Коленный сустав формируют две длинные трубчатые кости: бедренная (сверху) и большеберцовая (снизу). Кроме того, в передней части коленного сустава расположена небольшая косточка округлой формы, называемая надколенником или коленной чашечкой.
Два шарообразных возвышения расположены внизу бедренной кости и называются бедренными мыщелками. Они покрыты суставным хрящом и образуют суставную поверхность бедренной кости. Бедренные мыщелки контактируют с плоской поверхностью большеберцовой кости. Эта поверхность носит название большеберцовое плато.
Строение коленного сустава: 1 - бедренная кость; 2 - надколенник; 3 - суставной хрящ; 4 - большеберцовая кость.
Большеберцовое плато состоит из двух половин: медиальное большеберцовое плато расположено ближе к средней линии тела, а латеральное плато - кнаружи от неё.
Надколенник скользит по особому желобу, образованному бедренными мыщелками, который называется пателлофеморальным углублением. Малоберцовая кость не участвует в образовании коленного сустава. Она расположена на голени латерально от большеберцовой кости. Эти кости соединены между собой посредством небольшого малоподвижного сустава.
Суставной хрящ покрывает суставные концы костей в любом суставе. Толщина суставного хряща в коленном суставе составляет около 5-6 мм. Эта ткань белого цвета с блестящей, очень гладкой поверхностью, имеет плотноэластическую консистенцию. Функция суставного хряща заключается в уменьшении сил трения при движении в суставе, а также в амортизации ударных нагрузок. Таким образом, суставной хрящ необходим там, где происходит движение двух костных поверхностей друг относительно друга. В коленном суставе, суставной хрящ покрывает суставные концы бедренной и большеберцовой костей, а также заднюю поверхность надколенника.
В связочный аппарат входят также боковые и крестообразные связки.
Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе. Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius ) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава.
Эта связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius ) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.
Билет 38
Голеностопный сустав: форма суставных поверхностей, движения.
Голе́носто́пный суста́в (лат. articulátio talocrurális ) - сочленение костей голени со стопой - подвижное соединение большеберцовой, малоберцовой и таранной костей человека. Сложный по строению, блоковидный по форме, образован суставными поверхностями дистальных (расположенных дальше от туловища) эпифизов обеих берцовых костей, охватывающими «вилкой» блок таранной кости. К верхней суставной поверхности таранной кости прилежит большеберцовая кость, а по бокам - суставные поверхности наружной и внутренней лодыжек .
В суставе возможны движения :
фронтальная ось - сгибание и разгибание стопы;
сагиттальная ось - незначительное отведение и приведение.
Большеберцовая и малоберцовая кости охватывают блок таранной кости наподобие вилки. Суставная капсула сзади и по бокам прикрепляется к краям сочленяющихся поверхностей, а спереди на полсантиметра отступает от них. Связки располагаются на боковых поверхностях сустава :
большеберцово-ладьевидная часть (лат. pars tíbionaviculáre ) прикрепляется к ладьевидной кости стопы,
большеберцово-пяточная (лат. pars tíbiocalcánea ) крепится к пяточной кости и
передняя и задняя большеберцово-таранные части (лат. pártes tíbiotaláres antérior et postérior ), прикрепляющиеся к таранной кости.
на внешней стороне сустава расположены передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки - все они расходятся веерообразно, начинаясь на латеральной лодыжке: передняя таранно-малоберцовая связка (лат. ligaméntum talofibuláre antérius ) крепится к шейке таранной кости, задняя таранно-малоберцовая связка (лат. ligaméntum talofibuláre postérius ) - к заднему отростку таранной кости, а пяточно-малоберцовая связка (лат. ligaméntum calcaneofibuláre ) спускается вниз, оканчиваясь на наружной поверхности пяточной кости;
на внутренней стороне голеностопного сустава расположена дельтовидная (медиальная) связка (лат. ligaméntum deltoídeum seu mediále ), которая начинается на внутренней (медиальной) лодыжке и делится на четыре части:
Движения в голеностопном суставе - сгибание и разгибание, пронация и супинация, вращательные движения.
Подъемная сила мышц. Факторы влияющие на величину подъемной силы.
Силу мышц определяют по величине того груза, который мышца при своем максимальном сокращении может поднять на определенную высоту. Такую силу принято называть подъемной силой мышцы. Сила разных мышц неодинакова. Она зависит от числа мышечных волокон от площади поперечного сечения этих волокон. Сравнивая равновеликие веретенообразную мышцу с продольным направлением длинных мышечных волокон и перистую мышцу с косым направлением большего числа коротких мышечных волокон, мы установим, что перистая мышца сильнее. Показателем силы мышцы служит ее физиологический поперечник – площадь поперечного сечет всех ее мышечных волокон (рис. 32). Величину (размеры) мышцы характеризует ее анатомический поперечник, – поперечное сечение мышцы наиболее широкой ее части.
Вращающая сила мышцы зависит не только от ее физиологического поперечника и подъемной силы, но и от угла прикрепления мышцы к костям. Чем больше угол,покоторым мышца прикрепляется к кости, тем большее действие она может оказать на эту кость. Для увеличения угла прикрепления мышц к костям служат блоки.
Билет 40
Виды работы мышц (статическая, динамическая, уступающая, преодолевающая, удерживающая)
Статическая работа мышц - процесс сокращения мышц, необходимый для поддержания тела или его частей в пространстве. Она характеризуется тем, что напряжение мышц развивается без изменения длины последних и без активного перемещения движущихся звеньев (конечностей) и всего тела. В процессе труда статическая работа связана с фиксацией орудий и предметов труда в неподвижном состоянии, а также с приданием человеку рабочей позы.Статическая работа мышц это такой процесс, при котором мышечные клетки возбуждаются, все мышечные волокна напрягаются, но в то же время не происходит сокращения их, а значит, мышца в течение определенного промежутка времени остается в напряженном упругом состоянии. Такая статическая работа мышц обеспечивает сохранение на протяжении определенного времени нужного положения тела человека или же его отдельных частей.
При статической работе повышается обмен веществ, увеличивается расход энергии, хотя и в меньшей степени, чем придинамической работе. Статическая работа более утомительна, чем динамическая, поскольку напряжение мышц длится непрерывно без пауз, не допуская их отдыха, Помимо этого, при статической работе кровообращение в работающих мышцах затруднено, происходит уменьшение в них объемного кровотока, уменьшение поступления кислорода и переход на анаэробное энергетическое обеспечение с накоплением большого количества молочной кислоты, пропорционально величине статического напряжения.
Статическая работа в зависимости от характера деятельности мускулатуры может быть разделена на два вида:
Статическая работа по удержанию орудий и предметов труда в процессе выполнения человеком производственных операции. Это достигается путем тетанического сокращения мышц, возникающего под влиянием мощных нервных импульсов.
Статическая работа, направленная на удержание позы. Эта работа обеспечивается за счет тонических сокращений, она отличается малыми затратами энергии и может продолжаться более длительное время.Ничто не утомляет нас больше, чем статическая работа мышц.
Динамическая работа мышц , как показывает само название, есть работа движения. Наиболее характерными примерами такой работы могут служить бег, пилка дров, ручная косьба, игра в лаун-теннис. При динамической работе мышцы сокращаются ритмически, попеременно сгибатели и разгибатели. Например, при пилке дров рука сгибается благодаря сокращению бицепса, активно тратя при этом определенную энергию, но затем она пассивно разгибается благодаря активному сокращению разгибателя. Таким образом, мышцы то работают, то отдыхают. Если эта смена будет все более ускоряться, то и активное сокращение каждой также будет учащаться. Соответственно частоте и силе сокращения будет возрастать и трата энергии, а следовательно, и степень утомления мышцы.
Удерживающая работа выполняется вследствие напряжения мышц без изменения их длины (изометрический режим напряжения). Она характерна для поддержания статической позы тела, удержания какого-либо предмета (пр., штанги, гантели) и т.п.
Преодолевающая работа выполняется вследствие уменьшения длины мышц при их напряжении (миометрический режим напряжения). Преодолевающая работа мышц при выполнении двигательных действий встречается чаще всего. Она даёт возможность перемещать собственное тело или какой-либо груз в соответствующих движениях, а также преодолевать силы трения или эластичного сопротивления (пр., сгибание-разгибание рук в упоре на брусьях).
Уступающая работа выполняется вследствие увеличения длины напряжённой мышцы(плиометрический режим напряжения). Благодаря уступающей работе мышц происходит амортизация в момент приземления в прыж ках, беге и т.п. Нередко в уступающих фазах движения проявляются максимальные величины силы. В частности, установлено, что в уступающем режиме мышцы могут проявить силу на 50-100% больше, чем в удерживающем и преодолевающем режимах.
Билет 41
Одно- дву- и многосуставные мышцы. Особенности их работы.
Односуставная мышца прикрепляется к смежным костям и действует на один сустав. Двух- и многосуставные мышцы чаще всего располагаются более поверхностно, имеют более длинные сухожилия, которые перекидываются через два и большее число суставов. Некоторые мышцы не перекидываются через суставы и не действуют на них. Они только одним своим концом прикрепляются к костям (мимические, мышцы языка, промежности), другим вплетаются в кожу или другие ткани.
Билет 42
Тонус и состояние мышц.
Тонус (от лат. tonus - напряжение) - рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающих их нервных импульсов (нервно-мышечный тонус) и от происходящих в них метаболических процессов (собственный тонус мышц).В норме мышца не бывает совершенно расслабленной. Это обусловлено тем, что в ответ на эфферентную импульсацию, поступающую из головного мозга, и на афферентную, обусловленную раздражением проприорецепторов, поперечнополосатые мышцы находятся в постоянном напряжении (тонусе), которое принято называть контрактильным или фазическим мышечным тонусом.От контрактильного мышечного тонуса и возникающей при его повышении спастики следует отличать пластический тонус мышц, характеризующийся мышечной ригидностью. При повышении тонуса мышц по пластическому типу мышечное сопротивление, выявляемое при пассивных движениях, равномерно, как при сгибании-разгибании свинцовой трубки (симптом свинцовой трубки). Пластический тонус мышц определяется состоянием экстрапирамидных подкорковых структур (см. главу 5).Мышечный тонус обеспечивает подготовку к движению, сохранность равновесия и позы. При сохранении фиксированной позы и при движениях возникает сокращение одних мышц и расслабление других. Соотношение тонуса мышц, агонистов и антагонистов (их реципрокность) изучал английский физиолог Ч. Шеррингтон (Sherrington Ch., 1857-1952). При нарушении иннервации мышцы тонус ее снижается. Если же периферические двигательные нейроны и сопряженные с ними спинальные рефлекторные дуги сохранны, а нарушен контроль за состоянием периферических двигательных нейронов со стороны церебральных структур, мышечный тонус обычно повышается.Состояние тонуса мышц оценивается в процессе наблюдения за активными движениями больного, при осмотре и ощупывании его мышц, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела больного. Снижение или отсутствие мышечного тонуса называется гипотонией или атонией мышц; высокий мышечный тонус - мышечной гипертонией.При параличах и парезах изменяется контрак-тильный мышечный тонус. В случае гипотонии (и тем более атонии) мышцы вялые, дряблые, рельеф их не контурируется, при пассивных движениях отсутствует мышечное сопротивление, при этом объем движений можс1 быть избыточным (симптом Ольшанского), суставы разболтаны. Со временем в таких случаях развивается гипотрофия мышц.
Билет 43
Разгибание туловища (мышцы спины).
Полнотекстовый поиск:
Главная > Реферат >Медицина, здоровье
Коленный сустав (articulatio genus)
Коленный сустав, правый. Вид спереди.
Суставная капсула удалена. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и надколенник опущены вниз.
1-надколенниковая поверхность бедренной кости; 2-задняя крестообразная связка; 3-передняя крестообразная связка; 4-медиальный мыщелок бедренной кости; 5-большеберцовая коллатеральная связка; 6-поперечная связка колена; 7-медиальный мениск; 8-связка надколенника; 9-надколенник; 10-сухожилие четырехглавой мышцы бедра (отрезано и опущено вниз); 11-межкостная перепонка голени; 12-головка малоберцовой кости; 13-передняя связка головки малоберцовой кости; 14-сухожилие двуглавой мышцы бедра; 15-латеральный мениск; 16-малоберцовая коллатеральная связка; 17-латеральный мыщелок большеберцовой кости
Строение коленного сустава
Коленный сустав, articulatio genus, - это наиболее крупный сустав тела человека, сложный по строению. В образовании коленного сустава принимают участие три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник.
Суставные поверхности:
Суставная поверхность на бедренной кости образована медиальным и латеральным мыщелками, имеющими эллипсоидные очертания, и надколенниковой поверхностью на передней поверхности дистального эпифиза бедра.
Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости представлена двумя овальными углублениями, которые сочленяются с мыщелками бедренной кости.
Суставная поверхность надколенника , участвующая в образовании коленного сустава, расположена на его задней поверхности и сочленяется только с надколенниковой поверхностью бедренной кости.
Суставные поверхности большеберцовой кости и бедра дополнены внутрисуставными хрящами: медиальным и латеральным менисками. Они увеличивают конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Каждый мениск представляет собой фибрознохрящевую пластинку полулунной формы, имеющую на разрезе форму треугольника. Толстый край менисков обращен кнаружи и сращен с капсулой, а истонченный - внутрь сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута и соответствует поверхности мыщелков бедренной кости, а нижняя - почти плоская, лежит на верхней суставной поверхности большеберцовой кости.
Форма коленного сустава
По форме и объему движений коленный сустав является сложным блоковидно-вращательным суставом.
По форме суставных поверхностей коленный сустав является типичным мыщелком.
В нем возможны движения вокруг двух осей: фронтальной и вертикальной (продольной).
А) оси движения
Движения в коленном суставе осуществляются вокруг двух осей:
фронтальной (сгибание, разгибание)
вертикальной (вращение голени в согнутом положении коленного сустава).
Б)Виды движения
1)сгибание
2)разгибание
3)вращение голени в согнутом положении
Вокруг фронтальной оси в коленном суставе происходят сгибание и разгибание с общим объемом движения 140-150°. При сгибании голень образует с бедром угол около 40°. При этом движении происходит расслабление коллатеральных связок. Сгибание тормозят в основном крестообразные связки колена и сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Вследствие расслабления коллатеральных связок при сгибании в коленном суставе возможно вращение вокруг вертикальной оси. Общий размах активного вращения в коленном суставе равен в среднем 15°, пассивного - 30-35°. Крестообразные связки тормозят и ограничивают вращение внутрь, а при вращении кнаружи они расслабляются, но это движение ограничивается натяжением коллатеральных связок. При разгибании в коленном суставе бедро и голень располагаются на одной линии, причем сильно натягиваются крестообразные и коллатеральные связки, а мыщелки бедра плотно упираются в проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В таком положении голень и бедро составляют неподвижную опору. Мениски коленного сустава при движениях изменяют свою форму и положение. При сгибании и разгибании по их верхней поверхности перемещаются мыщелки бедренной кости, а при вращении мениски вместе с бедренной костью скользят по суставной поверхности большеберцовой кости.
Капсула коленного сустава
Капсула коленного сустава имеет большие размеры, но в значительной своей части тонка.
Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника.Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatellaris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы - lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).
Связки
Связки - это плотные образования из соединительной ткани, которые необходимы для фиксации концов костей друг с другом. Вблизи каждого коленного сустава, в боковых отделах, находятся медиальная и латеральная коллатеральные связки. Они дополнительно укрепляют суставную капсулу, ограничивая боковые движения в коленном суставе.
Внутри
коленного сустава между суставными
поверхностями бедренной и большеберцовой
костей натянуты передняя
и задняя
крестообразные связки
.
Эти связки ограничивают излишние
движения суставных поверхностей костей
в переднезаднем направлении. П
ередняя
крестообразная связка удерживает
большеберцовую кость от соскальзывания
вперед относительно бедренной кости.
Задняя крестообразная связка удерживает
большеберцовую кость от соскальзывания
назад относительно бедренной кости.
Крестообразные связки обеспечивают контроль над движениями в коленном суставе при движениях вперед и назад. Все связки коленного сустава являются очень важными структурами, которые обеспечивают стабильность коленного сустава.
Два соединительнотканных образования коленного сустава, похожих на связки, называются менисками . Они расположены между бедренной и большеберцовой костью. Мениски иногда называют "хрящами" коленного сустава, однако структура менисков отличается от структуры суставного хряща, покрывающего суставные поверхности костей.
Функция менисков:
Биомеханику коленного сустава легче рассматривать, если представить этот сустав в виде шара, расположенного на плоской площадке. Шар является суставным концом бедренной кости, а плоская площадка является большеберцовым плато. Мениски представляют собой эластичные прокладки и заполняют пространство между бедренными мыщелками и большеберцовым плато. Они помогают рационально перераспределять вес тела с бедренной на большеберцовую кость.
В случае отсутствия менисков весь вес тела распределялся бы в одной точке большеберцового плато. Мениски же распределяют вес практически по всей площади большеберцового плато. Эта роль менисков очень важная так как помогает защищать суставной хрящ от чрезмерных нагрузок. Повреждение или отсутствие менисков приводит к неправильному распределению нагрузок в коленном суставе, что способствует развитию дегенеративных изменений суставного хряща.
В дополнение к функции защиты суставного хряща, мениски вместе со связками способствуют повышению стабильности коленного сустава. Стабильность сустава обеспечивается его "расклиниванием" менисками, имеющими клиновидную форму. Толщина менисков больше на периферии, чем в центральной части. Такая геометрия приводит к формированию неглубокой впадины на большеберцовом плато. Такая поверхность придает большую стабильность суставу, а также более эффективно перераспределяет статические и динамические нагрузки на суставную поверхность большеберцовой кости.
Таким образом, связки и мениски коленного сустава являются крайне важными структурами, способствующие стабилизации сустава. Напомним, что связки соединяют кости друг с другом. Без прочных связок, соединяющих бедренную и большеберцовую кости, коленный сустав был бы очень "разболтанным". В коленном суставе в отличие от других суставов нашего тела, геометрия образующих его суставных поверхностей костей не обеспечивает дополнительной стабильности.
Коленный сустав , правый. Вид спереди.
1-бедренная кость; 2-сухожили четырехглавой мышцы бедра (отрезано); 3-медиальная широкая мышца бедра (отрезана); 4-надколенник; 5-медиальная поддерживающая связка надколенника; 6-большеберцовая коллатеральная связка; 7-связка надколенника; 8-бугристость большеберцовой кости; 9-межкостная перепонка голени; 10-головка малоберцовой кости; 11-передняя связка головки малоберцовой кости; 12-малоберцовая коллатеральная связка; 13-латеральная поддерживающая связка надколенника; 14-латеральная широкая мышца бедра (отрезана).
Мышцы действующие на сустав
Мышцы и их сухожилия, окружающие коленный сустав, приходят как со стороны бедра, так и со стороны голени. Топографически их можно разделить на три группы. К передней группе относятся мышцы-сгибатели: четырехглавая мышца бедра. Медиальную
|
медиальный |
||
|
[край] -
medialis - сторона, лежащая ближе к срединной
(центральной) плоскости, т.е. внутренняя
сторона. |
||
|
нажмите для подробностей.. |
||
группу составляют мышцы, приводящие бедро: портняжная мышца (по отношению к бедру она относится к передней группе), тонкая мышца И большая приводящая мышца. К задней группе относятся разгибатели бедра: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы.
Четырехглавая мышца бедра - одна из наиболее массивных мышц человеческого тела. Она располагается на передней поверхности бедра и имеет четыре головки, которые рассматривают как самостоятельные мышцы: прямая мышца бедра, латеральная широкая мышца, медиальная широкая мышца и промежуточная широкая мышца.
Прямая
мышца бедра
начинается от передней нижней подвздошной
ости, направляется по передней поверхности
бедра вниз и в нижней трети бедра
соединяется с остальными головками
четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца
является сильным сгибателем бедра. При
дистальной опоре она сгибает таз по
отношению к бедру. Местом начала трех
широких мышц бедра являются передняя,
наружная и внутренняя поверхности
бедренной кости. Все четыре головки
четырехглавой мышцы прикрепляются кнадколеннику.
Кроме того, промежуточная широкая мышца
бедра частично прикрепляется к капсуле
коленного сустава, образуя так называемую
мышцу коленного сустава. От надколенника
к бугристости большеберцовой кости
идет связка надколенника, являющаяся
продолжением сухожилия четырехглавой
мышцы бедра, которая таким образом
прикрепляется к этой бугристости.
Четырехглавая мышца бедра хорошо видна
под кожей, особенно ее медиальная
и латеральная
широкие головки. Обращает на себя
внимание тот факт, что медиальная
широкая мышца спускается ниже, чем
латеральная.
Общее направление волокон четырехглавой
мышцы таково, что ее строение несколько
напоминает перистое. Если провести
равнодействующую этой мышцы, то видно,
что по отношению к ней волокна прямой
мышцы бедра расходятся сверху вниз, в
то время как волокна широких мышц бедра
(медиальной
и латеральной)
идут сверху вниз и кнутри, т. е. по
направлению к срединной плоскости
бедра. Эта особенность строения
четырехглавой мышцы бедра способствует
увеличению ее подъемной силы. Наблюдая
сокращение этой мышцы на живом человеке,
можно видеть, что в первый момент движения
мышца подтягивает кверху надколенник
и фиксирует его. При расслаблении мышцы
надколенник
несколько опускается, причем становится
возможным производить его смещение.
Функция надколенника
тесно связана с функцией четырехглавой
мышцы бедра, для которой он является
сесамовидной костью, что способствует
увеличению плеча силы четырехглавой
мышцы бедра и, следовательно, увеличению
ее момента вращения.
Функция
четырехглавой мышцы бедра состоит в
разгибании голени и сгибании бедра.которая
в наибольшей мере возможна при согнутой
голени
Портняжная
мышца
- наиболее длинная мышца человеческого
тела. Она начинается от передней верхней
подвздошной ости, проходит спереди
тазобедренного сустава, книзу и кнутри
сперва по передней, а затем по внутренней
поверхности бедра, обходит коленный
сустав
с внутренней стороны и прикрепляется
к бугристости большеберцовой кости.
Функция этой мышцы состоит в том, что,
являясь двусуставной, она производит
сгибание бедра и сгибание голени. Имея
несколько спиральный ход, портняжная
мышца не только сгибает бедро, но и
супинирует его. Сгибая голень, она ее
также пронирует. Данная мышца бывает
хорошо видна под кожей на всем протяжении
при согнутом, отведенном и супинированном
бедре, а также при разогнутой голени в
виде тяжа между четырехглавой мышцей
бедра с одной стороны и приводящими
мышцами с другой. Портняжная мышца
хорошо прощупывается в верхнем отделе
бедра.
Тонкая мышца начинается от нижней ветви лобковой кости и, спускаясь вниз в виде довольно тонкого мышечного тяжа, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Из всех приводящих мышц - это единственная двусуставная мышца. Функция тонкой мышцы состоит в том, что она, проходя около коленного сустава, несколько сзади и снутри от его поперечной оси, приводит бедро и способствует сгибанию голени в коленном суставе.
Большая
приводящая мышца
- наиболее крупная из мышц, приводящих
бедро. Она начинается от седалищного
бугра и наружной поверхности ветви
седалищной кости, а прикрепляется к
шероховатой линии бедра и медиальному
надмыщелку бедренной кости.
Основная
функция мышцы - приведение бедра. Кроме
того, она играет большую роль как мышца,
разгибающая бедро или таз по отношению
к бедру. Эта функция мышцы увеличивается
по мере сгибания бедра, так как при этом
равнодействующая мышцы отходит кзади
от поперечной оси тазобедренного
сустава, плечо силы становится больше
и ее момент вращения вместе значительно
возрастает. Наоборот, при разогнутом
положении бедра направление
равнодействующей этой мышцы почти
совпадает с поперечной осью
тазобедренного сустава, вследствие
чего момент вращения в отношении этой
оси приближается к нулю.
В месте прикрепления на голени сходятся три мышцы: портняжная, полусухожильная и тонкая, образуя так называемую поверхностную гусиную лапку, в области которой расположена хорошо выраженная синовиальная сумка.
Мышцы бедра непосредственно под паховой связкой образуют бедренный треугольник. Его верхнюю границу составляет паховая связка, внутреннюю - длинная приводящая мышца бедра, а наружную - портняжная мышца. На дне этого треугольника находятся две мышцы: подвздошно-поясничная и гребенчатая. Книзу треугольник переходит в переднюю бедренную борозду, в которой проходят сосуды и нервы.
В нижней трети бедра между внутренней широкой мышцей бедра и большой приводящей мышцей перекидывается плотная соединительнотканная пластинка, которая превращает переднюю бедренную борозду в приводящий канал. По этому каналу сосуды с бедра переходят в подколенную ямку.
Двуглавая
мышца бедра
расположена на наружной стороне задней
поверхности бедра. Как показывает само
название, эта мышца имеет две головки,
из которых длинная начинается от
седалищного бугра, а короткая - от
нижней части шероховатой линии бедра
и латеральной
межмышечной перегородки. Двуглавая
мышца бедра, проходя сзади поперечной
оси коленного сустава, прикрепляется
к головке малоберцовой кости.
Функция
мышцы заключается в разгибании бедра,
сгибании голени и ее супинации.
По мере сгибания голени сухожилие этой мышцы отходит кзади, благодаря чему момент вращения ее увеличивается. В области подколенной ямки двуглавая мышца бедра хорошо прощупывается снаружи.
Полусухожильная
мышца
расположена на внутренней стороне
задней поверхности бедра. Она имеет
общее начало с длинной головкой двуглавой
мышцы бедра на седалищном бугре.
Полусухожильная мышца проходит около
коленного
сустава
сзади и снутри и прикрепляется к
бугристости большеберцовой кости,
участвуя в образовании поверхностной
гусиной лапки.
Функция этой мышцы
заключается в разгибании бедра, сгибании
голени и ее пронации, которая в наибольшей мере возможна
при согнутой голени.
|
пронация |
||
|
( |
||
|
нажмите для подробностей.. |
||
Полуперепончатая
мышца
начинается на седалищном бугре, проходит
до голени и прикрепляется к подсуставному
краю медиального
мыщелка большеберцовой кости. Кроме
того, сухожилие этой мышцы дает ответвления
к косой подколенной
связке
и к фасции
подколенной мышцы. Три пучка сухожилий
идущие к трем названным образованиям,
составляют так называемую глубокую
гусиную лапку.
Функция полуперепончатой
мышцы состоит в разгибании бедра и
сгибании голени. Как и предыдущая мышца,
она участвует по мере сгибания голени
в ее пронации.
Трехглавая
мышца голени
располагается на задней поверхности
голени и имеет три головки. Две из них
составляют поверхностную часть этой
мышцы и называются икроножной мышцей,
а глубокая образует так называемую
камбаловидную мышцу. Все три головки
переходят в одно общее, пяточное
(ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется
к бугру пяточной кости. Местом начала
икроножной мышцы являются медиальный
и латеральный
мыщелки бедра. Медиальная
головка ее развита лучше и спускается
несколько ниже, чем латеральная.
Функция этих головок двояка: сгибание
голени в коленном суставе и сгибание
стопы в голеностопном.
Камбаловидная
мышца начинается от задней поверхности
верхней трети тела большеберцовой
кости, а также от сухожильной дуги,
находящейся между большеберцовой и
малоберцовой костями. Эта мышца
расположена глубже и несколько ниже
икроножной мышцы. Проходя сзади
голеностопного и подтаранного суставов,
камбаловидная мышца вызывает сгибание
стопы. Трехглавая мышца голени хорошо
видна под кожей и легко прощупывается.
Пяточное сухожилие значительно выступает
кзади от поперечной оси голено-стопного
сустава, благодаря чему трехглавая
мышца голени имеет по отношению к этой
оси большой момент вращения.
Медиальная
и латеральная
головки икроножной мышцы участвуют в
образовании подколенной ямки, имеющей
форму ромба. Ее границами служат: сверху
и снаружи - двуглавая мышца бедра,
сверху и снутри - полуперепончатая
мышца, а снизу - две головки икроножной
мышцы и подошвенная мышца. Дном ямки
являются бедренная кость и капсула
коленного сустава. Через подколенную
ямку проходят нервы и сосуды, питающие
голень и стопу.
Подколенная
мышца
- короткая плоская мышца, непосредственно
прилежащая сзади к коленному суставу.
Она начинается от латерального
мыщелка бедра, ниже икроножной мышцы,
и сумки коленного сустава, идет вниз и
внутрь и прикрепляется к большеберцовой
кости выше линии камбаловидной мышцы.
Функция этой мышцы заключается в том,
что она способствует не только сгибанию
голени, но и ее пронации.
Ввиду того что эта мышца частично
прикрепляется к капсуле коленного
сустава, она ее оттягивает кзади по мере
сгибания голени.
|
латеральный |
||
|
нажмите для подробностей.. |
||
|
дистальный |
||||
|
[напр.
конец, фаланга] (distalis)
- конец мышцы или кости конечности
или целая структура (фаланга, мышца)
наиболее удалённая от туловища. |
||||
|
нажмите для подробностей.. |
||||
|
(pronatio: лат. prono, pronatum наклонять вперед ) - вращательное движение конечности или ее части (например предплечья, кисти или стопы) вовнутрь, т.е. это вращение конечности человека вокруг ее длинной оси так, чтобы ее передняя поверхность о... |
||||
|
нажмите для подробностей.. |
||||
Мышцы голени , правой. Вид спереди
Мышцы голени , правой. Вид спереди.
1-надколенник; 2-связка надколенника; 3-икроножная мышца (медиальная головка); 4-камбаловидная мышца; 5-передняя большеберцовая мышца; 6-сухожилие мышцы-длинного разгибателя большого пальца стопы; 7-сухожилие мышцы - короткого разгибателя большого пальца стопы; 8-мышца-короткий разгибатель пальцев стопы; 9-сухожилие третьей малоберцовой мышцы; 10-нижний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей; 11-верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей; 12-мышца-длинный разгибатель пальцев стопы; 13-короткая малоберцовая мышца; 14-длинная мачоберцовая мышца; 15-го-ловка малоберцовой кости.
Мышцы бедра , правого. Вид сзади.
1-большая ягодичная мышца; 2-подвздошно-большеберцовый тракт; 3-двуглавая мышца бедра; 4-нерв и кровеносные сосуды в подколенной ямке; 5-подошвенная мышца; 6-икроножиая мышца (латеральная головка); 7-икроножная мышца (медиальная головка); 8-полуперепончатая мышца; 9-тонкая мышца; 10-полусухожильная мышца; 11-большая приводящая мышца.
Список литературы
Анатомия человека: учеб. для студ. инст. физ. культ. /Под ред. Козлова В.И. - М., «Физкультура и спорт», 1978
Сапин М.Р., Никитюк Д.К. Карманный атлас анатомии человека. М., Элиста: АПП«Джангар», 1999
Сапин М.Р Анатомия человека
Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека: в 3-х томах. 3-е изд. М.: «Медицина», 1967
Коленный сустав укреплен связками. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) внекапсульная, идет от латерального надмыщелка бедренной кости к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale), сращенная с капсулой, начинается на медиальном надмыщелке бедренной кости и прикрепляется к верхней части медиального края большеберцовой кости. На задней поверхности сустава располагается косая подколенная связка (lig. popliteum obliquum), являющаяся конечными пучками сухожилия полуперепончатой мышцы. Эта связка вплетается в заднюю стенку суставной сумки, а также прикрепляется к задней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости.
Дугообразная подколенная связка (lig. popliteum arcuatum) начинается на задней поверхности головки малоберцовой кости , изгибается медиально и прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости. Спереди суставная капсула укреплена сухожилием четырехглавой мышцы бедра, которое получило название связки надколенника (lig. patellae). Внутренние и наружные пучки сухожилия четырехглавой мышцы бедра , идущие от надколенника к медиальному и латеральному надмыщелкам бедра и к мыщелкам большеберцовой кости, называют медиальной и латеральной поддерживающими связками надколенника (retinaculum patellae mediate et laterale).
В полости коленного сустава имеются крестообразные связки, покрытые синовиальной оболочкой. Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) начинается на медиальной поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) натянута между латеральной поверхностью медиального мыщелка бедра и задним межмыщелковым полем большеберцовой кости.
Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок. Их число и размеры индивидуально варьируют. Синовиальные сумки находятся преимущественно между сухожилиями и под ними около места прикрепления сухожилий к костям. Наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris) располагается между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бедренной костью. Глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda) расположена между связкой надколенника и большеберцовой костью. Под сухожильная сумка портняжной мышцы (bursa subtendmea m. sartorii) имеется возле места прикрепления ее сухожилия к большеберцовой кости. Подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellaris) расположена в слое клетчатки впереди от надколенника. Подколенное углубление (recessus subpopliteus) располагается сзади от коленного сустава, под сухожилием подколенной мышцы.
Синовиальная оболочка выстилает нехрящевую поверхность сустава и отличается от мезотелиальной выстилки других полостей тела. Она не является истинной эпителиальной тканью. По гистологическим признакам выделяют три типа синовиальной ткани: синовиальная выстилка альвеолярных поверхностей, фиброзных поверхностей и адипозных. Синовиальная оболочка, покрывающая крестообразные связки достаточно хорошо иннервируется и обильно кровоснабжается. Помимо этого в коленном суставе имеются макроскопические синовиальные структуры, которые имеют определенное значение - это складки или плики. Выделяют следующие наиболее значимые складки: супрапателярная, инфрапателярная, медиопателярная и латеральная. Наиболее часто встречается супрапателярная плика (в 90% случаев). Сами синовиальные складки имеют небольшое хирургическое значение, однако при различных патологических состояниях они могут увеличиваться в размерах, утолщаться, теряя при этом эластичность, что в свою очередь ведет к ограничению движений в суставе, особенно сгибания. Порой в толще синовиальных складок скрываются внутрисуставные тела.
Инфрапателярная плика (lg. mucosum) - это эмбриональная перегородка между медиальными и латеральными отделами сустава. При ее гипертрофии крайне затруднена визуализация различных отделов сустава во время артроскопии. Наиболее часто хирургическому лечению подвергается медиопателярная складка, которая начинается на медиальной стороне сустава, проходит латерально и входит в медиальную часть синовиальной капсулы, покрывая инфрапателярную жировую подушку. Частота ее нахождения в суставе колеблется от 18 до 55%.
Мениск коленного сустава располагается в суставной полости и служит для поддержания и протекции хряща. Кроме амортизирующих функций, мениск поддерживает взаимосоответствие форм сочленяющихся суставных поверхностей костей, а также понижает трение в суставах. Большинство травм колена приходятся на мениск сустава. При таких травмах ограничивается подвижность, возникает боль, а в тяжёлых случаях повреждается хрящ и развивается артроз. Повреждение мениска может сочетаться с разрывом связок, травмами костей, что требует безотлагательной врачебной помощи.
В зависимости от того, какой мениск повреждён, внешний или внутренний, различают такие виды травм:
- Отрыв мениска от капсулы
- Разрыв мениска (чаще наблюдается во внутреннем мениске, может быть продольным или поперечным)
- Сдавливание мениска (обычно происходит в наружном мениске)
Разрыв мениска может быть спровоцирован травмой колена, неловким резким движением, например, во время прыжка. Наиболее часто такие травмы встречаются среди спортсменов. Прогноз исхода заболевания зависит от степени тяжести повреждения, его локализации, а также от состояния тканей. При хронических патологиях коленного сустава ткани мениска могут переродиться в фиброзные разрастания, могут истончиться и расслоиться. Хрящевая ткань при этом утрачивает свои функции, что ведёт к развитию артроза коленного сустава.
При повреждении мениска могут появляться следующие симптомы: трудности в передвижении, в особенности при подъёме или спуске по ступеням, накопление в суставе жидкости, атрофия тканей мышц, щёлкающий звук в колене, местное повышение температуры в поражённой области, боль при сгибании-разгибании колена, отёчность.
В зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание, назначают лечение, которое может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативное лечение включает в себя использование методов физиотерапии, больному рекомендуется находиться в состоянии покоя, к поражённому месту можно прикладывать лёд и накладывать эластичные повязки. При больших разрывах или отрыве от капсулы части мениска, а также при повреждении связок лечение может быть проведено хирургическим путём с помощью методов артроскопии. Период полного восстановления двигательной способности сустава может варьироваться от нескольких недель до двух-трёх месяцев.
По форме суставных поверхностей этот сустав мыщелковый. Вокруг фронтальной оси в нем происходят сгибание и разгибание (общим объемом 150°). При сгибании голени (вследствие расслабления коллатеральных связок) возможно ее вращение относительно вертикальной оси. Общий объем вращения достигает 15°, пассивного вращения - до 35°. Крестообразные связки тормозят пронацию, при выполнении супинации они расслабляются. Супинация тормозится в основном натяжением коллатеральных связок. Сгибание ограничивается натяжением крестообразных связок и сухожилием четырехглавой мышцы бедра.
Активные и пассивные стабилизаторы коленного сустава
Механизмы стабилизации коленного сустава при различных установках бедра, голени, в статике и динамике, в норме и при патологии находятся в центре внимания исследователей на протяжении многих лет, однако далеко не все ясно в этой проблеме и в настоящее время.
Для удобства рассмотрения эти механизмы делят на пассивные и активные. К первым относят конгруэнтность суставных поверхностей и хрящевых структур, а также оказывающий пассивное противодействие смещению голени его капсульно-связочный аппарат коленного сустава. Ко вторым - околосуставные мышцы, оказывающие этому активное противодействие. В реальности они работают одновременно, взаимно дополняя и/или заменяя друг друга. При травмах капсульно-связочных структур в той или иной мере, постоянно или временно нарушаются оба механизма, в результате чего страдает функция сустава - отмечается его неустойчивость.
Стабилизация коленного сустава относится к числу тех проблем, решение которых возможно лишь с привлечением данных, полученных в различных областях знаний (морфология, физиология и биомеханика).
Для того чтобы определить, на какие звенья патогенеза данного процесса можно воздействовать, восстанавливая нарушенную функцию, необходимо рассмотреть механизмы стабилизации коленного сустава. Кроме этого, важно ответить на вопрос, по какому пути следует идти. Рассчитывать на восстановление или на компенсацию функции? В каких случаях избрать тактику консервативного, а в каких оперативного лечения и какова в этих случаях роль функциональной терапии?
Решение этих принципиальных вопросов возможно только при внимательном рассмотрении особенностей биомеханики коленного сустава.
Движения в коленном суставе
Вокруг фронтальной оси до 135° (сгибание) и до 3° (разгибание). Поворот голени вокруг продольной оси - до 10°.
Сгибают голень: двуглавая мышца бедра , полуперепончатая мышца , полусухожильная мышца , подколенная и икроножная мышцы.
Поворачивают голень кнутри (при согнутом колене): полуперепончатая и полусухожильная мышцы, портняжная мышца и икроножная мышца (медиальная головка).
Поворот голени кнаружи: икроножная мышца, двуглавая мышца бедра (латеральная головка).
Основные заболевания коленного сустава
Деформирующий артроз коленного сустава
Это хроническое заболевание, при котором в костных и хрящевых тканях происходят дегенеративные процессы, приводящие к деформации суставов. Основные признаки деформирующего артроза: боль возрастает во время движения, усиливается в сырую и холодную погоду, обычно ослабевает в состоянии покоя. Чем старше становится человек, тем выше вероятность развития заболевания. Это объясняется тем, что хрящевые ткани внутри суставов со временем изнашиваются и всё сложнее поддаются восстановлению после травм и физических нагрузок. В развитии заболевания немаловажную роль играют также наследственные факторы.
Деформирующий артроз коленного сустава сопровождается хрустом при движении, который со временем проходит, так как в процессе трения поверхность костей разглаживается. В коленном суставе развивается воспалительный процесс, в костной ткани появляются кисты, больному тяжело передвигаться, при ходьбе он начинает прихрамывать. Течение заболевание усугубляют физические перегрузки, продолжительные нагрузки на ноги, например, у людей, чья профессиональная деятельность предполагает длительное пребывание в положении стоя – у продавцов, учителей, спортсменов, др.
Деформация сустава начинает развиваться, как правило, на второй стадии заболевания. На третьей – суставы расширены и деформированы настолько, что сустав становится абсолютно неподвижным.
Артрит коленного сустава
Артрит коленного сустава подразделяется на остеоартрит, ревматоидный артрит и посттравматический артрит. Самой распространённой формой коленного артрита является остеоартрит. Такое заболевание прогрессирует постепенно, истощая суставный хрящ. Обычно остеоартритом болеют люди пожилого и среднего возраста. Остеоартрит, или гонартрит, коленного сустава поражает околосуставные мышцы, включая синовиальную оболочку, связки в результате воспалительного процесса в мягких тканях.
Ревматоидный артрит коленного сустава
Может протекать как в острой форме, так и отличаться хроническим течением заболевания. В острой стадии заболевания в полости коленного сустава накапливается жидкость. Больной ощущает боль, покраснение и отёчность в коленном суставе. Двигательная активность сустава сокращается, пациент старается удерживать ногу в полусогнутом состоянии. Если в суставе образовался гной, заболевание протекает с высокой температурой и ознобом. Отёчность сустава при этом очень ярко выражена. Как правило, при этой форме заболевания поражаются два коленных сустава.
Посттравматический артрит коленного сустава
Возникает при получении травмы коленного сустава и может развиваться годами, постепенно разрушая суставный хрящ, вызывая болевой синдром и ограничивая функции сустава.
Боль в коленном суставе
Боль в коленном суставе сопровождается следующими признаками:
- Возрастает во время ходьбы по ступеням
- Ограничивает двигательную активность сустава, усиливается при попытках согнуть или разогнуть ногу
- Сопровождается хрустом при шевелении, появлением отёчности
- Суставные поверхности деформируются
- Атрофируются мышцы бедра
- Появляется неравномерная переваливающаяся походка
Боль в коленном суставе зачастую возникает также при коксартрозе или остеоартрозе тазобедренного сустава.
Как осматривают коленный сустав?
Осмотрите больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами. Нет ли припухлости в области коленных суставов? (Причины ее: утолщение кости, накопление жидкости в полости сустава, утолщение синовии коленного сустава; в последнем случае при пальпации ощущается «трение».) Обратите внимание, нет ли атрофии четырехглавых мышц. Наличие жидкости в полости коленного сустава можно подтвердить таким приемом: положите ладонь одной кисти на надколенник, вернее, на область, расположенную как раз над ним, а большой и указательный пальцы другой руки - ниже надколенника. Изменяя степень надавливания на надколенник, исследующий вызывает перемещение жидкости в полости коленного сустава, что ощущает пальцами. Если в полости сустава находится 30-40 мл жидкости, то можно вызвать феномен баллотирования надколенника, при этом ощущаются его толчки об окружающие кости («постукивание надколенника»). Эти «постукивания» могут отсутствовать, если выпота очень небольшое количество или если он «напряженный», но его объем превышает 120 мл.
Степень сгибания и разгибания в коленных суставах варьирует у разных людей. Сгибание считается вполне достаточным, если пяткой человек может дотронуться до ягодицы. Сравните разгибание коленных суставов па больной и здоровой конечностях. Состояние медиальных и латеральных связок исследуется при почти полностью разогнутом коленном суставе. Одной рукой исследующий поднимает ногу больного, лежащего на кушетке, за лодыжку, а другой слегка фиксирует колено. Связки коленного сустава напрягаются в момент отведения - при этом пытаются произвести отведение, взявшись за щиколотку исследуемой ноги одной рукой, а другой рукой, находящейся под колейным суставом, подталкивают коленный сустав в медиальном направлении (это тест для медиальных связок). Обратная манипуляция с приведением в коленном суставе является тестом для латеральных связок. Если эти связки порваны, то коленный сустав «открывается» более широко при исследовании соответствующих связок (обязательно сравните коленные суставы на обеих конечностях).
Крестообразные связки исследуют, зафиксировав коленный сустав под углом в 90 °. Стопа исследуемой ноги находится на кушетке, причем на нее садится исследующий с тем, чтобы обездвижить большую берцовую кисть. Обхватите колено кзади пальцами так, чтобы большие пальцы лежали на мыщелках бедренной кости. При расслабленной четырехглавой мышце бедра оценивают переднезадний переход большой берцовой кости, на бедро (в норме ои примерно составляет 0,5 см), передняя крестообразная связка ограничивает соскальзывание бедра вперед, а задняя - назад. Избыточное соскальзывание в одном из направлений (обязательно сравните с коленом другой ноги) может свидетельствовать о повреждении соответствующей связки.
Ротационный тест Мак-Марри предназначен для выявления педункулированных (т.е. с сохранением ножки) разрывов менисков. Коленный сустав сгибают, большеберцовую кость ротируют латерально, а затем коленный сустав разгибают при продолжении ротирования большеберцовой кости. Прием повторяют несколько раз при разных степенях сгибания в коленном суставе, а затем снова с ротированием большеберцовой кости на бедро. Цель данной манипуляции состоит в прижатии свободного конца педункулированного мениска внутри сустава. При выпрямлении колена прижатый свободный конец мениска высвобождается, и это сопровождается ощущением своеобразного щелчка (иногда слышимого), а больной при этом отмечает боль. Указанный прием не выявляет, однако, разрывов по типу «ведерной ручки». Помните: при движениях в нормальном коленном суставе обычно слышны пощелкивания надколенника.
Артроскопия коленного сустава позволила исследовать внутренние структуры коленного сустава, что дает возможность установить точный диагноз и болезни, вызывающие боль в колене, не вскрывая сустав. С помощью этого метода стало реальным в закрытом суставе осуществлять целый ряд оперативных вмешательств, что, несомненно, сокращает период реконвалесценции для лиц, подвергнутых артроскопической хирургии.
Артроскопия коленного сустава является универсальным методом обследования, результаты которого всегда сравнивают с данными других исследований.
По нашему мнению, наибольшую ценность артроскопия имеет при различной внутрисуставной патологии: повреждения менисков, суставного хряща, патологическое состояние синовиальных складок и т. п.
Особую актуальность артроскопия приобретает при острой травме, когда имеется крайне искаженная симптоматика и невозможность проведения объективного тестирования из-за болевого синдрома.
С нашей точки зрения, артроскопическая диагностика является наиболее ценным методом обследования при остром разрыве связочных элементов коленного сустава.
Наиболее раннее выявление разрывов крестообразных связок (в первые две недели) дает возможность провести оперативное сшивание связочных элементов. В этом случае можно надеяться на хороший результат лечения. Если же с момента травмы прошло более трех недель, сшивать крестообразные связки нецелесообразно, так как происходит укорочение коллагеновых волокон и возникают необратимые аваскулярные изменения.
При диагностической артроскопии, производимой в ближайшие дни после травмы, нужно тщательно отмывать сустав от крови, что в дальнейшем предупреждает прогрессирование гонартроза. Кроме того, это обеспечивает лучшую верификацию сопутствующей внутрисуставной патологии.
Ранее мы придавали большое значение парциальным разрывам крестообразных связок, особенно ПКС. Разрабатывали различные диагностические критерии для выявления данной патологии, в том числе и артроскопические признаки парциальных разрывов. Однако позднее, учитывая возможности компенсации процесса, мы пришли к выводу о том, что при повреждении крестообразных связок (особенно при парциальном разрыве) нецелесообразно основываться лишь на данных артроскопии, поскольку повреждение того или иного анатомического субстрата неравнозначно нестабильности коленного сустава.
Вот почему в настоящее время диагностическая артроскопия проводится нами непосредственно перед оперативной стабилизацией коленного сустава. Ее задачей является выявление сочетанной внутрисуставной патологии, после чего следует оперативная коррекция.
МРТ коленного сустава даёт возможность исследовать как кости, так и мягкие ткани, а также объективно оценить все процессы, происходящие в суставе и прилегающих к нему тканях. Это позволяет выявлять различные патологии на самых ранних этапах, например, при разрыве мениска или травмировании связок. Метод МРТ является безвредным, имеет мало противопоказаний (к противопоказаниям относят беременность, чрезмерную массу тела, наличие в теле кардиостимулятора). Большое значение магнитно-резонансная томография имеет при проведении предоперационного исследования суставов, а также в период реабилитации. Проведение МРТ коленного сустава рекомендовано при разрыве мениска, повреждении связок, при различных травмах, инфекционных патологиях, опухолях, при наличии отёчности и боли в суставах и околосуставных тканях.
ПКС в норме при МРТ коленного сустава представляет собой темную полоску сигнала низкой интенсивности. От бедренной инсерции в постеромедиальной части наружного мыщелка бедренной кости ПКС идет кпереди вниз и медиально. Тибиальное прикрепление находится антеролатерально на бугорках межмыщелкового возвышения.
ПКС хорошо визуализируется на сагиттальных срезах при экстензии с наружной ротацией голени 15-20°. Наружная ротация уменьшает артефакты и распрямляет ПКС в сагиттальной плоскости.
ПКС ярче, чем ЗКС, что важно, так как это может привести к неправильному диагнозу разрыва ПКС.
Макроскопическая анатомия крестообразных связок также различна: если ЗКС представлена параллельными волокнами, то ПКС - скрученными. Данные, говорящие о разрыве ПКС, следующие: отсутствие визуализации ПКС, отсутствие непрерывности волокон связки или аномальная ориентация оставшихся волокон.
Полный разрыв ПКС диагностируется больше по косвенным данным: передняя трансляция голени, чрезмерный задний наклон ЗКС, волнистый контур ПКС при частичном или полном разрыве.
Диагностика разрывов ЗКС значительно легче. При разгибании голени ЗКС имеет небольшой задний наклон в сагиттальной плоскости.
Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с бедренным мыщелком. Это мениско-феморальная связка (Wrisberg или Humphrey).
Полные разрывы ЗКС хорошо определяются при МРТ коленного сустава, или по отделению от костного прикрепления, или по дефекту в середине субстанции. В случае частичного разрыва ЗКС отмечается увеличение интенсивности ее сигнала, очаговое утолщение.
При повреждении БКС определяется низкосигнальная интенсивность полюса, расположенного близко к бедренной или большеберцовой кости.
Толщина БКС увеличивается при кровоизлиянии, отеке. Обычно разрывы БКС ограничены глубоким местоположением связки, визуализируются очаговые мениско-капсулярные разделения с суставной жидкостью, периферические по отношению к мениску и ограниченные до тонкой полосы, проходящей глубоко к связке.
Аналогичную картину представляют повреждения МКС, с той лишь разницей, что в процесс часто вовлекается сухожилие подколенной мышцы и структурные элементы arcuat-комплекса.
На рентгенограммах коленного сустава четко видны образующие его суставные поверхности костей. Надколенник наслаивается на дистальный эпифиз бедренной кости, рентгеновская суставная щель широкая, изогнутая в средней своей части.
Рентгенологическое исследование является наиболее доступным при обследовании пациентов с повреждением связок коленного сустава. Данные рентгенографии в дальнейшем влияют на план лечения. Безусловно, они соотносятся с результатами клинического обследования.
Рентгенографию производят в двух стандартных проекциях. Кроме того, делают функциональные рентгенограммы. При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибио-феморальный угол, толщину суставного хряща. Оценивают взаимоотношения и форму костей: выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.
Дня правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником боковые рентгенограммы целесообразно производите при 45° сгибания. Для объективной оценки ротации голени необходимо выполнять наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Обычно медиальный бедренный мыщелок проецируется более дисталъно, чем латеральный. Оценивается также высота расположения надколенника.
При необходимости для определения оси конечности производят дополнительные рентгенограммы на длинных кассетах в положении стоя в прямой проекции, поскольку при гонартрозе могут быть значительные отклонения от нормы.
Для получения дополнительной информации о состоянии пателло-феморального сочленения производят аксиальные снимки надколенника, что позволяет провести анализ состояния суставного хряща на его латеральной и медиальной фасетке.
Для определения степени смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении ранее мы производили функциональные рентгенограммы с нагрузкой, сейчас эту информацию дает УЗИ.
Крайне важно обращать внимание па кальцификацию мягких тканей, отрывы костных фрагментов, оссификацию бедренного прикрепления БКС. Т. Fairbank (1948) описал ряд рентгенологических симптомов, наблюдающихся в поздние сроки после удаления менисков: образование гребней и остеофитов вдоль кромки большеберцовой кости, уплощение бедренных мыщелков, сужение суставного пространства, которые со временем прогрессируют.
Нами отмечен ряд характерных для хронической передней нестабильности коленного сустава рентгенологических признаков: уменьшение межмыщелковой ямки, сужение суставной щели, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней менискальной бороздки на латеральном мыщелке бедра, гипертрофия и заостренность бугорка межмыщелкового возвышения.
При определении выраженности деформирующего артроза руководствуются рентгенологическими признаками, описанными Н.С. Косинской (1961). Имеется прямая корреляция между выраженностью гонартроза и степенью нестабильности колена, а также сроками обращения за лечебной помощью, количеством ранее выполненных оперативных вмешательств у тех, у кого коленный сустав был травмирован.