Белодробната туберкулоза е инфекциозно заболяване, характеризиращо се с образуването на специфични огнища на възпаление и засягащо общото здравословно състояние.
Болестта изисква квалифицирано лечение, което се състои в прием на противотуберкулозни лекарства.
Понякога обаче консервативната терапия не е достатъчна. В този случай се използва хирургическа интервенция.
Показания за операция
Операцията при белодробна туберкулоза е показана в такива случаи:
- Липсата на положителна динамика при лечението на противотуберкулозни лекарства, което може да се дължи на устойчивостта на бактериите към използваните лекарства.
- Развитието на усложнения (необратими морфологични изменения) с напреднала форма на заболяването, отслабено общо състояние и в случай на вторична инфекция.
- Появата на усложнения, които са опасни за човешкия живот. Тези състояния включват: гнойни процеси в бронхите, кървене в белите дробове, пролиферация на съединителна тъкан, което нарушава нормалното функциониране на органа и т.н.
В 90% от случаите белодробната хирургия за туберкулоза се извършва по план. Необходимостта от спешен случай хирургическа интервенция възниква изключително рядко, например при тежко кървене или натрупване на въздух в плевралната област.
Видове операции
За лечение на белодробна туберкулоза в хирургията може да се използва различни видове операции, в зависимост от формата на заболяването, степента на увреждане и наличието на усложнения.
Лобектомията е операция, по време на която белодробен лобако дихателната функция на останалата част от органа остане нормална.
За операцията може да се използва отворен метод или минимално инвазивен. В първия случай лекарят прави разрез отстрани гръден кош (при отстраняване на задния лоб, разрезът се прави от заднолатералния разрез).
Ако е необходимо, реброто се отстранява, за да се осигури пълен достъп на хирурга до органа.
Използвайки минимално инвазивна техника, лекарят прави няколко разреза в областта на гръдния кош. Чрез тях се въвежда хирургически инструмент и мини-видео камера, на която е позволено да се следи хода на операцията.
След такава намеса отнема по-малко време за възстановяване. Прилагането му обаче изисква висок професионализъм и квалификация на лекар.
По време на операцията хирургът премахва лоб на белия дроб, кръвоносните съдове, салника и също така блокира дихателните пътища.
След това той разширява останалите лобове на белия дроб чрез инжектиране на кислород под високо налягане. Монтират се дренажи за отстраняване на течност, която може да се натрупва в органа.
Пневмоектомията е вид хирургия, която включва отстраняване на белия дроб. Използва се в изключителни случаи, когато се наблюдават необратими промени в по-голямата част на органа.
Пневмоектомията често причинява редица сериозни усложнения, които са опасни за здравето и живота на пациента (дихателна недостатъчност), поради което се използва в изключителни случаи.
Друг вид белодробна хирургия е торакопластиката. Използва се в случаите, когато резекцията на орган е противопоказана. Същността му е отстраняването на ребрата отстрани на засегнатия бял дроб.
Такава манипулация води до намаляване на обема на гръдния кош, намаляване на напрежението и еластичността на белодробната тъкан. Това допринася за намаленото усвояване на токсините от организма.
Торакопластиката е минимално инвазивен метод на хирургическа интервенция, който често се използва в случаите, когато е необходимо да се санира орган, без да е необходима неговата резекция.
Този метод носи бързо облекчение, не изисква дългосрочно възстановяване и заздравяване на рани.
Противопоказания за операция
Белодробната хирургия е противопоказана в случай на нарушена дихателна функция, кръвообращение, заболявания на сърдечно-съдовата система, черен дроб, бъбреци, а също и ако е настъпило значително увреждане на органите.
В такива случаи рискът от усложнения или смърт е твърде висок.
Ако патологичният процес може да бъде спрян и ремисията може да бъде постигната с помощта на консервативно лечение, хирургичната интервенция също е противопоказана.
Курсът на белодробна хирургия за туберкулоза
Хирургичната интервенция се предшества от задълбочена диагностика на пациента. Функционирането на сърдечно-съдовата система задължително се оценява и клинична картина кръв.
Лекарят внимателно изследва живота на пациента и медицинската история.
Списъкът с лекарства, които пациентът приема, се изяснява. Ако е необходимо, се коригира лекарствената терапия, по-специално се отменят лекарства, които насърчават разреждането на кръвта.
Задължителен компонент на диагностиката е изследването на дихателната функция на пациента и оценка на способността на здравата част на органа да изпълнява своята "работа".
Хирургическа намеса е допустима в стадия на ремисия на заболяването, което може да се постигне с лекарства.
Пациентът трябва да бъде лекуван със специални противотуберкулозни лекарства, които инхибират разпространението на болестта и поддържат здравето на пациента.
В този случай пациентът трябва да бъде под постоянен медицински контрол, тъй като отсъствието на положителен ефект от лекарствата за дълго време и отлагането на операцията може да доведе до необратими сериозни последици.
На подготвителния етап на пациента се предписват аналгетици, транквиланти, сънотворни и антихистамини.
Тези лекарства подготвят тялото за анестезия. Няколко часа преди процедурата се предписват транквиланти, Promedol и Atropine.
Операцията за белодробна туберкулоза започва с въвеждането на пациента в обща анестезия... За тази цел се използват производни на барбитуровата киселина.
При избора на метод за интубация анестезиологът предпочита този, който е в състояние да осигури оптимален газообмен, да запази здравите части или лобовете на белите дробове от проникването на патологични елементи и няма да пречи на операцията.
По-нататъшният напредък зависи от вида на операцията.
При отворена кухина гръдният кош се отваря и ребрата се отстраняват, за да се получи максимален достъп до органа.
След това се прави разрез на плевралната кухина и се извършва резекция на засегнатата част (лоб) на белия дроб. Изгарянето на кръвоносните съдове се извършва, припокривайки се респираторен тракт и зачервяване от кръвни съсиреци.
За да се провери плътността на шевовете, кухината се запълва с физиологичен разтвор. Ако се появят въздушни мехурчета, се прилагат допълнителни шевове.
В края на операцията, гръдните разрези се зашиват и се поставя дренаж за източване на течността.
С минимално инвазивния метод се правят няколко разреза на хирургически инструменти. Операцията се извършва под наблюдението на видеокамера.
Рискове и усложнения след операция
Хирургичната интервенция е риск за пациента, който се състои в голяма загуба на кръв, дисфункция на органите, усложнения след анестезия, разстройство на газообмена, инфекция, сепсис и др.
След операцията могат да се наблюдават следните явления:
- нарушение на дишането;
- кислороден глад;
- задух, който се появява дори в покой;
- сърцебиене;
- главоболие и световъртеж.
Често всички отрицателни следоперативни симптоми изчезват след 3-6 месеца.
Като усложнения може да има сливане на гръдния кош, образуване на бронхиална фистула, развитие на плеврит.
В този случай се изисква допълнителна диагностика на пациента и използването на медикаментозна терапия, а в изключителни случаи и многократна хирургична интервенция.
След пневмоектомия се образува празна кухина, която се запълва с течност, смесена с кръв и въздух.
С течение на времето остава само прозрачното съдържание на протеин или настъпва пролиферация на тъканите.
За да се избегнат възможни усложнения, получената кухина се запълва изкуствено. За това в него се поставя балон, който се пълни с течност. След няколко дни се премахва.
При компетентна и квалифицирана операция остава нормалната работа на здравата част на органа и човекът се възстановява достатъчно бързо.
В единични случаи пациентите се оплакват от болка и дискомфорт по време на хранене.
Ако след отстраняване на белите дробове при туберкулоза се наблюдава поражение на втория здрав орган, важно е да се вземат необходимите спешни мерки за спасяването му.
Премахването на втория бял дроб е априори невъзможно.
В този случай на пациента се предписват лекарства, които укрепват имунната система и помагат в борбата с инфекциозни заболявания с вирусно или бактериално естество.
Рехабилитация
Операцията не гарантира пълно възстановяване, поради което след нея е наложително продължаването на лекарствената терапия, предписана от лекаря.
Отначало пациентът изпитва силна болка. За облекчаване на състоянието му се предписват болкоуспокояващи.
По-нататъшната рехабилитация зависи от вида на извършената операция, възрастта, общото здравословно състояние и други фактори.
- Корекция на храненето, като се вземат предвид препоръките на лекуващия лекар. Диетата определено трябва да включва храни, богати на витамини, микро- и макроелементи, които ще укрепят организма.
- Прием на витаминни и минерални комплекси и имуностимулиращи лекарства.
- Изпълнение на специални дихателни упражненияза да помогне за увеличаване на белодробния капацитет, премахване на задуха и избягване на дихателен дистрес. В този случай си струва да се ограничи интензивната физическа активност, за да не се увеличи натоварването на органа.
- Алкохолът и тютюнопушенето (включително пасивното) завинаги попадат под абсолютното табу.
- Поддържане на физическата форма на тялото, предотвратяване натрупването на наднормено тегло.
- Провеждане на специални физиотерапевтични процедури.
Хирургичното лечение на белодробна туберкулоза е крайна мярка, която се използва при липса на терапевтичен ефект от медикаментозно лечение за дълго време.
Операцията трябва да бъде предшествана от задълбочена диагностика на пациента, въвеждане на болестта в стадия на ремисия и подготовка на пациента (физическа и психологическа).
След процедурата пациентът очаква дълъг период на възстановяване, който изисква спазване на указанията на лекаря, воля и търпение.
Торакопластиката на стълбището според Линберг е по-малко травматична от Schede и по-съвършена от екстраплевралната торакопластика.
Операцията на торакопластична стълба дава широк достъп за изследване и лечение на кухината на хроничен емпием през цялото време. След субпериостална резекция на ребрата по цялата кухина на емпиема, по хода на всяко резецирано ребро се зарязва задната надкостница, докато кухината на емпиема се отвори. Междуребрените пространства, съдържащи мускули, кръвоносни съдове, нерви и краищата на надкостницата на ребрата, образуват, като че ли, стълбите на стълба и следователно операцията се нарича торакопластика „стълба“.
От образуваните междуребрени „напречни гребени“, пристанищните наслоявания върху париеталната плевра се отрязват, докато мускулите бъдат изложени, което им дава свободно отклонение към повърхността на белия дроб, насърчава растежа на пресни гранулации и прерастването на кухината на емпиема. Това се различава главно от операцията, предложена от Heller, който разчита на нарастването на пристанищните слоеве и препоръчва да се запазят, което е неразумно, тъй като акостиращите линии имат малко кръвоносни съдове, растежът на здрава тъкан не дава и съдържа огнища на инфекция.
Техника на операция на стълба торакопластика
Ако операцията се повтори след предишна торакопластика, тогава е по-добре да се приложи обща анестезия. При локална анестезия с 0,25% новокаин трябва да се добави алкохолизация на междуребрените нерви, като се инжектират 2-3 ml 85% алкохол под всяко ребро близо до гръбначния стълб.
Разрезът преминава през кожата и мускулите отгоре надолу по задния ръб на лопатката на 10 см от остистите израстъци, след това се огъва отпред през фистулата (с изрязване на фистулата) и леко отпред от фистулата се издига леко нагоре.
Чрез повдигане на мускулно-кожната клапа, ребрата в близост до фистулата се разкриват и подлежащото ребро се резецира за 10 cm.
Преди отварянето на кухината се прави разрез по задната надкостница на резецираното ребро. По посока на кухината второто ребро се резецира с 2 см над краищата му от всяка страна.
Ребрата се резецират до горния ръб на кухината и едното ребро отгоре. С отстраняването на ребрата мускулно-кожната клапа се издига нагоре. Чрез разрезите в задната надкостница се изследва висцералната плевра, която изгражда стената на емпиема.
Прикачните наслагвания се отрязват от междуребрените "напречни греди". Ако кухината на емпиема има малка дълбочина, тогава "решетките" свободно се огъват към повърхността на висцералната плевра, ако дълбочината на кухината надвишава 3 см, тогава "решетките" се пресичат на ръба на кухината на свой ред - едната отпред, другата отзад и образуваните клапи се потапят към висцералната плевра. Кухината на емпиема се избърсва със сух тампон, след това с алкохол. Във всеки слот се поставя свободно тампон, без да се премества под "напречните греди". Всички тампони
Изобретението се отнася до пулмологията. Паравертебрален разрез се извършва за 12-13 см по медиалния ръб на лопатката с пресичането на трапецовидните и големите ромбовидни мускули в долните им части. Субпериостално 1 и 2 се отстраняват напълно и заднолатералните части на 3, 4 и 5 ребрата се резецират към предната аксиларна линия с отстраняване на напречните израстъци на прешлените. Апикалната част на белия дроб се екстраплеврално мобилизира, допълвайки го с инвагинация в кухинната стена чрез налагане на Z-образен събирателен шев върху междуребрените меки тъкани. Следоперативната рана се зашива на слоеве. Методът позволява да се намали травмата и да се подобрят козметичните резултати от операцията. 3 C.p. f-кристали.
Изобретението се отнася до медицината, по-точно до хирургията, по-специално до пулмологията, и може да се използва при екстраплеврална торакопластика. Известен е метод на торакопластика, произведен от горно-заден подход, предвиждащ изпълнението на паравертебрален кукообразен разрез, обхващащ лопатката, завършващ в средната аксиларна линия, отстраняване на 1-3 ребра напълно заедно с шийките към хрущяла, ексфолиране на плеврата по тъп начин от гръдния кош и страничната повърхност на гръбначния стълб и последващо зашиване на следоперативната рана с дълъг тръбен дренаж, чийто край се спуска в бутилка с антисептичен разтвор и прилагане превръзка под налягане (Хирургично лечение на белодробна туберкулоза. / Под редакцията на LKBogush. M: Medicine, 1979, стр. 84-86) ... Тази операция е 2-ри етап от така наречената поетапна торакопластика, извършена след първия етап - торакотомия. Както можете да видите, като цяло тази операция е доста травматична, тъй като тя има в арсенала си първия етап, който предвижда значителен паравертебрален разрез по външния ръб на дългите мускули на гърба до средната аксиларна линия, резекция заедно с шийките на заднолатералните части на 3-то и 4-то ребро и широко отваряне на плевралната кухина, почистване (изстъргване) на вътрешните стени на кухината на кухината и дългосрочни мерки за подобряване на тази кухина. В допълнение, тази операция предвижда третия етап - мускулна пластика, която се извършва, ако след 2-ия етап не настъпи пълно заличаване на плевралната кухина. Въпросът за необходимостта от извършване на 3-ия етап на операцията се решава 1,5-2 месеца след завършването на нейния 2-ри етап. Третият етап се състои в премахване на регенератите на резецирани преди това ребра, изрязване на удебелената плевра, която образува стените на остатъчната плеврална кухина, и затваряне на последната с междуребрени мускули и клапан на крака, отрязан от мускула на гръбначния гръб и (или) големия гръден кош мускул. Както можете да видите, при извършване на тази операция има дисекция на значителни мускулни маси, което води до мускулна дистрофия и изразена деформация на гръдния кош. Известният метод за екстраплеврална торакопластика, предвиждащ изпълнението на паравертебрален разрез, подобен на кука плик на лопатката и завършващ в средната аксиларна линия с пресичането на трапеца и големите ромбовидни мускули, мускулът, повдигащ лопатката и латисимуса гръбначен мускул, по-нататъшна субпериостална пълна резекция на 1-ва и 2-ра част, 4, 5, 6-те ребра до предната аксиларна линия, последващо екстраплеврално мобилизиране на апикалната част на белия дроб и нанасяне на слоеве по слоеве на следоперативната рана, оставяйки дълъг тръбен дренаж (L. К. Богуш и Г. А. Калиничев. Коригираща операция за белодробна резекция. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1979 с. 52-62). Както можете да видите, при извършване на тази операция също се дисектира значителен набор от мускули, по-специално се дисектира мускулът, който повдига скапулата, чиято функция е да повдигне медиалния ъгъл на лопатката и с подсилена лопатка , накланянето на шийните прешлени назад и по посока му. Също така се дисектира гръбният мускул на гръбнака, чиято функция е да приведе рамото към тялото и да изтегли горния крайник назад, да го завърти навътре и който участва в изместването на долните ребра нагоре по време на дихателни движения. В допълнение трапецовидните и ромбовидните мускули са напълно дисектирани, функциите на които са, съответно, повдигане на лопатката и раменния пояс (горна част трапецовиден мускул), приближаването на лопатката към гръбначния стълб ( средна част трапецовиден мускул) и издърпване на лопатката надолу (долната му част), приближаване на лопатката до гръбначния стълб и леко нагоре (големи и малки ромбовидни мускули). Всичко това в крайна сметка също води до мускулна дистрофия и изразена външна деформация на гръдния кош. Нещо повече, този метод, поради голямата дължина на разреза и допълнителната резекция на 6-то и понякога 7-мо ребро, е доста травматичен за пациента. По този начин техническият резултат, който трябва да бъде решен от настоящото изобретение, е да се намали травмата при екстраплевралната операция по торакопластика, при условие че е осигурен добър козметичен резултат, с изключение на последваща външна деформация на гръдния кош. Посоченият технически резултат се постига от факта, че при известния метод за екстраплеврална торакопластика, който включва извършване на паравертебрален разрез с пресичане на трапецовидни и големи ромбовидни мускули, пълно отстраняване на 1-ва и 2-ра субпериостална и резекция на заднолатералните части на 3-то, 4-то и 5-то ребро към предната аксиларна линия с отстраняване на напречните процеси на прешлените, последваща екстраплеврална мобилизация на апикалната част на белия дроб и постепенно зашиване на следоперативната рана, съгласно изобретението, разрезът се прави за 12-13 см по медиалния ръб на лопатката, трапецовидните и големите ромбовидни мускули се пресичат в долните си части, а екстраплевралната мобилизация на апикалната част на белия дроб се допълва от инвагинация вътре в стената на кухината, извършена от налагане на Z-образен събирателен шев върху междуребрените меки тъкани. В същото време, с ясна палпация на фокуса на белодробна деструкция, върху центъра му се извършва Z-образен шев и се допълва с 2-3 шевни конци, наложени с нарастващ диаметър, които от своя страна са обвързани с инвагинацията на кухинната стена навътре. При неясна палпация на огнища на белодробна деструкция, както и при висока твърдост на стените на кухината или малки кухини, Z-образните събирателни шевове се прилагат в шахматна дъска по цялата зона на докостация. В този случай се поставя мускулна клапа на крака под първия затегнат шев на кесията. Извършването на разрез за 12-13 см по медиалния ръб на лопатката осигурява значително намаляване на травмата на операцията и допринася за постигането на добър козметичен резултат, като по-специално се изключва последваща външна деформация на гръдния кош. Това се дължи на факта, че при извършване на разрез с точно такава дължина и локализация, масивът от пресечените мускули значително намалява. Пресичането само на долните части на трапецовидните и големите ромбовидни мускули също намалява инвазивността на метода и осигурява добър козметичен резултат, по-специално елиминира риска от нежелана последваща външна деформация на гръдния кош. Допълването на екстраплевралната мобилизация на апикалната част на белия дроб с инвагинация вътре в кухинната стена, извършено чрез прилагане на Z-образен събирателен шев върху междуребрените меки тъкани, още повече допринася за намаляване на травмата на операцията и подобряване на нейната козметика резултат. Това се осигурява чрез допълнително компресиране (намаляване) на обема на кухината на кухината с по-малко, отколкото в най-близкия аналог на реберната резекция. За да се получи същото обемно компресиране на кухината на кухината в метода, описан в най-близкия аналог, са необходими поне още две ребра. Извършването, с ясна палпация на фокуса на белодробна деструкция, Z-образен събирателен шев над центъра му с допълнителното налагане на 2-3 шевни конци с нарастващ диаметър около него, обвързани с инвагинация на стените на кухината, допринася до още по-голямо намаляване на травмата на операцията и за подобряване на козметичния резултат. Това се осигурява поради още по-голям колапс на кухината на кухината и, като следствие, най-бързото й заличаване. И това също се постига, без да се увеличава броят на резецираните ребра. Налагането на Z-образни събирателни конци с неясна палпация на огнища на белодробна деструкция, както и с висока твърдост на стените на кухината или малки кухини в шахматна дъска по цялата зона на разлагане също помага да се намали травматичността на операцията и да подобри своя козметичен резултат. Това се осигурява от факта, че се постига по-голям колапс на патологично изменената част на белия дроб, без да се увеличава обема на разлагане. Методът се провежда, както следва. Прави се 12-13 cm линеен разрез между медиалния ръб на лопатката и гръбначния стълб, започвайки 3-4 cm под медиално-горния ъгъл на лопатката. При достъп до долните части на трапеца и големите ромбовидни мускули се дисектират. Запазват се мускулите, които повдигат лопатката, малкият ромбовиден, горната и средната част на трапецовидния мускул и най-широкият мускул на гърба. След прибиране на лопатката се извършва субпериосталното отстраняване на 1-во и 2-ро изцяло и заднолатералните части на 3-то, 4-то и 5-то ребро, със задължително отстраняване на напречните израстъци на прешлените. След това апикалната част на белия дроб се мобилизира екстраплеврално до 3-то ребро. В допълнение, инвагинацията се извършва в кухинната стена, извършвайки се чрез налагане на Z-образен събирателен шев върху междуребрените меки тъкани. Мостови Z-шевове се прилагат, както следва. С ясна палпация на фокуса на белодробна деструкция, Z-образният шев се намира над центъра на това разрушение. Този шев се допълва от 2-3 конца конци с нарастващ диаметър, които от своя страна са завързани с инвагинация на стената на кухината навътре. В този случай първо се поставя Z-образен шев зад междуребрените меки тъкани без пункция на плеврата, след това около него се нанасят 2-3 шевни кесии с нарастващ диаметър. За по-добра инвагинация под първия шев на кесията е препоръчително да поставите мускулна клапа на крака. Всеки от кръстосаните мускули или мускул, специално разпределен за това, може да се използва като мускулен клапан. Ако твърдостта на кухинната стена е висока, кухините са малки или те не са ясно осезаеми, Z-образни събирателни конци за междуребрените пространства се прилагат в шахматна дъска по цялата зона на декостация. Методът се потвърждава от примери. Пример 1. Пациент А. на 48 години. Диагноза: фиброзно-кавернозна туберкулоза на горния лоб на десния бял дроб с двустранно засяване. Позицията на пациента е по корем. Направен е 12 cm линеен разрез между медиалния ръб на лопатката и гръбначния стълб, започвайки на 3 cm под медиалния горен ъгъл на лопатката. Долната част на трапеца и долната част на големия ромбоиден мускул се дисектират. След прибиране на лопатката, 1-во и 2-ро ребро с напречните израстъци на прешлените бяха напълно отстранени субпериостално, след това задните странични части на 3-то, 4-то и 5-то ребро също бяха отстранени с напречните израстъци на прешлените. Апикалната част на белия дроб до 3-то ребро беше екстраплеврално мобилизирана. Беше определена ясна палпация на фокуса на белодробна деструкция. След определяне на фокуса на белодробната деструкция, инвагинацията беше извършена вътре в стените на кухината с конци, наложени в следната последователност. Над центъра на палпирания фокус на белодробна деструкция се прилага Z-образен шев с инвагинация в стената на кухината. Около нея се наслагват 2-3 шевни конци с нарастващ диаметър (диаметърът на първия шев на кесията е по-малък от диаметъра на втория шев на кесията). Подготвеният мускулен клапан на големия ромбоиден мускул на педикулата се поставя под първия шев на кесията. Конците на кесията са завързани с инвагинация в стената на кухината. Следоперативният период протича безпроблемно. При преглед 2,5 години след операцията той се чувства добре и няма оплаквания. Кухината на кухината не се открива на рентгенови изображения. Пример 2. Пациент Г. на 35 години. Диагноза: поликавернозна туберкулоза на горния лоб на левия бял дроб с двустранно осеменяване. Позицията на пациента е на стомаха. Направен е 13 cm линеен разрез между медиалния ръб на лопатката и гръбначния стълб (паравертебрален), започвайки 4 cm под медиално-горния ъгъл на лопатката. Долните части на трапецовидните и големите ромбовидни мускули бяха разсечени. След прибиране на лопатката се извършва субпериостално пълно отстраняване на 1-во и 2-ро ребро със задължително отстраняване на напречните израстъци на прешлените и заднолатералните части на 3-то, 4-то и 5-то ребро, също със задължителното отстраняване на напречните процеси на прешлените. Апикалната част на белия дроб е екстраплеврално мобилизирана до 3-то ребро. Поради наличието на множество малки кухини, Z-образните събирателни конци за междуребрените меки тъкани (междуребрените пространства) са разположени по цялата декостационна зона. Следоперативният период протича безпроблемно. При преглед 3 години след операцията той няма оплаквания, практически е здрав. На рентгенографията на белия дроб кухините не се определят.
ИСК
1. Методът на екстраплеврална торакопластика, предвиждащ изпълнението на паравертебрален разрез с пресичане на трапецовидни и големи ромбовидни мускули, субпериостално пълно отстраняване на 1-ва и 2-ра и резекция на задно-страничните части на 3-та, 4-та и 5-та ребра към предно-аксиларната линия с отстраняване на напречните израстъци на прешлените, последваща екстраплеврална мобилизация на апикалната част на белия дроб и постепенно зашиване на следоперативната рана, характеризиращо се с това, че разрезът се извършва за 12- 13 см по медиалния ръб на лопатката, трапецовидните и големите ромбовидни мускули се пресичат в долните си части, а екстраплевралната мобилизация на апикалната част на белия дроб се допълва от инвагинация на стените на кухината, извършена чрез налагане на Z-образно събиране шев върху междуребрените меки тъкани. 2. Метод съгласно претенция 1, характеризиращ се с това, че с ясна палпация на фокуса на белодробна деструкция се извършва Z-образен шев върху центъра му и се допълва от 2-3 конца конци, поставени с нарастващ диаметър, който от своя страна са обвързани с инвагинация на вътрешната стена на кухината. 3. Метод съгласно претенция 1, характеризиращ се с това, че при неясна палпация на огнища на белодробна деструкция, както и при висока твърдост на стените на кухината или малки кухини, Z-образните събирателни шевове се прилагат в шахматна дъска в цялата зона на разлагане. 4. Метод съгласно претенция 2, характеризиращ се с това, че мускулният клап на крака се поставя под първия затегнат шев на кесията.Хирургично лечение на белодробна туберкулоза
В комплекса от съвременни методи за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза навременните хирургични интервенции са важни, а понякога и решаващи. През последните две десетилетия, поради успеха на антибиотичната терапия, анестезиологията и гръдната хирургия, възможността за използване и обхватът на хирургичните интервенции за белодробна туберкулоза се разшири значително, а терапевтичната ефективност на операциите се увеличи.
Многобройни хирургични интервенции, използвани за белодробна туберкулоза, могат да бъдат класифицирани, както следва.
- Операции за коригиране на изкуствен пневмоторакс: а) торакоскопия и торакокаустика, б) открито пресичане на сраствания.
- Колапс-терапевтични операции: а) екстраплеврална пневмолиза с пневмоторакс, пълнене и олеоторакс, б) торакопластика.
- Резекция на белия дроб. А. Операции на кухината: а) дрениране на кухината, б) кавернотомия.
- Операции на бронхите: а) лигиране на бронха, зашиване и дисекция на бронха, б) резекция и пластична хирургия на бронха.
- Операции на белодробните съдове: а) лигиране на белодробните вени, б) лигиране на белодробни артерии.
- Операции на нервната система: а) операции на диафрагмалния нерв, б) операции на междуребрените нерви.
- Декортикация на белия дроб и плевректомия.
- Премахване на казеозни лимфни възли.
От тези операции някои се извършват често (белодробна резекция, торакопластика), други са изключително редки (операции на нерви и кръвоносни съдове). За всички хирургични интервенции за белодробна туберкулоза в предоперативния и следоперативния период се извършва комплексно лечение под формата на хигиенно-диетичен режим и използване на антибактериални лекарства. Когато е посочено, също се провежда стимулираща, десенсибилизираща и хормонална терапия. Нека разгледаме най-важните хирургични интервенции за белодробна туберкулоза.
Торакоскопия и торакокаустика
Един от важните методи за колапсна терапия на белодробна туберкулоза е изкуственият пневмоторакс, който често е неефективен поради наличието на различни интраплеврални сраствания, които предотвратяват концентричен колапс на белия дроб. При липса на положителен клиничен ефект лечението с изкуствен пневмоторакс е непрактично: срастванията допринасят за разпространението и обострянето на туберкулозния процес, правят опасно разтварянето на анатомично дефектен пневмоторакс.
През 1910-1913г. Шведският фтизиатър Якобеус проектира и използва специален инструмент с оптична система и малка електрическа лампа в края, за да изследва плевралната кухина - торакоскоп. Скоро към торакоскопа беше добавен галваноскоп. С помощта на тези инструменти, в присъствието на достатъчно интраплеврално газово мехурче, беше възможно да се изследва подробно плевралната кухина и да се изгорят плевралните връзки под торакоскопски контрол. Тази операция на затворено изгаряне на плеврални сраствания се нарича торакокаустика.
В СССР М. П. Умански успешно извършва торакокаустика (1929); К. Д. Есипов и особено основателят на съветската фтизиохирургия Н. Г. Стойко направиха много за подобряване и насърчаване на изгарянето на срастванията. За кратко време торакокаустиката беше овладяна от стотици хирурзи и фтизиатри у нас, превръщайки се в метод, "без който изкуственият пневмоторакс губи половината от стойността си" (Н. Г. Стойко).
Отначало торакокаустиката беше придружена от значителен брой усложнения, основните от които бяха кървене и увреждане на белодробната тъкан. С течение на времето плевралните сраствания бяха подробно проучени, показанията за операция бяха изяснени, инструментариумът подобрен и хирургичната техника на интервенция беше подобрена.
Сравнението на клинични, рентгенологични и торакоскопски данни показва, че само торакоскопията може да даде надеждна представа за наличието, броя, естеството и оперативността на срастванията. Броят на срастванията, открити при торакоскопия, винаги е по-голям, отколкото установява рентгеновото изследване. Следователно торакоскопията трябва да се разглежда като фундаментално показана във всеки случай на пневмоторакс, като се вземе предвид отрицателната роля на срастванията (Н. Г. Стойко, А. Н. Розанов, А. А. Гласон и др.)
Понякога индикацията за торакоскопия може да бъде спешна. Това се отнася за случаи на разтягане на тънкостенна, субплеврално разположена кухина с въжета, с белодробни кръвоизливи, които се усилват след надуване, спонтанен пневмоторакс, ако има основание да се смята, че причината за разкъсването на белодробната тъкан е сливането, което я е фиксирало.
Широкото използване на антибактериални лекарства значително намали риска от огнище на инфекция след торакоскопия и торакокаустика. Торакоскопията обаче не трябва да се прави при остър ход на белодробния процес и остър пневмаплеврит. Наличието на гноен ексудат или туберкулозни лезии на плеврата е противопоказание за изгаряне на срастванията. Най-благоприятното време за операцията е 3-5 седмици след налагането на изкуствен пневмоторакс.
Преди извършване на торакоскопия и торакокаустика, газовият мехур в плевралната кухина трябва да бъде с достатъчен обем за свободна работа с инструменти: той трябва да заема поне една трета от белодробното поле. Точките за въвеждане на инструменти се планират преди операцията, като се прави флуороскопия на различни позиции на пациента. Налягането в плевралната кухина трябва да бъде доведено до атмосферно или близко до него.
Удобно е да се извършва торакоскопия и торакокаустика в затъмнена операционна зала. В този случай обикновено се използва локална анестезия. След въвеждането на торакоскопа през междуребрието се изследва състоянието на плеврата и белия дроб, изследват се съществуващите сраствания.
Способността да се ориентирате в торакоскопската картина, да разберете анатомичната структура на срастванията и да установите възможността да ги изгорите е най-трудната част от операцията. Ако след изследване на плевралната кухина се вземе решение за изгаряне на срастванията, се въвежда втори инструмент - галванокаутер. Примката на каутера е скрита в специален метален калъф, поставен върху него. След привеждане на предпазителя към шева, примката се изтласква, токът се включва и шевът се изгаря с нагрята примка. Ефектът от интервенцията може да бъде отбелязан не само с торакоскопия, но и рентгенографски (фиг. 90 и 91).
При изгаряне чрез сраствания се полагат специални грижи по отношение на големите съдове на гръдната кухина (субклавиална артерия, аорта и др.) И белодробната тъкан, изтеглена в съединението. Правилото е да се изгори сливането след точна топографска и анатомична ориентация и възможно най-близо до гръдната стена. Понастоящем торакокаустиката се използва много по-рядко, отколкото през 30-те и 40-те години, тъй като индикациите за налагане на изкуствен пневмоторакс са стеснени.
Екстраплеврална пневмолиза с пневмоторакс, пълнеж и олеоторакс
Екстраплеврална пневмолиза се разбира като отделяне на париеталната плевра и белия дроб от фасцията, облицоваща гръдната кухина отвътре.
През 1910 г. Туфие и Мартин предлагат инжектиране на въздух или азот в кухината, образувана след такова отделяне на белия дроб при туберкулоза и абсцес. Инжекциите бяха неуспешни, след което Tuffier започна да запълва кухината с мазен пълнеж, а Ver - с парафин. По-късно бяха изпробвани и други пълнежни материали (парчета ребра, консервиран хрущял, целулоидни топки, метилметакрилатни топки и др.). Н. Г. Стойко обърна много внимание на метода на екстраплеврална пневмолиза, последван от пълнене с парафин.
Поради честите усложнения операцията на екстраплеврална пневмолиза с пълнене сега се използва рядко. Пълнежът обикновено се вкарва екстрамускулно-периостално, тоест между ребрата от едната страна, отлепени към белия дроб, и ребрената надкостница и междуребрените мускули, от друга. Екстраплевралната пневмолиза с последващо поддържане на въздушния мехур между гръдната стена и париеталната плевра - екстраплеврален пневмоторакс - стана по-широко разпространена.
За да се създаде екстраплеврален пневмоторакс, е необходима по-широка пневмолиза, отколкото за пълнене. Операцията обикновено се извършва от задния или аксиларния подход след резекция на малка част от реброто. Белият дроб се ексфолира отпред към III ребро, отзад - до VI-VII ребра, странично - до IV ребро и медиално - до корена. След спиране на леко кървене, гръдната кухина се зашива херметично. По правило пациентите понасят добре тази относително ниско травматична операция.
Следоперативното лечение на екстраплеврален пневмоторакс е доста трудно, особено в началото, и изисква известен опит. След интервенцията белите дробове са склонни да се разширяват и в изкуствено оформената кухина се натрупва кървава течност. За да се избегне това, при систематичен рентгенов контрол се извършват пункции за извличане на течност и, ако е посочено, допълнителен въздух се въвежда в екстраплевралната кухина. С образуването на газовия мехур дъното на екстраплевралната кухина постепенно придобива вдлъбната форма (фиг. 92). Когато екстравазатът вече не се натрупва и има достатъчно въздушен мехур, управлението на екстраплевралния пневмоторакс става съвсем просто. По това време пациентът може да бъде прехвърлен за по-нататъшно лечение на фтизиатър и да бъде под наблюдение на амбулаторно лечение.
Ако екстраплевралната кухина е склонна да се набръчква или е невъзможно да се поддържа газов балон по някаква друга причина, можете да замените въздуха с масло, т.е. да отидете до олеоторакс (фиг. 93). Най-подходящо в тези случаи е вазелиновото масло (300-400 ml), което след стерилизация се въвежда на няколко етапа, като се извлича подходящо количество въздух или течност от кухината. Вазелиновото масло се разтваря много бавно, така че обикновено не е необходимо да се добавя в продължение на няколко месеца. Прехвърлянето към олеоторакс и добавянето на масло се извършва при стационарни условия: въвеждането на масло под високо налягане е опасно, тъй като е възможно да се предизвика перфорация на белия дроб и мастната емболия.
Продължителността на лечението с екстраплеврален пневмоторакс и олеоторакс зависи от естеството на процеса, за който е извършена операцията и състоянието на кухината. При плавен ход на екстраплеврален пневмоторакс, наложен поради нов процес, газовият балон трябва да се поддържа в продължение на 1,5-2 години. Олеотораксът в такива случаи не трябва да трае повече от 3 години (Т.Н. Хрушчева). След този период е необходимо периодично да се извлича маслото на отделни порции.
В хода на лечението с екстраплеврален пневмоторакс могат да се наблюдават усложнения под формата на поява на ексудати в кухината, специфични и неспецифични нагноявания и образуване на вътрешни бронхиални фистули. Доста рядко, но опасно усложнение е въздушна емболия. С олеоторакс маслото може да проникне в меките тъкани на гръдната стена или да пробие в бронха. Последното се проявява чрез кашлица и отделяне на вазелиново масло с храчки. За да се избегне аспирация на масло и развитие на пневмония в такива случаи, кухината трябва да се пробие и маслото да се изсмуче. По-нататъшното лечение се състои в резекция и декортикация на белия дроб или в отваряне на кухината, нейното саниране и последваща торакопластика.
При стабилно имунобиологично състояние на тялото и заличаване на плевралната кухина, показанието за екстраплеврален пневмоторакс са едностранни кавернозни горни части и частично фиброзно-кавернозни процеси. Пневмолизата не е показана при често срещани процеси, тежка фиброза, субплеврални кухини и множество кухини. Противопоказания за горната част в долната екстраплеврална пневмолиза са също циротични процеси, бронхиектазии, бронхиална стеноза, ателектази, гигантски и подути кухини, туберкуломи, генерализирани процеси. Сериозните специфични бронхиални лезии, установени бронхоскопично, трябва да бъдат лекувани преди операцията.
Функционалните нарушения след екстраплеврална пневмолиза са малки. Резултатите от екстраплеврална пневмолиза, последвана от пневмоторакс и олеоторакома, според наблюденията на Т. Н. Хрушчева, са добри при 66% от пациентите 6-15 години след операцията. Трябва да се отбележи, че в същото време антибиотичната терапия не се използва при повечето пациенти. Ефективността на екстраплевралната пневмолиза е значително намалена, ако тази операция се извършва съгласно "разширени показания", т.е. когато резекция на белия дроб или торакопластика са по-показани.
Торакопластика
Клиничните наблюдения на използването на изкуствен пневмоторакс показват важността на колапса на засегнатите части на белия дроб и промените в кръвообращението и лимфната му циркулация при лечението на туберкулозния процес.
През 1911-1912г. Предложи Зауербрух нова техника торакопластика, която имаше следните отличителни черти:
- отстраняват се само паравертебралните сегменти на ребрата, тъй като на първо място степента на произтичащия от тях колапс на гръдния кош зависи от тях;
- резекция на ребрата се извършва субпериостално, което осигурява тяхната регенерация и последваща стабилност на съответната половина на гръдния кош;
- задължително отстранете първото ребро, като по този начин белият дроб пада във вертикална посока.
Зауербрух счита, че е необходимо да се резецират 11 ребра дори при ограничени лезии, тъй като той смята, че само обширното разлагане създава почивка за белия дроб и предотвратява възможността за аспирация на храчките в долните му части.
Следоперативната смъртност е 10-15%, но основен недостатък на тази операция е изключването на голяма част от белия дроб от дишането, дори и с малко разпространение на процеса. По-нататъшно проучване на торакопластиката показа, че при ограничени процеси няма нужда да се премахват сегменти от 11 ребра и пълният ефект може да се получи при по-икономична операция.
Механизмът на благоприятното действие на торакопластиката е, че след резекция на ребрата обемът на съответната половина на гръдния кош намалява и следователно степента на еластично напрежение на белодробната тъкан като цяло и засегнатите части на белия дроб в частност намалява. Това създава условия за колапс на кухината и улеснява естествената тенденция към свиване, което се проявява по време на репаративни процеси в белия дроб, засегнат от туберкулоза. Движението на белия дроб по време на дишането става ограничено поради нарушаването на целостта на ребрата и функцията на дихателните мускули, както и образуването на неподвижна кост, регенерираща се от левия ребрален надкостница. В колабиралия бял дроб абсорбцията на токсични продукти рязко намалява, което влияе върху подобряването на общото състояние на пациента. Създават се благоприятни условия за развитие на фиброза, изолиране и заместване съединителната тъкан казеозни огнища. По този начин, заедно с механичния ефект, торакопластиката причинява и определени биологични промени, които допринасят за процесите на локализация и възстановяване при туберкулоза.
На фона на клинично излекуване кухината след торакопластика рядко зараства чрез образуване на белег или плътен затворен казеозен фокус. Много по-често се превръща в тясна процеп с епителизирана вътрешна стена. В много случаи кухината само се срутва, но остава облицована отвътре със специфична гранулационна тъкан с огнища на сиренева некроза. Естествено, запазването на такава кухина може да доведе до огнища на процеса и метастази на инфекцията по различно време след операцията.
Определяне на показанията за торакопластика пациент с белодробна туберкулоза е отговорна задача. Повечето откази се дължат на неправилни индикации за тази сериозна операция. При оценка на показанията за торакопластика е необходимо да се анализира формата и фазата на процеса от страната на предложената операция, състоянието на втория бял дроб, възрастта и функционалното състояние на пациента.
По правило торакопластиката се извършва в случаи на невъзможност за частична белодробна резекция при деструктивни форми на туберкулоза. Необходимо е да се работи във фазата на достатъчно стабилизиране на процеса. Най-благоприятни резултати се получават при малки и средни кухини, ако напредналата фиброза все още не се е развила в белодробната тъкан и стената на кухината. Кавернозното кървене може да бъде спешна индикация за торакопластика. Торакопластиката често е незаменима операция при остатъчни кухини при пациенти с хроничен емпием и, заедно с други пластични операции, се използва широко за затваряне на бронхиални фистули. При необходимост може да се извърши частична торакопластика от двете страни.
Ако има нови фокални или инфилтративни промени в белия дроб от страната на предложената операция, е необходима подготовка за интервенцията с антибактериални лекарства и други мерки. Специфични промени в бронхиалното дърво, открити по време на бронхоскопия, е препоръчително да се лекуват преди операция с каутеризация и използване на антибактериални лекарства.
Противопоказание за белодробна торакопластика служат всички пресни инфилтративни и кавернозни форми на туберкулоза във фазата на огнището, обширни двустранни лезии, широко разпространени циротични процеси с бронхиектазии, бронхиална стеноза, ателектаза, туберкуломи, тежък емфизем, фиброторакс от противоположната страна. При гигантски и подути кухини торакопластиката като самостоятелна операция в повечето случаи не дава ефект. Операцията е противопоказана в случай на генерализация на туберкулозния процес с увреждане на червата, бъбреците и др. При вземането на решение за торакопластика трябва да се вземе предвид възрастта на пациентите. Операцията се понася добре от хора на млада и средна възраст, след 45-50 години е необходимо да се оперира с голямо внимание.
Изборът на метод за торакопластика е важен, понякога решаващ. При ограничени процеси не е необходимо да се извършва тотална торакопластика, а напротив, трябва да се стремите към селективна намеса и запазване на функцията на здравите части на белия дроб. Редица съветски хирурзи са разработили варианти за частична пластика, които отчитат размера и топографията на основната лезия - кухината. Ако е необходима обширна торакопластика, особено при значително отслабени пациенти, за предпочитане е да се оперира на два или дори три етапа. С интервали между етапите от 2-3 седмици ефективността на операцията като цяло не намалява, докато пациентите понасят по-лесно интервенцията. Пластичната хирургия за тотален емпием може да бъде разделена на няколко етапа.
В момента най-широко разпространени са едноетапна и двустепенна горна задна торакопластика с резекция на сегменти от 5-7 ребра и 1-2 ребра под разположението на долния ръб на кухината. При големи кухини на горния лоб горните 2-3 ребра трябва да бъдат отстранени почти напълно. В някои случаи торакопластиката се комбинира с апиколиза, инвагинация на кухината и други техники, които насърчават по-добър белодробен колапс. След операцията се поставя превръзка под налягане за 5-2 месеца.
От следоперативните усложнения най-важни са специфичните и неспецифични пневмонии, ателектази. Широкото използване на съвременни антибактериални лекарства и методи за профилактика и лечение на дихателна недостатъчност рязко намали опасността от тези, преди много страшни усложнения. Смъртните случаи, пряко свързани с торакопластиката, са редки (0,5-1,5%).
Общата ефективност на торакопластиката при дългосрочно наблюдение на пациентите варира, според различни автори, в диапазона от 50-75%. A. A. Savon посочва добри дългосрочни резултати след продължителна торакопластика в 83%. В същото време функционалното състояние на пациентите, дори при двустранни операции, е задоволително (Т.Н. Хрушчева).
Ако преди 20-25 години екстраплевралната торакопластика беше най-често срещаният и надежден метод за хирургично лечение на белодробна туберкулоза, сега тя до голяма степен беше заменена от белодробна резекция. Съществува обаче значителен контингент от пациенти, за чието лечение торакопластиката продължава да бъде избраният метод.
Неговото значение за лечението на пациенти с туберкулозен емпием е напълно запазено, ако плевректомията е противопоказана. Тъй като пациентите с емпием често са значително отслабени и хирургичната интервенция е много травматична, е необходимо да се извършва торакопластика не едновременно, а частично, като се разделя на 3-5 етапа. При тотален емпием, усложнен от бронхоплеврални фистули, е по-добре предварително да се санира плевралната кухина (широка торакотомия, мехлемна тампонада според А. В. Вишневски) и след това да се извърши торакопластика на 2-3 етапа. Ако е необходимо, по време на последния етап се извършва и изрязване на париеталната плевра и мускулната пластика на бронхиалната фистула. В хода на лечението широко се използват антибиотична терапия, кръвопреливане и физиотерапевтични упражнения.
Резекция на белия дроб
през последните години се превърна в основната най-често срещана операция за белодробна туберкулоза.Показания за белодробна резекция при туберкулоза може да бъде абсолютна и относителна. Когато са абсолютно показани, други методи на лечение изглеждат неефективни и само резекция на белите дробове може да разчита на успех. При относителни показания са възможни и други методи на лечение - консервативни и хирургични. В клиничната практика най-често е необходимо да се оперират пациенти с белодробна туберкулоза, кавернозна и фиброзно-кавернозна туберкулоза.
Туберкуломът обикновено е заоблен фокус на казеозна некроза с диаметър най-малко 1,5-2 см, покрит с фиброзна капсула. Сред казеозните маси при туберкулома може да има остатъци от елементи на белодробния паренхим, например , еластични влакна, съдови стени или бронхи. Понякога при туберкуломи се наблюдават варовити включвания. Повечето пациенти с белодробни туберкуломи имат различни признаци на активност на туберкулозния процес и често се отбелязва неговото прогресиране, особено често се наблюдава в случаите, когато има няколко туберкула в един лоб на белия дроб.
Понастоящем може да се счита за установено, че различните методи на химиотерапевтично лечение и колапсна терапия за туберкулозно лечение са неефективни. Следователно резекцията на белите дробове при тази категория пациенти е избраният метод. Операцията трябва да се счита за показана за всички клинични признаци активност на туберкулозния процес, по-специално при наличие на субфебрилна температура, различни симптоми на интоксикация, с екскреция на бацили, увеличаване на размера на туберкулома, установено чрез динамично рентгеново изследване, специфични лезии на бронхите Пряка индикация за операция е и трудността на диференциалната диагностика между туберкулома и рак на белия дроб... В някои случаи е необходимо да се оперират пациенти с туберкуломи, ако наличието на туберкулом пречи на работата по специалността (учители, педиатри и др.).
При пациенти с кавернозна туберкулоза е показана резекция на белия дроб в случаи на неефективност различни методи консервативно лечение в комбинация с колапсотерапия, както и в случаи на неефективност на консервативното лечение, ако има един или повече от следните усложняващи фактори: бронхоконстрикция, комбинация от кухина и туберкулом, множество кухини в един лоб, локализация на кухина в средния или долния лоб на белия дроб. При фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза морфологичните особености на процеса са такива, че излекуването по правило може да бъде постигнато само чрез различни хирургични методи. Основният метод за хирургично лечение на фиброкавернозна туберкулоза е белодробната резекция, тъй като осигурява доста радикално отстраняване на необратимо променени участъци от белодробния паренхим и бронхиалното дърво.
Трябва обаче да се отбележи, че съвременният контингент от пациенти с фиброкавернозна туберкулоза е много труден и поради това резекция на белия дроб може да се извърши при не повече от 10-12% от всички пациенти.
Когато се взема решение за белодробна резекция за туберкулоза, трябва да се отдаде голямо значение на оценката на фазата на туберкулозния процес. По този начин във фазата на огнището операциите често дават лоши резултати и като правило не трябва да се извършват. Преобладаването на патологичните промени в белите дробове е изключително важно, тъй като резекцията може да бъде невъзможна при много обширни лезии. Особено необходимо е да се подходи към въпроса за белодробната резекция с особено внимание при двустранните процеси, тъй като обширни резекции са възможни и допустими само при особено благоприятни обстоятелства.
Обемът на белодробната резекция се определя главно от степента на лезията и характеристиките на промените в белите дробове и бронхите. Пулмонектомия, т.е. пълно отстраняване на белия дроб с туберкулоза трябва да се извършва сравнително рядко и главно само с едностранни лезии. Пулмонектомията е показана за поликавернозен процес в един бял дроб, с фиброзно-кавернозен белодробна туберкулоза с екстензивно бронхогенно замърсяване, гигантски кухини, екстензивно увреждане на белите дробове с наличие на едновременен емпием на плевралната кухина. Показания за лобектомия са кавернозна или фиброзно-кавернозна туберкулоза с няколко каверни в един лоб на белия дроб. Лобектомията се извършва и при наличие на голям туберкулом с огнища в кръг или няколко туберкула в един лоб, с неефективност при усложнения след изкуствен пневмоторакс, екстраплеврален пневмоторакс, олеоторакс или частична торакопластика.
В момента най-често се правят икономични белодробни резекции; от тях, сегментните резекции или, както иначе се наричат, сегментектомия, са особено подходящи. По време на тези операции, като правило, се отстраняват един или два бронхопулмонални сегмента, а самите интервенции се извършват в анатомичните междусегментни граници. Индикации за сегментарна резекция са туберкуломи и кухини, които са разположени в един или два сегмента на белия дроб, без значително засяване в обиколката и без засягане на лобарния бронх.
Клиновидни и различни атипични резекции на белите дробове също са широко разпространени през последните години, особено поради широкото използване на различни устройства за телбод, предимно апарата UKL-60. Трябва обаче да се има предвид, че всички клиновидни и нетипични белодробни резекции се извършват без спазване на строги анатомични правила и следователно имат значителни недостатъци от гледна точка на теоретичните предпоставки. Ние сме привърженици на клиновидни резекции само с добре очертани и повърхностно разположени туберкуломи в случаите, когато няма очевидни симптоми на лезии на дрениращия бронх и фокално засяване в обиколката. Във всички останали случаи се предпочитат операции при спазване на анатомичните принципи - лобектомия и сегментарна резекция с отстраняване на съответния лобар или сегментен бронх.
Белодробните резекции за туберкулоза се понасят добре от деца и юноши, хората на средна възраст са напълно задоволителни, а възрастните хора са много по-зле. Следователно на възрастовия фактор винаги трябва да се отделя дължимото внимание при определяне на противопоказанията за белодробна резекция.
В процеса на предоперативна подготовка преди белодробна резекция е важно да се обърне внимание на химиотерапията, чиято цел е да стабилизира доколкото е възможно туберкулозния процес. Едновременно с химиотерапията, в посочените случаи са полезни мерки за намаляване на гнойната интоксикация, кръвопреливане, всички мерки, насочени към нормализиране на функциите на сърдечно-съдовата система, черния дроб и бъбреците.
Белодробната резекция при пациенти с туберкулоза и практически всички белодробни операции трябва да се извършват под обща анестезия с отделна бронхиална интубация. По време на операцията е необходимо да се направи тоалетна на бронхиалното дърво, тъй като попадането на заразена храчка от засегнатия бял дроб в здрав може да причини сериозни следоперативни усложнения. От различните оперативен достъп ние предпочитаме страничното 4-5-то или 6-то междуребрие. Белият дроб, като правило, трябва да бъде внимателно подбран, като се избягва увреждане на белодробния паренхим и да се изследва подробно, за да се определи количеството на необходимата резекция с възможно най-висока точност.
По време на лобектомия и пулмонектомия, ако лобарът или главният бронх имат почти нормална стена, е допустимо да се обработи с механичен шев с помощта на устройства UKL-40 или UKL-60. Ако стената на бронха е удебелена, крехка или твърда, за предпочитане е ръчен шев на пънчето на бронха. Преди завършване на белодробна операция е препоръчително да се извърши достатъчно пневмолиза и декортикация, така че останалата част от белия дроб (след частична резекция) да се разшири добре.
Ако в останалата част на белия дроб се палпират много туберкулозни огнища или ако обемът на белия дроб е твърде малък, за да запълни плевралната кухина, са необходими допълнителни мерки за намаляване на обема му: торакопластика или движение на диафрагмата нагоре.
Характеристика на следоперативния период след белодробна резекция при пациенти с туберкулоза е необходимостта от специфична химиотерапия; трябва да се извършва дълго време, до 6-8 месеца или повече. След изписването от хирургичната болница пациентът трябва да бъде изпратен в санаториум. Тази комбинация от хирургично, антибактериално и санаторно лечение след белодробна резекция сега се счита за съществена.
Резултатите от белодробна резекция при туберкулоза са много благоприятни. След икономични резекции на белите дробове - сегментни и клиновидни - следоперативната смъртност е под 1%; след лобектомия е 3-4%, а след пулмонектомия - около 10%. В дългосрочен план след операции, обостряния и рецидиви на туберкулоза се откриват при приблизително 6% от оперираните пациенти. По този начин резекцията на белите дробове при туберкулоза е една от най-ефективните операции, благодарение на която значителен брой пациенти в момента са излекувани, които не могат да бъдат подпомогнати от консервативни или други хирургични методи.
Следващото наблюдение илюстрира ефективността на белодробната резекция при тежка фиброкавернозна туберкулоза.
Пациент И., на 29 години, е приет с оплаквания от висока температура, втрисане, задух, откашляне на храчки и загуба на тегло. През юни 1955 г. рентгеновата снимка разкрива фокална белодробна туберкулоза, CD (+). Тя е лекувана в болница в продължение на два месеца и е изписана с подобрение. През декември 1956 г. имаше избухване на процеса в десния бял дроб. Насложен пневмоперитонеум. Здравословното състояние е задоволително до април 1959 г., когато температурата се повишава и общото състояние се влошава. Пневмоперитонеумът се разтваря. Започна химиотерапия.
При приемането храната рязко намалява. Височина 150 см, тегло 45 кг. Кожата и лигавиците са бледи, устните са донякъде цианотични. Температура вечер до 38 °, храчки 40-50 ml на ден. Дясната половина на гърдите изостава при дишане. Над десния бял дроб се наблюдава скъсяване на перкусионния звук и отслабване на дишането с малък брой различни по размер влажни хрипове. Сърдечните звуци са ясни; кръвно налягане 90/60 mm Hg. Изкуство.
Кръвен тест: Нb 8 g%, ер. 3 000 000, л. 8000, напр. 1%, стр. 14%, стр. 66%, лимф. 13%, напр. 7%; ROE 57 мм на час. Мукопурулентен храчки, BC (+), EV (+). Mycobacterium tuberculosis е устойчив на 25 единици стрептомицин и 20 единици ftivazide.
Рентгеново изследване - снимка на фиброзно-кавернозна туберкулоза с множество кухини, полиморфни огнища и циротични изменения в десния бял дроб (фиг. 94 и 95). Бронхоскопията не разкри патологични промени в големите бронхи.
Диагноза: фиброзно-кавернозна туберкулоза във фазата на засяване, CD (+). Започна комплексно лечение със стрептомицин, фтивазид, PASK и хлорамфеникол. Общото състояние се е подобрило донякъде. Температурата спадна до субфебрилна. През декември 1958 г. по време на лечението състоянието отново се влошава, температурата се повишава, количеството на храчките се увеличава и допълнително се предписва циклосерин. Въпреки това не беше възможно да се премахне огнището в рамките на 3 месеца. Общо пациентът е получил 144 g стрептомицин, 234 g ftivazide, 2,7 kg PASK, 40 g тубазид, 75 g метазид, 0,6 g тибон, 13,2 g циклосерин. С оглед на неефективността на консервативното лечение беше решено да се отстрани десният бял дроб. Преди операцията температурата е субфебрилна; ROE 36 мм на час.
На 15/3 1960 г. е извършена операцията - плевропулмонектомия вдясно.
Следоперативният ход е гладък. Температурата и кръвната картина бързо се нормализираха. Изписана е в задоволително състояние на 24 / IV 1960 г. След 6 години пациентът се чувства напълно задоволително. Няма активни туберкулозни промени в останалия бял дроб.
Понастоящем белодробната резекция за туберкулоза се използва широко не само в големи институти и клиники, но и в редица регионални, градски и областни туберкулозни болници и диспансери. Може да се твърди, че белодробната резекция за туберкулоза вече е изиграла значителна роля в борбата с туберкулозата у нас. В същото време се е развила определена система за лечение на пациенти с туберкулоза, която се свежда до следното. С навременно откриване и близък процес пациентът е изложен на продължително и интензивно консервативно лечение... Ако това не доведе до пълно излекуване на туберкулозния процес, тогава 5-8 месеца след началото му се извършва икономична белодробна резекция. След операцията химиотерапията и спа лечението продължават. Такава система от терапевтични мерки за туберкулоза позволява около 90% от пациентите да бъдат излекувани.
Дренаж на кухината
Дренаж на кухината с постоянна аспирация на съдържанието е предложен през 1938 г. от италианския хирург Моналди. Този метод допринася за заздравяването на кухината и подобрява условията за нейното заздравяване. Операцията се състои във въвеждането на гумен катетър в кухината чрез пробиване на гръдната стена. Всмукването се извършва с помощта на водна струя или друг аспиратор под контрола на манометър. Отрицателното налягане се поддържа при 20-30 cm H2O.
В благоприятни случаи съдържанието на кухината постепенно става по-течно, прозрачно и става серозно. Mycobacterium tuberculosis изчезват в съдържанието на кухината. Кухината намалява по размер. Има забележимо клинично подобрение. Продължителността на лечението е 4-6 месеца.
Дренажът е най-показан за пациенти с големи и гигантски изолирани кухини без значителна инфилтрация в обиколката. Облитерацията на плевралната кухина е предпоставка за операцията.
Изследването на операцията на Моналди показа, че тя обикновено не води до зарастване на кухини. Дори в привидно ефективни случаи, рецидиви настъпват след известно време и отново се откриват кухини. Следователно дренажът на кухината е загубил значението си като независим метод. В момента операцията на Моналди с въвеждането на стрептомицин в кухината понякога се използва преди торакопластика при големи кухини и преди белодробна резекция.
Кавернотомия
Кавернотомията - оперативно отваряне на белодробните кухини - започва да се използва по-рано от други хирургични методи за лечение на белодробна туберкулоза (Barry, 1726). Резултатите от тази операция обаче бяха толкова лоши, че тя стана широко разпространена до последното десетилетие.
Кавернотомия (отваряне и последващо отворено лечение на кухината) има смисъл в случаите, когато кухината е основният източник на интоксикация и прогресия на туберкулозния процес. Предпоставка е относително задоволително общо състояние на пациента. Като независима операция кавернотомията е показана главно за пациенти с големи изолирани каверни. При фиброзни промени в стените на кухината операцията може да бъде предварителна преди торакопластика. И накрая, кавернотомия може да се използва след неефективна торакопластика или екстраплеврална пневмолиза при наличие на остатъчни и деформирани каверни.
Кавернотомията е по-малко травматична и поставя по-малко функционални изисквания към тялото на пациента, отколкото обширна резекция на белия дроб. Следователно става възможно да се оперират такива пациенти, при които белодробната резекция е противопоказана поради лошото общо състояние или естеството на туберкулозния процес. Отварянето на каверни може да се извърши последователно от двете страни с определен период от време между интервенциите. Наличието на ефективен изкуствен пневмоторакс или частична торакопластика от втората страна не е противопоказание за кавернотомия.
Преди операцията е необходима точна локална диагноза на кухината, извършена с помощта на рентгеново изследване. При туберкулозни лезии на бронхиалното дърво или фокално засяване на околната кухина на белодробната тъкан е препоръчително антибиотична терапия в продължение на 2-3 седмици.
Каверните на горните лобове се отварят от аксиларния подход с резекция на 4 горни ребра. За предпочитане е да се отворят кухините на долните лобове със заднолатерален разрез, като се отстранят 3-4 ребра. При заличаване на плевралната кухина кавернотомията обикновено се извършва едновременно. Ако плевралната кухина не е обрасла, което често се разкрива само по време на операция, е по-безопасно да се извърши кавернотомия на два етапа. Интервалът между етапите трябва да бъде 8-12 дни. През това време има време за сливане на плевралните листове в зоната на операцията. Те винаги се опитват да отворят кухината възможно най-широко, стените му се третират с разтвор на трихлороцетна киселина, тампони с мехлем на Вишневски се вкарват в кухината.
В следоперативния период, заедно с общи терапевтични мерки, се използва локално лечение, насочено към подобряване на кухината и стимулиране на репаративните процеси. Специално внимание изискват бронхиалните отвори, които обикновено се виждат на дъното на дълбока кухина, образувана след кавернотомия. Препоръчително е да ги каутрирате с лапис по време на превръзки в продължение на 1-2 месеца, което може да доведе до затваряне на лумена на малките бронхи. След 1,5-2 месеца, при плавен ход на следоперативния период, общото състояние на пациентите е напълно задоволително, температурата се нормализира, туберкулозните микобактерии изчезват от храчките и отделянето на рани. При повечето пациенти не се случва самолечение на здравата кухина в белия дроб и бронхиалните фистули. Следователно, 2-3-4 месеца след кавернотомия, обикновено е необходимо да се постави въпросът за допълнителни хирургични интервенции - торакопластика и пластична хирургия с използване на мускулни и мускулно-кожни клапи. Само при относително малки кухини на долните лобове, чиято стена след отваряне и обработка изглежда достатъчно хигиенизирана, понякога може да се използва едноетапна операция - кавернотомия и мускулна пластика на кухината (каверноластика).
Сроковете на болничен престой за пациенти, претърпели кавернотомия, често са много дълги (3-6 месеца или повече). Значително подобрение в резултатите от кавернотомия през последните години доведе до факта, че тази операция заема определено място сред другите методи за хирургично лечение на белодробна туберкулоза и в показаните случаи - главно с големи изолирани каверни - може успешно да се използва.
Бронхиална хирургия
Операциите на бронхите - лигиране на бронха, както и зашиване и дисекция на лобарния бронх позволяват да се получи обструктивна ателектаза на засегнатия лоб на белия дроб. В резултат на такава ателектаза се създават условия за репаративни процеси в областта на кухината и затварянето на лумена на бронха допринася за прекратяване на екскрецията на бацили (Letsius, 1924). Ефективността на операциите, насочени към създаване на лобарна ателектаза, е сравнително често намалена поради реканализация на бронха, тъй като все още няма технически техники, които позволяват напълно надеждно затваряне на лобарния бронх. Няма съмнение обаче, че лигирането на бронха при редица пациенти е придружено от подчертан терапевтичен ефект. В случай на кухини на горните лобове (ако лобектомията е противопоказана), тази операция може да се комбинира с торакопластика, дренаж на кухина и кавернотомия. Индикациите за такива интервенции и техният план трябва да бъдат строго индивидуализирани.
Резекция и пластична хирургия на бронхите с налагане на междубронхиални анастомози са показани при три групи пациенти с белодробна туберкулоза.
- Първата група - пациенти със сложен първичен комплекс, които имат сериозно локално поражение на стената на главния или междинен бронх в добро състояние на белодробния паренхим, вентилиран от тези бронхи.
- Втората група се състои от пациенти, които имат засегнат горен лоб на белия дроб и имат персистираща туберкулоза на устата на бронхите на горния лоб, която е нелечима по консервативни методи.
- Третата група - пациенти с рубцова посттуберкулозна стеноза на главния бронх, а понякога и на междинния бронх.
Според нашите данни показанията за пластична хирургия на бронхите при туберкулоза са относително редки. Но възможността за запазване на белия дроб или един или два лоба, отворени от пластиката на бронхите, дава възможност да се разглеждат тези интервенции като ценни хирургически помощни средства, за да се избегне пълно отстраняване на белия дроб при редица пациенти.
Литература [покажи]
- Богуш Л. К. Хирургия, 1960, No 8, с. 140.
- Богуш Л. К., Громова Л. С. Хирургично лечение на туберкулозен емпием. М., 1961.
- Герасименко Н. И. Сегментарна и субсегментарна резекция на белите дробове при пациенти с туберкулоза. М., 1960.
- Колесников И. С. Резекция на белия дроб. Л., 1960.
- Многотомно ръководство за хирургия. Т. 5. М., 1960.
- Perelman M.I. Резекция на белия дроб за туберкулоза. Новосибирск, 1962 г.
- Рабухин А. Е. Лечение на пациент с туберкулоза. М., 1960.
- Рабухин А. Е., Струков А. И. Многотомно ръководство за туберкулоза. М., 1960, т. 1, с. 364.
- Сергеев В.М. Хирургична анатомия съдове корен на белия дроб... М., 1956.
- Рубинщайн Г. Р. Плеврит. М., 1939.
- Рубинщайн Г. Р. Диференциална диагностика на белодробни заболявания. Т. 1, М., 1949.
- Einis V. L. Лечение на пациент с белодробна туберкулоза. М., 1949.
- Яблоков Д. Д. Белодробен кръвоизлив. Новосибирск, 1944.
Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебник. Литература за студент.мед.ин-тов)
При хронични форми на туберкулозния процес е показана торакопластика на гръдния кош. Това лечение подобрява качеството на живот на пациента. Има няколко вида хирургични операции, поради което за всеки клиничен случай лекарят избира най-подходящия и по-малко травматичен. Извършва се чрез отстраняване на ребрата от засегнатата от туберкулоза страна, което води до намаляване на напрежението в тъканите и улеснява дихателните движения на гръдния кош.
Торакопластиката е необходима при следните заболявания:
- хронична фиброкавернозна туберкулоза;
- гноен плеврит с кухина;
- с неефективността на изкуствения пневмоторакс;
- кавернозно кървене.
Хирургичната операция се предписва само когато пациентът е в задоволително състояние. Необходими прегледи, които пациентът трябва да премине преди интервенцията:
- общ анализ на урината;
- общ и биохимичен кръвен тест;
- кръв за вируса на хепатит С, ХИВ инфекция;
- флуорография на гръдния кош;
- рентгенография или cT сканиране гръден кош;
- консултация с терапевт, невролог, офталмолог.
Фтизиатърът и хирургът след преглед на пациента решават необходимостта от предоперативна подготовка под формата на антибиотична терапия, почивка в леглото и правилна диета. При лоши лабораторни кръвни изследвания нормализирането на състоянието е важно. Телесната температура също трябва да бъде в рамките на допустимите стойности.
Противопоказания
При всяка хирургическа интервенция съществува риск от развитие на нежелани реакции при лица с определени противопоказания. Основните включват:
- сърдечна недостатъчност;
- обостряне на хронични заболявания;
- остра фаза различни видове патологични процеси;
- хронична бъбречна недостатъчност;
- подостър процес с тенденция към хематогенно разпространение;
- големи кухини в белодробната тъкан.
Видове операции
Има следните методи на хирургическа интервенция:
- Екстраплеврална (резекция на гръдните кости без разрез на париеталната плевра). Този тип операция е показана при хронични кухини.
- Интраплеврална (резекция на кости, мускули и париетална плевра).
Има и видове операции на гърдите:
- операция на Гелер (показана при кардия ахалазия);
- според Лимберг;
- според Нас;
- според Шеде.
Операция на Nass
Много разпространен вид операция за отстраняване на ребра в съвременната медицина. Показано с фуниеобразна деформация на скелета. Тази патология най-често е вродена и наследствена. Разкрийте го в ранна възраст. Нарушение на правилното развитие на гръдния кош се случва поради лошото формиране на краката на диафрагмата, което затруднява нормалното функциониране на дихателната система и се развива достатъчно бързо.
Торакопластиката според Нас насърчава увеличаване на размера на плевралните кухини и разширяване на белите дробове. При деца след операцията обемът на гръдния кош се увеличава и има бързо прогресиране в нормалното формиране на дихателните органи.
При торакопластиката според Нас се използва хирургически инструмент - интродюсер (специален водач под формата на специална пластмасова тръба). По време на операцията може да е необходим различен брой ръкави в зависимост от сложността и пренебрегването на процеса.
Торакопластика на Лимберг
Този тип торакопластика обикновено се нарича стълба. Техниката на хирургичната интервенция позволява добър достъп за изследване и лечение на кухината на хроничния фокус (емпием) по време на операцията. След отстраняване на субпериосталната кост се правят разрези в задната част на надкостницата в цялата кухина на емпиема. Ако погледнете процеса на интервенция отвън, можете да видите очертанията на стълбите на гърдите, откъдето идва и името.
По време на операцията се отрязват наслагванията под формата на швартови стави на плеврата, което допринася за нормалното функциониране на белия дроб (белодробната тъкан се изправя). Резултатът от този тип лечение е образуването на гранулационна тъкан в засегнатите области на плеврата и намаляване на зоната на емпием.
Торакопластика според Шеде
Това е интерплеврален тип торакопластика. Schede през 1898 г. разработва операция за отстраняване (резекция) на голяма площ от тъканите от гърдите. За да се намалят усложненията и рискът от нараняване, това се прави на няколко етапа. Долната линия е да премахнете части от гърдите слой по слой. Първо, те започват с горния слой и завършват с долния. Такава хирургична интервенция е силно травматична, поради което операцията се извършва в екстремни случаи, чиято основна цел е резекция на ребрата и намаляване на обема на гръдния кош за премахване на голяма кухина на плеврален емпием.
Рехабилитация след операция
Рехабилитационният период е много дълъг и труден. Пациентът се възстановява от торакопластика за около две години.
- спазване на диета;
- прием на витамини;
- специални дихателни упражнения;
- отказване от тютюнопушенето и пиене на различни видове алкохол;
- разходки на чист въздух и често проветряване на задушни стаи;
- укрепване на имунитета.
В следоперативния период трябва да се подложите на лекарствена терапия, предписана от лекуващия лекар, за да предотвратите развитието на усложнения (пневмония) и влошаване на здравето след операцията. Общото укрепващо лечение трябва да се предписва непременно, което допринася за по-бързото зарастване на следоперативната рана и възстановяването на нормалната кръвна картина.