Наружная поверхность нижней челюсти. Особенности нижней челюсти

Итак, нижняя челюсть состоит из тела, corpus mandibulae, сформированного двумя горизонтальными ветвями и парных вертикальных ветвей, rami mandibulae , соединяющихся с телом под тупым углом. Тело нижней челюсти несет ряд нижних зубов.

Место соединения тела и ветвей нижней челюсти образует угол нижней челюсти, angulus mandibulae, к которому снаружи прикрепляется жевательная мышца, вызывая появление одноименной бугристости, tuberositas masseterica . На внутренней поверхности угла находится крыловидная бугристость, tuberositas pterigoidea , к которой прикрепляется внутренняя крыловидная мышца, m. pterigoideus medialis. У новорожденных и пожилых людей этот угол составляет примерно 140-150 градусов, у взрослых угол нижней челюсти близок к прямому. Связано это непосредственно с жевательной деятельностью.

Рис. Анатомия нижней челюсти (по H. Milne, 1998): 1 – тело нижней челюсти; 2 – подбородочный бугорок; 3 – подбородочная ость; 4 – подбородочное отверстие; 5 – альвеолярная часть; 6 – ветвь нижней челюсти; 7 – угол нижней челюсти; 8 – мыщелковый отросток; 9 – шейка нижней челюсти; 10 – крыловидная ямка; 11 – венечный отросток; 12 – вырезка нижней челюсти; 13 – отверстие нижней челюсти; 14 – язычок нижней челюсти.

Строение и рельеф тела нижней челюсти обусловлены наличием зубов и участием ее в образовании рта (М.Г. Привес с соавт., 1974).

Наружная поверхность тела нижней челюсти выпуклая, выдающаяся вперед подбородочным выступом, protuberantia mentalis . Подбородочный выступ разделен подбородочным симфизом, symphysis mandibulae (mentalis), по сторонам от которого имеются два подбородочных бугорка, tubercula mentali. Над ними и чуть латеральнее симфиза (на уровне промежутка между 1 и 2-м малыми коренными зубами) расположены подбородочные ямки, где находятся подбородочные отверстия, foramen mentale, представляющие выходы нижнечелюстных каналов, canalis mandibulae . В них проходят третьи ветви тройничного нерва. Наружная косая линия, linea oblique, идет от подбородочного выступа к верхнему краю вертикальной ветви. Альвеолярная дуга, arcus alveolaris , идет вдоль верхнего края тела нижней челюсти и несет в себе зубные ячейки, alveoli dentales . В старости альвеолярная часть нередко атрофируется и все тело становится тонким и низким.

Внутренняя поверхность тела нижней челюсти вогнутая с выраженной подъязычной косой линией, linea mylohyoidea , идущая спереди назад от верхних подбородочных выступов до верхнего края вертикальной ветви. Над этой линией имеется подъязычнаяямка, fossa sublingualis , где располагается подъязычная железа. Под линией находится подчелюстная ямка, fossa submaxillaris , - место расположения подчелюстной железы.

В области симфиза на внутренней поверхности выступают две подбородочные ости, spina mentales , - места сухожильного прикрепления mm. genioglossi . Сухожильный способ прикрепления мышц языка способствовал развитию членораздельной речи. Подбородочные ости являются местами прикрепления подбородочно-язычных, mm. genioglossi, и подбородочно-подъязычных мышц, mm. geniohyoidei .

По сторонам от spina mentalis , ближе к нижнему краю нижней челюсти имеются места прикрепления двубрюшной мышцы, fossae digastricae.

Вертикальные ветви, rami mandibulae , – плоские кости с двумя выступами: мыщелковым отростком, processus condylaris , и венечным отростком, processus coronoideus, разделенными нижнечелюстной вырезкой, incisura mandibula.

На внутренней поверхности имеется нижнечелюстное отверстие, foramen mandibulae, ведущее в нижнечелюстной канал. Внутренний край отверстия выступает в виде язычка нижней челюсти, lingual mandibulae , к которому прикрепляется клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenomandibulare. К крыловидной бугристости, tuberositas pterygoidea , прикрепляется внутренняя крыловидная мышца. В месте соединения тела и вертикальных ветвей, gonion, имеется прикрепление шилонижнечелюстной связки, lig.stylomandibulare .

Вверху, как уже упоминалось, ветвь заканчивается двумя отростками: мыщелковым и венечным. Венечный отросток образовался под влиянием тяги височной мышцы. На внутренней поверхности ветви по направлению к венечному отростку от уровня последних коренных зубов поднимается гребешок щечной мышцы, crista buccinatoria . Мыщелковый отросток имеет головку, caput mandibulae , и шейку, collum mandibulae . Спереди на шейке находится ямка, к которой прикрепляется наружная крыловидная мышца, m. pterigoideus lateralis.

33812 0

(mandibula) , непарная, подковообразная (рис. 1). Это единственная подвижная кость черепа. Она состоит из двух симметричных половин, полностью срастающихся к концу 1-го года жизни. В каждой половине выделяют тело и ветвь. На месте соединения обеих половин в пожилом возрасте образуется костный выступ.

В теле (corpus mandibulae) различают основание нижней челюсти (basis mandibulae) и альвеолярную часть (pars alveolaris) . Тело челюсти изогнуто, его наружная поверхность выпуклая, а внутренняя вогнутая. В основании тела поверхности переходят одна в другую. Правая и левая половины тела сходятся под индивидуально различным углом, образуя базальную дугу .

Высота тела челюсти наибольшая в области резцов, наименьшая — на уровне 8-го зуба. Толщина тела челюсти наибольшая в области моляров, а наименьшая — в области премоляров. Форма поперечного сечения тела челюсти в различных участках неодинакова, что обусловлено числом и положением корней зубов. В области передних зубов она приближается к треугольной с основанием, обращенным вниз. В участках тела, соответствующих большим коренным зубам, она близка к треугольнику с основанием, обращенным вверх.

Рис. 1.

а — топография нижней челюсти;

б — вид сбоку: 1 — венечный отросток; 2 — вырезка нижней челюсти; 3 — крыловидная ямка; 4 — головка нижней челюсти; 5 — мыщелковый отросток; 6 — шейка нижней челюсти; 7 — жевательная бугристость; 8 — угол нижней челюсти; 9 — основание нижней челюсти; 10 — подбородочный бугорок; 11 — подбородочный выступ; 12 — подбородочное отверстие; 13 — альвеолярная часть; 14 — косая линия; 15 — ветвь нижней челюсти;

в — вид со стороны внутренней поверхности: 1 — мыщелковый отросток; 2 — венечный отросток; 3 — язычок нижней челюсти; 4 — отверстие нижней челюсти; 5 — челюстно-подъязычная линия; 6 — подбородочная ость; 7 — подъязычная ямка; 8 — челюстно-подъязычная борозда; 9 — нижнечелюстной валик; 10 — крыловидная бугристость; 11— поднижнечелюстная ямка; 12— двубрюшная ямка; 13 — угол нижней челюсти; 14 — шейка нижней челюсти;

г — вид сверху: 1 — альвеолярная дуга; 2 — позадимолярная ямка; 3 — височный гребень; 4 — венечный отросток; 5 — язычок нижней челюсти; 6 — крыловидная ямка; 7 — головка нижней челюсти; 8 — косая линия; 9 — нижнечелюстной карман; 10— основание нижней челюсти; 11 — подбородочный бугорок; 12— подбородочный выступ; 13 — зубные альвеолы; 14 — межальвеолярные перегородки; 15 — подбородочное отверстие; 16 — межкорневые перегородки; 17 — шейка нижней челюсти; 18 — мыщелковый отросток;

д — положение отверстия нижней челюсти; е — величина угла нижней челюсти

На середине наружной поверхности тела челюсти находится подбородочный выступ (protuberantia mentalis) , который является характерной особенностью современного человека и обусловливает образование подбородка. Угол подбородка к горизонтальной плоскости у современного человека колеблется от 46 до 85°. У человекообразных обезьян, питекантропа, гейдельбергского человека и неандертальца подбородочный выступ отсутствует, угол подбородка у первых трех тупой, а у неандертальца прямой. В образовании подбородочного выступа человека принимают участие от 1 до 4 подбородочных косточек (ossicula mentales) , которые возникают к моменту рождения и позже срастаются с челюстью. По обеим сторонам подбородочного выступа, ближе к основанию челюсти, находятся подбородочные бугорки (tubercula mentalia) .

Кнаружи от каждого бугорка расположено подбородочное отверстие (foramen mentale) — выходное отверстие канала нижней челюсти. Через подбородочные отверстия выходят одноименные сосуды и нерв. Наиболее часто это отверстие расположено на уровне 5-го зуба, но может смещаться кпереди до 4-го зуба, а кзади — до промежутка между 5-м и 6-м зубами. Размеры подбородочного отверстия колеблются от 1,5 до 5 мм, оно овальное или круглое, иногда двойное. Подбородочное отверстие удалено от основания челюсти на 10—19 мм. На челюстях новорожденных это отверстие расположено ближе к основанию, а на беззубых челюстях взрослых с атрофированной альвеолярной частью — ближе к верхнему краю челюсти.

По латеральной половине наружной поверхности тела нижней челюсти проходит косо расположенный валик — косая линия (linea obliqua) , передний конец которой соответствует уровню 5-6-го зуба, а задний без резких границ переходит на передний край ветви нижней челюсти.

На внутренней поверхности тела челюсти, вблизи средней линии, находится костный шип, иногда двойной, — подбородочная ость (spina mentalis) . Это место — начало подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Ниже и латеральнее подбородочной ости определяется двубрюшная ямка (fossa digastrica) , в которой начинается двубрюшная мышца. Над двубрюшной ямкой расположено пологое углубление — подъязычная ямка (fovea sublingualis) — след от прилежащей подъязычной слюнной железы. Далее кзади видна челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea) , на которой начинаются одноименная мышца и верхний констриктор глотки. Челюстно-подъязычная линия начинается ниже подъязычной ямки и заканчивается на внутренней поверхности ветви челюсти. В некоторых случаях она едва заметна, в других представлена сильно выраженным костным гребнем. Под челюстно-подъязычной линией на уровне 5-7-го зуба находится поднижнечелюстная ямка (fovea submandibularis) — след от расположенной в этом месте поднижнечелюстной слюнной железы. Ниже и параллельно челюстно-подъязычной линии проходит одноименная борозда, к которой прилежат сосуды и нерв. Борозда начинается на внутренней поверхности ветви челюсти около отверстия нижней челюсти и заканчивается под задним отделом челюстно-подъязычной линии. Иногда на некотором протяжении она превращается в канал.

Предварительный оттиск (ПО) - это негативное отображение тканей протезного ложа с клинически значимыми анатомическими ориентирами, полученное с помощью стандартной ложки и комплекса функциональных проб (ФП), дающее максимальную информацию зубному технику для изготовления индивидуальной ложки (ИЛ), требующей минимальной коррекции при получении эффективного функционально-присасывающегося оттиска .

Получение первичной информации о протезном ложе для зубного техника осуществляется только на основе полученных врачом-ортопедом предварительных оттисков с беззубых челюстей. Невзирая на это, при анализе многочисленной литературы по теме «полное съемное протезирование» складывается мнение, что значимой роли этапа получения ПО для изготовления ИЛ большинство авторов не уделяет должного внимания. Второстепенное отношение к данному этапу может изначально привести в лучшем случае к усложнению и без того трудоемкой и длительной припасовки ИЛ, в худшем - к несоответствию границ полного съемного протеза (ПСП). А если учесть тот факт, что недостатки и ошибки при получении ПО могут быть только в редчайших случаях скорректированы посредством окончательных функциональных оттисков (ФО), можно сделать однозначный вывод - получение ПО является обязательным и ответственным этапом реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ) съемными протезами, требующим соответствующего протокола выполнения и критериев оценки его качества. При получении ПО необходимо стремиться к получению наиболее приближенного соответствия границ оттиска и будущего ПСП, за минусом толщины окантовочного материала (в среднем 2-4 мм в зависимости от используемого материала), а также создания минимального давления на подлежащую слизистую оболочку (СО) с целью исключения ее деформации.

Прежде чем получить ПО для изготовления ИЛ, нужно тщательно взвесить данные клинического обследования пациента, изучить клиническую анатомию беззубых челюстей, характер и степень атрофии костного ложа, иметь представление о периферических границах будущего ПСП, типе СО, ее податливости и выносливости к давлению и, как следствие, прогнозировать степень компрессионного влияния оттискной массы (ОМ) в период получения ПО.

Требования, предъявляемые к ПО:

ПО снимают со здоровых тканей протезного ложа. При наличии признаков хронического или острого воспаления СО за неделю до оттисков проводят мероприятия по их устранению (ограничение времени пользования старыми съемными протезами, отказ от адгезивов, которые вызывают набухание СО, клиническая перебазировка или использование тканевого кондиционера - Ufi Gel).
ПО получают ОМ, отображающей рельеф протезного ложа, умеренно отдавливающей окружающие мягкие ткани и не имеющей излишней текучести. Для этих целей оптимально подходят альгинатные массы.
ПО перекрывают или находятся на уровне тех анатомических образований, которые контактируют с базисом будущего ПСП. Невыполнение этого требования непременно приведет к значительному несоответствию границ ИЛ и будущих протезов, а следовательно, к снижению их функциональной ценности.
ПО фиксируют не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами, границы ПО должны быть объемными, как и края будущих протезов.
Используя функциональные пробы для оформления наружного края ПО, максимально приближают границы ПО к нейтральной зоне. В результате правильного выполнения этого этапа ИЛ будут требовать минимальной коррекции, что в дальнейшем облегчит их припасовку и сэкономит время врача и пациента.
Контур будущей ИЛ отмечают на ПО несмываемым маркером обязательно в присутствии пациента (для возможности уточнения границ). Для облегчения данного этапа можно отобразить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, а при повторном наложении оттиска они отпечатаются на его поверхности.
Использовать этап припасовки ПО в полости рта с созданием четких границ и толщины края оттиска не менее 3 мм перед изготовлением ИЛ, что значительно сократит в дальнейшем ее припасовку и повысит функциональность (запатентованная авторская методика).

Первым и очень важным моментом при получении предварительных оттисков является этап четкого визуального представления границ полного съемного протеза у конкретного пациента. Трудно гарантировать успех при протезировании пациентов с ПОЗ, опираясь на наиболее часто упоминаемые в учебной литературе рекомендации по расположению границ ПСП («границы ПСП должны проходить по линии «А», переходной складке, перекрывая бугры верхней челюсти (ВЧ) и слизистые бугорки на нижней челюсти (НЧ), обходя при этом уздечки и тяжи мягких тканей…»). Для эффективного протезирования необходимы конкретные анатомические ориентиры, позволяющие не только безошибочно определять предварительные границы ИЛ с последующим функциональным оформлением ее краев, но и оценку границ готового ПСП.

Функционально значимые анатомические образования

К основным ориентирам при определении границ ПСП, которые должны быть отображены на ПО, можно отнести следующие анатомические образования на ВЧ:

Уздечка верхней губы во всех случаях не перекрывается ПСП. Поэтому на ПО высвобождается на всю длину и толщину, особенно у своего основания, не превышая размеров самой уздечки.
Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания верхней губы вниз и чуть вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП .
Щечно-альвеолярные тяжи располагаются на уровне премоляров или клыков. Их движение не должно ограничиваться краем ПСП, поэтому на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и снизу вверх.
Щечные преддверия с основанием скулового отростка ВЧ являются костной основой переходной складки (нейтральная зона совпадает с переходной складкой). Оттиск легко формируется в данной области с помощью пассивной пробы - оттягивание щеки в сторону и вниз указательным и большим пальцами врача.
Вестибулярные пространства в области верхнечелюстных бугров (ампульная зона Ейнзенринга) часто бывают узкими и имеют поднутрения. Активно оформляется двусторонними боковыми смещениями НЧ .
Верхнечелюстные бугры при утрате зубов не атрофируются и должны отображаться в ПО в полном объеме.
Крыловидно-челюстные выемки определяются с помощью стоматологического зеркала, скользящего по дистальному скату бугра ВЧ. У основания бугра торцевой край зеркала попадает в углубление, которое и является данным образованием и частично задней границей ПСП. Крыловидно-челюстные выемки отмечают несмываемым маркером, так как при обычном осмотре полости рта они не видны .
Линия «А» легко определяется при проведении носонадувной пробы. Пациент выдувает воздух через нос при зажатых ноздрях. При этом мягкое небо опускается почти вертикально и линия «А» становится четко видна. Чаще перекрывается ПСП на 1-2 мм, но в зависимости от формы ската мягкого неба край протеза может удлиняться до 5 мм при пологой форме или совпадать с ней при крутой. При этом наблюдается следующая закономерность: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается линия «А» и тем резче ее изгиб.
Если при проведении носонадувной пробы у пациента значительно податлива СО вдоль дистальной границы, на тканях «А-зоны» могут образовываться мелкие складки, в результате чего определение четкой границы линии «А» будет невозможно. В таких случаях за основу следует принимать положение А-линии, определенное в ходе проведения звукового «А-теста» (произнесение короткого звука «А», но более эффективны короткие звуки «АК» или «АХ»).
Слепые ямки являются хорошим ориентиром для нахождения задней границы ПСП и чаще перекрываются ПО. При значительной податливости в параторусальной области данные образования можно не перекрывать ПСП, но с целью улучшения краевого замыкающего клапана необходимо провести гравировку на рабочей модели по задней границе .
Сагиттальный шов с костным возвышением. При выраженном торусе его границы должны быть точно отмечены врачом на ПО и изолированы зубным техником на модели перед изготовлением ИЛ. Данные действия относятся и к экзостозам.
Резцовый сосочек чаще изолируется на рабочей модели. В противном случае возможно сдавление данного образования и, как следствие, субъективное ухудшение вкусовой чувствительности.
Поперечные небные складки в обязательном порядке должны быть изолированы перед изготовлением ИЛ.

Анатомические ориентиры на НЧ:

Уздечка губы из-за сниженного тонуса может частично смещаться краем ПСП без каких-либо последствий.
Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания нижней губы вверх и вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся потенциальное пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП .
Щечно-альвеолярные тяжи не перекрываются протезом и на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и сверху вниз.
Нижнечелюстные, или щечные карманы (полости Фиша). Их границами спереди являются щечно-альвеолярные тяжи, сзади - ретмолярные пространства, латерально - наружные косые линии, медиально - наружные скаты альвеолярного отростка. Данные образования полностью перекрываются базисом протеза .
Альвеолярный отросток перекрывается оттиском полностью, вплоть до переходной складки.
Ретромолярные нижнечелюстные пространства со слизистыми бугорками, которые независимо от формы и податливости на ПО должны быть отображены полностью или дистальнее их двух третей.
Нижнечелюстные крыловидные линии редко совпадают с границами ПСП, чаще перекрываются ими, заходя своими краями в безмышечные треугольники.
Безмышечные треугольники чаще перекрываются ПСП при неблагоприятных анатомических условиях. При появлении у пациента «першения» в горле или боли при глотании (ангиноподобные боли) необходимо сначала истончить край ПСП в данной области, а при отсутствии эффекта - укоротить его .
Внутренние косые линии (челюстно-подъязычные линии) определяются, как и тонус мышц дна полости рта, только пальпаторно. В зависимости от выраженности тонуса мышц край ПСП перекрывает данные образования на 2-6 мм не вертикально вниз, а полого, с учетом функционального состояния мышц дна полости рта .
Язык. При правильном оформлении внутреннего края нижнечелюстного ПСП язык выполняет стабилизирующую функцию (недопустим язычный наклон искусственных зубов, способствующий сбрасыванию ПСП).
Уздечка языка никогда не перекрывается ПСП. Базис протеза не должен расширяться по ходу уздечки, иначе нарушается краевой замыкающий клапан.
Наружные косые линии (косые линии) определяются только пальпаторно, с целью визуализации сразу отмечаются несмываемым маркером и перекрываются краем протеза на 2 мм с целью формирования краевого замыкающего клапана низкотонусной щечной мышцей .
Подбородочно-подъязычное возвышение перекрывается всегда. В противном случае замыкающий клапан будет невозможен.
Подъязычные сосочки, расположенные по обеим сторонам от уздечки языка, не должны перекрываться ПСП, иначе они могут закупориться и нарушить слюноотделение. Пациент ощущает сухость во рту, слюнная железа отекает, и возникает неприятное чувство напряжения.
Подъязычные валики, ограничивающие язычный край нижнечелюстного ПСП, и являются четкими ориентирами его границ в данной области .

Протокол действий при получении ПО

После тщательно проведенного осмотра пациента усаживают в кресло в вертикальное положение. Врач измеряет с помощью стоматологического циркуля, входящего в набор со стандартными ложками (СЛ) для беззубых челюстей, самую большую щечную выпуклость на буграх ВЧ и между внутренними косыми линиями в области первых моляров на нижней.

Выбирает соответствующую ложку по шаблону, входящему в набор, и примеряет ее в полости рта. Для этого пациента просят наполовину открыть рот и вводят ложку в рот в горизонтальном направлении, используя ручку. На ВЧ сначала задний край ложки располагают в крылочелюстных выемках, а затем устанавливают в переднем отделе, совмещая уздечку губы с серединой ложки (при этом альвеолярный отросток должен находиться по центру альвеолярного желоба ложки) . Ручка оттискной ложки является центральным ориентиром при ее наложении, при этом середина ручки совпадает со средней линией лица, что гарантирует правильность ее расположения. Применение СЛ для особо точных оттисков показало, что только за счет оптимальности подбора удается экономить до 30-40 % оттискного материала.

Создание позиционеров на стандартной оттискной ложке

У неспокойных пациентов во время отверждения альгинатного оттиска (АО) могут произойти нежелательные смещения СЛ, резкое отдавливание подвижной СО, особенно губной или щечных уздечек, что неизбежно отразится на качестве ПО.

Для предупреждения этого момента и создания равномерного зазора между СЛ и тканями протезного ложа шириной 3-5 мм можно воспользоваться методикой создания силиконовых ограничителей на внутренней поверхности ложки, которые исключают ее боковые смещения (направляющая функция) и при слишком долгом и большом давлении предупреждают эластичное изменение формы ПО .

После повторного введения СЛ с ограничителями легко оценить отношение ее края к анатомическим ориентирам и, если они короткие, провести индивидуальное дооформление (индивидуализация краев СЛ). При этом мы должны придерживаться правила: «края ПСП не должны заканчиваться на твердых тканях протезного ложа из-за невозможности получения краевого замыкающего клапана».

Индивидуализация в области твердого неба требуется при значительном несоответствии в этой области между СЛ и сводом неба (более 5 мм). Материал, расположенный в области твердого неба СЛ, не только индивидуализирует, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при ее наложении во время получения предварительного оттиска
При выраженной атрофии челюстей для получения ПО часто рекомендуют использовать силиконовые и поливинилсилоксановые массы с различной степенью вязкости, чтобы отодвинуть подвижные мягкие ткани, подъязычные железы, расположенные близко к вершине альвеолярной части. При этом из-за повышенной вязкости неизбежно возникает утолщение краев ПО, деформация переходной складки, затрудняющая определение реальных границ ИЛ. Учитывая вышеназванные недостатки и высокую стоимость данных материалов, в качестве ОМ для ПО можно использовать альгинатные материалы даже при неблагоприятных условиях, но с обязательной регулируемой доктором индивидуализацией краев СЛ. В связи с большим разнообразием атомических особенностей беззубых челюстей, высокой пластичностью альгинатных материалов и опасностью укорочения или расширения границ ПО СЛ по периферии можно клинически оформлять базисным воском, термопластическими или силиконовыми массами высокой вязкости. Для этого по краю СЛ укладывают размягченную и согнутую пополам полоску базисного воска, приклеивают ее горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно подвижную СО, срезают.

Наиболее часто на ВЧ индивидуализация СЛ требуется в области губного пространства, бугров и всей задней границы (для погружения края в крылочелюстные выемки и перекрытия линии «А»). На НЧ дооформленные края СЛ должны перекрывать слизистые бугорки, внутренние и наружные косые линии и при необходимости заходить в область безмышечного треугольника.

В редких случаях можно использовать окантовку по всему периметру СЛ. Делая окантовку по задней границе верхнечелюстной СЛ, мы тем самым не только удлиняем ее границы, но и предупреждаем затекание оттискной массы далеко на мягкое небо. Для этого восковая полоска расширяется в сторону мягкого неба на 10-15 мм, при этом небная занавеска смещается назад и вверх, что способствует отображению на ПО ее в приподнятом положении. Индивидуализация в области твердого неба требуется при значительном несоответствии в этой области между СЛ и сводом неба (более 5 мм). При этом материал, расположенный в области твердого неба СЛ, не только индивидуализирует, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при ее наложении во время получения ПО. Перед внесением альгината в СЛ врачу и пациенту рекомендуется потренироваться устанавливать ложку в нужную позицию (особенно на НЧ) с имитацией функциональных проб и научить пациента правильно дышать во время получения ПО. При этом может быть оценена степень выраженности рвотного рефлекса.

Анализ работ, обосновывающих и рассматривающих эффективность применения компрессионных, разгружающих и дифференцированных методов получения ФО при различных клинических состояниях тканей протезного ложа, свидетельствует о недооценке многими авторами момента компрессии и деформации СО при получении ПО для изготовления ИЛ (Абдурахманов А. И., 1982).

Недооценка свойств ОМ для получения ПО приводит к тому, что изготовленные ИЛ фиксируют деформацию тканей протезного ложа и применение в последующем силиконовых ОМ, как бы обеспечивающих дифференциальную компрессию СО, вызывают ту же степень компрессии и деформации тканей, которая была заложена при получении ПО.

Для достижения этих целей наиболее подходят альгинатные материалы, так как силиконовые материалы производят сдавливание СО на 47 %, а альгинатные массы - на 27 %. В результате применения альгинатов удается избежать фиксации ИЛ деформированного состояния тканей протезного ложа, получать точное отображение рельефа СО, достигая достаточно точного соотношения края ИЛ с переходной складкой.

Перед получением ПО рекомендуется хорошо прополоскать полость рта, используя слабые растворы антисептиков или специальные жидкости. Они эффективно устраняют слизь и пищевые остатки, имеют умеренно выраженный дубящий эффект СО, обладают дезинфицирующим свойствами
Учитывая то, что альгинат переходит в гель примерно за 40-50 секунд (А. П. Воронов, А. И. Абдурахманов, 1981, А. И. Дойников, 1986), а функциональные пробы являются длительными, начинающим врачам рекомендуется использовать холодную воду для задержки схватывания ОМ. Для получения правильной консистенции ОМ необходимо использовать только поставляемые производителем дозировочные емкости для воды и порошка. Порошок не должен быть насыпан с горкой. Замешивание материала на глаз приводит к неправильной консистенции массы.

Для хорошей адгезии ОМ к поверхности СЛ ее края предварительно нужно обрабатывать адгезивными спреями или специальным клеем-адгезивом. Особенно важно выполнение данного условия при использовании окантовочных материалов с целью индивидуализации краев СЛ. Замешивание альгинатной массы должно производиться интенсивно в течение указанного производителем времени до получения однородной пастообразной массы. Готовый материал должен быть достаточно вязкий, чтобы его можно было с горкой наложить на СЛ. Смоченным в вводе указательным пальцем придают гладкость поверхности и формируют массу по форме альвеолярного гребня. Создание водной пленки снимает поверхностное напряжение оттиска.

Введение стандартной оттискной ложки в полость рта и функциональное формирование краев ПО

Используя шпатель или указательный палец, незначительное количество альгината можно поместить в дистально-щечное преддверие и в самую глубокую область свода неба на ВЧ и в подъязычную область на НЧ для полного отображения анатомических образований и предупреждения образования воздушных пор. Это следует обязательно делать, когда врач игнорирует индивидуализацию СЛ.

Ложка с ОМ круговым движением вводится в полость рта, при этом указательным пальцем (лучше зеркалом) отводится левый угол рта, а правый отодвигается бортом СЛ. При этом выполняются следующие действия: центрирование ложки с ОМ, ее погружение на протезное ложе, фиксация и стабилизация. С помощью колебательных движений ОМ на ВЧ должна прежде всего заполнить губные и щечные борозды, после чего прижимается небная область СЛ. Верхняя губа должна быть поднята указательным и средним пальцами так, чтобы достаточное количество альгината попало в губное преддверие. Придерживая одной рукой ложку, другой рукой врач может проверить заполненность щечно-губных борозд. Поступательное давление на ложку прекращается, когда альгинат будет виден вдоль всей ее задней границы. Благодаря предварительно изготовленным ограничителям можно не бояться чрезмерного погружения СЛ, даже при значительном пальцевом давлении на нее.

Комплекс функциональных проб для верхнечелюстного ПО:

После полного позиционирования СЛ с ОМ на протезном ложе врач оказывает на нее пальцевое давление, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 16 и 26 или в области твердого неба.
Оттягивает указательным и большим пальцами щеки в сторону и вниз, формируя тем самым щечный отдел преддверия и исключая защемление СО.
Верхнюю губу осторожно вытягивают вперед с помощью двух пальцев для высвобождения уздечки верхней губы.
Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны с целью оформления забугорного пространства с учетом динамики венечных отростков.
Пациент устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечно-альвеолярных тяжей.
В дополнение пациента просят широко открыть рот, фиксируя влияние крыловидных складок на дистальный край ПО.
После проведения вышеперечисленных проб СЛ удерживается в покое, пока альгинат полностью не достигнет плотного состояния. Давление на ложку или ее оформление краев вызовет напряжение в слое, где началось затвердение, что будет причиной искажения ПО. Использование силиконовых ограничителей исключает данное осложнение.

Важные клинические моменты :

В области уздечки верхней губы пассивные пробы должны быть минимальны.
Губу следует вытягивать слегка вперед и чуть вниз.
Боковые движения губой исключаются, как нефизиологичные, приводящие к расширению пространства вокруг уздечки верхней губы.
В щечной области пассивные пробы должны быть достаточно интенсивными, с максимальным оттягиванием щеки в сторону и вниз.
Широкое открывание рта и боковые движения нижней челюсти обязательны.

Комплекс функциональных проб для нижнечелюстного ПО:

Для отображения уздечки языка в динамике просим пациента слегка приподнять и высунуть язык вперед.
Легкие боковые движения языка в стороны для продвижения оттискного материала в ретромолярную область и удаления излишков альгината из подъязычной области.
Оттянуть указательным и большим пальцами щеки в сторону и вверх, приближая границы оттиска к наружным косым линиям и исключая защемление СО щек.
Нижнюю губу незначительно натянуть вверх и вперед под углом 45 градусов с помощью пальцев, оформляя тем самым потенциальное пространство губного преддверия .
Врач оказывает значительное пальцевое давление на ложку, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 46 и 36, в результате чего рефлекторно сокращаются передние пучки собственно жевательных мышц, вплетающихся в щечные мышцы, при этом формируются дистально-латеральные края ПО в виде выемок . Без силиконовых ограничителей эту пробу выполнить невозможно .
Придерживая пальцем язык, просим пациента провести несколько глотательных движений для функционального отображения тканей дна полости рта, расположенных ниже внутренней косой линии .
Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны.
Устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечно-альвеолярных тяжей.
В заключение кончик языка упирается в место прикрепления ручки к СЛ до полного отверждения оттискного материала, тем самым формируется край ПО в области подъязычных валиков (проба Лаурицена).
Такие пробы, как касание кончиком языка щек при полузакрытом рте и облизывание верхней губы, часто приводят к укорочению язычных границ протеза и, как следствие, к плохой фиксации ПСП .

При получении ПО с НЧ необходимо, чтобы рот был максимально прикрыт, потому что в открытом состоянии границы ПО могут быть искажены напряженными мышцами.

При применении перфорированных ложек важно, чтобы при выведении ложки изо рта не произошел отрыв материала от ложки, так как репозиция оттиска обратно будет затруднительна и может привести к его деформации.

Лучший способ выведения оттиска изо рта - нажать на излишки материала в боковых зонах преддверия рта или, прежде чем извлекать ложку из полости рта, ПО с силой прижать к челюсти на 2-3 секунды. В течение этого короткого времени щель между ПО и челюстью деформируется, капиллярный эффект пропадет, и СЛ с оттиском можно вынуть без сопротивления. Попытка вывести ПО за ручку может привести к отрыву массы от СЛ.

После выведения ПО из полости рта обращают внимание на следующие моменты:

Адгезию оттискного материала к СЛ. При отделении ОМ от ложки ПО необходимо переснять.
Соответствие границ ПО и будущего ПСП. При значительном укорочении его периферических границ оттиск нужно изготовить заново.
Наличие пористости в оттиске. Если имеются крупные или множественные поры, ПО переснимается.
Края ПО должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми. Последние свидетельствуют о растяжении мягких тканей, что не соответствует их анатомической форме и говорит о расширении границ относительно неподвижной СО полости рта.
Отсутствие смазанности рельефа протезного ложа.

Границы индивидуальных ложек

Для максимальной передачи информации зубному технику на ПО маркером отмечаются границы ИЛ обязательно в присутствии пациента для возможного их уточнения. Для облегчения данного этапа можно отметить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, и при повторном наложении ПО на протезное ложе они отобразятся на его поверхности. В связи с тем, что альгинатная масса имеет вязкую консистенцию, границы оттиска в любом случае получаются расширенными. Поэтому при нанесении границ ИЛ рекомендуют отступить от края оттиска на 4-5 мм. Можно отметить на оттиске и участки с малоподатливой СО, буферные зоны, выявленные с помощью шаровидной гладилки, и «болтающиеся гребни».

На протяжении уже нескольких лет автор использует следующие ориентиры ИЛ. На верхней челюсти ИЛ перекрывает верхнечелюстные бугры, проходит по щечному преддверию чуть ниже нейтральной зоны, широко обходя при этом щечно-альвеолярные тяжи. В области губного преддверия граница ИЛ меньше на 2 мм глубины его потенциального пространства и, огибая уздечку губы в виде узкой щели, переходит на противоположную сторону. Задней границей является линия, соединяющая крылочелюстные выемки, располагаясь дистальнее на 2 мм линии «А».

Можно отметить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, и при повторном наложении ПО на протезное ложе они отобразятся на его поверхности
На НЧ в области губного преддверия край ИЛ короче на 2 мм глубины его потенциального пространства. В щечном преддверии, широко огибая щечные тяжи, граница проходит по наружной косой линии, далее по латеральной поверхности ретромолярной области, огибая пучок собственно жевательной мышцы в напряженном состоянии, затем горизонтально пересекает слизистый бугорок на уровне его 2/3 и резко опускается вертикально вниз или дистально под углом 45 градусов до внутренней косой линии, направляясь по ней медиально.

Располагаясь перед подъязычным валиком и обходя уздечку языка и ментальный торус, граница ИЛ продолжается на другую сторону НЧ. В зависимости от тонуса мышц дна полости рта внутренние косые линии перекрываются ИЛ на 2-6 мм (чем меньше тонус мышц, тем больше перекрытие). Выводные протоки слюнных желез остаются всегда открытыми.

Укорочение краев ИЛ относительно границ ПСП должно производиться на толщину используемого окантовочного материала (для А-силиконов это 2-3 мм).

С целью коррекции краев ПО в полости рта с учетом функционального состояния мягких тканей (по длине и толщине) и максимального приближения их к границам ИЛ можно рекомендовать авторскую методику припасовки ПО (патент на изобретение № 2308905), которая используется автором с 2005 года. Данный этап выявляет, устраняет и предупреждает ошибки, допущенные при получении ПО, что значительно сокращает этап припасовки ИЛ и улучшает качество ФО.

Авторская методика припасовки ПО

После нанесения маркером на ПО границ ИЛ (рис. 1) врач с помощью скальпеля, поставленного перпендикулярно поверхности альвеолярного гребня, срезает край ПО по отмеченной линии (рис. 2). После этого ПО может быть внесен в полость рта для уточнения его границ относительно анатомических ориентиров полости рта с учетом их функционального состояния (края припасованного ПО должны быть приближены к границами будущей ИЛ). При необходимости края ПО могут неоднократно корректироваться методом подрезания скальпелем. Для удобства выполнения этапа припасовки ПО в полости рта можно скальпелем сделать толщину края ПО 3-4 мм по всему периметру (рис. 3).

Рис. 1. Схематичный срез верхнечелюстного ПО в проекции моляров (зеленым обозначен ограничитель на небной поверхности СЛ). Рис. 2. Схематичное изображение укорочения краев ПО по границам ИЛ. Рис. 3. Схематичное изображение укорочения краев ПО по толщине (3-4 мм).

После чего на отлитой гипсовой модели в области основания альвеолярного гребня получается площадка, перпендикулярная поверхности вестибулярного ската по всему его периметру (рис. 4-6).

Рис. 4. Схематичное изображение среза гипсовой модели с заданной толщиной по краю и припасованного ПО. Рис. 6. Фото гипсовой модели, полученной по припасованным ПО, с заданными врачом границами для изготовления ИЛ.

Данная площадка является конкретным ограничителем длины края будущей ИЛ и ее толщины (3-4 мм), что является необходимым условием для получения объемного края ФО. Отображение на ПО участков со значительной податливостью (область буферных зон по Е. И. Гаврилову) и истонченной СО (торус, экзостозы) с помощью маркера даст зубному технику возможность изготовить ИЛ для дифференцированного ФО. Границы буферных зон легко определяются с помощью шаровидной гладилки.

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затраченному на припасовку и окантовку ИЛ
С целью недопущения распространения внутрибольничной инфекции сначала проводят дезинфекцию ПО путем их ополаскивания струей проточной воды в течение 1 минуты. Эта простая манипуляция снижает микробное загрязнение оттиска примерно на 50 %. Затем ПО погружают в стеклянную посуду с дезинфицирующим раствором. Дезинфекцию проводят с закрытой крышкой при полном погружении ПО в раствор. При этом уровень раствора над оттиском должен быть не менее 1 см. После окончания процедуры ПО удаляют из раствора и промывают струей воды в течение 0,5-1 минуты для удаления остатков дезинфектанта. И только после этого ПО передается в зуботехническую лабораторию. В идеале альгинатные оттиски должны отливаться гипсом в первые 30 минут после их получения. Если они отливаются в удаленной зуботехнической лаборатории, то транспортировка должна осуществляться в пластиковом пакете вместе с отрезком влажной ткани во избежание высыхания. В то же время ткань не должна касаться альгината, чтобы не произошло локального набухания материала. Перед отливкой рабочей модели можно присыпать внутреннюю поверхность ПО гипсовым порошком, через 1-2 минуты оттиск тщательно промыть под проточной водой и удалить остатки порошка мягкой кисточкой. Это очистит ПО от остатков слизи и свяжет свободные цепочки альгиновых кислот.

Наиболее частые ошибки при получении ПО:

Укороченные границы ПО и, как следствие, не всегда устранимые трудности во время припасовки ИЛ в полости рта. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, неоправданно широкое использование пассивных проб при функциональном оформлении ПО, высокая вязкость ОМ.
Чрезмерно длинные границы ПО приводят к увеличению временных затрат врача на этапе припасовки ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (длинные края), высокая вязкость ОМ, малая интенсивность активных функциональных проб, отсутствие силиконовых ограничителей.
Одностороннее смещение ПО искажает истинные границы ИЛ. Причина: неиспользование ограничителей/позиционеров.
Значительная компрессия тканей протезного ложа ОМ может помешать в дальнейшем получить функциональный дифференцированный оттиск. Причина: использование ОМ высокой степени вязкости.
Наличие значительных пор по краям ПО и на его внутренней поверхности. Причина: неправильное наложение оттиска на протезное ложе, использование ОМ высокой степени вязкости.
Просвечивание СЛ через ОМ. Причины: маленькая по размеру СЛ, отсутствие силиконовых ограничителей и чрезмерное пальцевое давление на ложку.
Тонкие, болтающиеся края по краю ПО легко деформируются во время отливки гипсовой модели, искажая в последующем размеры и границы ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, жидкотекучий или неправильно замешенный ОМ.
Деформация ПО (не визуализируется). Причины: значительно отсроченное получение гипсовой модели, использование метода длительного погружения для дезинфекции ПО.
«Смазанный слой» гипса на рабочей поверхности модели. Причины: плохо очищенные от слизи и альгиновой кислоты поверхности тканей протезного ложа и ПО.

Заключение

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затраченному на припасовку и окантовку ИЛ. При торопливом и небрежном отношении к этапу получения ПО трудно рассчитывать на правильное формирование краев ФО и получение функциональной присасываемости ПСП. Погрешности на этой начальной стадии протезирования могут стать в дальнейшем серьезной помехой в достижении хорошего конечного результата. Помните, что прочность всей цепи определяется ее самым слабым звеном.

Литература

Лебеденко И. Ю., Воронов А. П., Луганский В. А. Методика получения предварительных оттисков с беззубых челюстей с использованием авторской методики . - М., 2010. - 54 с.
Boucher S. Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients / S. Boucher, G. A. Zarb, C. L. Bolender, G. E. Carlsson. - Mosby, 1997. - 558 p.
Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures / I. Hayakawa. - Tokyo, 2001. - 255 p.

Нижняя челюсть (mandibula) непарная, подковообразная, единственная подвижная из . Она состоит из двух симметричных половин, срастающихся полностью к концу 1-го года жизни. В каждой половине выделяют тело и ветвь. На месте соединения обеих половин в пожилом возрасте образуется плотный костный выступ.

В теле (corpus mandibulae) различают основание (basis) и альвеолярную часть (pars alveolaris) . Тело челюсти изогнуто, его наружная поверхность выпуклая, а внутренняя вогнутая. В основании тела поверхности переходят одна в другую, в альвеолярной части они отделены альвеолами. Правая и левая половины тела сходятся под углом, индивидуально различным, образуя базальную дугу. Форма базальной дуги - один из основных признаков, характеризующих форму нижней челюсти. Для характеристики базальной дуги пользуются широтно-продольным индексом (отношение расстояния между углами нижней челюсти к расстоянию от середины подбородка до середины линии, соединяющей углы нижней челюсти). Встречаются челюсти с короткой и широкой базальной дугой (индекс 153-175), с длинной и узкой (индекс 116-132) и с промежуточной формой. Высота тела челюсти наибольшая в области резцов, наименьшая - на уровне 8-го зуба. Толщина тела челюсти наибольшая в области моляров, а наименьшая - в области премоляров. Форма поперечного сечения тела челюсти в различных участках неодинакова, что обусловлено количеством и положением корней зубов. В области передних зубов она приближается к треугольной с основанием, обращенным вниз. В участках тела, соответствующих большим коренным зубам, она близка по форме к треугольнику с основанием, обращенным вверх (рис. 1-12).

А - вид сверху : 1 - головка нижней челюсти; 2 - крыловидная ямка; 3 - венечный отросток; 4 - нижнечелюстной карман; 5 - моляры; 6 - тело нижней челюсти; 7 - премоляры; 8 - клык; 9 - резцы; 10 - подбородочный бугорок; 11 - подбородочный выступ; 12 - межальвеолярные перегородки; 13 - зубные альвеолы; 14 - подбородочное отверстие; 15 - межкорневые перегородки; 16 - угол нижней челюсти; 17 - наружная стенка альвеол; 18 - косая линия; 19 - внутренняя стенка альвеол; 20 - позадимолярная ямка; 21 - щечный гребень; 22 - вырезка нижней челюсти; 23 - язычок нижней челюсти; 24 - шейка нижней челюсти. ; Б - вид сзади : 1 - резцы; 2 - клык; 3 - премоляры; 4 - моляры; 5 - венечный отросток; 6 - мыщелковый отросток; 7 - язычок нижней челюсти; 8 - челюстноподъязычная борозда; 9 - челюстноподъязычная линия; 10 - поднижнечелюстная ямка; 11 - крыловидная бугристость; 12 - двубрюшная ямка; 13 - подбородочная ость; 14 - подъязычная ямка; 15 - угол нижней челюсти; 16 - канал нижней челюсти; 17 - шейка нижней челюсти.

. В - вид изнутри : 1 - щечный гребень; 2 - височный гребень; 3 - вырезка нижней челюсти; 4 - головка нижней челюсти; 5 - шейка нижней челюсти; 6 - язычок нижней челюсти; 7 - отверстие нижней челюсти; 8 - челюстноподъязычная борозда; 9 - нижнечелюстной валик; 10 - крыловидная бугристость; 11 - челюстноподъязычная линия; 12 - угол нижней челюсти; 13 - поднижнечелюстная ямка; 14 - подъязычная ямка; 15 - двубрюшная ямка; 16 - компактное вещество нижней челюсти; 17 - губчатое вещество нижней челюсти; 18 - резцы; 19 - клык; 20 - премоляры; 21 - моляры

На середине наружной поверхности тела челюсти находится подбородочный выступ (protuberantia mentalis), который является характерной особенностью современного человека и обусловливает образование подбородка. Угол подбородка по отношению к горизонтальной плоскости у современного человека колеблется от 46 до 85°. По обеим сторонам подбородочного выступа, ближе к основанию челюсти, находятся подбородочные бугорки (tubercula mentalia). Кнаружи от них расположено подбородочное отверстие (foramen mentale), являющееся выходным отверстием нижнечелюстного канала. Через подбородочное отверстие выходят одноименные сосуды и нервы. Наиболее часто это отверстие расположено на уровне 5-го зуба, но может смещаться кпереди до 4-го зуба, а кзади до промежутка между 5-м и 6-м зубами. Размеры подбородочного отверстия колеблются от 1,5 до 5 мм, форма его овальная или круглая, иногда оно бывает двойным. Подбородочное отверстие удалено от основания челюсти на 10-19 мм, на беззубых челюстях взрослых с атрофированной альвеолярной частью - ближе к верхнему краю челюсти.

В латеральных участках тела нижней челюсти находится косо расположенный валик - косая линия (linea obliqua), передний конец которой соответствует уровню 5-6-го зуба, а задний без резких границ переходит на передний край ветви нижней челюсти.

На внутренней поверхности тела челюсти , вблизи средней линии, находится костный шип, иногда двойной, - подбородочная ость (spina mentalis). Это место - начало подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Ниже и латеральнее подбородочной ости определяется двубрюшная ямка (fossa digastrica), в которой начинается двубрюшная мышца. Над двубрюшной ямкой расположено пологое углубление - подъязычная ямка (fovea sublingualis) - след от прилежащей подъязычной слюнной железы. Далее кзади видна челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea), на которой начинаются верхний констриктор глотки и челюстно-подъязычная мышца. Челюстно-подъязычная линия идет между двубрюшной и подъязычной ямками на уровне 5-6-го зуба и заканчивается на внутренней поверхности ветви челюсти. Под челюстно-подъязычной линией на уровне 5-7-го зуба находится поднижнечелюстная ямка (fovea submandibularis) - след от расположенной в этом месте поднижнечелюстной слюнной железы.

Альвеолярная часть тела челюсти содержит с каждой стороны по 8 зубных альвеол. Альвеолы отделены друг от друга межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). Стенки альвеол, обращенные к губам и щекам, называются вестибулярными, а стенки, обращенные к языку, - язычными. На поверхности тела альвеолам соответствуют альвеолярные возвышения (juga alveolaria), которые особенно хорошо выражены на уровне клыка и 1-го премоляра. Между альвеолами резцов и подбородочным выступом находится подрезцовое вдавление (impressio subincisiva). Форма, глубина и ширина альвеол, толщина их стенок для зубов разных групп различна. Альвеолы резцов (особенно центральных) сдавлены с боков, дно их смещено к вестибулярной компактной пластинке, поэтому толщина язычной стенки альвеол больше, чем вестибулярной. Альвеолы клыка и особенно премоляров округлые, язычная стенка толще вестибулярной. Наиболее глубокие альвеолы клыка и 2-го премоляра. Толщина стенок их больше, чем альвеол резцов. Альвеолы моляров отличаются наличием межкорневых перегородок. В альвеолах первых двух моляров по одной перегородке, разделяющей переднюю и заднюю камеры для соответствующих корней. Альвеола 3-го моляра разнообразна по форме и количеству перегородок, что связано с непостоянством формы этого зуба. Чаще альвеола коническая, без перегородок, но может иметь одну, а иногда и две перегородки. Стенки альвеол моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий. Это укрепляет нижние моляры и предохраняет их от расшатывания в щечно-язычном направлении при трансверсальных боковых жевательных движениях.

Участок, расположенный позади 3-го моляра, имеет форму треугольника и называется позадимолярной ямкой (fovea retromolaris). Латерально от этой ямки, на наружной пластинке альвеолярной части, имеется нижнечелюстной карман (recessus mandibulae), который тянется от 2-3-го моляра до венечного отростка (рис. 1-13).

Рис. 1-13. Строение нижней челюсти, наружная поверхность (схема по В.П. Воробьеву ), часть плотного костного вещества наружной пластинки удалена: 1 - мыщелковый отросток; 2 - венечный отросток; 3 - отверстие нижней челюсти; 4 - язычок нижней челюсти; 5 - щечный гребень; 6 - позадимолярная ямка; 7 - резцы; 8 - альвеолярные возвышения; 9 - подбородочное возвышение; 10 - клык; 11 - премоляры; 12 - корни зубов; 13 - канал нижней челюсти; 14 - угол нижней челюсти; 15 - жевательная бугристость; 16 - вырезка нижней челюсти; 17 - язычок нижней челюсти (вид снаружи); 18 - моляры

Строение альвеол нижней челюсти подобно строению альвеол верхней челюсти. Стенка верхней трети состоит из двух слоев: твердой и компактной пластинок (внутренней и наружной). В области дна и нижней трети альвеолы под твердой пластинкой находится губчатое вещество.

В губчатом веществе тела нижней челюсти расположен канал нижней челюсти (canalis mandibulae), через который проходят сосуды и нервы. Канал начинается отверстием нижней челюсти (foramen mandibulae), на внутренней поверхности ветви и заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности тела. Канал имеет дугообразное направление с выпуклостью, обращенной вниз и вперед, лежит наиболее близко ко дну альвеол 2-3-го моляра и проходит между камерами для их корней. От канала отходят небольшие канальцы, в которых проходят сосуды и нервы к корням зубов; они открываются на дне альвеол. Медиально от подбородочного отверстия нижнечелюстной канал продолжается в виде небольшого канальца до средней линии и отдает на этом протяжении боковые ответвления ко дну альвеол передних зубов.

Ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae) имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края, которые переходят соответственно в венечный отросток (processus coronoideus) и в мыщелковый отросток (processus condylaris). Эти отростки разделяет вырезка нижней челюсти (incisura mandibulae). Венечный отросток служит для прикрепления височной мышцы, мыщелковый - для образования . Форма ветви нижней челюсти индивидуально различна (рис. 1-14).

Рис. 1-14. , вид снизу: А - широкая и короткая; Б - узкая и длинная

Мыщелковый отросток имеет головку (caput mandibulae) с суставной поверхностью для соединения с нижнечелюстной ямкой височной кости и шейку (collum mandibulae). На переднемедиальной поверхности шейки мыщелкового отростка расположена крыловидная ямка (fovea pterygoidea) - место прикрепления наружной крыловидной мышцы.
Головка суставного отростка уплощена и занимает положение, при котором оси, проведенные через наибольший размер обеих головок, пересекаются у большого затылочного отверстия под углом 120-178°, открытым кпереди. Форма и положение головки индивидуально различны и зависят от условий работы ВНЧС и состояния его компонентов. Отклонения, ведущие к изменению объема и направления движения в суставе, меняют форму и положение суставных головок.
Передний край ветви нижней челюсти латерально переходит на наружной поверхности тела челюсти в косую линию, а медиально доходит до задних альвеол, ограничивая, таким образом, позадимолярную ямку. Медиальная часть гребня, образующаяся на месте перехода переднего края в стенки задних альвеол, выделяется под названием щечного гребня (crista buccinatoria), от которого начинается щечная мышца.

Задний край ветви переходит в основание челюсти, образуя угол (angulus mandibulae), величина которого колеблется от 110 до 145° (чаще 122-133°) и меняется на протяжении жизни. У новорожденных он близок к 150°, уменьшается у взрослых при сохраненных зубах и максимальной жевательной нагрузке и вновь увеличивается у стариков при полном выпадении зубов (рис. 1-15).
Наружная поверхность ветви содержит жевательную бугристость (tuberositas masseterica), которая занимает большую часть ветви и угла челюсти и является местом прикрепления жевательной мышцы. На внутренней поверхности ветви в области угла и прилегающих отделов находится крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea) - место прикрепления медиальной крыловидной мышцы. На этой же поверхности, посередине, имеется отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae), которое спереди и сверху прикрыто непостоянно выраженным костным выступом - язычком (lingula mandibulae). Выше и кпереди от язычка находится нижнечелюстной валик (torus mandibularis) - место прикрепления двух связок: челюстно-крыловидной и челюстно-клиновидной.
Ветви нижней челюсти обычно развернуты кнаружи, так что расстояние между мыщелковыми отростками правой и левой ветвей больше расстояния между наружными точками углов челюсти. Можно выделить как крайние формы челюсти с максимально и минимально развернутыми ветвями. Степень расхождения ветвей зависит от формы верхней половины лица. При широкой верхней половине лица ветви нижней челюсти менее развернуты, чем при узкой верхней половине лица. Наименьшая ширина ветви, которая обычно приходится на середину ее высоты, колеблется от 23 до 40 мм (чаще 29-34 мм). Ширина и глубина вырезки челюсти также индивидуально различны: ширина вырезки составляет от 26 до 43 мм (чаще 32-37 мм), глубина - от 7 до 21 мм (чаще 12-16 мм). У людей с широкой верхней половиной лица челюсти обычно с наибольшей шириной вырезки и наоборот.

Биомеханика нижней челюсти

Силы, сжимающие зубы, в большей мере создают напряжения у задних отделов ветвей. Самосохранение живой кости в этих условиях заключается в изменении положения ветвей, т.е. угол челюсти должен меняться; это происходит с детства через зрелость к старости. Оптимальные условия сопротивления напряжению заключаются в изменении величины угла челюсти до 60-70°. Эти величины получаются при изменении «внешнего» угла: между плоскостью базиса и задним краем ветви (см. рис. 1-15).

Общая прочность нижней челюсти при компрессии в статических условиях составляет около 400 кгс, меньше чем прочность верхней челюсти на 20%. Это говорит о том, что произвольные нагрузки при сжимании зубов не могут повредить верхнюю челюсть, которая жестко связана с мозговым отделом черепа. Таким образом, нижняя челюсть выступает как бы естественным датчиком, «щупом», допускающим возможность разгрызть, разрушить зубами, даже сломаться, но только самой нижней челюсти, не допуская повреждения верхней. Эти показатели должны учитываться при протезировании.
Одной из характеристик компактного вещества кости является показатель ее микротвердости, которая определяется по специальным методикам различными приборами и составляет 250-356 НВ (по Бринеллю). Больший показатель отмечается в области шестого зуба, что свидетельствует о его особой роли в зубном ряду.

Рис. 1-15. Изменение величины «внешнего» угла нижней челюсти человека в связи с его возрастом и наличием зубов

Микротвердость компактного вещества нижней челюсти колеблется от 250 до 356 НВ в области 6-го зуба.
В заключение укажем на общее строение органа. Так, ветви челюсти не параллельны друг другу. Их плоскости вверху расположены шире, чем внизу. Схождение составляет около 18°. Кроме этого, их передние края расположены ближе друг к другу, чем задние, почти на сантиметр. Базисный треугольник, соединяющий вершины углов и симфиз челюсти, почти равносторонний. Правая и левая стороны зеркально не соответственны, а только подобны. Диапазоны размеров и вариантов строения находятся в зависимости от пола, возраста, расы и индивидуальных особенностей.

Используемые материалы : Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы: Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярёва. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

Наружная поверхность нижней челюсти отличается следующими анатомическими особенностями: подбородочный выступ (protuberantia mentalis) расположен в области симфиза- в месте сращения двух половинок нижней челюсти. Сращение происходит, как сказано выше, на первом году внеутробной жизни ребенка. В дальнейшем эта часть подбородка срастается с подбородочными косточками (ossicula mentalia I-4 косточки по Меккелю). Эти косточки тоже принимают участие в образовании подбородочного выступа.

Подбородочный выступ сбоку ограничен подбородочным отверстием (foramen mentale), служащим местом выхода подбородочных нервов и сосудов и расположенным между первым и вторым премолярами. Кверху и кзади от отверстия тянется наружная косая линия, расположенная на границе между телом нижней челюсти и альвеолярным отростком. На наружной поверхности угла нижней челюсти имеется шероховатость, образованная в результате тяги жевательной мышцы, прикрепленной в этом месте, так называемая жевательная бугристость (tuberositas masseterica). Наружная косая линия, так же как и внутренняя, служит для укрепления нижних моляров и предохранения их от расшатывания в щечно-язычном направлении при трансверзальных жевательных движениях (А. Я. Катц).

Между суставной головкой и венечным отростком имеется нижнечелюстная вырезка, образованная в результате филогенетического развития (incisura mandibulae). Некоторые авторы считают одной из причин ее образования тягу прикрепленных здесь мышц. Наружная крыловидная мышца тянет суставную головку кнутри и несколько кверху, а горизонтальные пучки височной мышцы тянут венечный отросток кзади и кверху. Такое направление тяги мускулатуры вызвало в результате видового развития образование полулунной вырезки.

Интересно вкратце остановиться на филогенезе подбородочного выступа (protuberantia mentalis). Образование подбородка различные авторы объясняют по-разному.
Одни приписывают возникновение подбородка действию крыловидных мышц . Наружные и внутренние крыловидные мышцы, действуя на обеих сторонах в противоположных направлениях, создают область опасного сечения в зоне подбородочного выступа и стимулируют костную ткань в подбородочной области к росту и утолщению, что предохраняет нижнюю челюсть от перелома. Эта теория односторонняя.

Другие объясняют образование подбородка возникновением членораздельной речи и богатой мимики, отличающей современного человека от его предков. Различные душевные переживания, находящие свое отражение на лице и требующие непрерывной и специализированной подвижности мимических мышц, вызывают усиленное функциональное раздражение костной ткани и как следствие - образование подбородочного выступа. Подтверждением этой мысли и служит тот факт, что резко выраженным подбородком обладают все современные люди, а у первобытных людей, стоявших на низкой ступени филогенетической лестницы, подбородок отсутствовал.

Третьи объясняют образование подбородка редукцией альвеолярного отростка из-за обратного развития нижнего зубного ряда, базальная дуга нижней челюсти поэтому выступает.

По нашему мнению, развитие подбородка обусловливается не одной причиной, а многими факторами, зависящими от связи между формой и функцией и способности живого организма приспосабливаться к условиям внешней среды. Таковы основные особенности, отличающие рельеф нижней челюсти как место прикрепления жевательных мышц. Под влиянием усиленной функциональной деятельности нижней челюсти меняется не только рельеф, но и внутренняя структура этой кости. Известно, что балочки губчатого вещества и их направление находятся всегда в закономерной связи с развитием тяги и давления. Давление и тяга в любой кости вызывают возникновение специальных кривых сжатия и разрыва. Эти линии тяги и давления называются траекториями.

Траектории обнаружены также при изучении архитектуры нижней челюсти. Валькгоф, изучая функциональную структуру нижней челюсти, исследовал структуру кости при помощи рентгеновского снимка и установил, что траектории идут от места нагрузки через область приложения силы жевательной мускулатуры и направляются к суставным головкам. Он различает 8 направлений траекторий.

А. Я. Катц также занимался изучением губчатого вещества нижней челюсти . Он производил распилы челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Исследования А. Я. Катца показали, что направление перекладин губчатого вещества отражает функциональную деятельность нижней челюсти. Губчатому веществу ретромолярнои области и ветвей свойственно ламеллярное строение.

Видео урок нормальной анатомии нижней челюсти

Посетите раздел других .