1. Подапоневротическое пространство ладони. Стенки подапоневротического пространства. Сосуды и нервы левой кисти. Синовиальные влагалища сухожилий кисти.
2. Глубокая ладонная артериальная дуга. Топография глубокой артериальной дуги ладони. Межкостные мышцы ладони.
3. Латеральное ложе ладони. Тенар. Мышцы латерального ложа ладони. Нервы и сосуды тенара. Медиальное ложе. Гипотенар.
4. Тыл кисти. Внешние ориентиры тыла кисти. Границы тыла кисти. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований тыла кисти.
5. Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.
6. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. . Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
7. Тыльная поверхность пальцев кисти. Тыл пальцев. Слои тыльной поверхности пальцев.
8. Операции на верхних конечностях. Пункции суставов. Пункция плечевого сустава. Техника (методика) пункции плечевого сустава.
9. Пункция локтевого сустава. Техника (методика) пункции локтевого сустава. Как пунктировать локтевой сустав?
10. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. Панариций. Виды панарициев. Лечение панарициев. Вскрытие подкожного панариция по Клаппу.
11. Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги. Паронихии. Лечение паронихий. Операции при подногтевом панариции. Операция Канавела.
12. Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Разрезы при тендовагинитах.
13. Операции при флегмонах кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны ладони по Войно-Ясенецкому - Пику. Вскрытие подфасциалной флегмоны ложа тенара. Вскрытие флегмон тыла кисти.
Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
Внешние ориентиры ладонной поверхности пальцев . На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.
Эта разделительная линия проходит через вершину межфаллинговых сгибающих складок. Функциональные единицы Как и для лица, предпочтительнее сдавать акциз, затем пересаживать или покрывать, заполнять анатомические зоны, физические характеристики которых сходны, а не покрывать их «наугад» риск образования фланца Рис. Венозная дорсальная сеть руки истощается и в глубине реагирует на проксимальный полюс скафоида. Третий еще более локтевый, это «радиальная ямка, что менее важно, в базилической вене на распятие», между радиальными разгибательными сухожилиями запястного локтевого края. снаружи и экстензорных сухожилий длинных пальцев внутри.
Проекции . Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10 мм ниже головок пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2-3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.
Рис. 3.46. Продольный срез пальца (по Неттеру, с изменениями). 1 - тело ногтя; 2 - ногтевое ложе; 3 - eponychium; 4 - корень ногтя; 5 - ногтевой матрикс; 6 - membrana synovialis; 7 - plialanx media; 8 - tendo m. extensor digitoram; 9 - tendo m. flexor digitoram superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 - tendo m. flexor digitoram profundus; 13 - lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 - retinacula cutis; 16 - plialanx distalis.Слои ладонной поверхности пальцев
Кожа ладонной поверхности пальце в плотная, малоподвижная.
Он соответствует глубине скоплунарного сустава. Вены дорзальной поверхности следует соблюдать как можно больше, чтобы ограничить послеоперационный отек. Кожа дорзальной поверхности запястья находится под зависимостью концевых ветвей трех нервов: задней ветви медиального кожного нерва передней стороны. Подкожные вены вооружаются внутрь; задняя ветвь бокового кожного нерва передних - они чрезмерно изменяются. Вены снаружи снаружи; пальцы, грубо организованные на двусторонней основе, собираются в пястных венах между двумя предыдущими.
Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных - кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция (рис. 3.46).
Веточки этих последних двух нервов можно встретить в интерметакарпальных долинах. Эти пястные вены простираются до пястных голов. Спинные нервы общаются с пястными венами. Каждый подкожный нерв сопровождается веной и пери - и внутричерепным артериальным сплетением. Эта периферическая сосудистая сеть позволяет поднимать лоскуты в нейрокожном островке, проксимальной или дистальной ножке. Эта концепция, описанная Бертелли, применяется к руке и предплечьям и особенно к радиальным и локтевым нервам, медиальным и боковым кожным нервам предплечья, дорсальной ветви локтевого нерва, поверхностной ветви. радиальный нерв.
В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, II, III и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.
Поверхностная ветвь радиального нерва Поверхностная ветвь радиального нерва проходит от бокового ящика к задней поверхности запястья, обычно проходящего под брахиорадиальным сухожилием, иногда перфорируя его, где его можно сжать. Он появляется в среднем на 7, 8 см над радиальным стилоидным процессом. Он испускает свои концевые ветви двумя последовательными делениями. Это, во-первых, радиальный дорзальный цифровой нерв по фиг. Он обходит дистальный конец локтевой кости, наклонной дистально и снаружи.
Его идентификация и сохранение важны во время вмешательств на локтевой стороне локтевого сустава запястья, особенно на дистальном радиальном суставе. Он почти постоянно связан с концевыми ветвями поверхностной ветви радиального нерва связной ветвью на тыльной стороне кисти. Спинной нерв цифр, чистый Кроме большого пальца, где они распространяются на дистальную фалангу, их территория истощается на дорсальной поверхности проксимальной фаланги и, частично, на средней фаланге длинных пальцев. Спинные ветви нервов ладонного наперстянка.
Рис. 3.47. Поперечный срез пальца на уровне II фаланги
.
I - tendo m. extensoris digitoram; 2 - mesotendineum; 3 - tendo m. flexoris digitoram profundi; 4 - epitenon; 5 - vagina synovialis tendinum digitoram; 6 - vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum; 8 - a. digitalis palmaris propria; 9 - a. digitalis dorsalis.
Слои ладонной поверхности пальцев
Костно-фиброзные каналы пальцев
Следующим ладонной поверхности пальцев слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы , которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфалан-говых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных - расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.
Спинная поверхность средней и дистальной фаланги зависит от дорзальных ветвей цифровых нервов. Поверхностные нервы запястья и тыльной стороны кисти. чистые ладони; они возникают рядом с основанием 1, заднего кожного нерва предплечье фаланги, в непосредственной близости от бифуркации артерии 2, поверхностная ветвь лучевого нерва 3, дорсальный локтевой ладонная цифровая ветвь нерва общий. Они пересекают пакет 4, радиальные спинной нерв цифрового чистый нейрососудистым цифровой ладонный палец и место только 5 спинного нерв цифрового локтевым мизинца ниже цифровые нервы спинных собственные радиальные нервов 6, общие тыльный пальцевые нервы и локтевые, Они посылают коллатеральную ветвь на грязное лицо проксимальной фаланги и выдыхаются под кожей 8, дорзальные ветви нервов пальмового наперстянки средней и дистальной фаланг. выше радиального процесса стилоида; он обычно приходит в контакт с концевыми ветвями бокового и проксимального кожного нерва, которые должны оставаться в предплечьем, конце мышечно-кожного нерва.
На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги.
Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные.
Затем, при восстановлении свежих ран и в чирурите, бифуркация в дорзальных цифровых нервах, общих для первого генома невромы. пространство и 2-е пространство; эта бифуркация находится в среднем на расстоянии 3, 0 см от радиального процесса стилоида. Чувствительные участки задней части руки дорсальной суставной щели 1, а затем разделяется на цифровой нерв Задняя часть руки и пальцев делится между тремя нервами, спинной локтевых и радиальный палец спинной цифровой нерва индекса; радиальные, локтевые и срединные нервы.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
Разделительная линия между общим цифровым спинным нервом второго пространства дополнительно делятся радиальные и локтевые нервами обычно проходит через центральную ось в спинном локтевом нерве цифрового указательный и спинной цифрового нерв руки, палец третьей оси; на самом деле, вариации номенклатурны среднего пальца. и эта линия деления может проходить через указательный или безымянный палец. Он перфорирует переднюю фасцию, рожденную из срединного нерва. 68 С. фасциальная плоскость и разгибателей удерживатель и заканчивается на надкостницы радиуса, капсулы лучезапястного, капсулы и диска радио предплечья фасции Дистальный локтевой.
Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие (рис. 3.47). В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка, mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.
Топографическая анатомия ладонной поверхности
Ретинакулом разгибателей является утолщение отделов фасции слегка косые запястья от радиального до локтевого и каждое отделение содержит один или несколько проксимальных дистальных сухожилий. Это утолщение постепенно увеличивается, окруженное синовиальной оболочкой, дистальный конец которой близок к дистальному. Он служит в качестве отражающего шкива в форме дистального углубления или кошелька. разгибающие сухожилия пальцев. Его необходимо сохранить и починить по возможности.; это кажется намного выше среди индейцев; этот ремонт больше не является механически необходимым. после артродеза в прямой, что снимает роль шкива.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницыЛЕКЦИЯ 9. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
Он может служить точкой привязанности к тендезиде сухожилий экстензора. Его использование в качестве костной трансплантационной кости также было предложено для реконструкции глубокой части связок скоплуната; он кажется гистологически менее подходящим, чем предыдущее использование. Поверхностный слой поперечный в своей проксимальной части, наклонный в своей дистальной части. Он заканчивается вовнутрь на ладонной переднебольной фасции, триклету губной формы и гипотенарной фасции, не вставляя ни на дистальный конец локтевой кости.
Размеры этого поверхностного слоя следующие: длина у проксимальной кромки 51 мм, длина у дальнего края 54 мм, ширина у радиального края 15 мм, ширина у локтевого края 20 мм. Инфракрасный слой узкий, короткий и ограничен 4-м и 5-м отсеками. Он находится в непрерывности с радиокарпальной капсулой. Он проходит глубоко по отношению к локтевому расширению карпа и заканчивается в триктруте поверхностными волокнами. Есть шесть дорзальных отсеков, разделенных шестью вертикальными перегородками. Каждая перегородка рождается из надпочечникового слоя.
1. Остеосинтез – это фиксация костных отломков с помощью металлических конструкций. Различают закрытые (без повреждения кожи) и открытые переломы костей. При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации применяют скелетное вытяжение . Через метафиз сломанной кости проводят спицу, которую фиксируют в специальной скобе и натягивают подвешенным, через шнур, грузом. Остеосинтез осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости – по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра – разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris . К большеберцовой кости – со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости – по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез проходит между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами. Доступ к плечевой кости – по латеральной борозде, от акромиона лопатки до латерального надмыщелка плечевой кости: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, по латеральной межмышечной перегородке; в нижней трети через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами. Для остеосинтеза используют винты (мыщелковый, для губчатого и кортикального слоя, спонгиозные), пластинки, проволку, спицы, стержни (гвозди). Пластинки имеют различную форму и подбираются яндивидуально.
Такой перегородкой является тот, который наиболее глубоко расположен и чье тело делает желательным иметь двойную инъекцию кортикостероидов в мясистую, обычно спускающуюся в четвертую отделку инфильтративного лечения и ее высвобождение во время жеста. хирургическое. Эти проксимальные и дистальные расширения этих оболочек могут передаваться в двух оболочках в 81% случаев. Это отделение значительно увеличивается при теносиновитах и требует обширных подходов. радиальная. 2-й отсек длиной 29 мм и шириной 3-4 мм, он содержит только длину 23 мм и ширину от 10 до 13 мм или сухожилия разгибателя малого пальца.
Компрессионным остеосинтезом называются все виды соединения костей с помощью металлических конструкций, увеличивающих устойчивость отломков за счет их сжатия. Один из таких аппаратов – компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, применяемый при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, корригирующих остеотомиях, при удлинениях конечностей, замещении дефектов и артродезах.
Его оболочка, содержащая сухожилия длинного и короткого разгибателя, является самой длинной. Дистальная выемка останавливается на 5-8 мм по проксимальной стороне карповых суставов. 6-й пястной отсек. 21 мм в длину и 6 мм в ширину, он содержит единственный локтевой карпальный удлинитель. Его синовиальная оболочка длинная. Они определены относительно отсеков дор-Ленгсфельда, а Кёбек показал, что радиальный наклонный соус. Они советуют иммобилизовать запястье с небольшим ульнарным наклоном для дорсальной фасции руки, чтобы уменьшить давление сухожилия на клубне Листера.
2. Операции при остеомиелите (гнойном воспалении кости). Различают гематогенный и травматический остеомиелит. Операции проводятся при безуспешности консервативного лечения. Трепанация костномозговой полости проводится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1 см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистулографии . После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или ауто – и гомотканью.
Разгибательные сухожилия запястья втираются, становясь наклонными дистально и наружу. Вариации отмечены в одном из двух случаев. В 5% случаев на 2-м и 5-м лучах наблюдается сухожильный разгибатель, чем на 3-й и 4-й карди-радиальный аксессуар, который заканчивается на основе 1-го луча, где межклюменные переходы осложняют пястной. Внештатные сухожилия 2-го отделения, из-за обычного присутствия двух сухожилий, которые часто являются широкими и составляют хороший источник независимых трансплантатов, не связанных сухожильным соединением, которое является сухожильным.
3. Пункции суставов применяются с диагностическими и лечебными целями. При диагностической пункции в полость сустава вводят рентгеноконстрастный раствор или воздух, которые позволяют определить состояние костей, хрящей и суставной капсулы (артрография, пнемоартрография), забор экссудата на анализ. Цель лечебной пункции – удаление воспалительного экссудата, введение лекарственных препаратов. Пункцию проводят через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов. Кожу перед проколом предварительно смещают, чтобы не сформировался сквозной канал.
Можно удлинить 2-й и 5-й пальцы, удерживая 3-й и 4-й полностью рану в сгибании: предмет Он ходит перед углублением, вырытым в конце. Общий разгибатель дистальных пальцев локтевой кости. Наиболее частыми вариациями являются: двойное сухожилие экстензора индекса; Расширительные сухожилия пальцев двойного или тройного сухожилия сустава экстензора для майора; Разгибательные мышцы пальцев отличаются от одного или тройного сухожилия общего разгибателя на два слоя, поверхностные и глубокие. Супер-кольцевой слой; Он имеет вставку на боковом эпикондиле и обеспечивает одно или двойное маленькое сухожилие разгибательного сустава, экстензорный дигитометр и мизинец.
4. Артротомия – операция вскрытия сустава. Цель – доступ и дренирование полости сустава. Доступ должен обеспечивать широкий обзор пораженных отделов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, разъединяют по ходу волокон. Пересечение их делают в пределах сухожилий, у места прикрепления мышц к кости, иногда вместе с участком кости. При вскрытии синовиальной оболочки есть опасность повреждения суставного хряща, для этого капсула берется в складку, оттягивается и рассекается. Дренажные артротомии проводят, если пункция не дала эффекта, при этом делают не менее двух разрезов – апертуру и контрапертуру. При артротомии локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Вскрытие коленного сустава производят 4 отдельными парапателярными разрезами. При артротомии голеностопного сустава по Войно-Ясенецкому сустав вскрывают тремя отдельными разрезами: переднелатеральным, переднемедиальным и заднемедиальным. При гнойном коксите артротомия дает отток экссудата.
В случае нескольких сухожилий обратите внимание на разгибатель мизинца. Интенсивные переходы имеют индекс; ненормально, он может распространяться на запястье и давать мышцы. Все сухожилия общего разгибателя объединены сверхштатными. Практически все сверхъестественные мышцы фасции, которые могут или не могут быть усилены соединением. Во втором оперативном открытии или предоперационной визуализации. Его лечение состояло скорее в его открытии, чем когда-либо в чистом расширителе, который получил промежуточное соединение сетчатки экстензоров, чем при его удалении.
5. Резекция сустава проводится при поражении хрящей и костей сустава. Различается:
экономная - удаляются только пораженные участки суставных поверхностей
гемирезекция – удаляется одна из сочленяющих костей
полная резекция сустава
В зависимости от того, вскрывается или нет суставная капсула, различают внутрикапсульную и внекапсульную резекции. Внекапсульная резекция – иссечение костных концов, составляющих сустав, за границами прикрепления капсулы.
Операции при флегмонах кисти
В 4-м пространстве экстензор пятого пальца получил промежуточное соединение. Мы классифицируем их на три типа: фасциальные, связочные, а для фон Шредера и Ботта наличие разгибателя сухожилие. Он чаще всего рождается с дорсальной поверхности карпа. Он распространяется, когда он заканчивается на основе проксимальной фаланги. Другие случаи были сообщены Калвером, Гольке. Он иннервируется задним межжелудочным нервом и васкуляризуется задней межкостной артерией. Пространство среднего пальца, украшенное иногда болезненным припухлостью спины Фон Шредера и Ботте, отметило руку, более заметную на запястье, сгибаемую на 30 °, а у севера - майор в пяти случаях, на которых мы стреляем в Халедпур и Шиндельмайзер сообщили об экстензорном курсе безымянного пальца или о мизинце, сосуществовании этой мускулатуры и удлинителя удлиненного дикториала.; он родился из дистальной четверти радиуса и заканчивается у основания проксимальной фаланги.
6. Артродез (артрориз) – ортопедическая операция с целью укрепления так называемых разболтанных суставов. Эти операции необходимы, когда мышцы не в состоянии управлять движениями сустава. Их делят на внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных артродезах сращение поверхностей достигается посредством удаления хряща и применения ауто – и гомокостных штифтов, скрепляющих суставные поверхности. При внесуставном артродезе кости соединяют костной пластинкой, уложенной поверх невскрытой суставной капсулы.
7. Артропластика – резекция сустава с последующим восстановлением его функции. Объём операции зависит от характера сращения суставных поверхностей. При фиброзном анкилозе проводится операция артролиза, т. е. рассечения сращений между суставными поверхностями. При костном анкилозе производится остеотомия. При артропластике используют прокладочный материал, препятствующий повторному сращению вновь образованных суставных поверхностей. При этом используют биологические и аллопластические материалы (широкая фасция бедра, полнослойные лоскуты кожи и др.). Фиксация прокладочного материала различна. Прокладки в виде гомохрящевых, акрилатовых или металлических колпачков укрепляются с помощью интрамедуллярных стержней.
ЛЕКЦИЯ 10. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
Ампутация – операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:
1. Первичные – проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания:
Полное или почти полное травматическое отделение конечности
Раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов
Обширные повреждения костей и суставов
Обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности
Отморожения и обширные ожоги.
2. Вторичные – выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.
Показания:
Обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией
Гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения
Гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса
Омертвение конечности при облитерации главной артерии
Отморожения IV степени.
3. Реампутации – повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:
Булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции)
Патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей
Остеомиелит конца культи
Свищи или разрастание кости на конце костного спила
Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7–8 см., предплечья – 6–7 см., бедра – 10–12 см., голени – 6–7–см; максимальная длина выше локтевого сустава – 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15–16 см.
По форме рассечения мягких тканей . Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) – применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух-и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке:
Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция
Рассекаются поверхностно расположенные мышцы
Рассекаются глубоко расположенные мышцы
Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей. Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине – полному диаметру конечности на уровне ампутации.
Классификация по способу обработки костной культи:
Периостальный (субпериостальный) способ – надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила
Апериостальный способ – удаляют надкостницу в виде пояска в 3–5 мм.
После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами:
Перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом
Введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества
Высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.
Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т. д.; низкое – к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
2. Виды ампутаций .
Ампутация предплечья . Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно-фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча . Кожно-фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.
Ампутация стопы по Шарпу . Разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.
Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний – 2/3 диаметра голени, задний – 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3–4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см.
Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-фасцильные лоскуты. На 3–4 см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5 см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.
3. Экзартикуляция – это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле – по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.
Вычленение пальцев . Разрез на тыле ведут по пястно-фаланговому суставу; по ладонной стороне – на уровне ладонно-пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности.
ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ
1. Границы. Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти – запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области. Внешние ориентиры – шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.
2. Ладонная область . На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально – гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудисто-нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза – запретная зона Канавела , здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения – подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II–IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто-нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей – связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала – поверхностный листок связки, задняя – кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.
Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями . От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная – идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная – прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа - латеральное, срединное и медиальное. Латеральное , спереди – собственная фасция; сзади – глубокая фасция и I пястная кость; медиально – латеральная межмышечная перегородка; латерально – за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное , спереди и медиально – собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади – V пястной костью, латерально – медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное : спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.
3. Область тыла кисти : В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка – анатомическая табакерка . В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней – поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей . Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов . В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство , где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые – к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.
ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ
1. Классификация заболеваний:
Кожный панариций
Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций
Подкожный панариций;
Гнойный тендовагинит средних пальцев
Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы
Костный панариций
Суставной панариций
Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.
На кисти различают следующие гнойно-воспалительные заболевания:
Кожный абсцесс
Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)
Межпальцевая флегмона
Надапоневротическая флегмона ладони
Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.
2. Операции при панарициях . Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П-образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.
3. Операции при гнойных тендовагинитах:
средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску
1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство
V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.
4. Операции при флегмонах кисти:
кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.
подфасциальную флегмону ложа thenar вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют
подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.
Вскрытие флегмон тыла кисти. При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.