гипергликемию, электролитные нарушения, развитие флебита, остеопении (при отсутствии дотации препаратов фосфора и кальция).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validating the weight gain of preterm infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC Pediatr. 2013;13(1):92. 3. Балашова Е.Н., Бабак О.А., Володин Н.Н. и др. Проект клинического протокола «Парентеральное питание новорожденных» // Неонатология. 2014., №3 (5).,С.104-115. 4. Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д. и др. Протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных. СПб, 2011., 23с. 5. Parenterale Ernährung / Parenteral Nutrition AWMF online www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.

Информация


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Абдуллаева Гульбан Махаметжановна - неонатолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института Постдипломного Образования (ИПО) РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;

2) Глазебная Инна Михайловна - главный специалист - неонатолог отдела охраны материнства и детства Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области;

3) Толыкбаев Талгат Жорабекович - заместитель главного врача по неонатологии, ГККП на ПХВ «Городской Перинатальный Центр» г.Тараз;

4) Калиева Мира Маратовна - клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».


Конфликт интересов : нет.

Рецензенты:
Жубанышева Карлыгаш Биржановна - кандидат медицинских наук, доцент, главный внештатный неонатолог МЗ СР РК, ведущий сотрудник АО «Национальный научный центр материнства и детства»

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1


Рис. 1 . Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)


Рис. 2 . Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Рост новорожденных и недоношенных детей не прекращается и не замедляется после рождения. Соответственно постнатальная потребность в калориях и белках не уменьшается! До тех пор, пока недоношенный новорожденный не способен к полному энтеральному усвоению, важным является парентеральное покрытие этих потребностей.

Особенно это касается дотаций глюкозы сразу после рождения, в противном случае это грозит выраженной гипогликемией. С постепенным становлением энтерального питания парентеральная инфузионная терапия может быть редуцирована.

Использование компьютерных программ (например, Visite 2000) для подсчета и приготовления инфузионных растворов и медикаментов уменьшает риск ошибок и улучшает качество [Е2].

Объем инфузии

1-е сутки (день рождения):

Поступление жидкости:

  • Общий объем инфузии может варьировать в зависимости от баланса, артериального давления, способности к энтеральному усвоению, уровня сахара в крови и дополнительных сосудистых доступов (например, артериальный катетер + 4,8-7,3 мл/день).

Витамин К

  • недоношенные с массой тела > 1500 г: 2 мг внутрь (если ребенок находится в удовлетворительном состоянии), в противном случае 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно.
  • недоношенные с массой тела < 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
  • альтернатива: 3 мл/кг массы тела Vitalipid infant с первого дня жизни.

Внимание : дотации глюкозы составляют приблизительно 4,2 мг/кг/ мин - контролировать уровень сахара, при необходимости давать более высокие концентрации возможны при наличии центрального катетера!

2-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

  • Натрий, калий, хлорид в зависимости от лабораторных данных.
  • Внутривенное введение глюкозы: 8-10 (-12 у доношенных новорожденных) мг/кг/мин глюкозы. увеличивать или снижать дозу в зависимости от уровня сахара в крови и глюкозурии, цель: нормогликемия.
  • Жировая эмульсия 20 % 2,5-5 мл/кг за 24 часа при массе тела < 1500 г.
  • Витамины: 3 мл/кг Vitalipid infant и 1 мл/кг Soluvit-N.
  • Глицеро-1-фосфат 1,2 мл/кг/сутки.

3-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

  • Жировая эмульсия 20% - увеличить дозу до 5-10 мл/кг/сутки.
  • Магний, цинк и микроэлементы (у недоношенных со сроком гестации < 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

После третьих суток жизни:

  • Введение жидкости повышать приблизителен: до 130 (-150) мл/кг/ сутки в зависимости от массы тела, баланс;., диуреза, удельного веса мочи, отеков, неощутимых потерь жидкости и достижимого калоража (большая вариабельность).
  • Калории: по возможности наращивать каждый день. Цель: 100-130 ккал/кг/сутки.
  • Наращивание энтерального кормления: объем энтерального питания увеличивается в зависимости от клинического состояния, остаточного объема в желудке и результатов наблюдения медицинского персонала: на 1-3 мл/кг за одно кормление (при зондовом кормлении максимальный объем увеличения энтерального питания составляет 24-30 мл/сутки).
  • Белки: при полном парентеральном питании цель составляет как минимум 3 г/кг/день.
  • Жиры: максимально 3-4 г/кг/сутки внутривенно, что приблизительно составляет 40-50 % парентерально обеспечиваемых калорий.

Обратите внимание на применение /способ введения:

При периферическом венозном доступе максимально допустимая концентрация глюкозы в инфузионном растворе составляет 12 %.

При центральном венозном доступе концентрация глюкозы в случае необходимости может быть повышена до 66 %. Однако доля раствора глюкозы в общей инфузии должна составлять < 25-30 %.

Витамины должны быть защищены от света (желтая инфузионная система).

Никогда не вводить вместе кальций и бикарбонат натрия! Возможна дополнительная инфузия кальция, которая может быть прервана на время введения бикарбоната натрия.

Кальций, внутривенные жировые эмульсии и гепарин вместе (совмещенные в одном растворе) выпадают в осадок!

Гепарин (1 МЕ/мл): разрешено введение через пупочный артериальный катетер или периферический артериальный катетер, не вводить через силастиковый катетер.

При проведении фототерапии жировые эмульсии для внутривенного введения должны быть защищены от света (желтая «инфузионная система с фильтром, светозащищенная»).

Растворы и вещества

Осторожно все инфузионные растворы в стеклянных флаконах содержат алюминий, который во время хранения высвобождается из стекла! Алюминий нейротоксичен и у нетоношенных детей может приводить к нарушениям неврологического развития. Поэтому по возможности использовать препараты в пластиковых флаконах или в больших стеклянных упаковках.

Углеводы (глюкоза):

  • При полном парентеральном питании недоношенным детям необходимо до 12 мг/кг/мин глюкозы, как минимум 8-10 мг/кг/мин, что соответствует 46-57 ккал/кг/сутки.
  • Чрезмерные дотации глюкозы приводят к гипергликемии [Е], повышенному липогенезу и возникновению жировой дистрофии печени [Е2-3]. Увеличивается продукция С02 и, вследствие этого, минутный объем дыхания [ЕЗ], ухудшается метаболизм белков [Е2-3].
  • Высокий уровень сахара в крови у недоношенных детей повышает риск заболеваемости и смертности, а также смертности от инфекционных причин [Е2-3, взрослые].
  • Следует избегать введения глюкозы >18 г/кг.

Совет : при гипергликемии следует уменьшить дотации глюкозы, возможно назначение инсулина. Инсулин адсорбируется на стенках инфузионной системы, поэтому необходимо использовать инфузионные системы из полиэтилена или предварительно промыть инфузионную систему 50 мл раствора инсулина. Экстремально незрелые младенцы и недоношенные дети с инфекционными проблемами особенно склонны к гипергликемии! При персистируюшей гипергликемии требуется раннее назначение инсулина во избежание длительного гипокалорийного питания ребенка.

Белок:

  • Использовать только тауринсодержащие растворы аминокислот (Aminopad или Primene). У недоношенных детей начинать с первого дня жизни. Для достижения положительного азотистого баланса необходимо минимум 1,5 г/кг/сутки [Е1]. У недоношенных детей максимальное количество составляет 4 г/кг/сутки, у доношенных - 3 г/ кг/сутки [Е2].
  • Растворы аминокислот должны храниться в защищенном от света месте, во время проведения инфузии защита от света необязательна.

Жиры:

  • Использовать жировые эмульсии для внутривенного введения на основе смеси оливкового и соевого масла (например, Clinoleic; вероятно оказывает благоприятное влияние на метаболизм простагландинов), либо на основе чистого соевого масла (например, Intralipid, LipovenOs 20 %).
  • Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот необходимо назначать как минимум 0,5-1,0 г жиров/кг/сутки в зависимости от состава эмульсии (потребность по линолевой кислоте составляет как минимум 0,25 г/кг/сутки для недоношенных и 0,1 г/ кг/сутки для доношенных детей) [Е4]. Инфузия в течение 24 часов [Е2].
  • Уровень триглицеридов должен оставаться < 250 мг/дл [Е4|.
  • Жировые эмульсии могут назначаться также при гемолитических анемиях и инфекциях, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина достигает границы заменного переливания крови, или в случае септического шока. Недостаточное питание ослабляет иммунную систему!

Опасайтесь ацидоза.

Внимание : при наличии инфекции, а также у новорожденных с экстремально низкой массой тела уровень триглицеридов в крови необходимо контролировать при введении липидов уже в дозе 1-2 г/кг/сутки!

Микроэлементы: при длительном парентеральном питании (> 2 недель) или у недоношенных детей со сроком гестации < 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

  • Уницинк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл соответствует 650 мкг.
  • Потребность: 150 мкг/кг/сутки в первые 14 дней, затем 400 мкг/кг/ сутки.
  • Peditrace: назначать при полном парентеральном питании > 2 недель.
  • Селен (Selenase): при очень длительном парентеральном питании (месяцы!). Потребность: 5 мкг/кг/сутки.

Внимание в Peditrace содержится 2 мкг/мл селена.

Внимание в Peditrace содержится 250 мкг/мл цинка - необходимо уменьшить дотации уницинка до 0,2 мл/кг/сутки.

Витамины:

Жирорастворимые витамины (Vitalipid infant): в случае непереносимости внутривенного введения липидов можно вводить Vital lipid, разведенный в аминокислотах или физиологическом растворе, или медленно - неразведенный препарат (за 18-24 часа), максимально 10 мл/сутки.

Водорастворимые витамины (Soluvit-N): в Германии разрешен к использованию у детей с 11 лет. В других странах Европы разрешено применять также у новорожденных и недоношенных детей.

Потребность: потребности практически для всех витаминов точно не известны. Все витамины должны вводиться ежедневно, за исключением витамина К, который может назначаться 1 раз в неделю. Нет необходимости в рутинном определении уровня витаминов в крови.

Особые замечания:

  • Ни один из перечисленных препаратов для парентеральной дотации витаминов не разрешен к использованию у недоношенных детей. Vitalipid Infant разрешен к использованию у доношенных новорожденных, все другие препараты - у детей старше 2 или даже 11 лет.
  • Указанная доза Vitalipid Infant (1 мл/кг) является слишком низкой.
  • Жирорастворимый Frekavit имеет лучшее соотношение витамина А к витамину Е.

Блокировка периферического венозного доступа гепарином, который используется периодически (непостоянно), является спорной.

Лабораторные исследования для контроля питания

Замечание : каждый забор крови для лабораторного обследования должен быть строго обоснованным. У недоношенных детей с массой тела > 1200 г и находящихся в стабильном состоянии для контроля питания достаточно 1 раз в 2-3 недели проводить рутинные лабораторные исследования.

Кровь:

  • Уровень сахара: Вначале контролировать уровень сахара как минимум 4 раза в день, затем - ежедневно натощак. Если нет глюкозурии, то коррекция не требуется при уровне сахара до 150 мг/дл, что соответствует 10 ммоль/л.
  • Электролиты при преимущественном парентеральном питании: Натрий, калий, фосфор и кальций у недоношенных детей с массой тела < 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
  • Триглицериды: при внутривенном введении жиров 1 раз в неделю (цель < 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
  • Мочевина (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
  • Креатинин 1 раз в неделю.
  • Ферритин с 4-й недели жизни (назначение железа, норма 30- 200 мкг/л).
  • Ретикулоциты с 4-й недели жизни.

Кровь и моча: кальций, фосфор, креатинин в сыворотке и моче 1 раз в неделю, начиная с 3 недели жизни. Желаемые уровни:

  • Кальций в моче: 1,2-3 ммоль/л (0,05 г/л)
  • Фосфор в моче: 1-2 ммоль/л (0,031-0,063 г/л).
  • Контролировать, если уровень кальция и фосфора в моче не определяется.
  • При 2-кратном отрицательном результате определения кальция и фосфора в моче: повысить дотации.

Контроль диуреза

Все время, пока проводится инфузионная терапия.

У недоношенных детей с массой тела < 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Цель: диурез приблизительно 3-4 мл/кг/час.

Диурез зависит от объема вводимой жидкости, зрелости ребенка, тубулярной функции почек, глюкозурии и т.д

Осложнения парентерального питания

Инфекции:

  • К доказанным рискам нозокомиальных инфекций (мультивариантный анализ) относятся: длительность парентерального питания, длительность стояния центрального венозного катетера и манипуляции с катетером. Поэтому следует избегать ненужных рассоединений инфузионной системы [Е1Ь]. Рассоединение инфузионной системы проводить после дезинфекции и только в стерильных перчатках. Кровь и остатки питательного инфузионного раствора с канюли катетера удалять стерильной, пропитанной дезсредством салфеткой, салфетку удалить. Перед и после каждого рассоединения инфузионной системы проводить дезинфекцию канюли катетера [все Elbj.
  • Системы с парентеральными жировыми растворами должны меняться каждые 24 часа, остальные не реже 72 часов (вывод из «взрослой» медицины, который позволяет уменьшить рассоединения инфузионной системы).
  • Не рекомендуется постановка катетеров с микрофильтрами (0,2 мкм) с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций [ЕЗ].
  • Следует полностью соблюдать рекомендации института Коха по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии с массой тела при рождении < 1500 г.

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардиальный выпот: экстравазат в перикарде является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому конец центрального венозного катетера должен находиться за пределами контура сердца (у недоношенных детей на 0,5 см выше при стоянии в яремной или подключичной вене) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-ассоциированного холестаза до конца не ясен. Вероятнее всего, речь идет о мультифакториальном событии, в развитии которого совместную роль играют инфекция, состав растворов для парентерального питания и основное заболевание. Несомненно, что протективные функции выполняют как можно более раннее начало энтерального питания, особенно материнским молоком, и состав питания. В то же время недостаток или переизбыток питания, недостаток или переизбыток аминокислот, а также избыточное поступление глюкозы являются вредными. Недоношенность, особенно в комбинации с некротическим энтероколитом или септическими инфекциями, является фактором риска [Е4]. Если уровень конъюгированного билирубина без видимых причин непрерывно нарастает, инфузия липидов должна быть уменьшена или остановлена. При непрерывном нарастании уровней трансаминаз. щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина должна быть назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой. При ППП > 3 месяцев и уровне билирубина > 50 мкмоль/л, тромбоцитопении < 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

Catad_tema Патология новорожденных - статьи

Современные подходы к парентеральному питанию новорожденных

Опубликовано в журнале:
Вестник Интенсивной Терапии, 2006.

Лекция для практических врачей
Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов
ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков), РАМН. Москва

Парентеральное питание (ПП) новорожденных применяется в нашей стране уже более двадцати лет, за это время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно.

Развитие и совершенствование методов реанимационно-интенсивной помощи, внедрение сурфактантной терапии, высокочастотной вентиляции легких, заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами существенно улучшили выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Так, по данным НЦ АГиП РАМН за 2005г выживаемость недоношенных детей массой 500-749г составила 12,5%; 750-999г - 66,7%; 1000-1249г - 84,6%; 1250-1499г - 92,7%. Улучшение выживаемости глубоконедоношенных невозможно без широкого и грамотного использования парентерального питания, полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.

I . ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПП

Цель проведения ПП - обеспечение белковосинтетических процессов, для которых, как видно из схемы на рис.1, требуются аминокислоты и энергия. Поставка энергии осуществляется введением углеводов и жиров, причем, как будет сказано ниже, соотношение этих субстратов может быть различным. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким - аминокислоты могут потребляться для осуществления белковосинтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энергии, вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в организме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть различным. Так, в эксперименте на крысах было показано, что в условиях избыточного поступления белка и недостаточного - энергии 57% полученных аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

II. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПП

Оценка эффективности ПП при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то про исходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП.

Классический метод определения баланса азота крайне трудоемок и вряд ли применим в широкой клинической практике. Mы пользуемся приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% выделяемого детьми азота приходится на азот мочевины мочи. Результаты применения этой методики хорошо коррелируют с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать адекватность проводимой терапии.

III. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Источники аминокислот. Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Гидролизаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и в неонатологии уже не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются Вамин 18, Аминостерил КЕ 10% (Fresenius Kabi), Мориамин-5-2 (Руссель Морисита). Состав РКА постоянно совершенствуется. Теперь, кроме препаратов общего назначения создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.

Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка специальных препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина, в то время, как фенилаланин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время необходимым считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен. Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) для новорожденных является незаменимой АК. Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе желчных кислот. Таурин предотвращает или устраняет холестаз и предотвращает развитие дегенерации сетчатки, (развивается при дефиците таурина у детей). Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Аминовен Инфант (Fresenius Kabi), Ваминолакт (в 2004 г прекращен ввоз в РФ). Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Есть сообщения об эффективности введения глутамина при парентеральном питании новорожденных.

Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества!) составляет 2-2,5г/кг.

Источники энергии. К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1г глюкозы составляет 4 ккал. 1г жира примерно 9-10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Fresenius Kabi), Липофундин (B.Braun), Липовеноз (Fresenius Kabi), Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий возможно обеспечить ребенка необходимо энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается.

IV. ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПП

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг глюкозы - 12-15г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратам (см.алгоритм составления программ ПП).

Примерная суточная потребность в энергии составляет:

V. АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки

2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты волемического действия, внутривенные иммуноглобулины и др.) и их объеме.

3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов/витаминов/микроэлементов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н, Fresenius Kabi) составляет 1мл/кг (при разведении в 10мл), доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский, Fresenius Kabi) - 4мл/кг в сутки.

4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета:
- При назначении общего объема жидкости 40-60мл/кг - 0,6г/кг аминокислот.
- При назначении общего объема жидкости 85-100мл/кг - 1,5г/кг аминокислот
- При назначении общего объема жидкости 125-150мл/кг - 2-2,5г/кг аминокислот.

5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5г/кг, затем повышается до 2- 2,5г/кг

6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в ПП.2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).

7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.

8. Распределить полученные объемы препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло до 24 часа в сутки.

VI. ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПП

Пример 1. (Смешанное ПП)

Ребенок массой 3000 г, возраст 13 суток, диагноз - внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным молоком по 20мл 8 раз в день.
1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 450мл. С питанием получает 20 х 8 = 160мл. С питьем получает 10 х 5 = 50мл. Внутривенно должен получить 240мл
2.Введения препаратов специального назначения не планируется.
3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.
4. Доза аминокислот - 2г/кг = 6г. С молоком получает приблизительно З г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. При применении препарата Аминовен Инфант 6%, который содержит аминокислот 6г в 100мл, его объем составит 50 мл.
5.Жира решено вводить 1г/кг (половину дозы, применяемой при полном ПП), что при применении препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 15мл.
6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240-5-50-15= 170мл
7.Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал
С молоком получает 112 ккал
С жировой эмульсией - 30 ккал
Энергодефицит 158ккал, что соответствует 40г глюкозы (исходя из того, что 1г глюкозы дает 4 ккал). Требуется введение 20% глюкозы.
8.Назначения:

  • Аминовен Инфант 6% - 50,0
  • Глюкоза 20% - 170
  • КСl 7,5% - 3,0
  • Глюконат кальция 10% - 2,0
    Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на сутки по порциям, каждая из которых не превышает 50 мл.
  • Липовеноз 20% - 15,0 вводится отдельно через тройник со скоростью около 0,6мл/час (за 24 часа)

    Перспективой проведения парентерального питания у данного ребенка является постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объема энтерального питания при снижении объема парентерального.

    Пример 2 (ПП ребенка с экстремально низкой массой тела).

    Ребенок массой 800г, 8х суток жизни, основной диагноз: Болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, нативное материнское молоко усваивает в объеме, не превышающем 1мл каждые 2 часа.
    1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 120мл. С питанием получает 1 х 12 = 12мл. Внутривенно должен получить 120-12=108мл
    2.Введение препаратов специального назначения - планируется введение пентаглобина в дозе 5 х 0,8 = 4мл.
    3. Планируемое введение электролитов: 1мл 7,5% хлорида калия, 2мл 10% глюконата кальция. Натрий ребенок получает с физраствором для разведения лекарственных препаратов. Планируется введение Солувита Н 1мл х 0,8 = 0,8мл и Виталипида Детского 4мл х 0,8 = 3мл
    4. Доза аминокислот - 2,5г/кг = 2г. При применении препарата Аминовен Инфант 10%, который содержит аминокислот 10г в 100мл его объем составит 20мл.
    5.Жира решено вводить 2,5г/кг х 0,8 = 2г, что при применении препарата Липовеноз/Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 10мл.
    6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 108-4-1-2-0,8-3-20-10= 67,2 ?68 мл
    7.Решено вводить 15% глюкозу, что составит 10,2г. Подсчет энергообеспечения: за счет глюкозы 68мл 15% = 10,2г х 4ккал/г? 41ккал. За счет жира 2г х 10 ккал = 20ккал. За счет молока 12мл х 0,7ккал/мл = 8,4ккал. Всего 41+20+8,4 = 69,4ккал: 0,8кг = 86,8ккал/кг, что является достаточным количеством для этого возраста. Проверка энергообеспечения на 1г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счет глюкозы и жира): 2г (аминокислот) = 30,5ккал/г, что является достаточным.
    8.Назначения:

  • Аминовен Инфант 10% - 20,0
  • Глюкоза 15% - 68мл
  • КСl 7,5% -1,0
  • Глюконат кальция 10% -2,0
  • Солувит Н - 0,8
    Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на 23 часа. В течение одного часа будет вводиться пентаглобин.
  • Липовеноз 20% (или Интралипид) - 10,0
  • Виталипид Детский 3мл
    Липовеноз и Виталипид Детский вводятся отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/час (?за 24 часа).

    Наиболее частой проблемой ПП детей с экстремально низкой массой тела является гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении им ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в крови и моче (определение качественным методом глюкозы в каждой порции мочи позволяет уменьшить количество взятия крови из пальца, что очень важно для маловесных детей).

    VII. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

    1. Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям - применение мочегонных.
    2. Гипо- или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии - инсулин.
    3. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот.
    4. Нарушение усвоения жиров - хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 1-2 часа после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).
    5. Повышение активности аланиновой и аспарагановой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, желчегонная терапия.
    6. Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.

    Хотя метод ПП к настоящему времени достаточно хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, не следует забывать, что он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя-бы минимальные количества молока. Равнее введение энтеральнрго питания, преимущественно нативного материнского молока, даже если вводится по 1-3 мл за кормление, не внося существенного вклада в энергообеспечение, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание за счет стимуляции желчеотделения, снижает частоту развития холестаза.

    Следование приведённым выше методическим разработкам - позволяет успешно и эффективно проводить ПП, улучшая исходы лечения новорожденных.

    Список Литературы на сайте журнала Вестник Интенсивной терапии.

    • «2014 ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Москва ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ Методические...»

    ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

    НОВОРОЖДЕННЫХ

    под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов Одобрены: Союзом педиатров России Пруткин Марк Евгеньевич

    Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Ионов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китрбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатольевна Ремизов Михаил Валерьевич Рюмина Ирина Ивановна Терлякова Ольга Юрьевна Штатнов Михаил Константинович

    Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н. И. Пирогова;

    ГГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы;

    ГГБУЗ СО ОДКБ №1 г. Екатеринбурга;

    ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова;

    Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова;



    ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева;

    ГГБУЗ «Тушинская детская городская больница» Департамента здравоохранения г. Москвы;

    Российской медицинской академии последипломного образования.

    1. Жидкость

    2. Энергия

    5. Углеводы

    6. Потребность в электролитах и микроэлементах

    6.2. Натрий

    6.3. Кальций и фосфор

    6.4. Магний

    7. Витамины

    8. Мониторинг при проведении ПП

    9. Осложнения парентерального питания

    10. Порядок расчета ПП у недоношенных детей

    10.1. Жидкость

    10.2. Белок

    10.4. Электролиты

    10.5. Витамины

    10.6. Углеводы

    11. Контроль полученной концентрации глюкозы в комбинированном растворе

    12. Контроль калорийности питания

    13. Составление листа инфузионной терапии

    14. Расчет скорости введения инфузии

    15. Венозные доступы при проведении парентерального питания

    16. Технология приготовления и назначения растворов для ПП

    17. Ведение энтерального питания. Особенности расчета частичного ПП

    18. Прекращение парентерального питания Приложение с таблицами Широкие популяционные исследования последних лет ВВЕДЕНИЕ доказывают, что здоровье населения в разные возрастные периоды существенным образом зависит от нутритивной обеспеченности и скорости роста данного поколения во внутриутробном и раннем постнатальном периодах. Риск развития таких распространенных заболеваний как гипертония, ожирение, диабет 2 типа, остеопороз, повышается при наличии нутритивной недостаточности в перинатальном периоде.

    Интеллектуальное и психическое здоровье также имеют зависимость от состояния питания в этот период развития индивидуума.

    Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, в том числе улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными.

    Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

    Термины «сбалансированное и правильно организованное питание» означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

    Унифицировать подходы к парентеральному питанию ноДанные рекомендации имеют целью:

    ворожденных детей в профильных лечебных учреждениях;

    Обеспечить понимание необходимости дифференцированного подхода к парентеральному питанию, в зависимости от срока гестации и постконцептуального возраста;

    Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

    Парентеральным (от греч. рara - около и enteron - кишка) питанием называется такой вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

    Парентеральное питание может быть полным, когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.

    Парентеральное питание (полное или частичное) показано

    Показания к парентеральному питанию:

    новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).

    Парентеральное питание не проводится на фоне реанимаПротивопоказания к парентеральному питанию:

    ционных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии. Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

    –  –  –

    ному – чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.

    Потребность в воде с нутритивными целями опреде

    1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктовляется необходимостью:

    2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с потом у новорожденных практически отсутствуют),

    3. Дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание массы на 15-20 г/кг/ сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей).

    Помимо обеспечения питанием жидкость может потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.

    Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

    В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.

    В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (125 ммоль/л) недопустима, в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0.02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.

    Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.

    Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до 14 г/кг/сут). Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более. Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут. Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140-170 мл/кг/сут.

    Объем жидкости в составе парентерального питания Баланса жидкости рассчитывается с учетом:

    Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов) Диуреза Динамики массы тела Уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой 145 ммоль/л.

    ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.

    Для детей с ЭНМТ характерен синдром «поздней гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

    Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1.

    Таблица 1.

    Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

    –  –  –

    750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

    –  –  –

    Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.

    Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).

    Как можно быстрее (1-3 сутки жизни) обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя - 45-60 ккал/кг.

    Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

    При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

    Отменяйте парентеральное питание только, когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг.

    После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

    При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании - продолжайте парентеральное питание.

    Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы.

    Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника, используется для синтеза жиров.

    Современные исследования показывают, что белки являБЕЛКИ ются не только важным источником пластического материала для синтеза новых белков, но и энергетическим субстратом, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Около 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза энергии. Приоритетной же задачей является обеспечение синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ является безопасной и связано с лучшей прибавкой массы.

    Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.

    В случае использования препаратов, предназначенных для введения новорожденному, метаболический ацидоз является крайне редким осложнением применения аминокислот у новорожденных. Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот.

    НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

    В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А ПРОЯВЛЕНИЕМ

    ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Потребность в белке определяется исходя из количества Потребность в белках (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка.

    Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.

    У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому, чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке, плавное изменение соотношение белка и небелковых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наименее зрелых недоношенных до

    2.5 г/100 ккал у более зрелых позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

    Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотаТактика назначения:

    ции белка в зависимости от гестационного возраста указаны в Таблице №1 Приложения. Введение аминокислот с первых часов жизни ребенка является обязательным для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

    У детей с массой тела при рождении менее 1500 г. дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сутки.

    1,2 грамма аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.

    Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому, для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных детей и разрешенные с 0 месяцев (см. Таблицу №2 Приложения). Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных.

    Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, Контроль безопасности и эффективности позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина. Контроль следует проводить со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

    –  –  –

    Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;

    Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;

    Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот.

    Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотаПотребность в жирах ции жиров в зависимости от гестационного возраста указаны В случае необходимости ограничить потребление жиров, Таблице №1 Приложения.

    не следует уменьшать дозу ниже 0.5-1.0 г/кг/сут т.к. именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.

    Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих четыре вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе Омега-3 жирных кислот. В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.

    Один грамм жира содержит 10 килокалорий.

    Наименьшее число осложнений вызывает применение Тактика назначения:

    20% жировой эмульсии. Жировые эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в Таблице 3;

    Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно с постоянной скоростью в течение суток;

    Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену;

    Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии;

    Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, необходимо защищать от света;

    Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

    Контроль безопасности и эффективности дотации

    Контроль безопасности вводимого количества жиров про- жиров

    водится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.

    В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя по данным рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009) уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л.

    Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки.

    Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.

    Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г липидов на кг/ч.

    Таблица 3.

    Ограничения для введения жировых эмульсий

    –  –  –

    компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.

    Один грамм глюкозы содержит 3.4 Калории У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3.2 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных – ниже 5.5 мг/кг/мин (7.2 г/кг/сут), у недоношенных новорожденных – при любой скорости поступления глюкозы менее 7.5-8 мг/кг/мин (44 ммоль/кг/мин или

    11.5 г/кг/сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3.0 – 5.5 мг/кг/мин через 3-6 часов после кормления. У доношенных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей – только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения, у недоношенных детей будет происходить быстрое истощение запасов гликогена, которые малы, и распад собственных белков и жира. Поэтому минимально необходимой является скорость поступления, позволяющая минимизировать эндогенную продукцию.

    Потребность новорожденного в углеводах рассчитывает- Потребность в углеводах

    ся на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу №1 Приложения). В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0.5 – 1 мг/кг/мин, но не более 12 мг/кг/мин.

    Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.

    НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ЧАЩЕ

    ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ.

    Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг/ мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2мл/кг.

    НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПОГЛИКЕМИЯ – ОПАСНОЕ

    ДЛЯ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ИНВАЛИДНОСТИ

    6. ПОТРЕБНОСТЬ В ЭЛЕКТРОЛИТАХ И МИКРОЭЛЕМЕНТАХ

    –  –  –

    Его основная биологическая роль – обеспечение нервно – мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

    Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л (с момента установления адекватного диуреза на 3-4

    –е сутки жизни). Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

    Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни – более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия – серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия).

    Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей.

    Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.

    Гипокалиемия – состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. У новорожденных чаще она возникает из-за больших потерь жидкости с рвотами и каловыми массами, избыточного выведения калия с мочой, особенно при длительном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии без добавления калия. Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами так же сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия.

    Натрий является основным катионом внеклеточной жидНатрий кости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения Плановое назначение натрия начинают с 3-4 суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л. Потребность в натрии у новорожденных составляет 3 – 5 ммоль/кг в сутки.

    У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

    Гипонатриемию (уровень Na в плазме менее 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют «гипонатриемией разведения». В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

    Гипернатриемия – повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Более редкая причина гипернатриемии – избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

    Ион кальция принимает участие в различных биохимичеКальций и фосфор ских процессах в организме. Он обеспечивает нервно – мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем, к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных.

    Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

    Признаки дефицита кальция у новорожденных: судороги, снижение плотности костей, развитие рахита, остеопороза, итетании.

    Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

    Неонатальная гипокальциемия – патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, асфиксию (оценка по шкале Апгар 7 баллов), инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.

    Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги).

    Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л. ОдМагний нако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико: магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина Д, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.). Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.

    Введение магния в составе ПП начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг/сут (Таблица №3 Приложения). Прежде начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно, если женщине вводились препараты магния в родах.

    Введение магния тщательно контролируют и, возможно, отменяют при холестазе, так как магний – один из элементов, который метаболизируется печенью.

    При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.

    В случае симптоматической гипомагниемии: магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг в/в в течение 2-4 часов (при необходимости можно повторять через 8-12 часов). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД.

    Поддерживающая доза: 0,15-0,25 ммоль/кг/сут в/в в течение 24 часов.

    Гипермагниемия. Уровень магния выше 1,15 ммоль/л. Причины: передозировка препаратов магния; гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах. Проявляется синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

    Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуЦинк клеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоко недоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоко недоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленной диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

    Селен является антиоксидантом и компонентом активной

    6.6 Селен глутатионпероксидазы, фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода. Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей развитие БЛД, ретинопатии недоношенных.

    Потребность в селене у недоношенных детей: 1-3 мг/кг/сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).

    В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка, селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

    Жирорастворимые витамины. Виталипид Н детский – исВИТАМИНЫ пользуется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/кг/сутки. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий. Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.

    Водорастворимые витамины – Солувит Н (Soluvit-N) – применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность: 1 мл/кг/сут. Раствор Солувита Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии, или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.

    8. МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

    ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

    Одновременно с началом парентерального питания Концентрацию глюкозы в крови;

    сделать общий анализ крови и определить:

    Во время парентерального питания необходимо ежеДинамику массы тела;

    дневно определять:

    Концентрацию глюкозы в моче;

    Концентрацию электролитов (K, Na, Ca);

    Концентрацию глюкозы в крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы – 2 раза в сутки);

    При длительном парентеральном еженедельно выполКонцентрацию глюкозы в крови;

    нять общий анализ крови и определять Электролиты (K, Na, Ca);

    Уровень креатинина и мочевины в плазме.

    9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

    Парентеральное питание является одним из основных Инфекционные осложнения факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральными и периферическими сосудистыми катетерами.

    Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной. формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается на фоне стояния периферических венозных катетеров.

    Выпот в плевральную полость/перикард (1.8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0.7/1000 установленных линий).

    Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ – липид).

    Гипогликемия/гипергликемия Электролитные нарушения Флебит Остеопения Алгоритм расчета программы парентерального Данная схема является приблизительной и учитывает тольпитания ко ситуации с успешным усвоением энтерального питания.

    10. ПОРЯДОК РАСЧЕТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

    –  –  –

    2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).

    3. Расчет суточного объема раствора белка.

    4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.

    5. Расчет суточного объема электролитов.

    6. Расчет суточного объема витаминов.

    7. Расчет суточного объема углеводов.

    8. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу.

    9. Подбор объемов растворов глюкозы.

    10. Составление листа инфузионной терапии.

    11. Расчет скорости введения растворов.

    10.1. Жидкость: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на кг. массы тела (см. Таблицу). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости - доза корригируется индивидуально.

    В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку:

    парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков. Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг/сут), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости.

    –  –  –

    При объеме энтерального питания, превышающем трофический:

    Суточная доза жидкости (мл/сут) – объем энтерального питания (мл/сут) = суточный объем парентерального питания.

    10.2. Белок: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на кг. массы тела (см. Таблицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический)

    –  –  –

    При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

    10.3. Жиры: умножаем вес ребенка (кг.) на расчетную дозу жира на кг. массы тела (см. Таблицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический)

    –  –  –

    При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

    10.4. Электролит: расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:

    –  –  –

    Препарат водорастворимых витаминов - Солувит Н детВитамины:

    ский - 1 мл/кг/сут. Растворить, добавив в один из растворов:

    Виталипид Н детский, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%;

    вода для инъекций; раствор глюкозы (5, 10 или 20%).

    –  –  –

    Препарат жирорастворимых витаминов - Виталипид Н детский – добавляется только в раствор жировой эмульсии для парентерального питания из расчета 4 мл/кг.

    –  –  –

    1. Вычисляем количество грамм глюкозы в сутки: умножаУглеводы:

    ем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу) умножаем на коэффициент 1,44.

    Скорость введения углеводов (мг/кг/мин) х m (кг) х 1,44 = доза глюкозы (г/сут).

    2. При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза углеводов в граммах и вычитается из суточной дозы углеводов.

    3. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу: из суточной дозы жидкости (мл/сут) вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

    Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл)

    Объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и тд - объем растворов витаминов (мл) = объем раствора глюкозы (мл).

    4. Подбор объемов растворов глюкозы:

    При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных – 5%, 10% и 40% глюкозы есть 2 варианта расчета:

    1. Вычисляем в каком объеме 40% глюкозы содержится

    Первый вариант:

    заданное количество сухой глюкозы – г/сут: доза глюкозы (г/сут)х10 = глюкоза 40% мл

    2. Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить:

    Объем жидкости, приходящейся на глюкозу-объем 40% глюкозы = объем воды (мл)

    1. Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей конВторой вариант:

    –  –  –

    где С1 – меньшая концентрация (например 10), С2 – большая (например, 40)

    2. Вычисляем объем раствора меньшей концентрации Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации С2= объем глюкозы концентрации С1

    11. КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В

    Суточная доза глюкозы (г) х 100/суммарный объем расКОМБИНИРОВАННОМ РАСТВОРЕ твора (мл) = концентрация глюкозы в растворе (%);

    1. Расчет калорийности энтерального питания

    12. КОНТРОЛЬ КАЛОРИЙНОСТИ ПИТАНИЯ

    2. Расчет калорийности парентерального питания:

    Доза липидов г/сут х 9+доза глюкозы г/сут х 4 = калорийность парентерального питания ккал/сут;

    Аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в энергетическом обмене.

    3. Значение общей калорийности питания:

    Калорийность энтерального питания (ккал/сут) + калорийность ПП (ккал/сут)/массу тела (кг).

    13. СОСТАВЛЕНИЕ ЛИСТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

    Внутривенно капельно:

    Внести объемы инфузионных растворов в лист:

    40% глюкоза - … мл Дист. вода - … мл Или 10% глюкоза - … мл 40% глюкоза – … мл 10% препарат белка - … мл 0,9% (или 10%) раствор натрия хлорида - …мл 4% раствор калия хлорида - … мл 25% раствор магния сульфата – …мл 10 % препарат глюконата кальция - … мл Гепарин -… мл (расчет дозы гепарина см. раздел «Технология приготовления и назначения растворов для парентеСолувит - … мл рального питания»)

    В/венно капельно:

    20% эмульсия жиров –… мл Виталипид - …мл Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

    Оптимальным для начала терапии считается поступление

    14. РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИИ

    компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течении суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.

    Расчет скорости введения основного раствора:

    Объем общего раствора глюкозы с белком, витаминами и электролитами / 24 часа = скорость введения (мл/ч) Расчет скорости введения эмульсии жиров Объем эмульсии жиров с витаминами / 24 часа = скорость введения жировой эмульсии (мл/ч)

    15. ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

    Парентеральное питание может осуществляться как через

    ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

    периферические, так и через центральные венозные доступы.

    Периферический доступ используется тогда, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы. Центральный венозный доступ применяется тогда, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов. Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12.5%.

    Однако, для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:

    Осмолярность (мосм/л) = [аминокислоты (г/л) х 8] + [глюкоза (г/л) х 7] + [натрий (ммоль/л) х 2] + [фосфор (мг/л) х 0,2] -50 Растворы, расчетная осмолярность которых превышает 850 – 1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется.

    В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого вещества.

    16. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ

    Растворы для парентерального питания должны приготавРАСТВОРОВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ливаться в отдельном помещении. Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения. Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол. Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов. Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин. Доза гепарина может определяться либо из расчета 0.5 – 1 ЕД на 1 мл. готового раствора, либо 25 – 30 ЕД на килограмм массы тела в сутки. Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина. С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться, как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать тогда, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безигольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

    17. ВЕДЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ

    Начиная с первых суток жизни при отсутствии противопоРАСЧЕТА ЧАСТИЧНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ казаний необходимо начинать проведение трофического питания. В дальнейшем, в случае переносимости трофического питания объем энтерального питания должен планомерно расширяться. До тех пор, пока объем энтерального питания не достигнет 50 мл/кг, следует проводить корректировку парентерально вводимой жидкости, но не парентерально вводимых нутриентов. После того, как объем парентерального питания превысит 50 мл/кг частичное парентеральное питание проводиться по остаточному принципу, покрывая дефицит энтерального питания.

    При достижении объема энтерального питания 120 – 140

    18. ПРЕКРАЩЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

    мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено.
    Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования "Гродненский государственный медицинский университет" Международная научно-практическая конференция "Медицина на рубеже веков: к 100-летию Первой мировой войны" Сборник материалов Гродно ГрГМУ ББК 61+615.1(091) УДК 5г М 34 Рекомендовано к из...»

    «поврежденные конечности;эвакуировать пораженных в медицинские пункты для оказания первой врачебной помощи и дальнейшего лечения. Первая медицинская помощь пораженным должна оказываться непосредственно на месте поражения. Список использованной литературы 1. Вишняков Я.Д., Вагин В.И., Овчинников В.В, Стародубец А.Н....»

    «ЭСПРЕСС-АНАЛИЗ РЫНКА УСЛУГ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНЫ (ГИНЕКОЛОГИЯ И УРОЛОГИЯ) ДЕМОНСТРАЦИОННАЯ ВЕРСИЯ Дата выпуска отчета: декабрь 2008 г. Данное исследование подготовлено МА Step by Step исключительно в информационных целях. Информация, представленная в исследовании, получена из открытых источников или собрана с помощью маркети...»

    «Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации НОЦ "Молодежная наука" Регионал...»

    «Значение учета частоты стула новорожденного ребенка Дениз Бастейн Опубликовано в журнале LEAVEN, Vol. 33 No. 6, December 1997-January 1998, pp. 123-6 Перевод Оксаны Михайлечко и Наталии Уилсон Эта статья предоставлена для общего сведения Лидерам и членам Ла Лече Лиги. Обратите внимание н...»

    «УДК 17.023.1 Макулин Артем Владимирович Makulin Artyom Vladimirovich кандидат философских наук, PhD in Philosophy, заведующий кафедрой гуманитарных наук Head of Department for the Humanities, Северного государственного медицинского Northern State Medical University университета ТАК...»

    «ГЕЛЬ-ФИЛЬТРАЦИЯ Гель-фильтрация (синоним гель-хроматография) - метод разделения смеси веществ с различными молекулярными массами путем фильтрации через различные так называемые ячеистые гели. Гель-фильтрация широко используется для определения вели...»

    «МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРАКТИКУМ для врачей–интернов специальности "Офтальмология" Запорожье Утверждено на заседании Центрального методического совета Запорожского государственного медицинского...»

    2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

    Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
    Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.




    © 2024 talli.ru Кости, перелом. Онемение, артроз, массаж.