Менингит у детей и взрослых. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах К кортикостероидным относят такие препараты

 Общие подходы к диагностике.
 Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
  наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
  неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
  угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;
  отказ от лечения.
 2,1 Жалобы и анамнез.
 МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов.
 (Приложение Г2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение Г3-Г6, Г9).
  Для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию ГМИ рекомендовано при сборе анамнеза уточнение факта возможного контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

 Комментарий. Уточняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы в регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия). .
  Рекомендовано акцентировать внимание на жалобах, свидетельствующих о высоком риске развития ГМИ, к которым относятся:
  стойкая фебрильная лихорадка;
  головная боль,.
  светобоязнь,.
  гиперестезия,.
  рвота (обильное срыгивание у детей до 1 года),.
  головокружение,.
  учащенное дыхание,.
  учащенное сердцебиение,.
  сонливость,.
  немотивированное возбуждение.
  отказ от еды.
  снижение потребления жидкости (более 50% от обычного потребления в течение 24 часов – для детей до 1 года),.
  монотонный/пронзительный крик (для детей до года),.
  изменение окраски и температуры кожных покровов,.
  боль в ногах,.
  сыпь,.
  снижение диуреза.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
 Комментарий. Для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40оС и выше); часто отмечается 2-х горбый характер температурный кривой - на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые антипирретики, при повторном подъеме (через 2-6 часов) - введение жаропонижающих средств эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит) .
 Наличие гиперестезии у детей раннего возраста м. Б. Заподозрено при т. Н. Симптоме «материнских рук»: при жалобах матери на то, что ребенок начинает резко беспокоится при попытках взять его на руки.
 В структуре общеинфекционного синдрома часто отмечаются жалобы на диффузные и локальные мышечные и суставные боли, однако именно жалобы на интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутсвии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) относятся к симптомам т. Н. «красных флагов» при клинической диагностике сепсиса, м. Б. Признаками развивающегося септического шока. .
 При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (т. Н. Rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей rash-сыпи через несколько часов от дебюта заболевания, как правило, свидетельствуют о крайней степени тяжести заболевания. .
 Необходимо уточнять особенности диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев – последняя смена памперсов). Снижение /отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока. .

2,2 Физикальное обследование.

  При объективном физикальном обследовании рекомендовано активно выявление признаков ГМИ и сопутствующих осложнений. Наличие ГМИ должно предполагаться при выявлении:
  геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании,.
  гипер-/гипотермии,.
  увеличения времени капиллярного наполнения 2 секунд,.
  изменения цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз),.
  гипотермии дистальных отделов конечностей,.
  изменения уровня сознания,.
  менингеальных симптомов,.
  гиперестезии,.
  тахипноэ/диспноэ,.
  тахикардии,.
  снижения АД,.
  снижения диуреза,.
  повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/АД систолич. = 0,54).
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).
 Комментарий. В дебюте ГМИ может наблюдаться возбуждение, с последующим угнетением от сомноленции до глубокой комы. Степень нарушения сознания оценивается по шкале ком Глазго, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее – запредельной коме (Приложение Г10).
 Определенную помощь в оценке тяжести состояния пациента представляет наличие/отсутствие клинических признаков системной воспалительной реакции (ССВР) с определением уровня артериального давления, частоты и качеством пульса, дыхания. Выявление 2-х и более признаков ССВР ассоциировано с высоким риском наличия тяжелой бактериальной (не только менингококковой) инфекции. Пороговые диагностические значения ССВР в зависимости от возраста представлены в Приложении Г4. .
 Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГМИ в случаях развития дислокационного синдрома на фоне ОГМ либо в терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком.
 Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное - от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней; реже - на лицевеках и склерах, и обычно при тяжелых формах болезни. Розеолезные и розеолезно-папулезные элементы предшествующей rach-сыпи (наблюдающиеся в 50-80% случаев ГМИ) быстро исчезают, не оставляя никаких следов в течение 1-2 суток с момента появления. Признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей. .
 В первые часы от начала заболевания менингеальные симптомы могут быть отрицательные даже при смешанных формах и изолированном ММ, максимальная выраженность менингиальных симптомов отмечается на 2-3 сутки. Для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативными симптомами являются – стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц. .

2,3 Лабораторная диагностика.

  Всем больным с подозрением на МИ рекомендуется провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
 Комментарии. Выявление в лейкоцитарной формуле лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения согласно таблице (Приложение Г4), может указывать на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ.
  Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендуется исследование общего анализа мочи; биохимических показателей крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий), билирубина, общий белок, показателей КЩС, уровня лактата.

 Комментарии. Изменение биохимических показателей крови и мочи позволяет диагностировать конкретную органную дисфункцию, оценивать степень поражения и эффективность проводимой терапии. .
  Рекомендовано определение СРБ и уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с подозрением на ГМИ.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
 Комментарии. Выявление в крови повышения С-реактивного белка 2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина 2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ. Оценка показателей в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии. .
  Рекомендовано исследование показателей гемостаза всем пациентам с подозрением на ГМИ с определением длительности кровотечения, время свертываемости крови, коагулограммы.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Для диагностики ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование системы гемостаза необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции. .
 Этиологическая диагностика.
  Вне зависимости от формы заболевания, всем пациентом с подозрением на МИ рекомендовано бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк.

 Комментарий. Высев менингококка со слизистых носоглотки позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N. Meningitidis Для генерализованных форм ГМИ, при отсутствии обнаружения N. Meningitidis в стерильных жидкостях (кровь/ликвор/синовиальная жидкость) не может являться основанием для установления этиологического диагноза, однако является важным фактором для выбора АБТ, которая должна способствовать как лечению системного заболевания, так и эрадикации менингококка со слизистых носоглотки.
  Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) крови.

 Комментарии. Выделение и идентификация культуры менингококка из стерильных сред организма (кровь, цереброспинальная жидкость) служит «золотым стандартом» для этиологической верификации заболевания. Забор образцов крови должен осуществляться максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала АБТ. Исследование крови особенно важно в ситуациях, когда есть противопоказания к проведению ЦСП. Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания, особенно при начале антибактериальной терапии на догоспитальном этапе. .
  Рекомендовано клиническое исследование цереброспинальной жидкости всем пациентам с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Проведение церебро-спинальной пункции возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение Г11). Учитывая отсутствие специфических менингеальных проявлений у детей раннего возраста, ЦСП показана всем пациентам первого года жизни с ГМИ. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ (цвет, прозрачность), исследуется плеоцитоз с определением клеточного состава, биохимические показатели уровней белка, глюкозы, натрия, хлоридов). Для ММ характерно наличие нейтрофильного плеоцитоза повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы. В первые часы заболевания и при проведении СМП на поздних сроках плеоцитоз м. Б. Смешанный, снижение уровня глюкозы при повышении лактата свидетельствует в пользу бактериальной природы мененита при проведении дифференциальной диагностики и вирусными нейроинфекциями. .
  Всем больным с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1+).
 Комментарии. Исследование ЦСЖ возможно только при отсутствии противопоказаний (ПриложениеГ11) Выделение из крови и ЦСЖ иных возбудителей культуральным методом помогает проводить дифференциальный диагноз, верифицировать этиологию заболевания и корректировать противомикробную терапию.
  Рекомендовано проведение микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму пациентам с подозрением на ГМИ.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако на основании только микроскопии диагноз МИ не правомочен.
  Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций.
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
 Комментарии. Используемые на практике тест-системы для РАЛ в диагностике бактериальных нейроинфекций позволяют выявлять антигены менингококков А, B,C,Y/W135, пневмококков, гемофильной палочки. Обнаружение АГ бактериальных возбудителей в стерильных жидкостях при наличии клинической картины ГМИ либо БГМ позволяет с большой долей вероятности верифицировать этиологию заболевания. Возможны ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, поэтому, помимо РАЛ необходимо учитывать результаты культуральных и молекулярных методов. В случаях расхождения данных РАЛ с результатами ПЦР либо посевов, для верификации этиологического диагноза предпочтение отдается последним. .
  Рекомендуется проведение молекулярных методов исследования для идентификации возбудителя ГМИ.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).
 Комментарии. Амплификация нуклеиновых кислот возбудителей бактериальных нейроинфекцией осуществляется путем использования метода полимеразной цепной реакции. Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в стерильных жидкостях (кровь, цереброспинальная, синовиальная жидкость) достаточны для усановления этиологии заболевания. Используемые на практике коммерческие тест-системы позволяют одновременно проводить исследованиена наличие пневмококковий, гемофильной и менингококковой инфекций, чтопозволяет проведению дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, и выбрать оптимальную антибактериальную терапию. .
 Критерии лабораторного подтверждения диагноза.
 Достоверным диагнозом МИ рекомендовано считать случаи типичных клинических проявлений локализованной либо генерализованной формы МИ в сочетании с выделением культуры менингококка при бактериологическом посеве из стерильных жидкостей (крови, ликвора, синовиальной жидкости), либо при обнаружении ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) менингококка в крови или ЦСЖ.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).
 Комментарий. Высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается для диагностики локализованных форм МИ (носительство, назофарингит), но не является основанием для этиологического подтверждения диагноза ГМИ при отрицательных результатах посевов, РАЛ, ПЦР ЦСЖ и крови. .
  Вероятным диагнозом ГМИ рекомендовано считать случаи заболевания с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического обследования.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Общие данные

Острый бактериальный менингит (ОБМ) является жизнеопасным неврологическим заболеванием, нуждающимся в неотложном лечении. Подсчитано, что его ежегодная частота в западном мире составляет 2-5 случая на 100 000 людей. Этот показатель в менее развитых странах может быть в 10 раз выше . ОБМ во всем мире занимает одну первых позиций в списке 10 причин летальных исходов, связанных с инфекционными заболеваниями , у 30-50% выживших имеют место сохраняющиеся длительное время неврологические последствия . Причинные микроорганизмы при ОБМ можно с большой долей вероятности предположить в зависимости от возраста больного, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы. Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitides являются двумя наиболее часто встречающимися этиологическими агентами ОБМ у детей грудной возраста (>4 недель) с нормальной функцией иммунной системы, детей более старшего возраста, а также у взрослых. На долю этих микроорганизмов приходится примерно 80% случаев. Далее следуют Listeria monocytogenes и стафилококки (табл. S2). На долю грам-отрицательных микроорганизмов (Escherihia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ) приходится Haemophilus influenzae (Hib) были ведущей причиной менингита у новорожденных и детей младшего возраста, но стали встречаться реже после повсеместной иммунизации от Hib с быстро нарастающей тенденцией к увеличению частоты менингита, вызываемого некапсулированными штаммами Haemophilus influenzae . У больных с недостаточностью иммунной системой наиболее частыми возбудителями ОБМ являются S. pneumoniae, L. monocytogenes и грам-отрицательные микроорганизмы, включая Ps. aeruginosa. Смешанные бактериальные инфекции с двумя микроорганизмами и больше обычно являются причиной 1% всех случаев ОБМ и наблюдаются у больных с иммуносупрессией, переломами черепа или сообщающимися с внешней средой свищами твердой мозговой оболочки и нейрохирургическим вмешательством в анамнезе. Нозокомиальный бактериальный менингит часто вызывается стафилококками (включая метициллин-резистентные штаммы) и грам-отрицательными микроорганизмами. Энтеробактеры являются наиболее частыми этиологическими агентами бактериального менингита после нейрохирургических вмешательств. В данном руководстве не рассматриваются вопросы лечения нозокомиального менингита и менингита у новорожденных.

В настоящее время S. pneumoniae вышел на первое место среди наиболее частых монопричин внебольничного менингита на протяжении постнатальной жизни как в развитых, так и развивающихся странах . S. pneumoniae чувствителен к пенициллину и цефалоспоринам, хотя в последние годы частота встречаемости резистентного к цефалоспоринам S. pneumoniae увеличилась . В то же время у детей и взрослых тяжесть заболевания и исходы менингита, вызываемого пенициллин-чувствительным S. pneumoniae , аналогичны таковым при менингите, вызванным пенициллин-резистентными штаммами .

Своевременная терапия ОБМ

Своевременный диагноз и эффективная антибактериальная терапия остаются краеугольным камнем успешного лечения ОБМ. Понимание патофизиологического "графика" ОБМ , суммированного в табл. 1, необходимо для эффективной и своевременной терапии.

Табл. 1. Временной вектор ОБМ

Начальные этапы			Промежуточные этапы	Поздние этапы
Патофизиология
Выделение провоспалительных цитокинов вследствие бактериальной инвазии и последующего воспаления субарахноидального пространства	Субпиальная энцефалопатия, вызванная цитокинами и другими химическими медиаторами	Разрушение гемато-энцефалического барьера, трансэндотелиальная миграция лейкоцитов и развитие отека головного мозга	Нарушение со стороны ликвора, увеличение внутричерепного давления и развитие васкулитов	Локализованные поражение нервной ткани
Лихорадочная реакция, головная боль	Менингизм, спутанность сознания, снижение глюкозы в ликворе	Нарушение сознания, увеличение ликворного давления, увеличение концентрации белка в ликворе, локальные неврологические симптомы	Притупление болевой чувствительности, судороги, локальные неврологические симптомы (например, параличи черепно-мозговых нервов)	Паралич, кома на фоне непродуктивных форм нарушения сознания, при отсутствии лечения возможен летальный исход

Клиника ОБМ

Подозрение в отношении ОБМ во многом зависит от ранней диагностики менингеального синдрома. В исследовании взрослых с внебольничным менингитом в Германии выявлено, что классическая триада из гипертермии, напряжения мышц шеи, нарушения сознания встречается редко, но практически у всех больных с ОБМ имели место как минимум два из четырех симптомов - головная боль, лихорадка, напряжение мышц шеи, нарушение сознания . У детей зачастую ранними симптомами являются раздражительность, отказ от питания, рвота, судороги. Уровень сознания при ОБМ вариабелен и может варьировать от дремотного состояния, спутанности сознания, ступора до комы.

Дифференциальный диагноз

Для диагностики ОБМ необходима высокой степени настороженность. Список наиболее часто встречающихся заболеваний для дифференциального диагноза представлен в табл. 2.

Табл. 2. Дифференциальный диагноза острого бактериального менингита

Исходная помощь

Исследование ликвора с помощью люмбальной пункции является не подвергающимся сомнению неотъемлемым компонентом исследования больных с симптомами менингита, если только манипуляция не противопоказана по соображениям клинической безопасности. Очевидно, что в большинстве случаев терапия ОБМ будет начата в стационарных условиях после подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора, получаемого люмбальной пункцией. Но имеют место ситуации, когда терапия может быть начата на основе подозрения до появления возможности подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора. Подобная ситуация может иметь место в подразделениях первичной помощи, когда транспортировка в подразделения второго уровня, вероятно, займет некоторый интервал времени. Даже у госпитализированных больных анализ ликвора может быть отложен по клиническим и логистическим соображениям.

Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования регистрации исходов бактериальных менингитов в зависимости от времени начала применения антибиотиков. Отсутствуют проспективные исследования типа случай-контроль возможных положительных следствий применения антибиотиков на догоспитальном этапе. Данные между странами противоречивы, суммарный анализ всех опубликованных исследований не подтвердил предполагаемого преимущества догоспитальной антибактериальной терапии при ОБМ, что может быть связано с различиями в размере выборки и приводимыми в сообщениях смещениями при анализе данных . В исследовании случай-контроль 158 детей (возрастная группа 0-16 лет) с подозрением в отношении менингококкового заболевания терапия на догоспитальном этапе врачами общей практики с использованием парентерально вводимого пенициллина сопровождалось увеличением соотношения шансов летального исхода (7,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,5-37,7) и осложнений у выживших (5,0 ДИ 1,7-15,0) . Неблагоприятные исходы антибактериальной терапии на догоспитальном этапе были интерпретированы как показатель более тяжелого заболевания в данных случаях и отсутствием поддерживающей терапии до госпитализации. Недавно выполненный многопараметрический регрессионный анализ ретроспективного исследования 119 взрослых с ОБМ показал, что временной интервал от момента начала применения антибиотиков >6 ч сопровождалось увеличением корректированного показателя риска летального исхода в 8,4 раза (95% ДИ 1,7-40,9) . Отсутствие классической триады менингита и задержка в цепочке диагноз-терапия (транспортировка в лечебное учреждение, КТ сканирование до люмбальной пункции, начало применения антибиотиков) в данном исследования были причинами задержки применения антибиотиков > 6 ч. Задержка в применении антибиотиков более 3 ч и резистентность к пенициллину были двумя основными факторами риска неблагоприятных исходов у взрослых с тяжелым пневмококковым менингитом . Несмотря на относительный недостаток контролируемых исследований влияния времени начала применения антибиотиков на исходы ОБМ, доступные данные в действительности обращают внимание на временной интервал 3-6 ч, при выходе за пределы которого существенно увеличивается летальность.

У госпитализируемых больных вопрос об эмпирической антибактериальной терапии ОБМ до анализа ликвора следует рассмотреть только в тех случаях, когда люмбальная пункция противопоказана (табл. 3) или невозможно немедленно выполнить быструю визуализацию головного мозга (КТ сканирование). Нормальная картина при КТ сканировании у больных с клиническими проявлениями грыжеообразования головного мозга не гарантирует отсутствие риска люмбальной пункции . Во всех случаях ОБМ следует отобрать кровь для микробиологического исследования до назначения какого-либо лечения. Время начала терапии антибиотиками в идеале должно совпадать с применением терапии дексазоном подозреваемого пневмококкового и гемофильного менингита. На выборе эмпирической антибактериальной терапии ОБМ может сказываться множество факторов, включая возраст больного, системные симптомы, регионарный микробиологический паспорт. В то же время недавно выполненный обзор Кохрейновской базы данных не выявил клинически значимой разницы между цефалоспоринами третьей генерации (цефтриаксоном или цефотаксимом) и традиционными антибиотиками (пенициллином, ампициллин-хлорамфениколом, хлорамфениколом) в качестве эмпирической терапии ОБМ .

Табл. 3. Противопоказания для люмбальной пункции при подозрении в отношении острого бактериального менингита

Симптомы повышенного внутричерепного давления (отек глазного дна, децеребрационная ригидность) Локальный инфекционный процесс в месте пункции Данные за обструктивную гидроцефалию, отек головного мозга или грыжеобразование при КТ (МРТ) сканировании головного мозга Относительные (до пункции показаны соответствующие терапевтические мероприятия и/или исследования) Сепсис или гипотензия (систолическое артериальное давление Заболевания системы свертывания крови (диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, количество тромбоцитов < 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Наличие локального неврологического дефицита, особенно при подозрении в отношении поражения задней черепной ямки а Оценка по шкале ком Глазго 8 баллов и меньше а Эпилептические судороги а

а Во всех этих случаях в первую очередь необходимо выполнить КТ (МРТ) сканирование головного мозга. Изолированный паралич одного черепно-мозгового нерва без отека глазного дна не обязательно является противопоказанием для люмбальной пункции без визуализации головного мозга

Согласительная комиссия рекомендует всех больных с подозрением в отношении ОБМ госпитализировать как можно быстрее . Помощь при подозрении ОБМ следует рассматривать как оказываемую в ургентном порядке с целью быстрого исследования и терапии. Мы предлагаем следующую временную линейку лечения ОБМ: госпитализация в пределах первых 90 мин от момента контакта с системой здравоохранения; обследование и начало терапии в пределах 60 мин от момента госпитализации и не более 3 ч после контакта с системой здравоохранения .

Терапию антибиотиками на догоспитальном этапе следует начать только при обоснованном подозрении диссеминированной менингококковой инфекции (менингококцемия) из-за непредсказуемого риска раннего циркуляторного коллапса от адренокортикального некроза (синдром Уотерхауса-Фредриксена). У других больных немедленную антибактериальную терапию до госпитализации следует рассмотреть, только если ожидаемая задержка в транспортировке в стационар превышает 90 мин .

Люмбальная пункция и анализ ликвора являются специальным исследованием, необходимым для диагноза и терапии ОБМ. Поэтому при подозрении диагноза бактериального менингита и отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше с соблюдением правил безопасности выполнить люмбальную пункцию .

У больных с симптомами, предполагающими увеличенное внутричерепное давление, или с высоким риском грыжеобразования головного мозга во время люмбальной пункции (при визуализации данные за внутричерепное объемное образование, обструктивную гидроцефалию или смещение срединной линии) диагностическую люмбальную пункцию следует отложить .

В случае подозрения ОБМ при задержке в выполнении или отложенной люмбальной пункции антибактериальную терапию следует начать сразу после отбора образца крови для микробиологического исследования. В качестве эмпирической терапии ОБМ следует назначать бензилпенициллин в/в или в/м, или цефотаксим, или цефтриаксон в/в; введение препарата может быть начато немедленно .

При известном анамнезе тяжелой аллергии на бета-лактамы в качестве альтернативы при пневмококковом менингите следует назначить ванкомицин, при менингококковом - хлорамфеникол .

В регионах с известным распространением или подозрением в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококков следует использовать ванкомицин в больших дозах в сочетании с цефалоспоринами третьей генерации .

Больным с факторами риска листериозного менингита (пожилой возраст, иимунносупрессия и/или симптомы ромбэнцефалита) следует назначить амоксициллин в/в в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации в качестве исходной эмпирической терапии ОБМ .

Дексаметазон в больших дозах может быть назначен в качестве дополнительной терапии и его следует вводить непосредственно перед или с первой дозой антибиотика (см. дополнительная терапия ОБМ).

Помощь всем больным ОБМ следует оказывать в ургентном порядке и по возможности в отделении реанимации и интенсивной терапии неврологического профиля.

Исследования при ОБМ

Основной целью исследований при ОБМ является подтверждение диагноза и выявление причинного микроорганизма. Рекомендованные специальные лабораторные тесты для больных с подозрением ОБМ перечислены в табл. 4. При неосложненных менингитах результаты обычных КТ и МРТ сканирований часто в пределах нормы. При контрастном сканировании возможно выявление ненормально усиленных базальных полостей и субарахноидального пространства (включая конвекситальную поверхность, серп, тенториальную часть, основание головного мозга) вследствие наличия воспалительного экссудата ; некоторые методы МРТ могут обладать большей чувствительностью .

Табл. 4. Лабораторные исследования при остром бактериальном менингите

Микробиологическое культуральное исследование Формула крови С-реактивный белок Спинномозговая жидкость Давление (часто повышено при ОБМ) Макрооценка Биохимия: Глюкоза и отношение к глюкозе крови (зафиксированной до люмбальной пункции) По возможности: лактат, ферритин, хлорид, лактат дегидрогеназа (ЛДГ) Микробиология Окраска по Грамму, культура Другие: обратный иммуноэлектрофорез, радиоиммунологическое исследование, латекс агглютинация, фермент связанный иммуносорбентный метод (ELISA), полимеразная цепная реакция (ПЦР) Культуральное исследование жидкости тела Петехиальная жидкость, гной, секрет ротоглотки, носа, ушей

Для ОБМ характерны повышенное ликворное давление, большое количество полиморфоядерных лейкоцитов, повышенная концентрация белка одновременно со сниженным соотношением концентрации глюкозы ликвор:плазма (

Табл. 5. Сравнение показателей спинномозговой жидкости при различных типа менингита

	Острый бактериальный менингит	Вирусный менингит / менингоэнцефалит	Хронический менингит (туберкулезный менингит)
Макрооценка	Мутный, с хлопьями, гнойный	Прозрачный	Прозрачный, с хлопьями	Прозрачный
Давление (мм вод.ст.)				180 (верхняя граница) а
Количество лейкоцитов (кл/мм 3)				0 - 5 (0 - 30 у новорожденных)
Нейтрофилы (%)
Белок (г/л)
Глюкоза (моль)
Соотношение глюкоза ликвор/кровь

а Может достигать 250 мм вод.ст. у взрослых с ожирением

б Больше клеток при туберкулезном менингите иногда наблюдается при нормальной функции иммунной системы и вакцинировании БЦЖ вскоре после начала антитуберкулезной терапии

в Нейтрофильная ответная реакция при туберкулезном менингите известна при его остром развитии и у больных ВИЧ. Лимфоцитарный плеоцитоз при ОБМ наблюдается в случаях, когда больной уже начал получать антибиотики

Выявление причинного микроорганизма основывается на результатах окраски (табл. S3) и микробиологическом исследовании культур ликвора. Исследовать всегда необходимо только что полученные образцы. Наиболее широко использует окраска по Граму, она обладает наибольшей прогнозирующей ценностью, но, вероятно, меньшей чувствительностью.

Выявление микроорганизма при окрашивании ликвора зависит от концентрации микроорганизма и конкретного возбудителя . Процент положительного (чувствительность) микробиологического исследования культур непостоянен и для ОБМ колеблется в пределах 50-90% . Изменчивость процента "положительных" культур при микробиологическом исследовании связана с контаминирующими (но не причинными) микроорганизмами при менингеальных инфекционных процессах . В случаях ОБМ вероятность отрицательного микробиологического исследования ликвора у больных, которые уже до этого получали антибиотик, увеличена в сравнении с больными без терапии (отношение шансов 16; 95% ДИ 1,45-764,68; Р=0,01) . При ОБМ вероятность положительного микробиологического исследования наибольшая до применения антибиотиков. Тремя другими полезными опосредованными диагностическими маркерами ОБМ являются: 1. Повышенная концентрация в крови С-реактивного белка (количественный метод) у детей (чувствительность 96%, специфичность 93%, отрицательное прогнозирующее значение 99%); 2. Повышенная концентрация лактата в ликворе (чувствительность 86-90%, специфичность 55-98%, положительное предсказывающее значение 19-96%, отрицательное предсказывающее значение 94-98%); 3. Большая концентрация ферритина в ликворе (чувствительность 92-96%, специфичность 81-100%).

Ряд быстрых методов обнаружения компонентов бактерий в ликворе основывается на регистрации бактериального антигена, противоточном иммуноэлектрофорезе, ко-агглютинации, латексной агглютинации и методе ELISA. Средняя эффективность данных тестов: чувствительность 60-90%, специфичность 90-100%, предсказывающее положительное значение 60-85%, предсказывающее отрицательное значение 80-95% . Доступные в настоящее время методы ПЦР обладают чувствительностью 87-100%, специфичностью 98-100% и позволяют обнаружить в ликворе H. influenzae, N. meningitides, S. pneumoniae, L. monocytogenes . Менее чувствительным методом является флуоресценция гибридизации in situ , но в некоторых случаях метод может быть эффективно использован для идентификации бактерий в ликворе .

В некоторых ситуациях в динамике ОБМ может потребоваться повторный анализ ликвора: неполная эффективность терапии; неуточненный диагноз; недостаточно полноценный клинический ответ при отсутствии других причин; назначение дексаметазона больным, получающим терапию ванкомицином; менингит, вызванный грам-отрицательными бактериями; менингит, развивающийся как осложнение шунтирующих операций; интратекальная антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия в конкретных ситуация х

Клинический исход бактериального менингита непосредственно связан с концентрацией бактерий и бактериальных антигенов в ликворе . В течение первых 48 ч адекватной антибактериальной терапии культуры ликвора при гнойных менингитах практически во всех случаях становятся стерильными . У детей с ОБМ менингококки исчезают в течение 2 ч, пневмококки - 4 ч. Цефалоспорины третьего поколения настоящее время повсеместно рассматриваются как стандарт при эмпирической терапии бактериального менингита как у взрослых, так и детей . Цефтриаксон и цефотаксим получили сравнительную оценку с меропенемом в лицензирующих исследованиях. Эти исследования были рандомизированными, но не контролируемыми. Их выполняли у взрослых и детей. Выявлена сопоставимая эффективность препаратов .

Выбор терапии

Цефалоспорины третьей генерации определены как препараты выбора для эмпирической терапии пневмококкового менингита в Европе и странах Северной Америки . В случаях возможной резистентности к пенициллину или цефалоспоринам к цефалоспоринами третьей генерации следует добавить ванкомицин. Такая комбинация в рандомизированных исследованиях не анализировалась. Существуют опасения относительно проникновения ванкомицина через гематоэнцефалический барьер при использовании кортикостероидов. Но проспективное исследование 14 пациентов, которым для лечения назначали ванкомицин, цефтриаксон и дексаметазон, подтвердило терапевтическую концентрацию ванкомицина в ликворе (7,2 мг/л, что соответствовало концентрации в крови 25,2 мг/л) через 72 ч терапии . Рифампицин проникает хорошо через гематоэнцефалический барьер и в исследовании у животных уменьшает ранний летальный исход при пневмококковом менингите . Таким образом, назначение препарата следует рассмотреть в дополнении к ванкомицину. При подтверждении или уверенном подозрении (наличие типичной сыпи) менингококкового менингита с лечебной целью следует использовать бензилпенициллин, или цефалоспорины третьей генерации, или хлорамфеникол при аллергии к бета-лактамам в анамнезе. Листерия внутренне резистентна к цефалоспоринам. При подозрении в отношении листериозного менингита с терапевтической целью следует использовать большие дозы ампициллина или амоксициллина в/в обычно в комбинации с гентамицином в/в (1 - 2 мг/кг 8 ч) в течение первых 7-10 сут (in vivo сиинергичный эффект) или большие дозы котримоксазола в/в при аллергии к пенициллину в анамнезе . Дозы обычно назначаемых антибиотиков у детей представлены в табл. S4.

Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования терапии стафилококкового менингита, который обычно является нозокомиальным (например, инфицирование шунта). В ряде сообщениях о случаях использовался линезолид с хорошим результатом. Его фармакокинетика убедительна. Препарат может быть вариантом терапии менингита и вентрикулита, вызванного метициллин-резистентным стафилококком . Но линезолид нуждается в осторожном использовании в силу побочных эффектов и взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности в интенсивной терапии при использовании вазоактивных препаратов. Интратекальное или внутрижелудочковое введение антибиотиков следует рассмотреть у больных с неэффективностью традиционной терапии. Вводимый внутрь желудочков ванкомицин может создавать более эффективные концентрации в ликворе в сравнении с внутривенным путем. Дополнительное назначение аминогликозидов интратекально или внутрижелудочково является возможным подходом у больных с менингитом, вызванным грам-отрицательными микроорганизмами, которые неполно реагируют на мототерапию.

Исходная антибактериальная терапия ОБМ должна осуществляться парентерально .

Эмпирическая антибактериальная терапия при подозрении ОБМ

Цефтриаксон 2 г 12-24 ч или цефотаксим 2 г 6-8 ч

Альтернативная терапия: меропенем 2 г 8 ч или хлорамфеникол 1 г 6 ч

При подозрении пенициллин или цефалоспорин-резистентного пневмококка использовать цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин 60 мг/кг/24 ч (коррекция в зависимости от клиренса креатинина) после нагрузочной дозы 15 мг/кг .

Ампициллин / амоксициллин 2 г 4 ч при подозрении в отношении Listeria .

Этиотропная терапия

1. Менингит, вызванный пенициллин-чувствительным пневмококком (и другими чувствительными штаммами стрептококков): бензилпенициллин 250 000 ед/кг/сут (эквивалент 2,4 г 4 ч) или ампициллин / амоксициллин 2 г 4 ч или цефтриаксон 2 г 12 ч или цефотаксим 2 г 6-8 ч.

Альтернативная терапия: меропенем 2 г 8 ч или ванкомицин 60 мг/кг/24 ч в виде постоянной инфузии (коррекция по клиренсу креатинина) после нагрузочной дозы 15 мг/кг (целевая концентрация в крови 15-25 мг/л) плюс рифампицин 600 мг 12 ч или

Моксифлоксацин 400 мг ежесуточно .

2 . Пневмококк со сниженной чувствительностью к пенициллину или цефалоспоринам:

Цефтраиксон или цефотаксим плюс ванкомицин ± рифампицин . Альтернативная терапия моксифлоксацин, меропенем или линезолид 600 мг в комбинации с рифампицином .

3 . Менингококковый менингит

Бензилпенициллин или цефтриаксон или цефотаксим .

Альтернативная терапия: меропенем, или хлорамфеникол, или моксифлоксацин .

4 . Haemophilus influenzae тип В

Цефтриаксон или цефотаксим

Альтернативная терапия: хлорамфеникол-ампициллин/амоксициллин .

5 . Листериозный менингит

Ампициллин или амоксициллин 2 г 4 ч

± гентамицин 1-2 мг 8 ч в течение первых 7-10 сут

Альтернативная терапия: триметоприм-сульфаметоксазол 10-20 мг/кг 6-12 ч или меропенем .

6. Стафилококк: флуклоксациллин 2 г 4 ч или

Ванкомицин при подозрении в отношении аллергии к пенициллинам .

Рифампицин следует также рассмотреть в дополнение к каждому из препаратов и линезолид при менингите, вызванном метициллин-резистентным стафилококком .

7. Грам-отрицательные энтеробактеры:

цефтриаксон, или цефотаксим, меропенем.

8. Менингит, вызванныйсинегнойной палочкой:

Меропенем ± гентамицин.

Продолжительность терапии

Оптимальная продолжительность терапии ОБМ не известна. В проспективном обсервационном исследовании менингококкового заболевания у взрослых в Новой Зеландии (в большинстве случаев был менингит) эффективен был 3-х суточный курс бензилпенициллина в/в . В Индии среди детей с неосложненным ОБМ цефтриаксон в течение 7 сут был эквивалентен введению препарата в течение 10 сут ; в Чили терапия продолжительностью 4 сут была эквивалентна терапии в течение 7 сут . В Швейцарском многоцентровом исследовании детей терапия цефтриаксоном коротким курсом (7 сут или менее) была эквивалентна терапии в течение 8-12 сут . У детей в Африке две однократные дозы масляного раствора хлорамфеникола с разницей между введениями 48 ч были эквивалентны парентерально вводимому ампициллину в течение 8 сут . При отсутствии контролируемых клинических исследований у взрослых рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии ОБМ основывается на современных стандартах практики и в большинстве случаев своевременного начала терапии неосложненного ОБМ приемлемой была бы более короткая продолжительность терапии.

Бактериальный менингит неуточненной этиологии 10-14 сут

Пневмококковый менингит 10-14 сут

Менингококковый менингит 5-7 сут

Менингит, вызванный гемофильной палочкой тип b, 7-14 сут

Листериозный менингит 21 сут

Менингит, вызванный грам-отрицательными микроорганизмами и синегнойной палочкой, 21-28 сут .

1. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.

Полная (нередуцированная) версия данной статьи: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

Проф. Беляев А.В.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Менингококковая инфекция (A39)

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Менингококковая инфекция - острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Менингококковая инфекция у взрослых.

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

A39 - Менингококковая инфекция
A39.0 - Менингококковый менингит
A39.1 - Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 - Острая менингококкемия
A39.3 - Хроническая менингококкемия
A39.4 - Менингококкемия неуточненная
A39.5 - Менингококковая болезнь сердца
A39.8 - Другие менингококковые инфекции
A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

АБП - антибактериальные препараты

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОП - врач общей практики

ВР - время рекальцификации

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТШ - инфекционно-токсический шок

КГЛ - Крымская геморрагическая лихорадка

КТ - компьютерная томография

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЛОР - ларингооторинолог

ОАРИТ - отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии

В/в - внутривенно

В/м - внутримышечно

ОПП - острое повреждение почек

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗП - свежезамороженная плазма

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЦВД - центральное венозное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация

I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы :

Менингококконосительство;

Острый назофарингит.

Генерализованные формы :

Менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая);

Менингит;

Менингоэнцефалит;

Смешанная форма (менингит и менингококкемия).

Редкие формы менингококковой инфекции :

Эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.

II. По выраженности клинических проявлений:

Клинически выраженная (типичная);

Субклиническая форма; абортивная форма (атипичная).

III. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

IV. По течению заболевания:

Молниеносное;

Острое;

Затяжное;

Хроническое.

V. По наличию и отсутствию осложнений :

Неосложненная

Осложненная:

Инфекционно-токсический шок;

ДВС-синдром;

Острый отек и набухание головного мозга;

Острая почечная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Общий анализ крови;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);

Коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III);

Спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);

Бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы);

Серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы);

Измерение суточного диуреза (по показаниям).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Посев крови на стерильность (по показаниям);

Определение группы крови (по показаниям);

Определение резус-принадлежности (по показаниям);

Анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям);

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);

Рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);

МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге);

КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);

ЭЭГ (по показаниям).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического;

Физикальное обследование (обязательно - определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи - ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы:

Менингококковый назофарингит :

Заложенность носа;

Сухость и першение в горле;

Повышение температуры тела до 38,5°С;

Головная боль;

Разбитость;

Головокружение.

Менингококковый менингит

Головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками);

Повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом;

Повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

Гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);

Заторможенность;

Нарушение сна.

Менингококкемия (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):

Внезапное повышение температуры тела до 40°С с ознобом;

Головная боль;

Боль в костях, суставах;

Боль в мышцах;

Чувство разбитости;

Головокружение;

Геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

Анамнез:

Острое начало заболевания на фоне полного здоровья (при генерализованных формах с указанием точного времени).

Эпидемиологический анамнез :

Контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;

Контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;

Частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);

Группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)

Физикальное обследование:

Менингококковый назофарингит :

Назофарингит - заложенность носа, преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, обильные слизисто-гнойные наложения);

Другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть слегка гиперемированы или без изменений;

Субфебрильная температура тела

Менингококковый менингит :

Триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота;

Положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);

Нарушение сознания (при развитии отека мозга);

Снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит :

Лихорадка с ознобом;

Нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение, нередко зрительные или слуховые галлюцинации);

Судороги;

Положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;

Поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства - нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;

Стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже - параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия (острый менинококковый сепсис):

Лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);

Выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль,

Головокружение);

Геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже - на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей;

Бледность кожных покровов, акроцианоз;

Кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;

Другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);

Сонливость, нарушение сознания;

Снижение АД более 50%, тахикардия

Критерии тяжести менингококкемии:

Прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);

Снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;

Нарастающий тромбо-геморрагический синдром;

Распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;

Кровоточивость слизистых оболочек;

Одышка;

Анурия;

Полиорганная недостаточность;

Декомпенсированный ацидоз;

Лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Стандартное определение случая менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015)

Предположительный случай:
Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС - ректальная и более 38ºС - подмышечная) И один или более следующих признаков:

Ригидность затылочных мышц;

Измененное сознание;

Другие менингеальные симптомы;

Петехиальная пурпурная сыпь.

Вероятный случай : подозрение на случай И

Помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грам-отрицательных диплококков)

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания

Подтвержденный случай : предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР).

Лабораторные исследования :
Общий анализ крови : лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи : протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

Биохимический анализ крови : повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Исследование СМЖ :
. цвет - в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
. давление - жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
. нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
. повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
. умеренное снижение сахара и хлоридов.

Коагулограмма : снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Окраска ликвора по Граму : определение Грам-отрицательных диплококков.

Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки : детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови : гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование ликвора : культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора : детекция ДНК Neisseria meningitides.

Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики:

Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести	Очень тяжелая (фульминантная)
Уровень лейкоцитоза	повышены до 12,0-18,0 х109/л	повышены до 18,0-25 х109/л	повышены более 18-40,0 х109/л	5,0-15,0 х109/л
Тромбоциты	150-180 тыс.	80-150 тыс.	25-80 тыс.	Менее 25 тыс.
Фибриноген	6-10 г/л	8-12 г/л	3-12 г/л	Менее 2 г/л
Креатинин	Без отклонения от нормы	Без отклонения от нормы	До 300 мкмоль/л	Свыше 300 мкмоль/л
РaO2	80-100 мм рт. ст.	Менее 80 - 100 мм рт. ст.	Меньше 60-80 мм рт. ст.	Меньше 60 мм рт. ст.
рН крови	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Менее 7,1

Инструментальные исследования :
. рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

Рентгенография придаточных пазух носа: признаки синуситов;

КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;

ЭКГ: признаки миокардита, эндокардита;

ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация невропатолога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;

Консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);

Консультация офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);

Консультация оториноларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);

Консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);

Консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);

Консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита

Признаки	Менингококковый назофарингит	Грипп птиц	Грипп	Парагрипп
Возбудитель	Neisseria meningitides	Вирус гриппа А (Н5 N1)	Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1-5)
Инкубационный период	2-10 дней	1-7 сут, в среднем 3 сут	От нескольких часов до 1,5 сут	2-7 сут, чаще 34 сут
Начало	Острое	Острое	Острое	Постепенное
Течение	Острое	Острое	Острое	Подострое
Ведущий клинический синдром	Интоксикация	Интоксикация	Интоксикация	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Сильная	Сильная	Слабая или умеренная
Длительность интоксикации	1-3 сут	7-12 сут	2-5 сут	1-3 сут
Температура тела	38 °С	38 °С и выше	Чаще 39 °С и выше, но может быть и субфебрильная	37-38 °С, может длительно сохраняться
Катаральные проявления	Умеренно выражены	Отсутствуют	Умеренно выражены, присоединяются позднее	Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса
Ринит	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, гнойные выделения в 50% случаев	Отсутствует	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев	Затруднение носового дыхания, заложенность носа
Кашель	Отсутствует	Выраженный	Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7-10 сут. течения заболевания	Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 сут)
Изменения слизистых оболочек	гиперемия слизистой оболочки, сухость, отечность задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов	Отсутствуют	Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов	Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, зад- ней стенки глотки
Физикальные признаки поражения лёгких	Отсутствуют	Со 2-3-х сут течения заболевания	Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы	Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений	Назофарингит	Нижний респираторный синдром	Трахеит	Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко
Увеличение лимфатических узлов	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют	Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны
Увеличение печени и селезёнки	Отсутствуют	Возможно	Отсутствуют	Отсутствуют
ОАК	Лейкоцитоз, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ		Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ	Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Симптомы	Менингококковый менингит	Пневмококковый менингит	Менингит, вызванный палочкой Hib	Туберкулезный менингит
Возраст	любой	любой	1-18 лет	любой
Эпидемиологический анамнез	из очага или без особенностей	без особенностей		социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция
Преморбидный фон	назофарингит или без особенностей	пневмония	пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ
Начало болезни	острое, бурное	острое	острое или постепенное	постепенное, прогрессирующее
Жалобы	резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб	головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб		головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы	в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь	при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии)	не характерна	не характерна
Менингеальные симптомы	резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни	становятся выраженными со 2-3-х суток	становятся выраженными со 2-4-х суток	умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Органные поражения	пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении -	пневмония, эндокардит	пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит	специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Показатели ликвора	Норма	Гнойные менингиты	Вирусные серозные менингиты	Туберкулезный менингит
Давление, мм вод. ст.	120-180 (или 40-60 кап/мин)	Повышено	Повышено	Умеренно повышено
Прозрачность	Прозрачный	Мутный	Прозрачный	Опалесцирующий
Цвет	Бесцветный	Белесоватый, желтоватый, зеленоватый	Бесцветный	Бесцветный, иногда ксантохромный
Цитоз, х106/л	2-10	Обычно > 1000	Обычно < 1000	< 800
Нейтрофилы, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Лимфоциты, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Эритроциты, х106/л	0-30	0-30	0-30	Может быть повышено
Белок, г/л	0,20-0,33	Часто > 1,0	Обычно < 1,0	0,5-3,3
Глюкоза, ммоль/л	2,50-3,85	Снижено, но обычно с 1-й недели болезни	Норма или повышена	Резко снижена на 2-3-й неделе
Фибриновая пленка	Нет	Часто грубая, мешочек фибрина	Нет	При стоянии в течении 24 ч - нежная "паутинная" пленка

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Характеристика сыпи	Менингококковая инфекция (менингококкемия)	КГЛ (геморрагическая форма)	Лептоспироз	Геморрагический васкулит
Частота встречаемости	100%	Часто	30-50%	100%
Срок появления	4-48 ч	3-6 дней	2-5 дней	В большинстве случаев - первое клиническое проявление болезни
Морфология	Петехии, экхимозы некрозы	Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы	Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная	Геморрагическая, чаще петехии, пурпура
Обилие	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Обильная
Преимущественная локализация	Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях - грудь, живот, лицо, шея	Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. Геморрагические энантемы на слизистых оболочках.	Туловище, конечности	Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках.
Метаморфоз сыпи	Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание	Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов	Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация	От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение
Мономорфизм сыпи	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :

Предупреждение развития и купирование осложнений;

Клиническое выздоровление;

Санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах);

Эрадикация (элиминация) возбудителя.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Постельный режим (генерализованные формы);

Диета - полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:
Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь;

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина);

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);

Полоскание ротоглотки растворами антисептиков.

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов

Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней;

Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м;

Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.

Перечень основных медикаментов :
Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Амоксициллин - таблетки, 250 мг;

Ципрофлоксацин - таблетки по 250 мг, 500 мг;

Рифампицин - капсулы 300 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г.

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина).

Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД - А)

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД - А)

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД - А)

Резервные препараты при отсутствии эффекта:

Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза - 6 г, через каждые 8 часов). (УД - В)

Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше).

Критерии отмены антибиотиков:

Клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);

Нормализация показателей общего анализа крови;

Санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации :
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл). (УД - В)

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см. выше).

Критерии отмены антибиотика :
. клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи)
. нормализация показателей общего анализа крови

Лечение ИТШ:

Восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;

Обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).

Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;

Мониторинг состояния больного - гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ
. Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг);

Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе :
при ИТШ 1 степени - Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 2 степени - Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 3 степени - Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Ввести антибиотик - Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени - 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
. Коррекция метаболического ацидоза;
. При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
. Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут - при компенсированном ИТШ; через 10 минут - при декомпенсированном ИТШ;
. Ингибиторы протеаз - Апротинин - от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол);
. При стабилизации АД - фуросемид 1%- 40-60 мг;
. При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
. Переливание СЗП, эритроцитарной массы. Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м

Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Лечение отека головного мозга:
Возвышенный головной конец.
Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия).
Дегидратационная терапия :

Инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);

Осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин.

Салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день; диакарб - таблетки по 250,0 мг

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);

Кортикостероиды :
Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;

Барбитураты :
10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг.
Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК .

Антигипоксанты - натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); (УД - D)
Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

Перечень основных лекарственных средств :

Бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД;

Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Хлорамфеникол - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения - 0,5 г, 1,0 г;

Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;

Ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;

:
Догоспитальный этап :
Больным с менингококкемей с клиникой ИТШ проводится инфузионная противошоковая терапия в нижеследующем порядке (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):

Немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл р-ра NaCl и 400,0 мл коллоидного раствора.

Преднизолон - 90-120 мг внутривенно, за 15 минут до введения антибиотика.

Хлорамфеникол - 1,0-2,0 г внутримышечно.

Обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :

При наличии глубоких некрозов при менингококкемии проводится некрэктомия;

При наличии абсцессов и эмпием головного мозга проводится трепанация черепа для удаления абсцесса (в условиях отделения нейрохирургии).

Профилактические мероприятия :

Изоляция больных;

Частое проветривание помещения, где находится больной; . влажная уборка в помещении;

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки);

Лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);

В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;

Вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.

Дальнейшее ведение :

Менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;

Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы :
. стойкая нормальная температура тела;
. купирование менингеального синдрома;
. купирование симптомов ИТШ;
. обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы :
. санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
. при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
. при генерализованной форме - двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)

Альбумин человека (Albumin human)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Магния хлорид (Magnesium chloride)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Рифампицин (Rifampicin)

Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации :

По клиническим показаниям: генерализованные формы.

По эпидемиологическим показаниям: локализованные формы.

Острый назофарингит - лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители - в период эпидемиологического неблагополучия.Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

1. 1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с.
отсутствует.

Рецензенты:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.




Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

АВТОРЫ:

Баранцевич Е.Р. заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

Вознюк И.А. – заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», профессор кафедры нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.

Определение

Менингит – это острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. При этом заболевании возможно развитие ситуаций, создающих угрозу жизни больного (возникновение нарушений сознания, шока, судорожного синдрома).

КЛАССИФИКАЦИЯ
В классификациипринято деления по этиологии, типу течения, характеру воспалительного процесса и др.

1. 
   По этиологическому принципу выделяют:

2. По характеру воспалительного процесса:

Гнойные, преимущественно бактериальные.

Серозные, преимущественно вирусные менингиты.

3. По происхождению:

Первичные менингиты (возбудители тропны к нервной ткани).

Вторичные менингиты (до развития менингита в организме имелись очаги инфекции).

4. По течению:

• 
  Молниеносные (фульминантные), часто вызываемые менингококком. Развернутая клиническая картина формируется менее, чем за 24 часа.
• 
  Острые.
• 
  Подострые.
• 
  Хронические менингиты – симптомы сохраняются более 4 недель. Основными причинами являются туберкулез, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, системные заболевания соединительной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основное значение в патогенезе острых воспалительных процессов имеет гематогенное или контактное инфицирование бактериями, вирусами, грибами, простейшими, микоплазмами или хламидиями (бактериями, не имеющими плотной клеточной стенки, но ограниченными плазматической мембраной) из очагов поражения, находящихся в самых различных органах.

Источником менингитов, менингоэнцефалитов, эпидурального абсцесса, субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, септического тромбоза мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки могут быть хронические воспалительные заболевания легких, клапанов сердца, плевры, почек и мочевыводящих путей, желчного пузыря, остеомиелит длинных трубчатых костей и таза, простатит у мужчин и аднексит у женщин, а также тромбофлебит различной локализации, пролежни, раневые поверхности. Особенно часто причиной острых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек являются хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка, а также зубные гранулемы, гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты) и остеомиелит костей черепа. В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии из латентных очагов инфекции или возбудители, проникающие в организм извне, оказываются причиной бактериемии (септицемии).

При экзогенном инфицировании высокопатогенными бактериями (чаще всего менингококками, пневмококками) или в случаях, когда возбудители-сапрофиты становятся патогенными, острые заболевания мозга и его оболочек развиваются по механизму быстро возникающей бактериемии. Источником этих патологических процессов могут являться также патогенные очаги, связанные с инфицированием инплантированных инородных тел (искусственных водителей ритма, искусственных клапанов сердца, аллопластических протезов сосудов). Помимо бактерий и вирусов, в мозг и мозговые оболочки могут быть занесены инфицированные микроэмболы. Аналогичным образом происходит гематогенное заражение мозговых оболочек при экстракраниальных поражениях, вызванных грибами и простейшими. Следует иметь в виду возможность гематогенного бактериального инфицирования не только по артериальной системе, но и венозным путем - развитие восходящего бактериального (гнойного) тромбофлебита вен лица, внутричерепных вен и синусов твердой мозговой оболочки.

Наиболее часто бактериальные менингиты вызываютсяменингококками, пневмококками, гемофильными палочками, вирусные – вирусами Коксаки, E C HO , эпидемического паротита.

В патогенезе менингита важное значение имеют такие факторы, как:

Общая интоксикация

Воспаление и отек мозговых оболочек

Гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции

Раздражение оболочек мозга

Повышение внутричерепного давления

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов.

К общеинфекционным симптомам относятся ощущение недомогания, лихорадка, миалгии, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови и т.д.

Менингеальные и общемозговые симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, спутанность или угнетение сознания, генерализованные судорожные припадки. Головная боль, как правило, носит распирающий характер и обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие развития воспалительного процесса и повышения внутричерепного давления (ВЧД). Рвота также является результатом острого повышения ВЧД. Вследствие повышения ВЧД у пациентов может выявляться триада Кушинга: брадикардия, повышение систолического артериального давления, урежение дыхания. При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги и психомоторное возбуждение, периодически сменяющееся вялостью , нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций .

Собственно оболочечные симптомы включают в себя проявления общей гиперестезии и признаки рефлекторного повышения тонуса дорсальных мышц при раздражении мозговых оболочек. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия ). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света . Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех больных отмечается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживается при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удается полностью привести подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяется следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90º в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон.

У пациентов следует также проверять симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского - при пассивном приведении головы больного к грудине , в положении лежа на спине , ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского - такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение . Нижний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

Выраженность менингеальных симптомов может значительно варьировать: менингеальный синдром бывает слабо выражен на ранней стадии заболевания, при молниеносных формах, у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Наибольшую настороженность следует проявлять в плане возможности наличия у больного гнойного менингококкового менингита, так как это заболевание может протекать крайне тяжело и требует принятия серьезных противоэпидемических мер. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем и после попадания в организм менингококк некоторое время вегетирует в верхних дыхательных путях. Инкубационный период обычно колеблется от 2 до 10 суток. Тяжесть заболевания значительно варьирует, и проявляться оно может в различных формах: бактерионосительством, назофарингитом, гнойным менингитом и менингоэнцефалитом, менингококкемией. Гнойный менингит обычно начинается остро (или фульминантно), температура тела повышается до 39-41º, возникает резкая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой. Сознание вначале сохранено, но при отсутствии адекватных лечебных мероприятий развиваются психомоторное возбуждение спутанность, делирий; при прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, переходящей в кому. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, перикардитом, миокардитом. Характерной особенностью заболевания является развитие на коже геморрагической сыпи в виде плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звездочек различной формы и величины. Локализуется сыпь чаще на бедрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать петехии на конъюнктиве, слизистых оболочках, подошвах, ладонях. При тяжелом течении генерализованной менингококковой инфекции может развиваться эндотоксический бактериальный шок. При инфекционно-токсическом шоке АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, отмечаются цианоз и резкое побледнение кожных покровов. Это состояние обычно сопровождается нарушениями сознания (сомноленция, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На догоспитальном этапе - обследование; выявление и коррекция резких нарушений дыхания и гемодинамики; выявление обстоятельств заболевания (эпидемиологический анамнез); экстренная госпитализация.

Советы позвонившем:

• 
  Необходимо измерить температуру тела больного.
• 
  При хорошем освещении следует тщательно осмотреть тело больного на предмет сыпи.
• 
  При высокой температуре можно дать больному парацетамол в качестве жаропонижающего лекарственного средства.
• 
  Больному следует давать достаточное количество жидкости.
• 
  Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады скорой медицинской помощи.
• 
  Не оставляйте больного без присмотра.

Диагностика (D, 4)

Действия на вызове

Обязательные вопросы к пациенту или его окружению

• 
  Не было ли у пациента в последнее время контактов с инфекционными больными (особенно, с больными менингитом)?
• 
  Как давно возникли первые симптомы заболевания? Какие?
• 
  Когда и насколько повысилась температура тела?
• 
  Беспокоит ли головная боль, особенно, нарастающая? Не сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?
• 
  Нет ли у пациента светобоязни, повышенной чувствительности к шуму, громкому разговору?
• 
  Не было ли потери сознания, судорог?
• 
  Есть ли какие-либо высыпания на коже?
• 
  Нет ли у пациента проявлений хронических очагов инфекции в области головы (придаточные пазухи носа, уши, полость рта)?
• 
  Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

Оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и состояния сознания (ясное сознание, сомноленция, сопор, кома).

Визуальная оценка кожных покровов при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие и локализация сыпи).

Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

Измерение температуры тела.

Оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).

При осмотре – настороженность в отношении наличия или вероятности развития жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром).
Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе не проводится, для уточнения характера менингита необходима люмбальная пункция.

Обоснованное подозрение на менингит является показанием к срочной доставке в инфекционный стационар; наличие признаков жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром) – повод к вызову специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи с последующей доставкой больного в стационар в инфекционный стационар.

Лечение (D, 4)

Способ применения и дозы лекарственных средств

При выраженной головной боли можно использовать перорально парацетамол по 500 мг (рекомендуется запивать большим количеством жидкости) – максимальная разовая доза парацетамола 1 г, суточная – 4 г.

При судорогах – диазепам 10 мг внутривенно на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (медленно – для профилактики возможного угнетения дыхания).

При наиболее тяжело и быстро текущих формах менингита - с высокой лихорадкой, резким оболочечным синдромом, выраженным угнетением сознания, явной диссоциацией между тахикардией (100 и более в 1 мин) и артериальной гипотонией (систолическое давление 80 мм рт. ст. и ниже) - т. е. при признаках инфекционно-токсического шока - перед транспортировкой в стационар больному необходимо ввести в/в 3 мл 1% раствора димедрола (или др. антигистаминные средства). Рекомендовавшееся в недавнем прошлом назначение кортикостероидных гормонов противопоказано, так как, по последним данным, они уменьшают терапевтическую активность антибиотиков.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)

Диагностика (D, 4)

Осуществляется подробный клинический осмотр, выполняется консультация врача-невролога.

Проводится люмбальная пункция, позволяющая проводить дифференциальную диагностику гнойного и серозного менингита. Срочная люмбальная пункция для исследования ликвора показана всем больным с подозрением на менингит. Противопоказаниями являются только обнаружение застойных дисков зрительного нерва при офтальмоскопии и смещение «М-эхо» при эхоэнцефалографии, что может указывать на наличие абсцесса мозга . В этих редких случаях больные должны быть осмотрены нейрохирургом .

Ликвородиагностика менингита складывается из следующих приемов исследования:

1. 
   макроскопическая оценка выводимого при люмбальной пункции ликвора (давление, прозрачность, цвет, выпадение фибринозной сеточки при стоянии ликвора в пробирке);
2. 
   микроскопическое и биохимическое исследования (количество клеток в 1 мкл, их состав, бактериоскопия , содержание белка, содержание сахара и хлоридов);
3. 
   специальные методы иммунологической экспресс-диагностики (метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител).

В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике бактериальных гнойных менингитов от других остро протекающих поражений мозга и его оболочек - острых нарушений мозгового кровообращения; посттравматических внутричерепных гематом - эпидуральной и субдуральной; посттравматических внутричерепных гематом, проявляющихся после «светлого промежутка»; абсцесса мозга; остро манифестирующей опухоли головного мозга. В случаях, когда тяжелое состояние больных, сопровождается угнетением сознания, требуется расширение диагностического поиска.

Дифференциальная диагностика

№ п.п.	диагноз	дифференциальный признак
1	субарахноидальное кровоизлияние:	внезапное начало, сильнейшая головная боль («самая сильная в жизни»), ксантохромия (желтоватая окраска) ликвора
2	травма головного мозга	объективные признаки травмы (гематома, истечение ликвора из носа или ушей)
3	вирусный энцефалит	нарушения психического статуса (угнетение сознания, галлюцинации, сенсорная афазия и амнезия), очаговая симптоматика (гемипарез, поражение черепных нервов), лихорадка, менингеальные симптомы, возможно сочетание с генитальным герпесом, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе
4	абсцесс головного мозга	головная боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, гемианопсия), могут быть менингеальные симптомы, повышение СОЭ, на КТ или МРТ головного мозга выявляют характерные изменения, в анамнезе указания на хронический синусит или недавнее стоматологическое вмешательство
5	злокачественный нейролептический синдром	высокая лихорадка (может быть больше 40 °С), мышечная ригидность, непроизвольные движения, спутанность сознания, связан с приёмом транквилизаторов
6	бактериальный эндокардит	лихорадка, головная боль, спутанность или угнетение сознания, эпилептиформные припадки, внезапно возникающая очаговая неврологическая симптоматика; кардиальная симптоматика (врождённый или ревматический порок сердца в анамнезе, сердечные шумы, клапанные вегетации на ЭхоКГ), повышение СОЭ, лейкоцитоз, отсутствие изменений в ликворе, бактериемия
7	гигантоклеточный (височный) артериит	головная боль, нарушения зрения, возраст старше 50 лет, уплотнение и болезненность височных артерий, перемежающаяся хромота жевательных мышц (резкая боль или напряжение в жевательных мышцах при еде или разговоре), снижение массы тела, субфебрилитет

Лечение (D, 4)

Различные антибиотики обладают неодинаковой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и создавать необходимую бактериостатическую концентрацию в СМЖ. На этом основании вместо широко применявшихся в недавнем прошлом антибиотиков группы пенициллинов в настоящее время рекомендуется назначать для стартовой эмпирической антибактериальной терапии цефалоспорины III–IV поколения. Они считаются препаратами выбора. Однако при их отсутствии следует прибегать к назначению альтернативных препаратов - пенициллина в сочетании с амикацином или с гентамицином, а в случаях сепсиса - к сочетанию пенициллина с оксациллином и гентамицином (таблица 1).
Таблица 1

Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе (по Д. Р. Штульману, О. С. Левину, 2000;
П. В. Мельничуку, Д. Р. Штульману, 2001; Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)

Препараты выбора		Альтернативные препараты
Препараты; суточные дозы (фарм.классы)	Кратность введения в/м или в/в (раз в сутки)	Препараты; суточные дозы (фарм. классы)	Кратность введения в/м или в/в (раз в сутки)
Цефалоспорины IV поколения цефметазол: 1–2 г цефпиром: 2 г цефокситим (мефоксим): 3 г Цефалоспорины III поколения цефотоксим (клафоран): 8–12 г цефтриаксон (роцерин): 2–4 г цефтазидим (фортум): 6 г цефуроксим: 6 г Меропенем (антибиотик бета-лактам): 6 г	2	Пенициллины Ампициллин: 8–12 г Бензилпенициллин: 20–30 млн ЕД Оксациллин: 12–16 г Антибиотики-аминогликозиды гентамицин: 12–16 г амикацин: 15 мг/кг; вводится в/в в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 кап/мин.

Экстренная терапия синдрома Уотерхауза–Фридериксена (синдром менингококцемии с явлениями сосудодвигательного коллапса и шока).

По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок. Она встречается у 10-20% больных с генерализованной менингококковой инфекцией.

• 
  дексаметазон, в зависимости от тяжести состояния, может назначаться в/в капельно в начальной дозе 15–20 мг с последующим введением по 4–8 мг каждые 4 ч до стабилизации состояния.
• 
  устранение гиповолемии - назначают полиглюкин или реополиглюкин - по 400–500 мл капельно в/в за 30–40 мин 2 раза в сутки или 5% плацентарный альбумин - по 100 мл 20% раствора в/в капельно за 10–20 мин 2 раза в сутки.
• 
  назначение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон) при коллапсе, вызванном острой надпочечниковой недостаточностью при синдроме Уотерхауза–Фридериксена, не дает эффекта, если имеется гиповолемия и ее не удается купировать указанными выше методами
• 
  применение кардиотонических препаратов - строфантин К - по 0,5–1 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы медленно в/в или коргликон (по 0,5–1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), или дофамин в/в капельно.
• 
  дофамин - начальная скорость введения 2–10 капель 0,05% раствора (1–5 мкг/кг) в 1 мин - под постоянным контролем гемодинамики (артериального давления, пульса, ЭКГ) во избежание тахикардии, аритмии и спазма сосудов почек.

При признаках начинающегося дислокационного синдрома:

• 
  введение 15% раствора маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно
• 
  перевод пациента в реанимационное отделение
• 
  наблюдение врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом.

Приложение

Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Довгалюк И.Ф., Старшинова А.А., Корнева Н.В., Москва, 2015

Туберкулезный менингит – туберкулезное воспаление мозговых оболочек, характеризующееся множественным высыпанием милиарных бугорков на мягких мозговых оболочках и появлением серозно-фибринозного экссудата в подпаутинном пространстве.

Первичный туберкулезный менингит – возникает при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких или других органах – «изолированный» первичный менингит. Вторичный туберкулезный менингит – возникает у детей как гематогенная генерализация с поражением мозговых оболочек на фоне активного легочного или внелегочного туберкулеза.

Туберкулез мозговых оболочек (ТБМО) или туберкулезный менингит (ТБМ) является наиболее тяжелой локализацией туберкулеза. Среди заболеваний, сопровождающихся развитием менингиального синдрома, туберкулезный менингит составляет всего 1-3% (G.Thwaites et al, 2009). Среди внелегочных форм, туберкулезный менингит составляет всего 2-3%.

За последние годы в Российской Федерации регистрируется 18-20 случаев туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек (Туберкулез в Российской Федерации 2011 г.), что является редкой патологией. Поздняя диагностика ТБМ, а следовательно, несвоевременное начало лечения (позднее 10 дня заболевания) сказываются на результатах лечения, уменьшает шансы на благоприятный исход и приводит к летальному исходу.

Распространённость ТБМ – общепризнанный маркер неблагополучия по туберкулезу в территории. В различных регионах РФ распространенность ТБМ от 0,07 до 0,15 на 100000 населения. В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции показатель заболеваемости ТБМ имеет тенденцию к повышению.

Развитие туберкулезного менингита подчиняется общим закономерностям, которые присущи туберкулезному воспалению в любом органе. Заболевание обычно начинается с неспецифического воспаления, которое в дальнейшем (после 10 дня) переходит в специфическое. Развивается экссудативная фаза воспаления, а затем уже и альтеративно-продуктивная с формированием казеоза.

Центральное место в воспалительном процессе занимает поражение мозговых сосудов, преимущественно вен, мелких и средних артерий. Крупные артерии поражаются редко. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекается средняя мозговая артерия, что приводит к некрозу подкорковых узлов и внутренней капсулы мозга. Вокруг сосудов образуются объемные клеточные муфты из лимфоидных и эпителиоидных клеток – периартериит и эндартериит с пролиферацией субэндотелиальной ткани, концентрически суживающий просвет сосуда.

Изменения в сосудах мягкой мозговой оболочки и веществе мозга типа эндопериваскулитов могут обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияние, что влечёт за собой нарушение кровоснабжения определенной зоны вещества мозга – размягчение вещества.

Бугорки, особенно при пролеченых процессах, макроскопически видны редко. Размеры их различны – от макового зерна до туберкулемы. Наиболее часто они локализуются по ходу Сильвиевых борозд, в сосудистых сплетениях, на основании мозга; крупные очаги и множественные милиарные – в веществе мозга. Наблюдается отек и набухание головного мозга, расширение желудочков.

Локализация специфических поражений при туберкулезном менингите в мягких мозговых оболочках основания мозга от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга. Процесс может переходить на боковые поверхности полушарий мозга, особенно по ходу Сильвиевых борозд, в этом случае развивается базилярно-конвекситальный менингит.