Общая анестезия (вводный и поддерживающий наркоз); обеспечение седативного эффекта при проведении интенсивной терапии, ИВЛ, хирургических и диагностических процедур.
Форма выпуска препарата Пропофол Фрезениус
эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; ампула 20 мл пачка картонная 5;
Эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; флакон (флакончик) 50 мл пачка картонная 10;
Риск относительной ваготонии может быть увеличен, поскольку у пропофола отсутствует ваголитическая активность. Это связано с эпизодами брадикардии, а также с асистолой. Особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями метаболизма липидов и в других условиях, при которых следует использовать осторожность с использованием липидных эмульсий.
Из-за высоких доз, необходимых для пациентов с тяжелым избыточным весом, следует учитывать риск гемодинамических эффектов на сердечно-сосудистую систему. Особое внимание следует уделять пациентам с высоким внутричерепным давлением и низким средним артериальным давлением, поскольку существует риск значительного снижения внутримозгового перфузионного давления.
Эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; флакон (флакончик) 100 мл пачка картонная 1;
Эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; флакон (флакончик) 50 мл пачка картонная 1;
Эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; флакон (флакончик) 100 мл пачка картонная 10;
Фармакодинамика препарата Пропофол Фрезениус
Вызывает быстрое (около 30 с) наступление медикаментозного сна.
Растворы с раствором лидокаина не должны использоваться у пациентов с наследственной острой порфирией. В любом случае следует особо соблюдать осторожность при использовании пропофола для анестезии у младенцев и детей в возрасте до 3 лет, хотя в настоящее время имеющиеся данные не указывают на существенные различия в безопасности по сравнению с детьми старше 3 лет.
Хотя причинно-следственной связи не установлено, сообщалось о серьезных побочных реакциях при седации детей в возрасте до 16 лет во время несанкционированного использования. Пациенты, затронутые пациентом, были в основном пациентами с тяжелыми поражениями головного мозга с повышенным внутричерепным давлением. В этих случаях сердечная недостаточность обычно не реагирует на лечение инотропной поддержкой.
Фармакокинетика препарата Пропофол Фрезениус
Хорошо распределяется и быстро выводится, клиренс варьирует от 1,6 до 3,4 л/мин у взрослого массой тела 70 кг. Т1/2 после в/в инфузии - от 277 до 403 мин. Кинетика пропофола после в/в болюсной инфузии может быть представлена в виде трехчастевой модели: быстрая фаза распределения (Т1/2 - 2–4 мин), β-фаза элиминации (Т1/2 - 30–60 мин) и γ-фаза элиминации (Т1/2 - 200–300 мин). В ходе γ-фазы понижение концентрации препарата в крови происходит медленно вследствие продолжительного перераспределения из жировой ткани.
Препарат должен знать об этих возможных побочных реакциях и рассматривать снижение дозы пропофола или переход на альтернативный седативный агент при первом признаке возникновения этих симптомов. В отдельных случаях может произойти период послеоперационного бессознательного, что может сопровождаться увеличением мышечного тонуса. Появление этого периода не зависит от того, сознает ли пациент или нет. Хотя сознание самопроизвольно восстанавливается, бессознательный пациент должен оставаться под интенсивным наблюдением.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими формами взаимодействия
Общее выздоровление от общей анестезии должно быть подтверждено до выписки. Это лекарство содержит менее 1 ммоль натрия на 100 мл, по существу, как «свободный натрий». Сообщалось о серьезном взаимодействии с этими лекарствами. Сообщается, что одновременное использование бензодиазепинов, парасимпатолитических средств или ингаляционных анестетиков продлевает анестезию и снижает частоту дыхания.
Связывание с белками плазмы - 97%.
Метаболизируется преимущественно путем конъюгации в печени, а также вне печени. Неактивные метаболиты выводятся преимущественно почками (около 88%). Хорошо преодолевает гистогематические барьеры, в т.ч. плацентарный, ГЭБ. В небольшом количестве проникает в грудное молоко. При поддержании анестезии в обычном режиме не наблюдалось значительной кумуляции пропофола после хирургических процедур продолжительностью до 5 ч.
После дальнейшей премедикации опиатами седативные эффекты пропофола могут усиливаться и продлеваться, а также может наблюдаться повышенная частота и более длительная продолжительность апноэ. Следует иметь в виду, что одновременное использование пропофола и премедикативных препаратов, ингаляционных средств или анальгетиков может усилить анестезию и сердечно-сосудистые побочные эффекты.
Сопутствующее применение с депрессантами центральной нервной системы, например. алкоголь, общие анестетики, наркотические анальгетики, могут усиливать седативные эффекты. После введения фентанила уровень пропофола в крови может быть временно увеличен с увеличением частоты апноэ.
Использование препарата Пропофол Фрезениус во время беременности
Следует воздержаться от применения препарата во время беременности и кормления грудью (безопасность для новорожденных не определена).
Противопоказания к применению препарата Пропофол Фрезениус
Гиперчувствительность.
Побочные действия препарата Пропофол Фрезениус
Во время индукции наркоза: артериальная гипотензия, временное апноэ.
Рождаемость, беременность и лактация
Брадикардия и остановка сердца могут возникать после лечения суксаметонием или неостигмином. Лейкоэнцефалопатия описана с применением липидных эмульсий, таких как пропофол у пациентов, получавших циклоспорины. Поэтому пропофол не должен использоваться у беременных женщин, если это явно не требуется.
Пропофол пересекает плаценту и может быть связан с неонатальной депрессией. Исследования, проведенные у грудных женщин, показали, что пропофол выделяется в небольших количествах через молоко. Поэтому матерям следует прекратить грудное вскармливание и отказаться от грудного молока в течение 24 часов после введения пропофола.
В период вводного наркоза: боль в месте введения, эпилептиформные движения (сохраняются в период поддержания наркоза и пробуждения), включая судороги, опистотонус, редко - клинические признаки анафилаксии (ангионевротический отек, бронхоспазм, эритема, гипотензия), тромбоз, флебит.
В период пробуждения: тошнота, рвота, головная боль.
Влияние на способность управлять и использовать машины
Пациентам следует рекомендовать не водить машину, работать с машинами или работать в потенциально опасных ситуациях. Пациенту не разрешается ходить в его дом без компании, и ему следует дать указание избегать алкоголя. Часто наблюдаемые побочные эффекты пропофола - гипотония и угнетение дыхания. Эти эффекты зависят от дозы вводимого пропофола, но также от типа премедикации и других сопутствующих лекарств.
В этом разделе побочные реакции определяются следующим образом. Побочные реакции представлены в порядке убывания степени тяжести в каждой частоте. Нарушения иммунной системы. Клинические признаки анафилаксии, которые могут включать отек Квинке, бронхоспазм, эритему и гипотонию.
После продолжительного применения: обесцвечивание мочи.
Прочие: отек легких, послеоперационная лихорадка, сексуальное растормаживание.
Способ применения и дозы препарата Пропофол Фрезениус
В/в в виде непрерывной инфузии или болюсных инъекций. При введении Пропофола Фрезениус в распоряжении врача должно быть оборудование, обычно используемое при проведении общей анестезии, в т.ч. средства контроля работы сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, пульс, оксиметрия) и средства реанимации.
Метаболизм и расстройства питания. Общее: гипертриглицеридемия. Эйфория и половое растормаживание в течение периода восстановления. Во время индукции анестезии могут возникать спонтанные движения и миоклонус, минимальное возбуждение. Головная боль, головокружение, тремор и холодные ощущения в течение периода восстановления. Эпилептиформные движения с судорогами и опистотонами.
Отсроченные эпилептиформные атаки, период задержки может варьироваться от нескольких часов до нескольких дней. Риск судорог у пациентов с эпилепсией после введения пропофола. При индукции анестезии, гипотонии, брадикардии, тахикардии, промывания. Следует рассмотреть возможность серьезного снижения артериального давления у пациентов с повреждением мозговой или коронарной перфузии или с гиповолемией.
Доза Пропофола Фрезениус подбирается индивидуально, в зависимости от реакции больного на премедикацию. Как правило, при использовании препарата требуется дополнительное введение анальгезирующих препаратов.
Общая анестезия у взрослых
Вводная анестезия
Для индукции общей анестезии Пропофол Фрезениус вводят дробно (примерно 20–40 мг каждые 10 с) до появления клинических признаков анестезии. Обычная доза для взрослых в возрасте до 55 лет составляет 1,5–2,5 мг/кг. При непрерывной инфузии вводят 0,3–4,0 мг/кг/ч. Не рекомендуется превышать скорость инфузии 4,0 мг/кг/ч.
Брадикардия во время общей анестезии с прогрессирующей серьезностью. Следует учитывать внутривенное введение антихолинергического лекарственного средства до индукции или во время поддержания анестезии. Аритмия в течение восстановительного периода. Респираторные, грудные и средостенные расстройства.
При индукции анестезии гипервентиляция, преходящее апноэ, кашель, гипо. Кашель во время поддержания анестезии. Кашель в течение периода восстановления. Тошнота или рвота в течение периода восстановления. Сообщалось о панкреатите после введения пропофола. Однако причинно-следственная связь не может быть установлена.
В более старшем возрасте требуемая доза в целом снижается. У больных, соответствующих III и IV классам по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), индукция анестезии развивается более медленно, что требует более медленного введения Пропофола Фрезениус: примерно 2 мл (20 мг) каждые 10 с.
Поддержание анестезии
При использовании Пропофола Фрезениус поддержание анестезии достигается либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных введений.
Расстройства кожи и подкожной клетчатки. Тяжелые реакции ткани после случайного случайного применения. Почечные и мочевые нарушения. Случаи обесцвечивания мочи после длительного введения пропофола. Общие расстройства и условия сайта. Местная боль во время начальной инъекции.
Случаи послеоперационной лихорадки. Имеются сообщения об отдельных случаях серьезных побочных эффектов, представленных как комплекс симптомов, включая: рабдомиолиз, метаболический ацидоз, гиперкалиемию и сердечную недостаточность, иногда смертельные. Раздел 4 Особые предупреждения и меры предосторожности для использования. Передозировка может вызвать сердечно-сосудистую и респираторную депрессию. Дыхательная депрессия лечится искусственной вентиляцией. Сердечно-сосудистая депрессия может потребовать помещения пациента горизонтально и введения заменителей объема плазмы и вазопрессорных агентов.
Для поддержания анестезии путем непрерывной инфузии дозу и скорость введения подбирают индивидуально, обычно вводят 4–12 мг/кг/ч пропофола. При малых операциях, например при минимально инвазивных процедурах, может быть достаточна меньшая поддерживающая доза - примерно 4 мг /кг/ч.
Снижение дозы Пропофола Фрезениус до 4 мг/кг/ч рекомендуется также для пожилых больных, больных с гиповолемией и больных с III–IV степенью тяжести состояния по классификации ASA.
Продолжительность анестезии, в зависимости от метаболизма и элиминации, составляет от 4 до 6 минут. При общих условиях поддерживания не наблюдалось значительного накопления, либо с инъекциями, либо с повторными вливаниями пропофола. Пропофол связывает 98% с белками плазмы. Фармакокинетика после внутривенного введения пропофола описывается трехкомпонентной моделью: фазой быстрого распределения, быстрой фазой 13-элиминации и более медленной фазой α-шелушения. В фазе α-элиминации снижение уровня крови происходит медленно из-за низкого распределения из глубокого отсека.
Для поддержания анестезии посредством повторных болюсных инъекций Пропофол Фрезениус следует вводить в дозе от 25 до 50 мг, что соответствует 2,5–5 мл препарата. У пожилых больных быстрое болюсное введение не показано в связи с возможностью возникновения сердечно-легочной депрессии.
Общая анестезия у детей старше 1 мес
Из-за отсутствия опыта применения Пропофол Фрезениус не следует применять у детей младше 1 мес.
Пропофол быстро удаляется из организма. Ликвидация происходит через метаболический процесс, главным образом в печени, образуя неактивный конъюгированный глюкуронид пропофола и соответствующий хинол и 4-сульфатный конъюгат, выводится с мочой. Менее 0, 3% вводимой дозы выводится без изменений по мочи.
Доклинические данные безопасности
Доклинические данные не показывают особой опасности для человека, основанной на обычных исследованиях на токсичность повторной дозы или генотоксичность. Никаких исследований канцерогенности не проводилось. Исследования репродуктивной токсичности показали эффекты, связанные с фармакодинамическими свойствами только пропофола при высоких дозах. Никаких тератогенных эффектов не наблюдалось. В локальных исследованиях толерантности внутримышечная инъекция вызывала повреждения тканей вокруг места инъекции, вызывали гиперактивные реакции, вызываемые паравалентной и подкожной инъекцией, отмеченные воспалительной инфильтрацией и фокальным фиброзом.
Вводная анестезия
Во время применения с целью индукции рекомендуется титровать дозу до появления клинических признаков начала общей анестезии. Доза должна быть изменена с учетом возраста и/или веса пациента. При индукции общей анестезии у детей старше 8 лет обычно требуется примерно 2,5 мг/кг. Необходимо вводить препарат медленно повторными дробными дозами до появления клинических признаков общей анестезии. Детям меньшего возраста может требоваться более высокая доза. Начальная доза Пропофола Фрезениус должна составлять 3 мг/кг, и при необходимости можно дополнительно вводить по 1 мг/кг.
Специальные меры предосторожности для хранения
Очищенные фосфатиды яиц. Это лекарство нельзя смешивать с другими лекарствами. Срок годности лекарства в оригинальной упаковке составляет 2 года. После открытия продукт следует использовать немедленно.
Природа и содержание контейнера
Контейнер, содержащий 5 ампул из стекла с 20 мл эмульсии.«Особые меры предосторожности при утилизации»
Не все пакеты могут продаваться. Любая избыточная эмульсия должна быть отброшена. Контейнеры необходимо встряхивать перед использованием. Если после встряхивания эмульсии наблюдаются два слоя, их не следует использовать. Используйте только однородные растворы и неповрежденные контейнеры.
Из-за отсутствия опыта клинического применения для маленьких детей из групп высокого риска (III–IV степень тяжести состояния по классификации ASA) рекомендуются более низкие дозы.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии у детей посредством постоянной инфузии рекомендуемые дозы Пропофола Фрезениус составляют 9–15 мг/кг/ч. Детям младше 3 лет может требоваться более высокая доза в пределе рекомендованных доз, по сравнению с детьми более старшего возраста. Доза должна быть подобрана индивидуально и особенно следует обратить внимание на адекватность обезболивания. Максимальная продолжительность применения не должна превышать примерно 60 мин, за исключением специфических ситуаций, требующих более длительного использования, например злокачественная гипертермия, когда не могут быть использованы ингаляционные анестетики.
Качественный и количественный состав
Перед использованием шейку ампулы или резиновую пробку следует очистить с помощью спиртового аэрозоля или ватного тампона, смоченного спиртом.
Эксципиент с известным эффектом
В разделе. Эмульсия для инъекций и для инфузий. Масляная эмульсия в молочно-белой воде.Индукция и поддержание общей анестезии у взрослых и детей в течение 1 месяца седации вентилируемых пациентов старше 16 лет в седативном отделении интенсивной терапии в диагностических процедурах и хирургических вмешательствах в одиночку или в сочетании с местной или региональной анестезией у взрослых и детям старше 1 месяца. Необходимо постоянно контролировать функции кровообращения и легочной артерии, а устройства, необходимые для поддержания открытых дыхательных путей, искусственной вентиляции и других реанимационных устройств, должны быть доступны в любое время.
Применение Пропофола Фрезениус в качестве седативного средства в период интенсивной терапии у взрослых
Дозу подбирают в зависимости от требуемой глубины седативного эффекта. При поддержании общей анестезии посредством постоянной инфузии применяют дозу Пропофола Фрезениус от 0,3 до 4,0 мг/кг/ч. Не рекомендуется использовать скорость введения выше 4,0 мг/кг/ч. При введении пациенту жировых эмульсий необходимо учитывать, что 1 мл Пропофола Фрезениус содержит 0,1 г жира.
Пропофол Фрезениус не следует использовать в качестве седативного средства у детей в возрасте до 16 лет.
Пожилым больным, больным с заболеваниями сердца, органов дыхания, почек или печени, а также больным с гиповолемией и эпилепсией Пропофол Фрезениус следует вводить со сниженной скоростью.
Способы введения
Допускается вливание Пропофола Фрезениус в неразведенном виде. Разведение Пропофола Фрезениус рекомендуется только 5% раствором глюкозы для в/в введения или 0,9% раствором натрия хлорида для в/в введения в стеклянных флаконах.
Перед введением встряхивать!
Используют только гомогенную эмульсию из неповрежденного контейнера.
Перед использованием резиновую мембрану контейнера или шейку ампулы опрыскивают спиртовым аэрозолем пли протирают тампоном, смоченным в спирте.
Поскольку Пропофол Фрезениус представляет собой жировую эмульсию, не содержащую консервантов и не обладающую противомикробной активностью, препарат может служить благоприятной средой для быстрого роста микроорганизмов. При вскрытии флакона или ампулы, содержащей Пропофол Фрезениус, необходимо строго соблюдать правила асептики. Введение препарата необходимо начинать без промедления.
В течение всего периода введения Пропофола Фрезениус должны соблюдаться правила асептической работы с препаратом и системой для парентерального вливания. При совместном вливании Пропофола Фрезениус с другими ЛС и растворами в одной и той же системе, введение последних рекомендуется осуществлять ближе к канюле. Пропофол Фрезениус нельзя вводить через микробиологический фильтр. Пропофол Фрезениус и другие инфузионные системы, содержащие пропофол, предназначены для однократной инъекции или вливания только одному пациенту индивидуально.
Вливание неразведенного Пропофола Фрезениус
При инфузии неразведенного Пропофола Фрезениус рекомендуется всегда использовать приспособления для контроля объема вводимого препарата, такие как счетчик капель, шприцевые насосы или волюметрические инфузионные насосы.
При введении жировых эмульсий, в т.ч. и Пропофола Фрезениус, рекомендуется использовать одну и ту же инфузнонную систему не более 12 ч. Через 12 ч использования систему, содержащую Пропофол Фрезениус, или емкость с препаратом следует заменить.
Вливание разведенного Пропофола Фрезениус
Для введения разведенного Пропофола Фрезениус возможно использование различных вариантов систем для в/в вливаний. Однако применение стандартных систем не гарантирует от случайного неконтролируемого введения больших объемов разведенного Пропофола Фрезениус. В систему для в/в вливаний следует включать приспособления для контроля объема вводимого препарата, такие как счетчик капель, бюретку или волюметрический насос для инфузий. При определении максимального разведения содержимого бюретки следует принимать во внимание риск введения больших доз пропофола. Рекомендуемое разведение Пропофола Фрезениус - 1 ч. пропофола и 4 ч. 5% раствора глюкозы для в/в введения или 0,9% раствора натрия хлорида для в/в введения (содержание активного вещества в разведенном растворе не должно быть менее 2 мг/мл). Разведение готовят в асептических условиях непосредственно перед введением препарата, вливание следует завершить не позже чем через 6 ч после приготовления разведения. Пропофол Фрезениус не следует разводить другими растворами для инфузий или инъекций. Совместное введение 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида с Пропофолом Фрезениус допускается через тройник с клапаном в непосредственной близости к месту введения препарата.
Для снижения болезненности в месте введения Пропофола Фрезениус допустимо смешивать его непосредственно перед введением со свободным от консерванта 1% раствором лидокаина гидрохлорида для инъекций (20 ч. Пропофола Фрезениус + 1 ч. 1% раствора лидокаина гидрохлорида для инъекций).
Препараты миорелаксантов типа атракурия безилат и мивакурия хлорид могут вводиться в месте введения Пропофола Фрезениус только после струйного промывания.
Введение эмульсии Пропофола Фрезениус должно быть начато немедленно после вскрытия ампулы или флакона.
Система для введения неразведенного Пропофола Фрезениус должна быть заменена по окончании 12-часового периода после вскрытия ампулы или флакона. Разведения Пропофола Фрезениус 5% раствором глюкозы для в/в введения или 0,9% раствором натрия хлорида для в/в введения должны быть приготовлены в асептических условиях непосредственно перед вливанием, их введение должно быть завершено в течение 6 ч после приготовления разведения.
Любые остатки содержимого ампул или флаконов после применения должны быть уничтожены.
Передозировка препаратом Пропофол Фрезениус
Симптомы: угнетение сердечной деятельности и дыхания.
Лечение: следует опустить голову больного; при необходимости - введение плазмозаменителей и вазопрессорных средств. Проведение ИВЛ и кислородотерапии.
Взаимодействия препарата Пропофол Фрезениус с другими препаратами
Не следует смешивать с какими-либо инъекционными растворами, кроме раствора декстрозы 5%, лидокаина гидрохлорида для инъекций, альфентанила для инъекций.
При введении миорелаксантов атракурия безилата и мивакурия хлорида не следует использовать ту же систему для в/в введения, что и для препарата, без предварительного ее промывания.
Меры предосторожности при приеме препарата Пропофол Фрезениус
Детям старше 8 лет для вводного наркоза предположительно потребуется доза 2,5 мг/кг, младше 8 лет - возможна более высокая доза.
С осторожностью используют для наркоза у больных эпилепсией (могут развиться судороги), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, органов дыхания, гиповолемией, сильно ослабленных.
При поддержании анестезии путем непрерывного или болюсного введения у больных с нарушениями липидного обмена необходимо проводить мониторинг липидов в крови и, при их увеличении, уменьшать дозу.
Условия хранения препарата Пропофол Фрезениус
Список Б.: При температуре не выше 25 °C. Не замораживать!
Срок годности препарата Пропофол Фрезениус
Принадлежность препарата Пропофол Фрезениус к ATX-классификации:
N Нервная система
N01 Анестетики
N01A Препараты для общей анестезии
N01AX Другие препараты для общей анестезии
Пропофол - один из последних введенных в клиническую практику в/в анестетиков. Он является производным алкилфенола (2,6-диизопропилфенол), приготовляемым в виде 1% эмульсии, содержащей 10% соевого масла, 2,25% глицерола и 1,2% яичного фосфатида. Хотя пропофол и не является идеальным анестетиком, он завоевал заслуженное признание анестезиологов всего мира благодаря уникальным фармакокинетическим свойствам. Его более широкое применение ограничивается только высокой стоимостью.
Пропофол: место в терапии
Поиск идеального анестетика привел к созданию пропофола. Его отличает быстрое и плавное наступление снотворного эффекта, создание оптимальных условий для масочной вентиляции, ларингоскопии, установки ларингеального воздуховода. Пропофол в отличие от барбитуратов, БД, кетамина, натрия оксибата вводится только в/в в виде болюса (предпочтительнее путем титрования) или инфузии (капельное введение или инфузия с помощью насоса). Как и для других анестетиков, на выбор дозы и скорость наступления сна после введения пропофола влияют такие факторы, как наличие премедикации, скорость введения, пожилой и старческий возраст, тяжесть состояния пациента, комбинация с другими ЛС. У детей индукционная доза пропофола выше, чем у взрослых, вследствие фармакокинетических отличий.
Для поддержания анестезии пропофол используется в качестве базового гипнотика в сочетании с ингаляционным или другим в/в анестетиком (ТВВА). Он вводится либо болюсно малыми порциями по 10-40 мг через каждые несколько минут в зависимости от клинических потребностей, либо инфузионно, что, безусловно, предпочтительнее вследствие создания стабильной концентрации ЛС в крови и большего удобства. Классическая схема введения 1980-х годов 10-8-б мг/кг/ч (после болюса 1 мг/кг инфузия в течение 10 мин со скоростью 10 мг/кг/ч, следующие 10 мин - 8 мг/кг/ч, в дальнейшем - б мг/кг/ч) в настоящее время применяется реже, поскольку она не позвлоляет быстро увеличивать концентрацию пропофола в крови, величину болюса не всегда легко определить, а при необходимости уменьшить глубину анестезии путем остановки инфузии; трудно определить подходящее время ее возобновления.
По сравнению с другими ЛС для анестезии, фармакокинетика пропофола хорошо моделируется. Это явилось предпосылкой для практической реализации методики инфузии пропофола по целевой концентрации в крови (ИЦК) путем создания шприцевых перфузоров со встроенными микропроцессорами. Такая система избавляет анестезиолога от сложных арифметических расчетов для создания желаемой концентрации ЛС в крови (т.е. выбора скоростей инфузии), допускает широкий диапазон скоростей введения, наглядно демонстрирует эффект титрования и ориентирует в сроках пробуждения при прекращении инфузии, сочетает удобство использования и управляемость глубиной анестезии.
Пропофол хорошо зарекомендовал себя в кардиоанестезиологии благодаря интра- и послеоперационной гемодинамической стабильности, снижению частоты ишемических эпизодов. При операциях на головном мозге, позвоночнике и спинном мозге применение пропофола позволяет при необходимости выполнять тест с пробуждением, что делает его альтернативой ингаляционной анестезии.
Пропофол является ЛС первого выбора для обеспечения анестезии в амбулаторных условиях благодаря быстроте пробуждения, восстановления ориентировки и активизации, характеристиках, сопоставимых с таковыми у лучших представителей ингаляционных анестетиков, а также низкой вероятности ПОТР. Быстрое восстановление глотательного рефлекса способствует более раннему безопасному приему пищи.
Другая область применения в/в небарбитуровых гипнотиков - проведение седации во время операций в условиях регионарной анестезии, при кратковременных лечебных и диагностических манипуляциях, а также в ОРИТ.
Пропофол считается одним из лучших ЛС для целей седации. Характерным является быстрое достижение желаемого уровня седации путем титрования и быстрое восстановление сознания даже при длительных сроках инфузии. Он используется также для контролируемой пациентом седации, имея при этом преимущества перед мидазоламом.
Пропофол обладает хорошими качествами индукционного агента, управляемого гипнотика на этапе поддержания и наилучшими характеристиками восстановления после анестезии. Однако его применение у пациентов с дефицитом ОЦК и депрессией кровообращения опасно.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Считается, что пропофол стимулирует бета-субъединицы ГАМК-рецептора, активируя хлоридные ионные каналы. Кроме того, он также ингибирует НМДА-рецепторы.
Основной механизм действия этомидата, вероятно, связан с ГАМК-системой. При этом особую чувствительность обнаруживают альфа-, гамма-, бета1- и бета2 субъединицы ГАМКА-рецептора Механизм седативного и гипнотического действия стероиодов также связывают с модуляцией ГАМК-рецепторов.
Влияние на центральную нервную систему
Пропофол не имеет анальгетической активности, и поэтому главным образом рассматривается как гипнотик. В отсутствие других лекарств (опиоидов, релаксантов) даже при относительно высоких дозировках могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей, особенно при какой-либо травматической стимуляции. Концентрация пропофола, при которой у 50% пациентов отсутствует реакция на кожный разрез, очень высока и составляет 16 мкг/мл крови. Для сравнения: в присутствии 66% динитрогена оксида она снижается до 2,5 мкг/мл, а при премедикации морфином - до 1,7 мкг/мл.
В зависимости от используемой дозы пропофол вызывает седацию, амнезию и сон. Засыпание происходит плавно, без стадии возбуждения. После пробуждения пациенты, как правило, испытывают удовлетворение от анестезии, благодушны, иногда сообщают о галлюцинациях и сексуальных сновидениях. По способности вызывать амнезию пропофол приближается к мидазоламу и превосходит тиопентал натрий.
Влияние на мозговой кровоток
После введения пропофола у пациентов с нормальным внутричерепным давлением происходит его снижение примерно на 30%, небольшое уменьшение ЦПД (на 10%). У пациентов с повышенным внутричерепным давлением его снижение более выражено (30-50%); также более заметно снижение ЦПД. Для предупреждения увеличения указанных параметров во время интубации трахеи необходимо введение опиоидов или дополнительной дозы пропофола. Пропофол не изменяет ауторегуляцию сосудов мозга в ответ на изменения системного кровяного давления и уровня углекислоты. При неизменности основных церебральных метаболических констант (глюкоза, лактат) ПМ02 снижается в среднем на 35%.
Электроэнцефалографическая картина
При использовании пропофола ЭЭГ характеризуется первоначальным увеличением ос-ритма с последующим преобладанием у- и 9-волновой активности. При значительном увеличении концентрации препарата в крови (более 8 мкг/мл) амплитуда волн заметно снижается, и периодически появляются вспышки супрессии. В целом изменения на ЭЭГ аналогичны таковым при использовании барбитуратов.
Концентрация пропофола в крови, способность отвечать на раздражители и наличие воспоминаний хорошо коррелируют со значениями BIS. Пропофол вызывает снижение амплитуды ранних корковых ответов и несколько увеличивает латентность ССВП и МВП. Влияние на МВП у пропофола выраженнее, чем у этомидата. Пропофол вызывает дозозависимое снижение амплитуды и увеличение латентности среднелатентных СВП. Следует отметить, что он является одним из тех ЛС, при использовании которых информативность указанных вариантов обработки сигналов электрической активности головного мозга во время анестезии наиболее высока.
Информация о влиянии пропофола на судорожную и эпилептиформную активность ЭЭГ во многом противоречива. Различными исследователями ему приписывались как противосудорожные свойства, так и, наоборот, способность вызывать большие эпилептические припадки. В целом следует признать, что вероятность судорожной активности на фоне применения пропофола низкая, в т.ч. у пациентов с эпилепсией.
Многими исследованиями подтверждены антиэметические свойства субгипнотических доз пропофола, в т.ч. при проведении химиотерапии. Это отличает его от всех используемых анестетиков. Механизм антиэметического действия пропофола не вполне ясен. Имеются данные об отсутствии его влияния на В2-дофаминовые рецепторы и непричастности к указанному эффекту жировой эмульсии. В отличие от других в/в гипнотиков (например, тиопентала натрия), пропофол угнетает подкорковые центры. Есть предположения, что пропофол изменяет подкорковые связи или напрямую угнетает рвотный центр.
Конечно, при многокомпонентной анестезии, особенно с использованием опиоидов, способности пропофола предотвращать ПОТР снижены. Многое определяется и другими факторами риска возникновения ПОТР (особенностями самого пациента, типом хирургического вмешательства). При прочих равных условиях частота возникновения синдрома ПОТР существенно ниже при использовании пропофола как базового гипнотика, но увеличение продолжительности пропофол-опиоидной анестезии нивелирует указанное ее преимущество над тиопентал-изофлурановой анестезией.
Имеются сообщения об ослаблении зуда при холестазе и при использовании опиоидов на фоне введения субгипнотических доз пропофола. Возможно, этот эффект связан со способностью ЛС подавлять активность спинного мозга.
Влияние на сердечно-сосудистую систему
Во время индукции анестезии пропофол вызывает вазодилатацию и депрессию миокарда. Независимо от наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на фоне введения пропофола происходит значительное снижение АД (систолического, диастолического и среднего), уменьшение ударного объема сердца (УОС) (примерно на 20%), сердечного индекса (СИ) (примерно на 15%), ОПСС (на 15-25%), индекса ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) (примерно на 30%). У пациентов с поражением клапанов сердца он снижает и пред-, и постнагрузку. Расслабление гладкомышечных волокон артериол и вен происходит вследствие угнетения симпатической вазоконстрикции. Отрицательный инотропный эффект может быть связан с уменьшением уровня внутриклеточного кальция.
Гипотензия может быть более выражена у пациентов с гиповолемией, левожелудочковой недостаточностью и у пожилых, а также напрямую зависит от вводимой дозы и концентрации ЛС в плазме, скорости введения, наличия премедикации и одновременного использования других ЛС для коиндукции. Пиковая концентрация пропофола в плазме после болюсной дозы существенно выше, чем при инфузионном способе введения, поэтому снижение АД более выражено при болюсном введении расчетной дозы.
В ответ на прямую ларингоскопию и интубацию трахеи происходит повышение АД, но степень этой прессорной реакции меньше, чем при использовании барбитуратов. Пропофол является лучшим в/в гипнотиком, предупреждающим гемодинамический ответ на установку ларингеальной маски. Сразу после индукции анестезии внутриглазное давление значительно уменьшается (на 30- 40%) и нормализуется после интубации трахеи.
Характерно, что при использовании пропофола происходит угнетение защитного барорефлекса в ответ на гипотензию. Пропофол более значимо подавляет активность симпатической нервной системы, нежели парасимпатической. Он не влияет на проводимость и функцию синусового и атриовентрикулярного узлов.
Описаны редкие случаи выраженной брадикардии и асистолии после применения пропофола. Следует отметить, что это были здоровые взрослые пациенты, которым проводилась антихолинергическая профилактика. Летальность, связанная с брадикардией, составляет 1,4: 100 000 случаев применения пропофола.
Во время поддержания анестезии АД остается сниженным по сравнению с исходным уровнем на 20-30%. При изолированном использовании пропофола ОПСС снижается до 30% от исходного, а УОС и СИ не изменяются. На фоне сочетанного применения динитрогена оксида или опиоидов, напротив, снижаются УОС и СИ при незначительном изменении ОПСС. Таким образом, угнетение симпатической рефлекторной реакции в ответ на гипотензию сохраняется. Пропофол снижает коронарный кровоток и потребление миокардом кислорода, при этом отношение доставка/потребление остается неизменным.
Вследствие вазодилатации пропофол подавляет возможность терморегуляции, что приводит к гипотермии.
Влияние на дыхательную систему
После введения пропофола происходит выраженное уменьшение ДО и кратковременное учащение ЧД. Пропофол вызывает остановку дыхания,вероятность и продолжительность которой зависят от дозы, скорости введения и наличия премедикации. Апноэ после введения индукционной дозы возникает в 25-35% случаев и может длиться более 30 сек. Продолжительность апноэ увеличивается при добавлении в состав премедикации или индукции опиоидов.
Пропофол оказывает более продолжительное влияние на ДО, чем на ЧД. Подобно другим анестетикам он вызывает уменьшение ответа дыхательного центра на уровень углекислоты. Но, в отличие от ингаляционных анестетиков, удвоение концентрации пропофола в плазме не приводит к дальнейшему увеличению РаСОа. Как и при использовании барбитуратов, РаО2 существенно не изменяется, но угнетается вентиляционный ответ на гипоксию. Пропофол не подавляет гипоксическую вазоконстрикцию при однолегочной вентиляции. При продолжительной инфузии, в т.ч. в седативных дозах, ДО и ЧД остаются сниженными.
Пропофол оказывает некоторое бронходилатирующее действие, в т.ч. у пациентов с ХОБЛ. Но в этом он заметно уступает галотану. Ларингоспазм маловероятен.
Влияние на желудочно-кишечный тракт и почки
Пропофол существенно не изменяет моторику ЖКТ и функцию печени. Уменьшение печеночного кровотока происходит вследствие снижения системного АД. При длительной инфузии возможно изменение цвета мочи (зеленый оттенок за счет присутствия фенолов) и ее прозрачности (помутнение за счет кристаллов мочевой кислоты), но это не изменяет функцию почек.
Влияние на эндокринный ответ
Пропофол существенно не влияет на выработку кортизола, альдостерона, ренина, а также на ответ на изменение концентрации АКТГ.
Влияние на нейромышечную передачу
Как и тиопентал натрий, пропофол не влияет на нейромышечную передачу, блокированную миорелаксантами. Он не вызывает мышечного напряжения, подавляет глоточные рефлексы, что обеспечивает хорошие условия для установки ларингеальной маски и интубации трахеи после введения одного только пропофола. Однако это увеличивает вероятность аспирации у пациентов с риском рвоты и регургитации.
Другие эффекты
У пропофола обнаружены антиоксидантные свойства, подобные витамину Е. Этот эффект частично может быть связан с фенольной структурой ЛС. Пропофоловые фенольные радикалы оказывают тормозящее влияние на процессы перекисного окисления липидов. Пропофол ограничивает поступление ионов кальция в клетки, тем самым оказывая протекторное действие в отношении индуцированного кальцием клеточного апоптоза.
Натрия оксибат обладает выраженными системными антигипоксическими, радиопротекторными свойствами, повышает устойчивость к ацидозу и гипотермии. ЛС эффективно при локальной гипоксии, в частности при гипоксии сетчатки. После введения активно вступает в метаболизм клетки, поэтому называется метаболическим гипнотиком.
Пропофол не провоцирует злокачественную гипертермию. Применение пропофола и этомидата у пациентов с наследственной порфирией безопасно.
Толерантность и зависимость
Толерантность к пропофолу может возникать при повторных анестезиях или многодневной инфузии с целью седации. Имеются сообщения о развитии пропофоловой зависимости.
Фармакокинетика
Пропофол вводится в/в, что позволяет быстро достигать высоких концентраций в крови. Его чрезвычайно высокая растворимость в жирах определяет быстрое проникновение ЛС в мозг и достижение равновесных концентраций. Начало действия соответствует одному кругу циркуляции предплечье - мозг. После индукционной дозы пиковый эффект наступает примерно через 90 сек, анестезия длится 5-10 мин.
Продолжительность эффекта большинства в/в гипнотиков во многом зависит от введенной дозы и определяется скоростью перераспределения из мозга и крови в другие ткани. Фармакокинетика пропофола при использовании различных доз описывается с помощью двух- или трехсекторной (трехкамерной) модели независимо от величины введенного болюса. При использовании двухкамерной модели начальный Т1/2 пропофола в фазе распределения составляет от 2 до 8 мин, Т1/2 в фазу элиминации - от 1 до 3 ч. Трехсекторная кинетическая модель представляется трехэкспоненциальным уравнением и включает первичное быстрое распределение, медленное перераспределение, межсекторное распределение, учитывая неизбежную кумуляцию ЛС. Т1/2 пропофола в начальной быстрой фазе распределения варьирует от 1 до 8 мин, в медленную фазу распределения - 30-70 мин, а в фазу элиминации колеблется от 4 до 23 ч. Этот более длительный Т1/2 в фазе элиминации более точно отражает медленное возвращение лекарства из слабоперфузируемых тканей в центральный сектор для последующей элиминации. Но на скорость пробуждения это не влияет. При продленной инфузии важно учитывать контекст-чувствительный Т1/2 лекарства.
Объем распределения пропофола сразу после инъекции не очень высок и составляет примерно 20-40 л, но в равновесном состоянии он увеличивается и колеблется от 150 до 700 л у здоровых добровольцев, а у пожилых может достигать 1900 л. Лекарствам присущ высокий клиренс из центрального сектора и медленный возврат из плохо перфузируемых тканей обратно. Основной метаболизм происходит в печени, где пропофол образует водорастворимые неактивные метаболиты (глюкуронид и сульфат). В неизмененном виде с калом выводится до 2%, с мочой - менее 1% лекарства. Пропофол характеризуется высоким общим клиренсом (1,5-2,2 л/мин), превышающим печеночный кровоток, что свидетельствует о внепеченочных путях метаболизма (возможно, через легкие).
Таким образом, раннее окончание снотворного эффекта пропофола обусловлено быстрым распределением в большой объем фармакологически неактивных тканей и интенсивным метаболизмом, опережающим его медленное поступление обратно в центральный сектор.
На фармакокинетику пропофола влияют такие факторы, как возраст, пол, сопутствующие заболевания, масса тела, совместно используемые лекарств. У пожилых пациентов объем центральной камеры и клиренс пропофола ниже, чем у взрослых. У детей, напротив, объем центральной камеры больше (на 50%), а клиренс выше (на 25%) при расчете на массу тела. Таким образом, у пожилых пациентов дозы пропофола должны быть снижены, а у детей - увеличены. Хотя следует отметить, что данные об изменении индукционных доз пропофола у пожилых не столь убедительны, как в случае применения бензодиазепинов. У женщин значения объема распределения и клиренс выше, хотя Т1/2 не отличается от такового у мужчин. При заболеваниях печени увеличиваются объем центральной камеры и объем распределения пропофола, в то время как Т1/2 слегка удлинен, а клиренс не изменяется. Снижая печеночный кровоток, пропофол может замедлять свой собственный клиренс. Но более важно его влияние на собственное перераспределение между тканями путем снижения СВ. Следует учитывать, что при использовании аппарата ИК увеличивается объем центральной камеры, а значит, и требуемая первоначальная доза препарата.
Влияние опиоидов на кинетику пропофола во многом противоречиво и индивидуально. Есть данные о том, что одиночный болюс фентанила не изменяет фармакокинетику пропофола. По другим данным, фентанил может уменьшать объем распределения и общий клиренс пропофола, а также уменьшать потребление пропофола легкими.
Время снижения концентрации пропофола вдвое после 8-часовой инфузии составляет менее 40 мин. А в связи с тем что при клинически используемых темпах инфузии для пробуждения обычно требуется снижение концентрации пропофола менее чем на 50% от концентраций, необходимых для поддержания анестезии или седации, восстановление сознания происходит быстро даже после продолжительных инфузии. Таким образом, наряду с этомидатом пропофол лучше других гипнотиков подходит для продленной инфузии с целью анестезии или седации.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к применению пропофола является непереносимость этого ЛС или его компонентов. Относительным противопоказанием является гиповолемия различного генеза, выраженный коронарный и церебральный атеросклероз, состояния, при которых нежелательно снижение ЦПД. Пропофол не рекомендуется использовать во время беременности и для анестезии в акушерстве (кроме прерывания беременности).
Пропофол не применяется для анестезии у детей младше 3 лет и для седации в ОРИТ у детей всех возрастов, т.к. продолжается изучение его причастности к нескольким летальным исходам данной возрастной категории. Применение новой лекарственной формы пропофола, содержащей смесь длинно- и среднецепочечных триглицеридов, допускается начиная уже с месячного возраста жизни ребенка. Применение этомидата противопоказано у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Вследствие угнетения продукции кортикостероидов и минералокортикоидов он противопоказан для длительной седации в ОРИТ. Считается нецелесообразным использовать этомидат у пациентов с высоким риском ПОТР.
Переносимость и побочные эффекты
Пропофол и этомидат обычно хорошо переносятся пациентами. Однако во многих случаях в течение некоторого времени после анестезии этомидатом пациенты ощущают слабость и разбитость. Большинство нежелательных эффектов пропофола связано с передозировкой и исходной гиповолемией.
Боль при введении
Пропофол и прегненолон вызывают умеренную болезненность.
При введении пропофола боль меньше, чем при введении этомидата, но больше, чем при введении тиопентала натрия. Боль уменьшается при использовании вен большего диаметра, предварительном введении (за 20-30 сек) 1% лидокаина, других местных анестетиков (прилокаина, прокаина) или быстродействующих опиоидов (алфентанилла, ремифентанилла). Возможно смешивание пропофола с лидокаином (0,1 мг/кг). Несколько меньший эффект оказывает предварительное (за 1 ч) нанесение на зону предполагаемого введения пропофола крема, содержащего 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина. Показано уменьшение боли при предварительном введении 10 мг лабеталола или 20 мг кетамина. Тромбофлебиты возникают редко (
Угнетение дыхания
При использовании пропофола апноэ встречается с такой же частотой, как после введения барбитуратов, но чаще длится более 30 сек, особенно при сочетании с опиоидами.
Гемодинамические сдвиги
При индукции анестезии пропофолом наибольшее клиническое значение имеет снижение АД, степень которого выше у пациентов с гиповолемией, у пожилых, а также при сочетанном введении опиоидов. Причем последующая ларингоскопия и интубация не вызывают столь выраженного гипердинамического ответа, как при индукции барбитуратами. Гипотензия предупреждается и устраняется инфузионной нагрузкой. В случае неэффективности профилактики ваготонических эффектов антихолинергическими ЛС необходимо использовать симпатомиметики типа изопротеренола или эпинефрина. При проведении длительной седации пропофолом у детей в ОРИТ описано развитие метаболического ацидоза, «липидной плазмы», рефрактерной брадикардии с прогрессирующей сердечной недостаточностью, в ряде случаев закончившейся летальным исходом.
Аллергические реакции
Хотя после введения пропофола изменения уровней иммуноглобулина, комплемента и гистамина не были обнаружены, ЛС способно вызывать анафилактоидные реакции в виде покраснения кожных покровов, гипотензии и бронхоспазма. Сообщается, что частота подобных реакций менее 1: 250 000. Вероятность анафилаксии выше у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе, в т.ч. на миорелаксанты. Ответственны за аллергические реакции не жировая эмульсия, а фенольное ядро и диизопропиловая боковая цепь пропофола. Анафилаксия при первом использовании возможна у пациентов, сенсибилизированных к диизопропиловому радикалу, который присутствует в составе некоторых дерматологических ЛС (финалгона, зинерита). Фенольное ядро также является частью структуры многих ЛС. Пропофол не противопоказан пациентам с аллергией на яичный белок, поскольку она реализуется через альбуминовую фракцию.
Синдром послеоперационной тошноты и рвоты
Пропофол редко ассоциируется с провокацией ПОТР. Напротив, многими исследователями он рассматривается как гипнотик с антиэметическими свойствами.
Реакции пробуждения
При анестезии пропофолом пробуждение наступает наиболее быстро, с четкой ориентировкой, ясным восстановлением сознания и мыслительных функций. В редких случаях возможны возбуждение, неврологические и психические нарушения, астения.
Влияние на иммунитет
Пропофол не изменяет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, но подавляет фагоцитоз, в частности, в отношении золотистого стафилококка и кишечной палочки. Помимо этого, жировая среда, создаваемая растворителем, способствует быстрому росту патогенной микрофлоры при несоблюдении правил асептики. Эти обстоятельства делают пропофол потенциально ответственным за системные инфекции при продленном его введении.
Другие эффекты
Пропофол не оказывает клинически значимого эффекта на гемостаз и фибринолиз, хотя в опытах in vitro агрегация тромбоцитов уменьшается под действием жировой эмульсии.
Взаимодействие
Пропофол наиболее часто используется как гипнотик в комбинации с другими ЛС для анестезии (другими в/в анестетиками, опиоидами, ингаляционными анестетиками, миорелаксантами, вспомогательными ЛС). Фармакокинетические взаимодействия между анестетиками могут происходить вследствие изменений в распределении и клиренсе, вызванных гемодинамическими сдвигами, изменений в связывании с белками или метаболизме за счет активации или угнетения ферментов. Но гораздо большее клиническое значение имеют фармакодинамические взаимодействия анестетиков.
Рекомендованные расчетные дозы уменьшаются у пациентов с премедикацией, при коиндукции. Сочетание с кетамином позволяет избежать присущей пропофолу депрессии гемодинамики и нивелирует его негативные гемодинамические влияния. Коиндукция с мидазоламом также уменьшает количество вводимого пропофола, что снижает угнетающее действие пропофола на гемодинамику и не замедляет период пробуждения. Сочетание пропофола с БД предотвращает возможную спонтанную мышечную активность. При применении пропофола с тиопенталом натрием или БД наблюдается синергизм в отношении седативного, снотворного и амнестического эффектов. Однако, по-видимому, нежелательно совместное использование пропофола с ЛС, имеющими сходное влияние на гемодинамику (барбитуратами).
Использование динитрогена оксида и изофлурана также снижает расход пропофола. Например, на фоне ингаляции смеси с 60% динитрогеном оксидом ЕС50 пропофола уменьшается с 14,3 до 3,85мкг/мл. Это важно с экономической точки зрения, но лишает ТВВА ее основных преимуществ. Потребность в пропофоле на этапе индукции снижает также эсмолол.
Мощные опиоиды группы фентанила (суфентанил, ремифентанил) при совместном применении снижают и распределение, и клиренс пропофола. Это требует осторожного их сочетания у пациентов с дефицитом ОЦК из-за опасности выраженной гипотензии и брадикардии. По тем же причинам ограничены возможности сочетанного применения пропофола и вегетостабилизирующих ЛС (клонидина, дроперидола). При использовании суксаметония во время индукции необходимо учитывать ваготонический эффект пропофола. Синергизм опиоидов и пропофола позволяет снизить вводимое количество пропофола, что при непродолжительных вмешательствах не ухудшает параметры восстановления после анестезии. При продолженной инфузии пробуждение происходит быстрее при использовании ремифентанила, чем при комбинации пропофола с алфентанилом, суфентанилом или фентанилом. Это позволяет использовать относительно более низкие скорости инфузии пропофола и более высокие скорости ремифентанила.
Пропофол в зависимости от дозы угнетает активность цитохрома Р450, что может снижать скорость биотрансформации и усиливать эффекты ЛС, метаболизирующихся с участием этой ферментной системы.
Предостережения
Несмотря на очевидные отдельные преимущества и относительную безопасность небарбитуровых седативно-снотворных ЛС, необходимо учитывать следующие факторы:
- возраст. Для обеспечения адекватной анестезии у пожилых пациентов требуется меньшая концентрация пропофола в крови (на 25-50%). У детей индукционные и поддерживающие дозировки пропофола в расчете на массу тела должны быть выше, чем у взрослых;
- длительность вмешательства. Уникальные фармакокинетические характеристики пропофола позволяют использовать его в качестве гипнотического компонента для поддержания длительной анестезии с незначительным риском пролонгированного угнетения сознания. Но в определенной степени кумуляция ЛС все-таки происходит. Это объясняет необходимость уменьшения скорости инфузии по мере удлинения времени вмешательства. Использование пропофола для длительной седации у пациентов в ОРИТ требует периодического контроля уровня липидов крови;
- сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Применение пропофола у пациентов с сердечно-сосудистыми и истощающими заболеваниями требует осторожности в связи с его угнетающим влиянием на гемодинамику. Компенсаторного учащения ЧСС может не быть в связи с некоторой ваготонической активностью пропофола. Снизить степень угнетения гемодинамики при введении пропофола можно предварительной гидратацией, медленным введением путем титрования. Не следует использовать пропофол у пациентов в состоянии шока и при предполагаемой массивной кровопотере. Следует с осторожностью использовать пропофол у детей во время операций по поводу коррекции косоглазия в связи с вероятностью усиления окулокардиального рефлекса;
- сопутствующие заболевания органов дыхания не оказывают существенного влияния на режим дозирования пропофола. Бронхиальная астма не является противопоказанием к использованию пропофола, но служит показанием для применения кетамина;
- сопутствующие заболевания печени. Несмотря на то, что при циррозе печени не наблюдаются изменения фармакокинетики пропофола, восстановление после его применения у таких больных наступает медленнее. При хронической алкогольной зависимости не всегда требуются повышенные дозировки пропофола. Хронический алкоголизм вызывает лишь незначительные изменения фармакокинетики пропофола, но восстановление также может быть несколько замедленным;
- сопутствующие заболевания почек существенно не изменяют фармакокинетику и режим дозирования пропофола;
- обезболивание в родах, влияние на плод, ГОМК безвреден для плода, не угнетает сократительную способность матки, облегчает раскрытие ее шейки, поэтому может применяться для обезболивания родов. Пропофол уменьшает базальный тонус матки и ее сократимость, проникает через плацентарный барьер и может вызывать депрессию плода. Поэтому его не следует применять во время беременности и анестезии при родах. Его можно использовать для прерывания беременности в I триместре. Безопасность ЛС для новорожденных при кормлении грудью неизвестна;
- внутричерепная патология. В целом пропофол завоевал симпатии нейроанестезиологов благодаря своей управляемости, церебропротективным свойствам, возможности нейрофизиологического мониторинга во время операций. Не рекомендуется его применение при лечении паркинсонизма, т.к. он может искажать эффективность стереотаксической хирургии;
- опасность контаминации. Использование пропофола, особенно при длительных операциях или с целью седации (свыше 8-12 ч), сопряжено с риском инфицирования, поскольку интралипид (жировой растворитель пропофола) является благоприятной средой для роста культур микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителямии являются эпидермальный и золотистый стафилококк, грибы Candida albicans, реже обнаруживается рост синегнойной палочки, клебсиеллы и смешанной флоры. Поэтому необходимо строгое соблюдение правил асептики. Недопустимо хранение ЛС в открытых ампулах или в шприцах, а также многократное использование шприцов. Каждые 12 ч необходимо производить смену систем для инфузии и трехходовых краников. При строгом соблюдении указанных требований частота контаминации от использования пропофола низкая.