Верхняя глазничная щель образована те­лом клиновидной кости и ее крыль­ями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой.

Затянута тонкой соединительнотканной пленкой, че­рез которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва - слезный, носоресничный и лобный нервы, а так­же стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верх­няя глазная вена.

При повреждениях этой об­ласти развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмо­плегия, т. е. обездвиженность глаз­ного яблока, опущение (птоз) верх­него века, мидриаз, снижение так­тильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчат­ки и небольшого экзофтальма. Одна­ко "синдром верхней глазничной ще­ли" может быть выражен не полно­стью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

Веки: строение, функции, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Значение анатомо-физиологических особенностей век в их патологии.

Веки образуют глазную щель. Они в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его от вредных внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, веки равномерно распределяют слезу, поддерживая влажность роговицы и конъюн­ктивы и смывая мелкие инородные тела.

Веки соединяются у углов глазной щели внутренней и наружной связками.

Во внутреннем углу глазной щели есть небольшое возвышение - слезное мясцо, имеющее строение кожи с сальными и потовыми железами и волосками.

Свободные края век толщиной около 2 мм плотно прилегают друг к другу. В них различают переднее и заднее ребра, интермаргинальное, т.е. межребер­ное, пространства: На переднем ребре растут ресницы, в луковицы которых открываются выводные протоки сальных желез Цейса. Между ресницами рас­положены видоизмененные потовые железы Молля. В интермаргинатьное про­странство открываются выводные протоки желез хряша (мейбомневы). Их жировой секрет смазывает края век, способствуя их плотному прилеганию.

Кожа век очень тонкая, нежная и легко собирается в складки. Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира. Этим объясняется легкость возникновения и распространения отеков, кровоизлияний, воздуха при ушибах, местных воспалительных процессах, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек и др.

На коже век видны две горизонтальные борозды - верхняя и нижняя орбитопальпебральные складки, соответствующие границам хрящей век . Верхняя борозда зависит от тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко.Леватор верх­него века имеет 3 ножки, прикрепленные к веку. Две ножки мышцы иннервируются глазодвигательным нервом, средняя часть мышцы, состоящая из гладких волокон, - симпатическим нервом. При параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, а паралич глазодвигательного нерва приводит к полному опущению века.

Под кожей расположена круговая мышца век , в которой различают орби­тальную и пальпебральную части.

Волокна орбитальной части делают круг вдоль края глазницы.

Пальпебральная часть расположена на веках, их сокращение приводит к смыканию глазной щели во время сна и при мигании. При зажму­ривании происходит сокращение обеих частей мышцы.

Позади пальпебральной части круговой мышцы век находится плотная со­единительная пластинка , которая называется хрящом, хотя и не содержит хря­щевых клеток. Хрящ служит остовом для век и придает им соответствующую форму. В толще хряща заложены мейбомиевы железы , продуцирующие жир­ный секрет, который препятствует переливанию слезы через край век. Точеч­ные выводные протоки этих желез выходят в интермаргинальное простран­ство. Тончайшая пленка жирового секрета прикрывает тончайший слой слезы на поверхности роговицы, задерживая ее испарение.

Вдоль переднего ребра века в 2-3 ряда растут ресницы . Около корня каж­дой ресницы расположены сальные и видоизмененные потовые железы, вы­водные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц.

У медиального края век имеется возвышение - слезный сосочек , на верши­не которого зияет слезная точка - начальная часть слезных канальцев.

Веки имеют обильную сеть широко анастомозируюших сосудов глазничной (ветви внутренней сонной артерии) и верхнечелюстной (ветви наружной сон­ной артерии) артерий. Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хоро­шее питание и регенерацию (при травмах, операциях).

Отток венозной крови происходит в сторону вен лица и глазницы, между которыми существуют анастомозы. Клапанов в венах нет, и кровь циркулиру­ет в различных направлениях. Вследствие этого возможны переход воспали­тельного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.) верхней половины лица в глазницу и пещеристую пазуху и развитие гнойного менингита.

Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, рас­положенные впереди ушной раковины, нижнего века - в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти

Топографо-анатомически в веке различают два слоя , или пластинки: кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую. Границей между ними является середина межреберного пространства впереди протоков мейбомиевых желез.

Внутренняя поверхность век покрыта конъюнктивой . Конъюнктива покры­вает тонкой оболочкой веки, глазное яблоко вплоть до роговицы. Различают соответственно конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока или склеры и конъюнктиву переходных складок. Ту часть конъюнктивы век, которая, образуя свод, переходит на глазное яблоко, называют конъюнктивой переходных складок, или сводов.

Конъюнктива выполняет важные физиологические функции . Высокая чув­ствительная иннервация обеспечивает ее защитную роль. Секрет конъюнктивальных желез постоянно смазывает поверхность глазного яблока, обеспечи­вает трофику роговицы. Барьерная функция конъюнктивы осуществляется мно­жеством лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани.

Костная орбита или же глазница выступает естественной защитой глазного яблока. Это не только кости лицевой части, но и сосуды, нервные окончания, вспомогательный аппарат. Полость глазницы соединена с черепом, но в ней имеется множество различных отверстий и ответвлений, что делает ее воспаления опасными для головного мозга. Какие еще анатомические особенности скрывает в себе человеческий глаз?

Строение глазницы таково, что форма ее схожа с усеченной четырехгранной пирамидой. Стандартными ее показателями считаются:

• 4 см – ширина входа;
• 5,5 см – глубина;
• 3,5 см – высота.

Соответственно, анатомия такова, что глаз закрывает 4 стенки.

Слезный мешок частично находится вне структуры орбиты. Это объясняется особенностями крепления фасции, называемой тарзоорбитальной, к заднему участку слезного гребня.

Отверстия и щели

Отверстия в этой области необходимы для питания орбиты и ее нормального функционирования. Так, нижняя глазничная щель расположена в самой ее глубине. От крылонебной ямки ее отделяет соединительнотканная перегородка. Ее назначение заключается в том, чтобы препятствовать распространению воспаления из одной области в другую. В щели расположена вена, которая соединяется непосредственно с глубокой лицевой веной и всем венозным сплетением здесь. От узла, расположенного в крыле неба сквозь нижнюю щель к глазу тянутся нервные окончания и артерия.

Верхнюю щель перекрывает схожая пленка, а через нее сразу несколько нервных окончаний входят в глазное яблоко:

• отводящий,
• лобный,
• глазодвигательный,
• блоковый,
• носоресничный,
• слезный.

Выходит из полости только верхняя вена. Через эту щель соединяется углубление с черепной средней ямкой. Если повредить именно эту область глазницы, то это грозит нарушением венозного кровотока, небольшим экзофтальмом, потерей части чувствительности в этой области лица, мидриазом, птозом, а иногда и потерей двигательных способностей глазного яблока. Все эти изменения очень характерны, поэтому врач на основе внешних признаков и сборе анамнеза способен выставить первичный диагноз.

Отверстия в орбите присутствуют и такие:

1. Овальное. Расположено на клиновидной кости, в самом большом крыле, которое соединяет ямки (черепную среднюю и подвисочную). Часть тройничного нерва проходит именно здесь, точнее ее третий отросток. Однако это окончание не влияет на работу в целом.
2. Круглое отверстие размещено на той же костной ткани, что и овальное. Выступает оно связующим звеном между ямками крылонебной и черепной. Сквозь область глазницы здесь проходит 2 тройничный отросток нервного окончания, а от него ответвляются сразу 2 нерва: один в нижневисочной – это скуловой, а второй в крылонебной – это подглазничный. Оба они после входят в орбиту сквозь нижнюю щель.
3. Решетчатые отверстия относятся к медиальной перегородке. Проходит здесь несколько нервных волокон, вена, питающая артерия.
4. Костный канал, предназначенный для волокна зрительных нервов. В обеих полостях отверстия имеют размер до 6 мм, а размер входа – 4 мм. Вместе с указанными окончаниями здесь проходит еще артерия.

Структуры глаза

Костное вместилище и щели, сквозь которые в глаз впадают важные кровеносные сосуды и нервные волокна, — это не все строение органа. Достаточно много и других анатомических структур:

• мышца верхнего века;
• нервы, отвечающие за движения и чувствительность;
• жировое тело;
• глазодвигательная мышца;
• фасции глазницы;
• сосуды;
• зрительный нерв.

Дополняет их еще и надкостница – важный элемент, выстилающий костную ткань в орбите. Это плотная тонкая пленка, прочно сращенная с костью даже у зрительного канала и швов. Исключая нижнюю косую мышцу, все остальные, участвующие в движении органа, берут начала именно от канала.

Фасциальные образования – это жировое тело, сама надкостница, а еще влагалище глазного яблока, мышцы, перегородка глазничная. Их предназначение заключается именно в защите главных компонентов, обеспечивающих жизнедеятельность органа. Так, весь глаз защищен жировым телом и глазным влагалищем, которые не препятствуют ни движению органа, ни работе других структур.

Глазничная перегородка выступает в роли пятой перегородки. При смыкании век она полностью изолирует орбиту благодаря подвижности хрящей век.

Перегородки и стенки

Верхняя

Сформирована верхняя стенка из небольшого участка клиновидной кости (не более 1,5 см в задней части), но в основном из лобной доли, где образована небольшая пазуха.

Из-за близости лобной полости нередко опухолевые и инфекционные процессы перетекают на структуры орбиты.

Схожесть наружной и верхней (и даже нижней) стенки глазницы заключается в похожей форме (треугольника). Из-за близкой границы передней ямки черепа даже при небольших травмах возможны тяжелые последствия. Клиновидно-лобный шов находится именно между образующими костями. Недалеко от края надглазной дуги орбита имеет блоковое углубление, а рядом с ним одноименный шип. Здесь прикреплена верхняя сухожильная косая мышца. Слезная железа расположена у скулового отростка, в небольшой выемке.

Нервное зрительное волокно вместе с артерией следуют к глазу сквозь одноименный канал. Их можно найти у каждого основания малого крыла. Повредить их при хирургии или ударе сложно, а вот блоковая кость может пострадать. Подобная травма приведет к потере нормального функционирования косой верхней мышцы и к ее тяжелой диплопии.

Внутренняя

Медиальная стенка глазницы считается наиболее протяженной. Средние ее размеры, как утверждает наука анатомия, равняются 45 мм. Образуется она из нескольких костей – решетчатой, слезной, а также отростком верхней челюсти. Основу составляет именно решетчатая кость, точнее ее составляющая – глазничная пластинка. Несмотря на то, что орбита в этой области имеет самые обширные стенки глазницы, они все равно остаются самыми слабыми.

Со стороны носа внутренняя стенка более прочная из-за разветвленной решетчатой ячейки, особенно если сама пластинка небольшого размера.

У 40% людей верхняя челюсть граничит с решетчатым лабиринтом, а еще у 50% он распространяется до задней части слезного гребня.

В медиальной стенке находятся 2 канала. Их функция заключается в выведении в носовую полость носоресничного нерва и глазной артерии. Очень близко от решетчатой перегородки, в которой расположены эти каналы, находится самые важные нервы глазницы – зрительные.

Медиальная перегородка необходима еще и для того, чтобы орбита не граничила с решетчатым лабиринтом, носом и клиновидной пазухой. Почему она так важна? Дело в том, что именно эти полости часто выступают источником заражения инфекцией или воспалительным процессом. Именно тонкая стенка удерживает их проникновение в глазницу, предотвращая таким образом хронические болезни.

Нижняя

Кость под глазницей не входит в глазной аппарат, но именно она образует нижнюю стенку. Ее образуют, в свою очередь, верхняя челюсть, кость скулы, а позади еще и отросток от небной кости. Она самая короткая, но надежно отделяет глаз от верхнечелюстной пазухи.

Анатомия самой кости необычная, так как обладает она S-образной формой: утолщается в месте соединения с внутренней стенкой, становится тоньше ближе к подглазничной борозде. Имеется элевация в 15 градусов, что предупреждает травмирование зрительного нерва в момент хирургической реконструкции дна, если орбита повреждена.

Латеральная

Последняя, внешняя перегородка, дополняет стенки глазницы и считается самой прочной. В ее формировании участвуют клиновидная кость и скуловая. Длина достигает 40 мм. Границы ее с внешней стороны проходят через участки скулы, лба, верхней челюсти. Позади, где полость глазницы, стенка проходит там же, где нижняя и верхняя глазничные щели.

Орбита внешней перегородкой защищается от черепной, небно-крыловидной и височной ямки. В центральной части она особенно прочная, несколько тоньше передняя и задняя трети латеральной перегородки.

Глазница, или костная орбита, – это костная впадина, которая является надежной защитой для глазного яблока, вспомогательного аппарата глаза, кровеносных сосудов и нервов. Четыре стенки глазницы: верхняя, нижняя, наружная и внутренняя, прочно соединены между собой.

Однако, каждая из стенок имеет свои особенности. Так, наружная стенка является самой прочной, а внутренняя, наоборот, разрушается даже при тупых травмах. Особенность верхней, внутренней и нижней стенок – наличие в составе формирующих их костей воздушных пазух: лобной сверху, решетчатого лабиринта внутри и гайморовой пазухи снизу. Такое соседство достаточно часто приводит к распространению воспалительных или опухолевых процессов из пазух в полость глазницы. Сама глазница через многочисленные отверстия и щели соединена с полостью черепа, что является потенциально опасным при распространении воспаления уже из глазницы в сторону головного мозга.

Строение глазницы

По форме глазница напоминает четырехгранную пирамиду с усеченной вершиной, имеющую глубину до 5,5 см, высоту до 3,5 см и ширину входа в глазницу 4,0 см. Соответственно, глазница имеет 4 стенки: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную. Наружная стенка сформирована клиновидной, скуловой и лобной костью. Она отделяет содержимое глазницы от височной ямки и является самой прочной стенкой, так что при травмах наружная стенка повреждается крайне редко.

Верхняя стенка образована лобной костью, в толще которой, в большинстве случаев расположена лобная пазуха, поэтому при воспалительных или опухолевых заболеваниях в лобной пазухе, часто они распространяются в глазницу. Вблизи скулового отростка лобной кости расположена ямка, в которой располагается слезная железа. У внутреннего края имеется выемка или костное отверстие - надглазничная вырезка, место выхода надглазничных артерии и нерва. Рядом с надглазничной вырезкой находится небольшое углубление – блоковая ямка, около которой расположен блоковый шип, к которому крепится сухожильный блок верхней косой мышцы, после чего мышца резко меняет направление своего хода. Верхняя стенка глазницы граничит с передней черепной ямкой.

Внутреннюю стенку глазницы, большей частью, формирует тонкая структура - решетчатая кость. Между передним и задним слезными гребнями решетчатой кости имеется углубление - слезная ямка, в которой располагается слезный мешок. Внизу эта ямка переходит в носослезный канал.

Внутренняя стенка глазницы является наиболее хрупкой стенкой глазницы, которая повреждается даже при тупых травмах, за счет чего, практически всегда, в ткани века или самой глазницы поступает воздух - развивается, так называемая, эмфизема. Она проявляется увеличением тканей в объеме, а при ощупывании определяется мягкость тканей с появлением характерного хруста – перемещения воздуха под пальцами. При воспалительных процессах в области решетчатой пазухи, они могут достаточно легко распространяться в полость глазницы с выраженным воспалительным процессом, при этом, если формируется ограниченный гнойник, он называется абсцессом, а распространенный гнойный процесс – флегмоной. Воспаления в глазнице могут распространяться в сторону головного мозга, а значит являться опасными для жизни.

Нижняя стенка образована, в основном, верхней челюстью. От заднего края нижней стенки начинается подглазничная борозда, продолжаясь далее в подглазничный канал. Нижняя стенка глазницы является верхней стенкой гайморовой пазухи. Переломы нижней стенки достаточно часто возникают при травмах, сопровождаясь опущением глазного яблока и ущемлением нижней косой мышцы с ограничением подвижности глаза кверху и кнаружи. При воспалении или опухолях, располагающихся в пазухе верхней челюсти, они также достаточно легко переходят в глазницу.

Стенки глазницы имеются множество отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы, обеспечивающие функционирование органа зрения. Передние и задние решетчатые отверстия – располагаются между верхней и внутренней стенками, через них проходят одноименные нервы - ветви носоресничного нерва, артерии и вены.

Нижняя глазничная щель – располагается в глубине глазницы, закрыта соединительнотканной перегородкой, которая является барьером, препятствующим распространению воспалительных процессов из глазницы в крылонебную ямку и наоборот. Через эту щель глазницу покидает нижняя глазная вена, соединяющаяся затем с крыловидным венозным сплетением и глубокой лицевой веной, а входят в глазницу нижнеглазничные артерия и нерв, скуловой нерв и глазничные веточки, отходящие от крылонебного нервного узла.

Верхняя глазничная щель также затянута тонкой соединительнотканной пленкой, проходя через которую в глазницу попадают три ветви глазного нерва – слезный нерв, носоресничный нерв и лобный нерв, а также блоковый, глазодвигательный и отводящий нервы, а выходит верхняя глазная вена. Щель соединяет глазницу со средней черепной ямкой. При повреждении в области верхней глазничной щели, чаще всего травм или опухоли – возникают характерный комплекс изменений, а именно полная обездвиженность глазного яблока, птоз, мидриаз, небольшой экзофтальм, частичное снижение чувствительности кожи верхней половины лица, что возникает при повреждении проходящих через щель нервов, а также расширение вен глаза из-за нарушение венозного оттока по верхней глазной вене.

Зрительный канал - костный канал, соединяющий полость глазницы со средней черепной ямкой. Через него в глазницу проходит глазная артерия и выходит зрительный нерв. Через круглое отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв, от которой в крылонебной ямке отделяется подглазничный нерв, а в нижневисочной – скуловой нерв. Круглое отверстие связывает среднюю черепную ямку с крылонебной.

Рядом с круглым располагается овальное отверстие, соединяющее среднюю черепную с подвисочной ямкой. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв, но она не принимает участия в иннервации структур органа зрения.

Методы диагностики заболеваний глазницы

• Внешний осмотр с оценкой положения глазных яблок в глазнице, их симметричности, подвижности и смещаемости при легком надавливании пальцами.
• Ощупывание наружных костных стенок глазницы.
• Экзофтальмометрия для уточнения степени смещения глазного яблока.
• Ультразвуковая диагностика – выявление изменений мягких тканей глазницы в непосредственной близости от глазного яблока.
• Рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография – методы, определяющие нарушение целостности костных стенок глазницы, инородные тела в глазнице, воспалительные изменения и опухоли.

Симптомы при заболеваниях глазницы

Смещение глазного яблока относительно нормального расположения в глазнице: экзофтальм, энофтальм, смещение кверху, книзу – встречается при травмах, воспалительных заболеваниях, опухолях, изменениях кровеносных сосудов в глазнице, а также эндокринной офтальмопатии.

Нарушение подвижности глазного яблока в определенных направлениях – наблюдается при тех же состояниях, что и предыдущие нарушения. Отек век, покраснение кожи век, экзофтальм наблюдается при воспалительных заболеваниях глазницы.

Снижение зрения, вплоть до слепоты – возможно при воспалительных, онкологических заболеваниях глазницы, травмах и эндокринной офтальмопатии, возникает при повреждении зрительного нерва.

17-09-2012, 16:51

Описание

Форма глазницы

Глазница содержит

• глазное яблоко,
• наружные мышцы глаза,
• нервы и сосуды,
• жировую клетчатку, с
• лезную железу.

Глазница обычно не имеет точной геометрической формы, но наиболее часто напоминает четырехстороннюю пирамиду, основанием обращенную вперед. Вершина глазницы обращена к зрительному каналу (рис. 2.1.1-2.1.3).

Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973): а - фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глазницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает на верхнеглазничную щель; б- фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зрительный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка) .

Рис. 2.1.2. Глазная и глазничная оси и их отношение

Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу: 1 - глазничный отросток скуловой кости; 2 - скуловая кость; 3 - лобно-клиновидный отросток скуловой кости: 4 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 - большое крыло клиновидной кости; 6 - латеральный отросток лобной кости; 7 - ямка слезной железы; 8 - лобная кость; 9 - зрительное отверстие; 10 - надглазничная выемка; 11 - блоковая ямка; 12 - решетчатая кость; 13 - носовая кость; 14 - лобный отросток верхней челюсти; 15 - слезная кость; 16 - верхняя челюсть; 17 - подглазничное отверстие; 18 - небная кость; 19 - нижнеглазничная борозда; 20 нижнеглазничная щель; 21-скулолицевое отверстие; 22-верхнеглазничная щель

Медиальные стенки глазницы практически параллельны, а расстояние между ними равняется 25 мм. Наружные стенки глазницы у взрослых располагаются относительно друг друга под углом в 90°. Таким образом, дивергентная ось глазницы равняется половине 45°, т. е. 22,5° (рис. 2.1.2).

Линейные и объемные размеры глазницы колеблются у разных людей в довольно широких пределах. Тем не менее усредненные показатели представляют собой следующие величины. Наиболее широкая часть глазницы расположена на расстоянии 1 см от переднего своего края и равняется 40 мм. Наибольшая высота равна примерно 35 мм, а глубина - 45 мм. Таким образом, у взрослого человека объем глазницы составляет примерно 30 см3.

Формирует глазницу семь костей :

• решетчатая кость (os ethmoidale),
• лобная кость (os frontale),
• слезная кость (os lacrimale),
• верхнечелюстная кость (maxilla),
• небная кость (os palatimim),
• клиновидная кость (os sphenoidale)
• и скуловая кость (os zigomaticum).

Края глазницы

У взрослого форма края глазницы (margoorbitalis) представляет собой четырехугольник с горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным - 32 мм (рис. 2.1.3).

Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует скуловая кость . Наружный край глазницы довольно толстый и выдерживает большие механические нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по линии распространения швов. При этом перелом возникает как по линии скуловерхнечелюстного шва в направлении вниз или вниз- наружу по линии скулолобного шва. Направление перелома зависит от места приложения травмирующей силы.

Лобная кость образует верхний край глазницы (margo siipraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы соответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на протяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с медиальной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (n. siipraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается небольшое надглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), через которое в лобную пазуху и губчатую часть кости проникает одноименная артерия (arteria siipraorbitalis).

Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхнечелюстной костью, отдающей отросток к лобной кости.

Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слезных гребешков . По этой причине Whitnall предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).

Нижний край глазницы (margo inferior orbitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнутри и ниже нижнего края глазницы.

Кости, стенки и отверстия глазницы

Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образовании лицевого черепа.

Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетчатой и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки - спереди. Глазница расположена непосредственно под передней черепной ямкой и над верхнечелюстной пазухой.

Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).

Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et, al., 1981): 1 - глазничная стенка лобной кости; 2- ямка слезной железы; 3 - переднее решетчатое отверстие; 4 - большое крыло клиновидной кости; 5 - верхнеглазничная щель; 6 - латеральный глазничный бугорок; 7 - блоковая ямка; 8- задний гребешок слезной кости; 9 - передний гребешок слезной кости; 10 - sutura notra

Верхняя стенка глазницы прилежит к лобной пазухе и к передней черепной ямке. Сформирована она глазничной частью лобной кости, а сзади - малым крылом клиновидной кости. Между этими костями проходит клиновиднолобный шов (sutura sphenofrontalis).

На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток» , используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содержит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, преимущественно в задней части (добавочная ямка Pout Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. frontozigomatica).

Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шероховатость в месте прикрепления поддерживающей связки слезной железы.

В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены блоковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.

Через надглазничную выемку, расположенную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв , являющийся ветвью лобного ответвления тройничного нерва.

У вершины глазницы, непосредственно у малого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие - вход в зрительный канал (canalis opticus).

Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирования ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).

Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно развита лобная пазуха. Иногда с возрастом наступает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.

Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных обломков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лобной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятельство имеет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы нередко сочетаются с повреждением головного мозга.

Внутренняя стенка глазницы (Paries теdialis orbitae) (рис. 2.1.5).

Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al, 1981): 1 - передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2- слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок; 4- lamina раругасеа решетчатой кости; 5 - переднее решетчатое отверстие; 6-зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 - латеральный ангулярный отросток лобной кости: 8- нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа

Внутренняя стенка глазницы является наиболее тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм). Образована она 4 костями :

• глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoidale),
• лобным отростком верхней челюсти (processus frontalis os zigomaticum),
• слезной костью
• и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis), расположенной наиболее глубоко.

В районе шва между решетчатой и лобной костями видны передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia, anterius et posteriiis), через которые проходят одноименные нервы и сосуды (рис. 2.1.5).

В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжающаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный мешок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапаlis nasolacrimalis).

Границы слезной ямки очерчены двумя гребнями - передним и задним слезными гребнями (crista lacrimalis anterior et posterior). Передний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.

Передний слезный гребень легко прощупывается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.

Как выше указано, основная часть внутренней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образований глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспалительный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к развитию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко возникает остро развивающийся птоз . Внутренняя стенка также является местом распространения опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.

Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела клиновидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.

Решетчатая кость , участвующая в образовании внутренней стенки, содержит многочисленные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречаемость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.

Необходимо упомянуть и о том, что в области решетчатого шва нередко возникают аномалии развития костных стенок , например врожденное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани прикрыт фиброзной тканью. Ослабление внутренней стенки происходит также с возрастом. Причиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.

В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание расположения передних и задних решетчатых отверстий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.

Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние - вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отверстия лежат на расстоянии 20 мм позади переднего слезного гребешка, а задние - на расстоянии 35 мм.

В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opticus), сообщающий полость глазницы с полостью черепа.

Наружная стенка глазницы (Paries lateralis orbitae) (рис. 2.1.6).

Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al, 1981): 1 - лобная кость; 2 - большое крыло клиновидной кости; 3 - скуловая кость; 4 - верхнеглазничная щель; 5 - spina recti lateralis; 6 - нижнеглазничная щель; 7 - отверстие, через которое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной железе; 8 - скуло-глазничное отверстие

Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и средней черепной ямки . Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполненной височной мышцей (т. temporalis). Отграничена она от верхней и нижней стенок глазничными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura sphenofrontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zigomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).

Задний отдел наружной стенки глазницы образует только глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, а передний отдел - глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.

На теле клиновидной кости в месте соединения широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и начинается наружная прямая мышца.

На скуловой кости недалеко от края глазницы расположено скуло-глазничное отверстие (i. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глазничное возвышение (eminentia orbitalis; глазничный бугорок Витнелла). К нему прикрепляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis).

Наружная стенка глазницы является местом наиболее простого доступа к содержимому глазницы при различных оперативных вмешательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встречается исключительно редко и связано, как правило, с заболеваниями скуловой кости.

При выполнении орбитотомии офтальмохирург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12-13 мм у мужчин и 7-8 мм у женщин.

Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).

Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981): 1 - нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 - подглазничное отверстие; 3- глазничная пластинка верхней челюсти; 4 - нижнеглазничная канавка; 5 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 6 - краевой отросток скуловой кости; 7 - слезная ямка; 8 - нижнеглазничная щель; 9 - место начала нижней косой мышцы

Дно глазницы одновременно является и крышей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.

Нижняя стенка глазницы образована тремя костями :

• глазничной поверхностью верхней челюсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы,
• скуловой костью (os zigomaticus)
• и глазничным отростком небной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7).

Небная кость образует небольшой участок задней части глазницы.

Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.

Между нижним краем глазничной поверхности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной поверхности верхнечелюстной кости (fades orbitalis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, которую можно провести через ось нижней глазничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решетчато-верхнечелюстных швов.

На боковом крае нижней поверхности верхнечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), которая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них располагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свободно на костной поверхности глазницы, но постепенно погружается в быстро растущую верхнечелюстную кость.

Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.

Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность . Она более плотная вблизи и несколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравматические переломы. Нижняя стенка является также местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.

Зрительный канал (Canalis opticus) (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985): 1 - нижнеглазничная щель; 2- круглое отверстие; 3- верхнеглазничная щель; 4-зрительное отверстие и зрительный канал

Несколько кнутри верхнеглазничной щели расположено зрительное отверстие, являющееся началом зрительного канала. Отделяет зрительное отверстие от верхнеглазничной щели участок соединения нижней стенки малого крыла клиновидной кости, тела клиновидной кости с его малым крылом.

Обращенное в глазницу отверстие зрительного канала имеет размеры 6-6,5 мм в вертикальной плоскости и 4,5-5 мм в горизонтальной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Зрительный канал ведет в среднюю черепную ямку (fossa cranialis media). Длина его равняется 8-10 лил Ось зрительного канала направлена вниз и наружу. Отклонение этой оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, относительно горизонтальной плоскости, равняется 38°.

Через канал проходят зрительный нерв (n. opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), погруженная в оболочки зрительного нерва, а также стволы симпатических нервов. После вхождения в глазницу артерия лежит ниже нерва, а затем пересекает нерв и располагается снаружи.

Поскольку в эмбриональном периоде изменяется положение глазной артерии, канал приобретает форму горизонтального овала в заднем отделе и вертикального овала в переднем.

Уже к трехлетнему возрасту зрительный канал достигает обычных размеров. Диаметр его более 7 мм уже необходимо считать отклонением от нормы и предполагать о наличии патологического процесса. Существенное увеличение зрительного канала наблюдается при развитии различных патологических процессов. У маленьких детей необходимо сравнивать диаметр зрительного канала с обеих сторон, поскольку он еще не достиг окончательных размеров. При обнаружении различного диаметра зрительных каналов (не менее 1 мм) можно довольно уверенно предположить о наличии аномалии развития зрительного нерва или патологического процесса, локализованного в канале. При этом наиболее часто обнаруживаются глиомы зрительного нерва, аневризмы в области клиновидной кости, внутриглазничное распространение опухолей зрительного перекреста. Довольно сложно диагностировать внутриканальцевые менингиомы. О возможности развития внутриканальцевой менингиомы может свидетельствовать любой длительно протекающий неврит зрительного нерва.

Большое количество других заболеваний приводит к расширению зрительного канала . Это доброкачественная гиперплазия паутинной оболочки, грибковые поражения (микозы), гранулематозная воспалительная реакция (сифилитическая гумма, туберкулема). Расширение канала происходит также при саркоидозе, нейрофиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и хронической гидроцефалии.

Сужение канала возможно при фиброзной дисплазии или фиброме клиновидной кости.

Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis superior).

Форма и размер верхнеглазничной щели существенно отличаются у разных индивидуумов. Расположена она с наружной стороны зрительного отверстия у вершины глазницы и имеет форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9).

Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхнеглазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks, 1985): 1 - наружная прямая мышца; 2-верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва; 3- лобный нерв; 4- слезный нерв; 5 - блоковый нерв; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - носоресничный нерв; 8 - леватор верхнего века; 9 - верхняя косая мышца; 10 - отводящий нерв; 11 - внутренняя прямая мышца; 12 - нижняя прямая мышца

Ограничена она малым и большим крыльями клиновидной кости. Верхняя часть верхней глазничной щели с латеральной стороны более узкая, чем с медиальной стороны и снизу. В месте стыка этих двух частей располагается ость прямой мышцы (spina recti).

Через верхнеглазничную щель проходят

• глазодвигательный,
• блоковый нервы,
• I ветвь тройничного нерва,
• отводящий нерв,
• верхнеглазничная вена,
• возвратная слезная артерия,
• симпатический корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).

Общее сухожильное кольцо (anulus tendineus communis; цинново кольцо) расположено между верхнеглазничной щелью и зрительным каналом. Через цинново кольцо в глазницу входят и тем самым располагаются в мышечной воронке зрительный нерв, глазничная артерия, верхняя и нижняя ветви тройничного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв, симпатические корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8, 2.1.9).

Сразу же под кольцом в верхнеглазничной щели проходит верхняя ветвь нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с латеральной стороны верхнеглазничной щели проходят блоковый нерв (n. trochlearis), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), а также слезный и лобный нервы (nn. lacrimalis et frontalis).

Расширение верхней глазничной щели может свидетельствовать о развитии различных патологических процессов, таких как аневризма, менингиома . хордома. питуитарная аденома, доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы.

Иногда в области верхнеглазничной щели развивается воспалительный процесс неясной природы (синдром Таласа - Ханта (Talasa - Hant), болезненная офтальмоплегия). Возможно распространение воспаления на нервные стволы, направляющиеся к наружным мышцам глаза, что является причиной возникающих при указанном синдроме болей.

Воспалительный процесс в области верхнеглазничной щели может привести к нарушению венозного дренажа глазницы . Следствием этого является отек век и глазницы. Описаны также туберкулезный энцефалический периостит, распространяющийся на структуры, расположенные во внутриглазничной щели.

Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis inferior) (рис. 2.1.7-2.1.10).

Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная ямки: 1 - височная ямка; 2-крылонебная ямка; 3 - овальное отверстие; 4 - крылонебное отверстие; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - глазница; 7 - скуловая кость; 8 - альвеолярный отросток верхней челюсти

Нижняя глазничная щель располагается в задней трети глазницы между дном и наружной стенкой. Снаружи она ограничена большим крылом клиновидной кости, а с медиальной стороны небной и верхнечелюстной костями.

Ось нижнеглазничной щели соответствует передней проекции зрительного отверстия и лежит на уровне, соответствующем нижнему краю глазницы.

Нижнеглазничная щель распространяется вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчивается она на расстоянии 20 мм от края глазницы. Именно эта точка и является ориентиром задней границы при проведении субпериостального удаления кости нижней стенки глазницы.

Непосредственно ниже нижней глазничной щели и с наружной стороны глазницы располагается крылонебная ямка (fossa ptervgo-palatina), а спереди - височная ямка (fossa temporalis), выполненная височной мышцей (рис. 2.1.10).

Тупая травма височной мышцы может привести к кровоизлиянию в глазницу в результате разрушения сосудов крылонебной ямки.

Позади нижнеглазничной щели в большом крыле основной кости располагается круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой. Через это отверстие в глазницу проникают разветвления тройничного нерва, в частности верхнечелюстной нерв (n. maxillaris). При выходе из отверстия верхнечелюстной нерв отдает ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу через нижнеглазничную щель. В дальнейшем нерв и артерия располагаются под надкостницей в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), а затем переходят в подглазничный канал (foramen infraorbitalis) и выходят на лицевую поверхность верхнечелюстной кости на расстоянии 4-12 мм ниже середины края глазницы.

Через нижнюю глазничную щель из подвисочной ямки (fossa infratemporalis) в глазницу проникают также скуловой нерв (n. zigomaticus), малая ветвь крылонебного ганглия (gangsphenopalatina) и вены (нижние глазные), отводящие кровь из глазницы в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus).

В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis) и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis). В дальнейшем эти ветви проникают в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы и разветвляются в коже скуловой и височной областей. От скуло-височного нерва по направлению к слезной железе отделяется нервный ствол, несущий секреторные волокна.

Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, сокращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.

Мягкие ткани глазницы

Изложив основные сведения относительно костных образований глазницы, необходимо остановить свое внимание и на ее содержимом. Содержимое глазницы представляет собой сложный комплекс анатомических образований, имеющих различное функциональное значение и относящихся к различным тканям как по происхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 - 2.1.13).

Рис. 2.1.11. Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (no Ducasse, 1997): а - горизонтальный срез глазницы (1 - зрительный нерв: 2- наружная прямая мышца: 3- внутренняя прямая мышпа; 4 - пазуха решетчатой кости; 5 - фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б - сагиттальный срез глазницы (1 - глазное яблоко; 2- верхняя прямая мышца; 3- верхнеглазничная вена; 4- нижняя прямая мышца; 5 - нижняя косая мышца; 6 - лобная пазуха; 7 - верхнечелюстная пазуха; 8- полушарие головного мозга); в - коронарный срез глазницы (1 - глазное яблоко; 2 - леватор верхнего века; 3 - верхняя прямая мышца; 4 - наружная прямая мышца; 5 - верхняя косая мышца; 6 - глазная артерия; 7 - внутренняя прямая мышца; 8-нижняя косая мышца; 9 - нижняя прямая мышца; 10 - лобная пазуха; 11 - воздухоносные полости решетчатой кости; 12 - верхнечелюстная пазуха

Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уровне края век: поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мышцы глаза, в го время как более спереди расположенные волокна мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы (1 - нижняя прямая мышца; 2- внутренняя прямая мышца; 3- наружная прямая мышца; 4 - сдерживающая («сторожевая») связка внутренней прямой мышцы; 5 - глазничная перегородка; 6 - мышца Горнера; 7 - слезный мешок; 8- слезная фасция; 9 - круговая мышца глаза; 10 - «хрящевая» (тарзальная) пластинка; 11-жировая клетчатка; 12- сдерживающая («сторожевая») связка наружной прямой мышцы)

Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жировой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975): 1 - нижняя косая мышца; 2 - межмышечная перегородка; 3 - жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки; 4 - нижняя прямая мышца; 5 - наружная прямая мышца; 6 - цинново кольцо; 7 - леватор верхнего века; 8- верхняя прямая мышца; 9 - жировая клетчатка, расположенная над мышечной воронкой; 10 тенонова капсула; 11 глазничная перегородка; 12 конъюнктива; 13 глазничная перегородка

Начнем описание с ткани, покрывающей костные стенки глазницы.

Надкостница (periorbita) . Кости глазницы, как и все кости в организме, покрыты слоем фиброзной ткани, называемой надкостницей. Необходимо подчеркнуть, что надкостница не плотно фиксирована к кости практически на всем протяжении. Плотно она приращена лишь к краям глазницы, в области верхне- и нижнеглазничных щелей, а также у зрительного канала, слезной железы и слезных гребешков. В других местах она легко отделяется. Это может произойти как во время оперативного вмешательства, так и в посттравматическом периоде в результате скопления под надкостницей экссудата или транссудата.

У зрительного отверстия надкостница отдает фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза, а также в глубь глазницы, разделяя при этом жировую клетчатку на дольки. Она также окутывает сосуды и нервы.

В зрительном канале надкостница объединяется с эндостальным слоем твердой мозговой оболочки.

Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная щель, за исключением мест прохождения сосудов и нервов.

Спереди надкостница покрывает лобную, скуловую и носовую кости. Через нижнюю глазничную щель она распространяется по направлению крыловидной и небной костей и височной ямки.

Надкостница выстилает также слезную ямку, образуя так называемую слезную фасцию, окутывающую слезный мешок. При этом она распространяется между передним и задним слезными гребешками.

Надкостница глазницы интенсивно снабжена кровеносными сосудами, исключительно интенсивно анастомозирующими между собой, и иннервируется веточками тройничного нерва.

Надкостница, являясь плотной фиброзной тканью, служит довольно мощным препятствием на пути распространения крови после травмы , воспалительного процесса, опухолей, исходящих из придаточных пазух носа. Однако, в конечном счете, она разрушается.

При болезни Коффей (инфантильный корковый гиперостоз) по неизвестной причине развивается воспаление надкостницы, приводящее к проптозу и повышению внутриорбитального давления до такой степени, что развивается глаукома. Из надкостницы исходит также гранулярно-клеточная саркома. Надкостница может быть единственной преградой между содержимым глазницы и дермоидной кистой, мукоцеле.

Потенциальное пространство между периорбитой и костями обеспечивает возможность довольно полного удаления тканей глазницы при опухолях. Необходимо указать и на то, что надкостницу необходимо максимально сохранять при удалении опухолей , поскольку она является препятствием к дальнейшему ее распространению.

Фасции . Организация фиброзной ткани глазницы традиционно рассматривается с использованием терминов анатомии. На основании этого фасции глазницы разделяют на три части: фасциальную оболочку, покрывающую глазное яблоко (тенонова капсула; fascia bitlbi), оболочки. покрывающие наружные мышцы глаза и «сторожевые» связки, берущие свое начало от фасции наружных мышц глаза и направляющиеся к костям и векам (рис. 2.1.12).

Благодаря работам Koomneef, использовавшего методы реконструктивной анатомии (восстановление объемного расположения структур на основе анализа серийных срезов), мягкие ткани глазницы в настоящее время рассматривают в виде сложной биомеханической системы, обеспечивающей подвижность глазного яблока.

Влагалище глазного яблока (тенонова капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14)

Рис. 2.1.14. Задняя часть теноновой капсулы: На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы после удаления глазного яблока (1 - конъюнктива; 2- наружная прямая мышца; 3- верхняя прямая мышца; 4 - зрительный нерв; 5 - верхняя косая мышца; 6 - устья мейбомиевых желез; 7 - слезная точка; 8 внутренняя прямая мышца, 9 - слезное мясцо; 10- тенонова капсула; 11 - нижняя косая мышца; 12-нижняя прямая мышца)

представляет собой соединительнотканную мембрану, начинающуюся в области заднего отдела глаза в месте входа зрительного нерва и направляющуюся кпереди, окутывая при этом глазное яблоко. Передний ее край срастается с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной области.

Хотя тенонова капсула плотно прилежит к глазу, все же может быть отделена от него на определенном расстоянии. При этом между глазным яблоком и капсулой остаются мостики из нежной волокнистой ткани. Возникшее пространство называют потенциальным теноновым пространством.

Импланты после энуклеации глазного яблока помещают в полость теноновой капсулы или несколько назад, в пределах мышечной воронки.

Тенонова капсула подвержена различным воспалительным процессам . Это происходит при псевдоопухолях глазницы, склерите и хориоидите. Воспалительный процесс нередко завершается фиброзом капсулы.

Снаружи тенонова капсула соединяется с системой фиброзных тяжей и прослоек , разделяющих жировую клетчатку глазницы на дольки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно соединен с окружающей жировой клетчаткой, но при этом сохраняет способность вращаться в различных плоскостях. Этому способствует и наличие в окружающей тенонову капсулу соединительной ткани эластических волокон.

Через тенонову капсулу проникают четыре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит приблизительно на расстоянии 10 мм от лимба. При прохождении через тенонову капсулу в мышцу отходят фиброзные прослойки (межмышечные септы). Глазное яблоко покрыто теноновой капсулой лишь позади прикрепления прямых мышц . Таким образом, спереди от места присоединения мышц к глазному яблоку обнаруживается три тканевых слоя: наиболее поверхностный - конъюнктива, затем тенонова капсула и наиболее внутренний - внутримышечная перегородка (септа). Офтальмологу важно помнить об этих образованиях, особенно во время проведения оперативного вмешательства на мышцах. В случаях рассечения теноновой капсулы на расстоянии более 10 мм от лимба жировая клетчатка глазницы выпирает вперед, приводя к пролапсу глазницы.

Тенонова капсула образует ряд фациальных образований. В горизонтальной плоскости капсула простирается от внутренней прямой мышцы к месту прикрепления к надкостнице скуловой кости, а от наружной прямой мышцы к слезной кости.

Между верхней прямой мышцей и апоневрозом леватора верхнего века также существует множество фасциальных тяжей , которые координируют движение глаза и века. В случае удаления этих соединительнотканных тяжей, что бывает при проведении резекции леватора по поводу птоза, может развиться гипотропия (косоглазие книзу).

Фасциальные оболочки наружных мышц глаза тонкие, особенно в задних участках. Кпереди они значительно утолщаются.

Как указано несколько выше, от наружных мышц глаза отходят направляющиеся к стенкам глазницы фиброзные тяжи. По мере их удаления от мышц они все более и более четко обозначаются как анатомические образования. Называются эти фиброзные тяжи подвешивающими связками . Наиболее мощными являются связки, которые берут свое начало от прямых мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12, 2.1.15).

Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек правой глазницы (вид сзади): 1 - верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная часть верхней поперечной связки); 2 - общая часть фасции леватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3-медиальная связка слезной железы; 4 верхняя поперечная связка (вместе с 1 и 2); 5 - межмышечные мембраны; 6 - слезная железа; 7 - нижняя поперечная связка; 8 - задний слезный гребешок, 9 - медиальная капсулярная связка («сторожевая» связка); 10 - латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла); 11-латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 - тенонова капсула (задняя часть); 13 - сухожилие верхней косой мышцы и блок

Наружная подвешивающая связка более мощная. Она начинается на задней поверхности латерального глазничного возвышения (бугорка Витнелла) и направляется в сторону наружного свода конъюнктивы и наружной части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).

Внутренняя подвешивающая связк а берет свое начало несколько позади заднего слезного гребешка и направляется к латеральной части глазничной перегородки, слезному мясцу и полулунной складке конъюнктивы.

Верхнюю поперечную связку Витнелла многие авторы рассматривают как верхнюю подвешивающую связку.

Lockwood в свое время описал гамакоподобную структуру , распространяющуюся под глазным яблоком от внутренней стенки глазницы к наружной стенке. Образована она сращением фасций нижней прямой и нижней косой мышц. Эта связка может поддерживать глаз даже после удаления верхней челюсти и дна глазницы. Более мощной она является впереди нижней косой мышцы.

В фасциальной оболочке всех наружных мышц глаза можно обнаружить различное количество гладкомышечных волокон . Более всего их в фасциях верхней и нижней прямых мышц.

Плотная соединительная ткань, окружающая наружные мышцы глаза, формирует воронку, верхушка которой располагается в цинновом кольце. Передняя граница мышечной воронки лежит на расстоянии 1 мм от места прикрепления наружных мышц глаза к склере.

Все тяжи фиброзной ткани глазницы, включая фиброзные прослойки долек жировой ткани, относятся к фасцикулярной системе глазницы . Эта плотная соединительная ткань может подвергаться патологическому поражению типа узловатого фасциита, воспалительной псевдоопухоли.

Дополнительные сведения о фасциальных образованиях глазницы можно найти в разделе, посвященном описанию наружных мышц глаза.

Жировая клетчатка глазницы . Все пространства глазницы, не содержащие глазного яблока, фасций, нервов, сосудов или железистых структур, выполнены жировой клетчаткой (рис. 2.1.11). Жировая клетчатка является как бы амортизатором для глазного яблока и других структур глазницы.

В передней части глазницы в жировой клетчатке преобладает волокнистая соединительная ткань, в то время как в задних отделах - жировые дольки.

Жировая клетчатка глазницы разделяется соединительнотканной септой на две части - центральную и периферическую. Центральная часть лежит в мышечной воронке. В передней своей части она ограничена задней поверхностью глаза, покрытой теноновой капсулой. Периферическая часть жировой клетчатки глазницы ограничена надкостницей стенок глазницы и глазничной перегородкой.

При раскрытии глазничной перегородки в области верхнего века прямо в центре видна преапоневротическая жировая подушка . Внутрь и ниже блока расположена внутренняя жировая подушка верхнего века. Она светлее и более плотная. В этой же области располагается подблоковый нерв (n. intratrochlearis) и конечная ветвь глазной артерии.

Основным клеточным компонентом жировых долек является липоцит , цитоплазма которого выполнена нейтральными свободными и связанными жирами. Скопления липоцитов окружены соединительной тканью, содержащей многочисленные кровеносные сосуды.

Несмотря на наличие большого количества жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источником которых может стать жировая ткань, встречаются исключительно редко (липома, липосаркома). Предполагают, что липосаркома глазницы вообще развивается не из липоцитов, а из клеток эктомезенхимы .

Наиболее часто жировая клетчатка задействована при развитии воспалительных псевдоопухолей глазницы , являясь ее структурным компонентом. В процессе прогрессии заболевания липоциты разрушаются, высвобождая свободные липиды. Свободные, внеклеточно расположенные липиды в свою очередь усиливают воспалительный процесс, вызывая гранулематозную реакцию. Завершает такой воспалительный процесс фиброз пораженных и окружающих тканей. Подобное состояние оценивается как липогранулема . К развитию липогранулемы может привести травма глазницы, сопровождающаяся некрозом жировой клетчатки.

Практически все патологические процессы гранулематозного характера (микозы, гранулематоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.

Статья из книги: .

1 - sutura sphenozygomatica,
2 - sutura sphenofrontalis,
3 - sutura sphenoethmoidalis,
4 - наружнее коленчатое тело (НКТ),
5 - большое крыло клиновидной кости,
6 - малое крыло клиновидной кости,
7 - тело клиновидной кости,
8 - нёбная кость,
9 - верхняя челюсть,
10 - зрительное отверстие,
11 - верхняя глазничная щель,
12 - заднее решетчатое отверстие,
13 - подглазничная борозда,
14 - круглое отверстие.

С позиций черепно-лицевой хирургии орбиту принято разделять на три зоны -

• наружную орбиту (состоящую из скуловой кости и назоэтмоидального комплекса, т. е. лобного отростка верхней челюсти, носовой части лобной кости, носовой, слезной и решетчатой костей),
• внутреннюю орбиту и начинающуюся от переднего края нижней глазничной щели
• глубокую орбиту (ее вершину), сформированную клиновидной костью и занимающую 20% глазничного объема.

Опознавательными точками (границами) вершины глазницы служат подглазничный нерв, нижняя глазничная щель, глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости и большое крыло
клиновидной кости. Место слияния перечисленных выше четырех анатомических опознавательных точек глубокой орбиты носит название глазничный сток (confluens orbitae).

Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) является продолжением книзу верхней глазничной щели. Разделяет латеральную и нижнюю стенки. Передние ее отделы открываются в подвисочную ямку, задние - в расположенную позади верхнечелюстной пазухи крыловидно-нёбную ямку. Сверху щель ограничена глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости, снизу - глазничной пластинкой верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости.

Длина нижней глазничной щели около 2 см, ширина варьирует от 1 до 5 мм. Передний конец щели располагается в 20 (а иногда и в 6-15!) мм от подглазничного края и является границей нижней стенки орбиты. Просвет нижней глазничной щели закрыт соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна - так называемая орбитальная мышца (m. orbitalis) Мюллера, получающая симпатическую иннервацию.

Возможность довольно близкого расположения нижней глазничной щели к краю орбиты следует учитывать при реконструкции "взрывных" переломов глазничного дна. Сращенная с краями щели достаточно плотная надкостница может быть ошибочно принята за ущемленные в зоне перелома мягкие ткани, а встречающееся в 42 % случаев булавовидное расширение переднего края щели - за зону перелома. Попытка отсепаровки надкостницы от краев нижней глазничной щели чревата выраженным кровотечением из подглазничной артерии.

Содержимое нижней глазничной щели:

• верхнечелюстной нерв (n. maxillaris, V2 );
• скуловой нерв (n. zygomaticus) и его ветви: скулолицевая (r. zygomaticofacialis) и скуловисочная (r. zygomatico-temporalis), отдающая через анастомоз со слезным нервом секреторные волокна для слезной железы;
• подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия (a. infraorbitalis);
• маленькие глазничные ветви крылонёбного узла (ganglion pterygopalatinum);
• ветвь или ветви нижней глазной вены, впадающие в крыловидное веноз ное сплетение и глубокую вену лица. Таким образом, венозная сеть лица, крыловидно-нёбной ямки, околоносовых пазух и пещеристого синуса составляет единое целое. Необходимо отметить, что при гнойно-воспалительных заболеваниях глубоких тканей лица, околоносовых пазух и костей лицевого черепа инфекция через нижнюю глазную вену может попасть в пещеристый синус и вызвать его тромбоз.

Позади слияния верхней и нижней глазничных щелей на наружном основании черепа находится отверстие правильной округлой формы - круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крыловидно-нёбной ямкой (рядом с глазницей) и предназначенное для прохождения второй ветви тройничного нерва - верхнечелюстного нерва (n. maxillaris).

Вершина глазницы имеет две апертуры - зрительное отверстие и верхнюю глазничную щель.

Зрительное отверстие расположено в верхнемедиальной части вершины глазницы по воображаемой горизонтальной линии, проходящей через переднее и заднее решетчатые отверстия, примерно в 6 мм позади последнего. Зрительное отверстие окружено общим сухожильным кольцом Цинна (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинаются все прямые глазодвигательные мышцы.

Зрительный канал (canalis opticus) имеет диаметр 6,5 мм и длину 8-10 мм. Направлен под углом 45º кнутри и 15º кверху.

• Латеральная стенка канала сформирована двумя корнями малого крыла клиновидной кости и составляет внутреннюю стенку верхней глазничной щели.
• Медиальная стенка зрительного канала сформирована телом клиновидной кости и имеет толщину не более 1 мм.
• Верхняя стенка канала толщиной 2-3 мм является дном передней черепной ямки.

Глазничное отверстие канала имеет вертикально-овальную форму, средняя часть - круглую, внутричерепное отверстие - горизонтально-овальное сечение. Это обусловлено дугообразным ходом глазной артерии. Помимо зрительного нерва и глазной артерии в канале располагаются симпатические волокна каротидного сплетения.

Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) - является границей между верхней и латеральной стенками орбиты. Сформирована телом и крыльями клиновидной кости, соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой, затянута соединительнотканной мембраной.

В щели различают две части -

• внутреннюю или нижнюю (более широкую, стоящую косо-вертикально, интракональную, т. е. открывающуюся в мышечную воронку) содержит:
• носоресничный нерв (n. nasociliaris из n. ophthalmicus);
• отводящий нерв (n. abducens, n. VI)
• симпатические и парасимпатические волокна;
• верхнюю и нижнюю ветви глазодвигательного нерва (n. oculomotorius, n. III).
• наружную (верхнюю, более узкую, идущую косо-горизонтально кпереди-кверху экстракональную). С одержит (по направлению снаружи кнутри):
• слезный нерв (n. lacrimalis) из первой ветви (n. ophthalmicus) тройничного нерва;
• ветвь средней менингеальной артерии;
• верхнюю глазную вену;
• лобный нерв (n. frontalis) из первой ветви (n. ophthalmicus) тройничного нерва;
• блоковый нерв (n. trochlearis); экстракональная локализация блокового нерва объясняет сохранение некоторой подвижности глазного яблока даже после безукоризненно выполненной ретробульбарной анестезии.

Границей между ними является костный выступ в середине нижнего края глазничной щели (spina recti lateralis), от которого начинается латеральная ножка латеральной прямой мышцы.

Длина верхней глазничной щели в среднем составляет 22 мм. Ширина щели существенно варьирует, что является анатомической предпосылкой для развития одноименного синдрома.

Просвет верхней глазничной щели содержит много крайне важных анатомических образований:

• глазной нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, обеспечивающая чувствительную иннервацию всех структур глазничного органокомплекса. Обычно уже в пределах верхней глазничной щели глазной нерв делится на три основных ветви - слезный (n. lacrimalis), лобный (n. frontalis) и носо-ресничный (n. nasociliaris);
• все двигательные нервы глазницы - глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis) и отводящий (n. abducens);
• верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) или глазной венозный синус, образованный слиянием верхней и непостоянной нижней глазных вен;
• изредка щель содержит уже упоминавшуюся возвратную менингеальную артерию a. meningea recurrens, которая нередко занимает самое латеральное положение.
• еще реже сквозь щель проходит центральная вена сетчатки (в тех случаях, когда она впадает не в верхнюю глазную вену, а непосредственно в пещеристый синус).