^ Рис. 15. Кости запястья:
1 - ладьевидная кость; 2 - полулунная кость; 3 - трехгранная кость; 4 - гороховидная кость; 5 - кость-трапеция; 6 - трапецевидная кость; 7 - головчатая кость; 8 - крючковидная кость; 9 - лучевая кость; 10 - локтевая кость.
Боковые отделы ладони имеют мышечные возвышения: снаружи большого пальца - thenar, снутри мизинца - hypothenar, в дистальных отделах перед межпальцевыми промежутками три жировые подушечки, которые соответствуют комиссуральным отверстиям в ладонном апоневрозе.
Нейрокожный лоскут, основанный на дорсальной подгонке Карлоса Зайденберга. Прямой и обратный проксимальный фалангиальный дистальный радиус и локтевой кости и его потенциальное использование в васкуляризованных лоскутах островков с ножками. Экстензор между иннервацией, мышечными животами и количеством сухожилий. ретинакулум запястья. Экстензорные сухожилия анатомические исследования и клинические применения. Анатомия экстензорных сухожилий пальцев: вариации и множественность. Дистальный задний межжелудочковый нерв 1 Согласно инструкциям авторов, упоминается библиографический синдром.
Кожа ладонной поверхности кисти плотная, малоподвижная, с большим количеством потовых желез и отсутствием сальных желез. В области сгибов на коже имеются складки, играющие роль дополнительных суставов. На ладони три постоянные складки: дистальная складка соответствует проекции головок пястных костей; проксимальная - соответствует проекции поверхностной артериальной ладонной дуги; продольная - ограничивает область тенара.
Оберлин С Анатомические вариации сухожилий разгибателей на имена авторов и год публикации статьи, приведенные между текстом и исследованием 50 рук и тезисов в тексте. обзор литературы. В этот возраст Христа учебник, в котором представлены взаимоотношения различных структур в топографических и анатомических областях человеческого тела, уже установлен и пользуется признанием всего медицинского сообщества. За последние годы были внесены улучшения и дополнения в текст и иллюстративный материал. Это свидетельствует о хорошем восприятии учебника не только среди болгарских медиков, но и среди иностранных студентов и врачей, обучающихся в нашей стране, которые относятся к ним в своих странах.
Кожа тыльной поверхности тонкая, легко берется в складку, имеет волосы и сальные железы, за исключением ногтевой фаланги. Поэтому воспаление кожи идет по типу фурункула.
Иннервация кожи: на ладонной поверхности осуществляется поверхностной ветвью n.ulnaris и ветвями n.medianus, границей между ними является вертикальная линия, проходящая по середине IV пальца; тыльная поверхность иннервируется тыльной ветвью n.ulnaris и поверхностной ветвью n.radialis, граница между ними – вертикальная линия, проходящая посередине III пальца (рис. 8).
Настоящее седьмое издание сохраняет характер книги - систематическое исследование человеческого тела по областям и стратам с подчеркнутым и последовательно клиническим направлением. Он существенно изменен и дополнен. Добавлена вводная глава, новый тематический фасад и лицевые пространства, а также описания ряда топографических и анатомических областей, отсутствовавших в предыдущих выпусках. Основной иллюстративный материал состоит из 130 оригинальных графических рисунков, сделанных доцентом проф.
Бакарджиевой по указанию авторов. Они были выписаны и добавлены 6 новых рисунков. Таким образом, общее число цифр становится. Названия анатомических объектов обрабатываются компьютером на самих чертежах, что делает их современными и более простыми в использовании. Авторы выражают особую благодарность проф. Уитмор, председатель Федеративного комитета по анатомической номенклатуре, и проф. Спрумонт, секретарь Программы Международной анатомической номенклатуры, для вежливого консультирования по международно признанным границам некоторых областей и поверхностной мускуло-апоневротической системе.
Подкожная клетчатка ладонной области кисти разделена на ячейки фиброзными перемычками, идущими от кожи: на ногтевой фаланге к надкостнице, на средней и основной фалангах - к сухожильному влагалищу, на ладони - к ладонному апоневрозу (рис. 16). Гнойные процессы имеют тенденцию распространяться вглубь, а воспалительный отек приводит к ишемическому некрозу тканей.
Учебник предназначен для студентов в области медицины и стоматологии. Как показывает опыт, он также может принести большую пользу врачам, особенно в их аспирантуре. В книге материал представлен в следующем порядке: во-первых, топографическая анатомия конечностей, затем голова, шея, грудь, живот, таз и спина. Это диктуется тем, что наиболее важные в условиях топографической анатомии кровеносных сосудов и фикулярных взаимоотношений могут быть наиболее четко продемонстрированы при воздействии топографической анатомии мышц, пучков и сосудов конечностей.
Подкожная клетчатка тыла кисти рыхлая, содержит вены (источники v.basilica и v.cephalica) и лимфатические сосуды, поэтому воспалительные процессы на ладони сопровождаются реактивным отеком на тыле кисти.
В подкожной клетчатке пальцев каждой стороны на уровне передней и задней поверхности костей пальцев проходят пальцевые артерии и нервы (рис. 18). В области ладони сосуды доходят до кончиков пальцев, на тыльной – до ногтевой фаланги.
Его можно разделить на две части: проксимальную к правильной руке, которая соответствует метакарпинскому скелету и дисталь, представленную пятью пальцами, соответствующими скелету фаланги. Правильная рука подразделяется на ладонь и дорзальную область. Область ладони имеет вогнутую форму с центральной депрессией, ограниченной между величием тенар и гипотенузой, как с мышечной массой пальца, так и с небольшим пальцем.
Дистальное представляет три закругленных выступа, расположенных на медиальных и кольцевых пальцах, в которых могут развиваться клавусы. Он состоит из карпайских, метакарпианских и фаланговых костей. Кости карпа - восемь, расположены по два ряда, четыре проксимальных и четыре дистальных. Каждый палец имеет три фаланги, за исключением того, у кого есть два. Ложное тело - короткая треугольная призма, одна из лиц - ладонь. Основание фаланг имеет вогнутую суставную полость, проксимальную головку для метакарпинов, среднюю и дистальную для фаланг.
Обильная лимфатическая сеть кожи, подкожной клетчатки пальцев и ладони отводит лимфу через межпальцевые промежутки на тыл кисти.
Поверхностные лимфатические сосуды, идущие от V и IV пальцев, заканчиваются в подкожных лимфоузлах локтя; от I пальца могут непосредственно впадать в подключичные лимфоузлы, располагающиеся в субпекторальном пространстве, или в надключичные лимфоузлы; от остальных отделов кисти могут доходить до середины плеча и впадать в подмышечные лимфоузлы. Глубокие лимфатические сосуды сопровождают лучевую и локтевую артерии и заканчиваются в локтевых лимфоузлах.
Скелет руки В проксимальном направлении лопатка, полумесяц и пирамида идентифицированы от медиальной до боковой стороны. Пизиформная кость, включенная в проксимальный ряд, на самом деле представляет собой сезамоидную кость, расположенную в сухожилии мышц сгибателя язвы карпа и сочленяется пирамидальной костью, на которой расположена ладонь. Счастье и полумесяц сочтуются радиусом, но пирамида отделена от локтевой кости через пространство, занимаемое суставным диском. Скофидоз показывает шероховатый выступ на ладони лицевой кости туники.
Важным с практической точки зрения являются связи поверхностных лимфатических сосудов пальцев с сосудами надкостницы и сухожильных влагалищ.
Собственная фасция кисти отдает глубокие листки: передний, покрывающий пястные кости спереди, и задний, покрывающий пястные кости сзади, между ними формируются межкостные ложа (рис. 16).
Скелет руки Дистальный ряд состоит из четырех медиальных костей, расположенных следующим образом: кости трапеции. Проксимальная поверхность сустава образована нижней гранью дистального конца радиуса и фиброкартилагинозного суставного диска. Их проксимальные поверхности суставов образуют выпуклую поверхность, которая проникает в вогнутость, образованную радиусом и суставным диском. Дистальная суставная поверхность образована лопастными костями. треугольные. Совместная капсула покрыта синовиальной мембраной. и синовиальная полость обычно не взаимодействует с дистальным радиальным суставом или промежуточными суставами.
^ Рис. 16. Фасциальные ложа кисти :
1 - ладонный апоневроз; 2 - медиальная межмышечная перегородка; 3 - собственная фасция тыла кисти; 4 - глубокий листок собственной фасции; 5 - латеральная межмышечная перегородка; I - латеральное ложе; II - срединное ложе; III - медиальное ложе; IV - тыльное фасциальное пространство; V, VI, VII, VIII - межпястные фасциальные пространства.
В передних отделах кисти собственная фасция образует ладонный апоневроз, укрепленный сухожилиями длинной мышцы ладони. Перед II-III-IV межпальцевыми промежутками в нем имеются комиссуральные отверстия.
Движения радиокарпального сустава функционально неотделимы от тех, которые происходят между первым и вторым рядами кистевидных костей медиокарпического сустава. Радиокарпальные связки соединяют ладонные и дорзальные поверхности нижней конечности радиуса костей Карпи. Обратите внимание, что нет крупных связок, прикрепляющих локтевую ловушку к ладонной поверхности карпа. в супинации и пророчестве. и радиальная коллатеральная связка между радиальным стилоидным процессом и лопаточной костью. Волокна обеих связок имеют наклонное вниз и медиальное направление.
С боков ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: наружная - к III пястной кости и внутренняя - к V пястной кости. Они делят пространство между собственной фасцией и передним глубоким ее листком на три фасциально-мышечных ложа: наружное – ложе тенара, срединное и медиальное – ложе гипотенара. В межпальцевых промежутках отроги апоневроза образуют 4 канала для червеобразных мышц.
Ульнарная коллатеральная связка простирается между локтевым стилоидным процессом до пирамидальных и подвидных костей. радиус и рука имеют способность двигаться против локтевой кости. поэтому. Где происходят мелкие движения. Карпо-пястные суставы. Четыре сустава между карпи и метакарпином представляют собой нерегулярные синовиальные суставы.
Немного вогнутая проксимальная суставная поверхность проксимальной фаланги сочленена выпуклой поверхностью головы метакарпа. Каждое соединение окружено волокнистой капсулой, ранее укрепленной ладонной и латеральной связкой двух коллатеральных связок. роль связок играет сухожилия разгибателей. Спинной. частично разделенные на два презерватива на лице ладони.
На тыльной области между собственной фасцией и задним глубоким листком образуется тыльное подапоневротическое пространство (рис. 17). Дистальнее собственная фасция продолжается по передней и задней поверхности пальцев. В ладонной области она образует костно-фиброзное влагалище для сухожилий сгибателей пальцев, укрепленное кольцевидными и крестообразными связками. На тыле пальцев вместе с сухожилиями разгибателей она образует сухожильное растяжение, к которому с боков вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц.
Расширение производится с помощью расширителя пальца и удлиненного разгибателя ноги. У каждого из них есть ладонная связка и две коллатеральные связки. Межфаланговые суставы Очень структурно сходны с метакарпофалангиеном. Все сухожилия в этой области относятся к разгибающим мышцам предплечья. все эти сухожилия покрыты синовиальными точками и прикреплены к плану глубоких костей сетчатой сетчаткой. Передача суставов карпана.
Похититель полицейского подходит к базе первого метакарпана. Сетчатка экстенсоров Это сильная волокнистая полоса, растянутая наклонно от супер-латеральной к нижней-медиальной. Дорсальная ветвь карпа вместе с запястной дорзальной ветвью локтевой артерии образует артериальную аркаду на дорсальной поверхности региона карпа. которая пересекла вопросительную мембрану. прежде чем он вернется на ладонь. Спинные карпальные арки также вносят вклад в переднюю кишечную артерию. но и перфорирующие ветви ладонной метакарпальной артерии. из которых выходят спинные пястные артерии.
Рис. 17. Поперечный распил кисти :
1 - поверхностный слой мышц латерального ложа кисти; 2 - глубокий слой мышц латерального ложа кисти (m. abductor pollicis); 3 - n. medianus.
Васкуляризация спинного лица руки Радиальная артерия появляется на небольшом расстоянии на тыльной стороне кисти. за исключением указателя и бокового края индекса. Эти две территории васкуляризуются артериями, которые начинаются непосредственно из лучевой артерии. Спинная арка и ее ветви глубоко расположены к сухожилиям мышц разгибателя.
Радиальная нервная поверхностная ветвь оставляет нижнюю треть предплечья под сухожилием брахиорадиальных мышц. Радиальный нерв. Местные ветви радиальных и локтевых нервов иннервируют дорсальную кожу рук и пальцев. Он двигается к мышцам гипнотического возвышения, которое он охватывает. пересекая ладонь под сухожилиями мышц сгибателей и вникая в две медиальные поясничные мышцы. Через цифровые спинные нервы они наследуют медиальную половину кольца и маленький палец. ниже сетчатки нерв делится на его концевые ветви.
Рис. 18. А - сагитальныи распил пальца;
В - поперечный распил основной фаланги пальца
.
Фасциально-мышечные ложа ладони.
Медиальное ложе гипотенара, наиболее замкнутое, содержит мышцы мизинца, иннервируемые глубокой ветвью n.ulnaris, кровоснабжение - глубокая ветвь a.ulnaris.
Среднее фасциально-мышечное ложе является продолжением переднего футляра предплечья, однако при воспалении вследствие увеличения синовиальных мешков в карпальном канале оно изолируется. В ложе расположены в два ряда сухожилия сгибателей пальцев и начинающиеся от сухожилий глубокого сгибателя пальцев червеобразные мышцы.
Ульнарный нерв Спинная ветвь локтевого нерва проходит по внутренней стороне задней части руки. Скальпель предназначен для кожи гипноза. межсосудистые мышцы. Локтевой нерв пронизывает кожу средней половины руки. Кроме того. оба конца мышцы полиаддуктора и короткая сгибательная мышца юбки. Локтевой нерв пересекает ретинакул из сгибателей. Вместе с глубокой ветвью локтевого нерва. а также смежные края трех последних пальцев. идет вбок. Глубокая ветвь локтевого нерва - еще один важный моторный нерв руки.
Тогда. который испускает три собственных цифровых ладони для пальмы последних трех пальцев. Цифровые ладони. где проникает короткое сгибание следа. Боковая часть - важная ветвь мышц. Первый нерв испускает три ветви для двух сторон стопы и боковой кромки индекса. На кончиках пальцев они обеспечивают семь цифровых ладоней. короткого похитителя полицейского и противника полицейского. Вставляет пальмовую поверхность первых семи пальцев. Медианный нерв Медиальный нерв в сетчатке сгибателей разделен на несколько ветвей. вторая дает ветви для смежных ребер индекса и середины. сенсорные нервы. и третьи границы радиуса и кольца.
Спереди между ладонным апоневрозом и сухожилиями имеется подапоневротическое клетчаточное пространство. Под апоневрозом на уровне середины пястных костей проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, образованная a.ulnaris и ветвью лучевой артерии. От дуги отходят общие пальцевые ладонные артерии. Выходя через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку ладони, они разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии.
Продолжайте с сетчаткой сгибателей и с длинным пальмаральным сухожилием. Глубокая ямка выше тенар и гипотензивных возвышенностей продолжается с апаневрозом ладоней. Четыре полосы разделяются у основания каждого пальца. Каждое подразделение приближается к сторонам пальцев, чтобы соединиться с волокнистой оболочкой сгибателей. с метакарпофалангальной суставной капсулой и проксимальной фалангой. который разделен волокнистыми сепсами, которые закрепляют глубокую подстилающую фасцию кожи.
Медиальный лопаточный клубень и боковой гребень трапеции. Таким образом, карканская канава превращается в остеофибрильный кистевой туннель, через который проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев. разделяя канал Карпя на два туннеля: боковое проходит сухожилие радиального сгибателя карпа. Сетчатка сгибателей Это сильная волокнистая полоса, расположенная поперечно между грудью и крючком молотка.
Под артериальной дугой на сухожилиях располагается n.medianus и его ветви. Наиболее важной является его двигательная ветвь, иннервирующая мышцы большого пальца. Она отходит от нерва на уровне проксимальной трети продольной складки ладони, и повреждение её приводит к нарушению хватательной функции кисти (запретная зона Канавела) (рис. 17, 21).
Подапоневротическая клетчатка по ходу сосудов и нервов через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой ладони и межпальцевых промежутков.
Между сухожилиями и передним глубоким листком собственной фасции находится подсухожильное клетчаточное пространство, являющееся прямым продолжением пространства Пирогова-Парона, дистально по ходу каналов червеобразных мышц V-IV-III пальцев оно сообщается с подкожной клетчаткой межпальцевых промежутков и клетчаткой тыла основных фаланг пальцев.
Под передним листком собственной фасции на межкостных мышцах на уровне основания пястных костей располагается глубокая артериальная ладонная дуга, образованная a.radialis и глубокой ветвью локтевой артерии. От артериальной дуги отходят межкостные артерии, анастомозирующие с тыльными межкостными артериями.
Глубокая ветвь n.ulnaris иннервирует все межкостные мышцы и червеобразную мышцу V пальца (иногда IV). Остальные червеобразные мышцы иннервируются n. medianus.
Наружное ложе отделяется от срединного наружной межмышечной перегородкой. В проксимальном отделе она истончается, и ложе тенара сообщается со срединным пространством.
В ложе располагаются мышцы в два слоя. Наружный слой представлен m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis. Иннервация их осуществляется n. medianus, за исключением задней головки m. flexor pollicis brevis.
Глубокий слой представлен m. adductor pollicis, которая двумя головками начинается от III пястной кости и от основания III и II пястных костей. Между головками имеется треугольная щель – сообщение ложа тенара с тылом кисти; иннервация мышцы осуществляется глубокой ветвью n.ulnaris. Между мышцами проходит сухожилие лучевого сгибателя пальцев в синовиальной оболочке.
Таким образом, ложе тенара сообщается: дистально - по ходу червеобразной мышцы II пальца с клетчаткой тыла основной фаланги, проксимально - со срединным фасциальным ложем кисти, между головками m. adductor pollicis - с тыльной областью кисти.
Тыльное подапоневротическое пространство расположено между собственной фасцией и задним глубоким листком, содержит сухожилия разгибателей пальцев. Под ними находится тыльная артериальная дуга, от которой отходят три aa. metacarpea dorsalis, у межпальцевых промежутков они разделяются на тыльные пальцевые артерии. Пространство через каналы под retinaculum extensorum сообщается с задним фасциальным ложем предплечья. При воспалении возможен некроз сухожилий разгибателей пальцев.
Синовиальные влагалища кисти.
В отличие от синовиальных влагалищ тыла кисти, которые располагаются на запястье под retinaculum extensorum, синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев ладонной области располагаются на пальцах и области ладони.
Синовиальное влагалище I пальца (лучевая сумка) начинается от основания ногтевой фаланги, проходит между мышцами тенара и через карпальный канал выходит на предплечье. Синовиальное влагалище V пальца начинается от основания ногтевой фаланги и переходит в локтевую синовиальную сумку, которая через карпальный канал выходит на предплечье. Синовиальные влагалища II-III-IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются у головок пястных костей, расположены они в костно-фиброзных влагалищах (рис. 19). В области ладонных складок пальцев костно-фиброзные влагалища непосредственно связаны с кожей. Синовиальные влагалища наиболее плотно прилежат к кости средней фаланги.
^
Рис. 19. Синовиальные влагалища сухожилий области ладони.
Лучевая и локтевая синовиальные сумки в карпальном канале в 10-15% случаев имеют сообщение между собой и в 5% - сообщение с полостью лучезапястного сустава. В 70% случаев в карпальном канале между синовиальными мешками может располагаться дополнительная изолированная сумка для сухожилий II или IV пальцев. Обе сумки заканчиваются на уровне третьей проксимальной складки кожи запястья и прилежат к квадратному пронатору - это наиболее слабое их место.
Исходя из топографо-анатомической картины, гнойный тендовагинит может осложниться:
а) для II-III-IV пальцев:
1) некрозом сухожилий сгибателей пальцев,
2) остеомиелитом средней фаланги,
3) в запущенных случаях прорывом гноя при гнойном тендовагините II пальца в ложе тенора, при гнойном тендовагините III пальца среднее в ложе ладони.
б) для I пальца:
1) распространением гноя на предплечье в пространство Пирогова-Парона,
2) переходом инфекции в локтевую сумку с развитием У-образной флегмоны,
3) переходом инфекции в лучезапястный сустав,
в) для V пальца:
1) разрастание гноя в пространстве Пирогова-Парона.
2) переход инфекции в лучевую сумку с развитием У-образной флегмоны.
3) переход инфекции в лучезапястный сустав.
4) прорывом гноя в среднее ложе ладони.
^ Рис. 20. Нервы и сосуды тыльной поверхности кости :
1 - lig. carpi dorsales; 2 - ramus superficialis n. radialis; 3 - tendineus m. extensor digitorum communis; 4 - v. cephalica; 5 - a. radialis; 6 - n. digitalis dorsalis pollicis; 7 - aa. metacarpea dorsales;
8 - nn. digitalis dorsales proprii; 9 - aa. digitalis dorsales propriae; 10 - n. digitalis dorsalis proprius; 11 - nn. digitalis dorsales communes; 12 - plexus venosus dorsalis manus; 13 - r. dorsalis manus n. ulnaris; 14 - v. basilica.
^ Рис. 21. Нервы и артерии ладони :
Поверхностный слой. 1 - m. flexor digitorum superficialis; 2 - m. flexor carpi ulnaris; 3 - a. et n. ulnaris; 6 - m. abductor digiti V; 7 - m. flexor digiti V brevis; 8 - r. anastomoticus; 9 - aa. digitalis volares communes; 10 - aa. digitales volares propriae; 11 - nn. digitales volares proprii; 12 - n. volaris proprius indicis; 13 - m. adductor pollicis; 14 - nn. digitales volares communes; 15 - m. lumbricalis I; 16 - m. flexor pollicus brevis; 19 - lig. carpi transversum; 20 - r. volaris superficialis a. radialis; 21 - lig. carpi volare; 22 - a. radialis; 23 - m. flexor carpi radialis.
Проекции:
Точка, расположенная на пересечении линии, проведенной от гороховидной кости до складки кожи основания первого пальца, с продольной складкой ладони, соответствует месту отхождения двигательной ветви n. medianus к мышцам тенара.
Линия, проведенная от гороховидной кости ко второму межпальцевому промежутку до проксимальной поперечной складки ладони, соответствует ходу локтевой артерии.
Поперечная линия, проведенная от точки, расположенной на границе средней и проксимальной трети продольной складки кожи ладони, соответствует проекции глубокой ладонной дуги.
^ Рис. 22. Нервы и артерии глубокого слоя кисти :
1 - canalis carpalis; 2 - m. pronator quadratus; 3 - m. flexor carpi ulnaris; 4 - lig. carpi volare; 5 - n. ulnaris; 6 - a. ulnaris; 7 - m. adbuctor digiti V; 8 - r. profundus n. ulnaris; 9 - r. profundus a. ulnaris; 10 - m. flexor digitis V brevis; 11 - m. opponens digitis V; 12 - a. metacarpeae volare; 13 - nn. digitales volares communes (n. ulnaris); 14 - aa. digitales volares communes; 15 - aa. digitales volares propriae; 16 - tendo m. flexoris digitorum superficialis; 17 - tendo m. flexoris digitorum profundus; 18 - nn. digitales volares proprii; 19 - a. propria volaris indicis; 20 - nn. digitales volares (n. medianus); 21 - конечные ветви r. profundus n. ulnaris; 22 -vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 23 - tendo m. flexoris pollicis longi; 24 -adductor pollicis; 25 - m. opponens pollicis; 26 - a. princeps pollicis; 27 - arcus volaris profudus; 28 - capsula articulsris; 29 - eminentia carpi radialis;
30 - m. flexor carpi radialis.
^ Рис. 23. Нервы и сосуды радиальной стороны тыльной поверхности :
1 - nn. digitales dorsales proprii; 2 - os metacarpale II; 3 - n. digitalis dorsalis communis; 4 - tendo m. extensor digitorum communis; 5 - a. metacarpea dorsalis; 6 - tendo m. extersoris carpi radialis longi; 7 - lig. carpi dorsale; 8 - r. superficialis n. radialis; 9 - v. cephalica; 10 - rete carpi dorsale; 11 - a. radialis; 12 - n. digitalis proprius; 13 - tendo m. extensoris pollicis brevis; 14 - tendo m. externsoris pollicis longi; 15 - aa. digitales propriae; 16 - m. interosseus dorsalis; 17 - aa. et nn. digitales dorsales propriae; 18 - m. adductor pollicis.
Пространство тенара вскрывается разрезом, проведенным на 1 см параллельно продольной складки ладони, не доходя 1 см запретной зоны Канавела.
Пространство гипотенара вскрывают продольным разрезом, не доходя линии проекции локтевой артерии.
^ 3.2. Хирургическая анатомия нижней конечности
К нижней конечности относятся: ягодичная область, бедро, колено, голень, стопа.
Источниками кровоснабжения являются: наружная и внутренняя подвздошные артерии, иннервация осуществляется нервами поясничного сплетения (n. genitofemoralis, n. jbturatorius, n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis) и нервами крестцового сплетения (nn. gluteus superior et inferior, n. ischiadicus, n. cutaneus femoris pogtorior).
Ягодичная область - regio glutea.
Границы: верхняя – гребень подвздошной кости, нижняя – ягодичная складка, наружная – линия, проведенная от передне-верхней подвздошной ости к большому вертелу, внутренняя – наружный край крестца и копчика.
Область представлена тремя слоями мышц, расположенных на наружной поверхности тазовой кости, между слоями мышц расположены клетчаточные пространства.
Характеристика слоев. Кожа плотная, богата сальными железами. Подкожная клетчатка поверхностной фасцией делится на слои. Глубокий слой жировой клетчатки более выражен и образует жировую подушку, доходящую до гребня подвздошной кости. Собственная фасция плотная и подразделяется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции образует капсулу для большой ягодичной мышцы. Глубокий листок, более плотный, покрывает среднюю ягодичную мышцу.
Мышцы ягодицы.
1-й мышечный слой представлен m. gluteus maximus. Многочисленные фиброзные перемычки ее капсулы делят мышцу на дольки, поэтому воспалительный процесс в мышце болезненный, склонен к некрозу и имеет ограниченный характер. Между мышцей и большим вертелом расположена многокамерная слизистая сумка.
2-й мышечный слой представлен: m. gluteus medius, m. piriformis, m. obturator internus, mm. gimelli, m. guadratus femoris.
3-й мышечный слой представлен: m. gluteus minimis и m.obturatorius externus (рис. 24).
Мышцы 2- и 3-го слоев прикрепляются к большому вертелу, прикрывая тазобедренный сустав, отделяясь от него слоем жировой клетчатки, что позволяет после отсечения большого вертела и откидывания мышцами осуществить доступ к тазобедренному суставу.
Локтевой сустав образован тремя костями - плечевой, лучевой и локтевой. Три сустава - articulatio humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis - с одной полостью и общей капсулой. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis - на 2 см выше суставной линии.
Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и снаружи - т. supinator, сзади - сухожилие, т. triceps и т. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, - локтевой нерв.
"Слабые" места капсулы: спереди на уровне луче - локтевого сустава фиброзная капсула истончена и мешковидно расширена (recessus sacciformis); сзади и сверху по бокам от локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы плеча капсула не прикрыта мышцами, покрыта только кожно - фасциальным слоем;
Связки : lig. anulare radii, lig. collalerale ulnare, lig collatcrale.
Особенности: 1).сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При восплении этих щелей нет. Дренирование должно производиться и спереди, и сзади. 2). Задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышками и защищен только покровами локтевой области. При гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.
Сосудистая сеть : a. collareralis radialis; a. collateralis media (из a. profunda brachii), a. collateralis ulnaris inferior; a. collateralis ulnaris superior (из a. brachialis) и a. recurrens radialis (из a. radialis), a. interossea recurrens, a. recurrens ulnaris; ramus anterior a. recurrens ulnaris; ramus posterior a. recurrens ulnaris (из a. interossea communis из a. ulnaris),
Пункция сустава:
1. Показания - диагностика и лечение пораженного сустава, введение лекарственных препаратов; удаление патологической жидкости, введение лекарственных средств, обезболивание при вправлении вывиха;
2. Положение конечности: согнута в локтевом суставе под углом 90 - 135;
3. Обезболивание: местная анестезия; анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;
4. Точки пункции:
ввести иглу между локтевым отростком локтевой кости и наружным надмыщелком плечевой кости;
на середине расстояния над головкой лучевой кости;
5. Направление иглы: продвинуть иглу вниз и кпереди; до ощущения чувства "провала" через капсулу сустава;
6. Удалить патологическую жидкость, произвести лечебные манипуляции; пункцию у внутреннего надмыщелка плечевой кости не производят - существует опасность повреждения локтевого нерва.
Артротомия:
Показание. Эмпиема сустава, если нет повреждения костей.
Артротомию сочетают с иссечением капсулы сустава. Задненаружный, задневнутренний и задний доступы. При гнойном воспалении сустава необходимо отдельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание повреждения локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.
Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий.
Техника. Разрез начинают на 6-7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько латеральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Длина разреза 12-15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.
После этого открывается капсула сустава. Для проведения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу сустава вскрывают в средней части. При необходимости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спереди от надмыщелка, поскольку сзади расположен локтевой нерв.
Также существует доступ Кохера (цель – широкое дренировение). Выполняется дугообразным разрезом по латеральной поверхности.
32. Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, основные сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов. Клетчаточное пространство Пирогова-Парона - техника вскрытия, дренирование флегмоны.
Границы: вверху - линия, проходящая на 4 внизу -
Слои: Кожа
Поверхностная фасция слабо выражена.
Собственная фасция
Сосудисто-нервные пучки:
поверхностные:
а). локтевой: основная вена и медиальный кожный нерв предплечья;
б). лучевой: головная вена и латеральный кожный нерв предплечья;
глубокие:
а). локтевой: локтевые артерия и вены, локтевой нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Проекционная линия – от внутреннего надмыщелка (1 см кнаружи) к наружному краю гороховидной кости;
б). лучевой: лучевые артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья между плече - лучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти). Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0 ,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;
в). срединный: срединные артерия и нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев; взаиморасположение элементов (медиально латерально) : нерв, артерия;
г). передний межкостный: передние межкостные артерия, вены, нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии на межкостной мембране).
д). задний межкостный: задние межкостные артерия, вены, глубокая ветвь лучевого нерва (лежит в заднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностными и глубокими слоями мышц).
Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий - mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой - m. pronator quadratus - существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова . Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальна спереди, выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.
Пути распространения гнойного содержимого из пространства Пирогова - Парона:
1. в лучевые или локтевые синовиальные сумки ладони через канал запястья;
2. в заднее фасциально - мышечное ложе предплечья по ходу межкостных сосудов;
При вскрытии флегмоны пространства Пирогова-Парона применяют разрезы по Канавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7-9 см, который начинают на 1,5-2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова -Парона.
Аналогичный разрез длиной 7-8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова-Парона. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.
33. Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, проекционные линии лучевой и локтевой артерий, техника обнажения, перевязка, коллатеральное кровообращение, способы временной остановки кровотечения.
Границы: вверху - линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу - горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;
Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.
Поверхностная фасция слабо выражена.
Собственная фасция образует фасциально - мышечные ложа: переднее (содержит мышцы - сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы - разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече - лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).
Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий - mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой - m. pronator quadratus - существует только в нижней трети предплечья.
Обнажение лучевой артерии:
в верхней трети предплечья
2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 6 - 8 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;
5. Отвести плечелучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища; является передней стенкой сосудистого влагалища;
6. Выделить лучевую артерию;
в нижней трети предплечья
1. Рассечь кожу по проекционной линии; разрез 6 - 8 см;
2. Обнаружить сухожилие плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;
3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;
перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;
Обнажение локтевой артерии
в верхней трети предплечья
1. Положение больного - рука отведена на 90 в положении супинации;
2. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости;
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8 - 10 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья и отыскать локтевой сгибатель кисти;
5. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
6. Отыскать локтевую артерию; лежит на глубоком сгибателе пальцев;
в нижней трети предплечья
1. Оперативный доступ - внепроекционный; отступают латерально на 1 см, разрез 6 - 8 см;
2. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии предплечья;
3. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
4. Отыскать локтевую артерию;лежит на глубоком сгибателе пальцев;
Коллатеральное кровообращение обеспечивается артериальной сетью локтевого сустава и глубокой и поверхностной ладонными дугами.
Методы временной остановки кровотечения:
Жгут на плечо, наложение сосудистого зажима.