Catad_tema Стресс - статьи

Натекаль Д3 в лечении латентной тетании, ассоциированной с психовегетативным синдромом.

ММА им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней ФППОВ, Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ
проф. Воробьева О.В., Попова Е.В., к.м.н. Кузьменко В.А.

Гипервентиляционные нарушения чрезвычайно часто встречаются в клинической структуре вегетативной дисфункции, сопровождающей различные невротические или стресс зависимые расстройства. Важность диагностики и терапии гипервентиляционного синдрома (ГВС) в первую очередь определяется его непосредственным участием в патогенезе и симптомообразовании многих клинических проявлений психовегетативного синдрома. Симптомообразующий фактор ГВС реализуется через механизмы гипокапнии и связанные с нею процессы, в том числе приводящие к тетании. В классических описаниях гипервентиляционного синдрома (1) всегда выделялась триада признаков:

1. усиленное дыхание,
2. парестезии,
3. тетания.

Наличие тетанических симптомов в структуре ГВС считается высоко патогномоничным диагностическим признаком (2). Симптомы нейрогенной тетании склонны к персистированию и плохо поддаются лечению психотропными препаратами. Даже после успешного лечения психовегетативного синдрома у многих пациентов сохраняются симптомы тетании, что делает ремиссию неполной. Вероятно, тетанические симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них, образуя "порочный круг", усугубляют тревогу, хронизируя невротическое заболевание. Поэтому лечение латентной тетании столь же актуальная задача, что и собственно терапевтическое воздействие на ГВС.

Яркие тетанические проявления в рамках ГВС, такие как карпо-педальные спазмы, встречаются нечасто, приблизительно в 1-5% случаев. Но это лишь верхушка айсберга, которая далеко не исчерпывает всех проявлений тетании в рамках ГВС. Скрытая или латентная тетания – основная подводная часть айсберга.

Клинические проявления скрытой тетании представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические и параклинические проявления нейрогенной тетании.

Имеется много симптомов и клинических знаков скрытой тетании, но нет специфичных симптомов, поэтому диагноз часто бывает сложным (3). В диагностике следует опираться на совокупность симптомов. Наиболее частыми проявлениями скрытой тетании являются парестезии. Чувствительные нарушения (онемение, покалывание, чувство «ползания мурашек», гудение, жжение) и болевые ощущения отличаются спонтанностью возникновения и кратковременностью, преимущественным вовлечением рук, центропетальным типом распределения. Чаще всего чувствительные нарушения симметричны. Как правило, парестезии предшествуют появлению мышечных спазмов.

Следующие за парестезиями мышечные судороги захватывают мускулатуру кистей («рука акушера») и стоп (карпо-педальные спазмы), начинаясь в большинстве случаев с верхних конечностей. Но чаще пациенты жалуются на болезненные сведения отдельных мышц (например, крампи), которые провоцируются физической нагрузкой, термическими воздействиями (холодная вода) или возникают во время произвольного вытягивания конечности.

Нервно-мышечная возбудимость (НМВ) тестируется клинически и электромиографически. Наиболее информативными клиническими пробами являются симптом Хвостека (перкуссия неврологическим молоточком щечной мышцы в зоне прохождения лицевого нерва) и проба Труссо (манжеточная ишемическая проба). Проба Труссо менее чувствительна, чем симптом Хвостека, однако ее чувствительность повышается при проведении на 10 минуте ишемии гипервентиляционной нагрузки (тест Бонсдорфа). Электромиограма (ЭМГ) демонстрирует спонтанную ауторитмическую активность, содержащую дуплеты, триплеты, мультиплеты, которые возникают в течение коротких временных интервалов в момент провокационных тестов (проба Труссо, гипервентиляционная нагрузка).

Гипервентиляционная тетания считается нормокальцемической, хотя приблизительно у трети пациентов, выявляется гипокальцемия (4). Произвольная гипервентиляция может привести к значимым изменениям уровня ионизированного кальция у здоровых лиц. В тоже время исследования с помощью радиоизотопных методов позволили установить существование глубоких аномалий кальциевого обмена, связанных в основном с уменьшением «общего кальциевого фонда» у больных тетанией.

Патогенетически кальциевый дисбаланс и собственно гиперветиляционная тетания связаны с дыхательным алкалозом. Гипокапния и связанный с ней дыхательный алкалоз являются облигатным биохимическим феноменом при ГВС. Как собственно алкалоз, так и сопряженная с ним большая гамма биохимических сдвигов, в том числе нарушения кальциевого обмена, закономерно повышают нервномышечную возбудимость. Теоретически достаточно заманчиво выглядит предположение, что длительные сдвиги биохимических процессов, вызванные хроническим ГВС могут привестив конечном счете к повышению уровня НМВ. Однако НМВ не является облигатным симптомом ГВС и у 15-20% больных с хроническим ГВС отсутствует. Вероятно для развития НМВ требуется констелляция факторов: «конституциональная предиспозиция» (возможно в виде особенностей кальциевого обмена) и собственно алкалоз, вызванный ГВС. Многолетние успешное использование препаратов кальция при гипервентиляционной тетании косвенно подтверждает патогенетическое участие кальциевого обмена в генезе нормокальцемической тетании. Однако использование препаратов, регулирующих обмен кальция, при латентной тетании базируется в большей степени на клиническом опыте врачей. Исследовательские работы эффективности препаратов кальция в лечении гипервентиляционной тетании сравнительно малочисленны.

Нами проведено открытое «пилотное» исследование эффективности высоких доз витамино-кальциевой терапии в лечении гипервентиляционной тетании.

Целью настоящего открытого сравнительного исследования была оценка эффективности препарата Натекаль Д3 в лечении латентной тетании, ассоциированной с гипервентиляционным синдромом. Выбор Натекаль Д3 был обусловлен высоким содержанием ионизированного кальция у данного препарата. Одна таблетка Натекаль Д3 содержит 400 МЕ колекальциферола и 1,5 г кальция карбоната, что соответствует содержанию 600 мг ионизированного кальция. В настоящем исследовании решались следующие задачи: оценка лечебного эффекта проводимой терапии в отношении собственно тетании и сопутствующих синдромов; изучение побочных реакций и осложнений.

В исследование включались пациенты, удовлетворяющие следующим критериям:

1. ведущая жалоба на диспноэ, парестезии и/или судорожные сведения мышц конечностей
2. положительный симптом Хвостека (I-III степени) и проба Труссо-Бонсдорфа
3. наличие тревожного расстройства соответствующего критериям МКБ-10 для панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства
4. возраст пациентов старше 20 лет
5. отсутствие текущих соматических заболеваний
6. отсутствие коморбидности тревожного расстройства с психотическими расстройствами
7. согласие пациента на участие в исследовании.

Лечение назначали после отмены предшествующей терапии в течение не менее 2-х недель. Натекаль Д3 назначали по 1 жевательной таблетки два раза в день. Длительность лечения составляла 4 недели.

До назначения препарата каждого пациента подвергали стандартному клинико-неврологическому обследованию с проведением клинических тестов на скрытую тетанию, степень вегетативной дисфункции и гипервентиляции оценивали по анкетам, разработанным в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА (5), психический статус оценивали по опроснику Спилбергера для тревоги и Бека для депрессии. Также оценивалось влияние тетанических симптомов на качество жизни.

После 4 недель терапии натекалем Д3 оценивали лечебное действие в первую очередь на выраженность тетании, а также в отношении сопутствующих синдромов. Переносимость лечения определяли на основе клинического осмотра, также использовались самоотчеты пациентов (оценивалось количество серьезных нежелательных, несерьезных нежелательных явлений).

Исследуемую группу составили 12 пациентов (3-мужчин; 9-женщин) в возрасте 38±4,5 года, все женщины, включенные в исследование, находились в репродуктивном возрасте. У большинства пациентов (70%) было диагностировано паническое расстройство, особенностью панических атак этих пациентов были дыхательные и тетанические проявления, что позволяло обсуждать гиперветиляционные кризы. 30% пациентов имели генерализованное тревожное расстройство или тревожно-деперессивное расстройство.

В первую очередь мы оценивали влияние Натекаль Д3 на так называемые «тетанические» симптомы: выраженность парестезий, болевого синдрома, болезненных мышечных спазмов (субшкалы анкеты вегетативной дистонии) (рис.1).

Рис. 1 Динамика «тетанических симптомов»

После проведенного месячного лечения наблюдалось значимое (рКлинические корреляты скрытой тетании (НМВ) также подверглись определенному регрессу (рис.2). Достоверно уменьшилось количество пациентов с положительной пробой Труссо-Бонсдорфа (χ2 = 2,9)

Рис. 2 Проба Труссо-Бонсдорфа

Некоторая положительная тенденция (рРис.3 Динамика интенсивности гипервентиляции и общего балла вегетативной дистонии.

Также улучшились показатели актуального психического состояния: снизился уровень тревоги с 37,6±1,3 до 32,2±1,1 (рПереносимость Натекаль Д3 в исследуемой выборке была очень хорошей. Мы не наблюдали каких-либо побочных эффектов проводимой терапии. Все пациенты полностью прошли курс лечения.

Полученные результаты убедительно демонстрируют, что симптомы латентной тетании частично подвергаются регрессу под влиянием витамино-кальциевой терапии. Это в определенной степени подтверждает сложность формирования латентной тетании, где нарушения кальциевого обмена являются важным, но не единственным механизмом. Незначительная динамика выраженности ГВС у пролеченных больных свидетельствует об относительной независимости ГВС и латентной тетании и о необходимости дополнительного воздействия на ГВС. С другой стороны, становится понятным, что только воздействие на гипервентиляцию без терапевтического учета симптомов тетании не может обеспечить полноценную ремиссию.

Наблюдаемое улучшение психического актуального состояния у исследуемой категории больных может быть связано с регрессом тетанических симптомов, с плацебо-эффектом или с собственно воздействием кальция на ЦНС. Роль кальция в ЦНС многолика, долгое время этот элемент рассматривался как важный компонент вегетативно-гуморальной регуляции, как «жидкий симпатикус».

Проведенное исследование показало полезность использования препаратов, влияющих на кальциевый обмен при скрытой тетании. Конечно, витамино-кальциевая терапия не может рассматриваться как основной метод лечения ГВС. Но даже частичный регресс тетанических симптомов позволяет разорвать порочный круг ГВС-тетания-ГВС.

Натекаль Д3 может быть рекомендован как важный элемент в комплексном лечении ГВС с латентной тетанией наряду с психотропной терапией и коррекцией дыхательных нарушений. Диагностика и лечение скрытой тетании позволит улучшить прогноз невротического заболевания.

ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев «Штиинца» 1988
2. Молдовану И.В., Яхно Н.Н. Нейрогенная тетания. Кишинев «Штиинца» 1985
3. Torunska K. Tetany as a difficult diagnostic problem in the neurological outpatient department. // Neurol Neurochir Pol. 2003;37(3):653-64
4. Durlach J, Bac P, Durlach V et al. Neurotic, neuromuscular and autonomic nervous form of magnesium imbalance. // Magnes Res 1997;10(2):169-95
5. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) Под редакцией А.М.Вейна МИА Москва 1998

Очень редким заболеванием является также выделенный Albright (1942) псевдогипопаратиреоидизм. Изменения крови соответствуют таковым при недостаточности эпителиальных телец, однако реакция на введение паратгормона и AT 10 вследствие особого поражения почечных канальцев отсутствует, так что патогенетически по Albright следует предположить недостаточную реактивность исполнительного органа по отношению к инкрету. Такое толкование все же многими авторами оспаривается.

В диагностическом отношении псевдогипопаратиреоидизм можно отличить от истинной недостаточности эпителиальных телец при помощи пробы Элсворт - Говард (Ellsworth-Howard): в норме,- а особенно при недостаточности паращитовидных желез, после внутривенного введения 60 ЕД паратгормона фирмы Lilly через 1-3 часа отмечается отчетливое повышение выделения фосфатов с мочой, в то время как при псевдогипопаратиреоидизме эта фосфатурия отсутствует (Jesserer).

Гипопаратиреоидный кретинизм (Schupbach) также встречается редко. Если помнить об этом диагнозе, сочетание кретинизма с классическими симптомами гипокальциемии позволяет легко отличить эту форму от собственно кретинизма.

Соответственный случай был описан также Gsell . Однако Jesserer не признает этой особой формы тетании, при которой одновременно поражаются различные железы внутренней секреции, и полагает, что подобные изменения возможны при всякой рано наступающей и особо длительной тетании.
Для распознавания латентной недостаточности паращитовидных желез были предложены различные пробы.

Funfgeld считает, что скрытую недостаточность эпителиальных телец можно выявить, сравнивая уровень кальция в сыворотке до и после двукратного приема 20 капель АТ10 в течение 7 дней (у людей с нормо-кальциемией). Если при этом уровень кальция остается неизменным или снижается, тетания имеется. По Klotz, в пользу тетании говорит снижение кальция сыворотки по меньшей мере на 10% в течение 2 часов после подкожного введения 20 мг прогинона (провоцированная гипокальциемия).
Однако, согласно исследованиям Hadorn, оба эти теста не доказательны для тетании.

При нормокальциемической тетании в первую очередь следует искать факторы, способные вызывать алкалоз.
По-видимому, еще не решено, влияет ли алкалоз как таковой на нервно-мышечный аппарат в смысле повышения тетанической возбудимости (Hadorn) или же он оказывает косвенное действие, уменьшая количество ионизированного кальция.

Особенно большое значение имеет гипервентиляционная тетания . Каждому врачу приходится встречаться с этой формой тетании, часто у боязливых лиц, особенно женщин. При всех ситуациях, которые сопровождаются усилением дыхательной деятельности, т. е. преимущественно при состояниях страха (операции, неврозы страха), у чувствительных лиц очень легко возникает гипервентиляционная тетания Диагноз ставится на основании тетанического припадка в условиях гипервентиляции, т. е. при соответствующей ситуации. Симптом Хвостека резко положительный. Однако данные химического исследования крови, естественно, совершенно не доказательны.
Если удается купировать гипервентиляцию , чему обычно способствует успокаивающее присутствие врача, тетанические проявления затихают уже спустя несколько минут.

Jesserer причисляет к нормокальциемической группе также так называемую идиопатическую тетанию. При этом речь идет о такой форме тетании, которая наступает не вследствие какой-то другой болезни, а «сама по себе». Она возникает главным образом в молодом возрасте, преимущественно у женщин.

На первый план выступают тетанические припадки , повторяющиеся без видимой причины, варьирующие по интенсивности и частоте и почти всегда сопровождающиеся чувством страха. Впрочем, поражаются обычно чувствительные и легко возбудимые лица.
Имеются постепенные переходы к гипервентиляционной тетании . В некоторых случаях гипервентиляцией вызывались тяжелые приступы тетании.

Даже в свободные от припадков периоды при совершенно нормальных показателях содержания в крови кальция и фосфора симптом Хвостека и менее отчетливо симптом Труссо положительны и даже (нередко) резко положительны. Тетания беременных также относится к нормокальциемическим тетаниям; в настоящее время она встречается исключительно редко.

Желудочная тетания (хлоропривная тетания) наблюдается после частой, обильной рвоты с очень большой потерей хлоридов. Тетанические припадки при панкреатите объясняются связыванием кальция некротизированной панкреатической жировой тканью.
Мышечными судорогами обусловлены также боли в конечностях при столбняке и отравлении стрихнином.

Судороги мышц , кроме того, могут возникать вследствие перенапряжения (например, судороги икроножных мышц при ходьбе и т. д.). Во внутренней медицине имеют значение мышечные судороги, связанные с профессией. Можно напомнить о спазмах у стенографистокмашинисток, доярок, писцов, музыкантов и т. д. Причина их неясна. Вероятно, существенную роль играют и психические факторы.

• Судороги
• Нарушение речи
• Потливость
• Онемение конечностей
• Бледность кожи
• Удушье
• Учащенное дыхание
• Ощущение ползанья мурашек
• Спазм мышц нижних конечностей
• Спазм мышц рук
• Помутнение в глазах
• Покалывание в конечностях

Тетания – клинический синдром, во время которого возникает нервно-мышечная возбудимость. Может проявляться вследствие нарушения обмена веществ и снижения ионизированного кальция в крови. Чаще всего, этот синдром проявляется судорогами в мышцах конечностей и лица. В некоторых случаях может проявляться судорогами в сердечных мышцах, что может привести к остановке сердца.

• Этиология
• Классификация
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения
• Профилактика
• Прогноз

Иногда синдром наблюдается у новорожденных детей и исчезает приблизительно через 21 день. У беременных, во время этого синдрома, может возникнуть тетания матки, что существенно усложняет роды.

Клиницисты выделяют множество причин, которые могут вызвать появление этого синдрома. Часто, тетаническое сокращение мышц происходит из-за снижения кальция в крови. Причиной такого синдрома иногда является нарушение функции паращитовидных желез.

Тетанические судороги также могут быть вызваны такими этиологическими факторами:

• заболевание желудка;
• эндокринные патологии;
• различные травмы, которые вызвали кровоизлияния в околощитовидные железы;
• обезвоживание вследствие частой рвоты и жидкого стула;
• гиперпаратиреоз аденомы околощитовидной железы;
• нервные перенапряжения и стрессы;
• нарушение кислотно-щелочного равновесия;
• врожденные патологии околощитовидной железы.

Нередко, тетания может возникать после проведения операции.

У новорожденных синдром может возникать из-за того, что прекращается поступление кальция от матери (гипокальциемическая тетания).

Сбои баланса микроэлементов могут привести к тому, что у больного возникает нейрогенная тетания.

У беременных данный синдром может возникнуть, если произойдет нарушение функционирования околощитовидной железы. Тетания матки может быть вызвана такими причинами:

• сильный стресс;
• воспаления и патологические изменения в матке;
• образования рубцов на матке;
• эндокринные и обменные нарушения;
• опухоль органов малого таза или узкий таз.

Классификация болезни

Клиницисты выделяют следующие формы данного патологического процесса:

• нейрогенная (проявляется вследствие гипервентиляционного криза);
• энтерогенная (вызывается нарушением всасывания кальция в кишечнике);
• гипервентиляционная;
• гипокальциемическая;
• латентная тетания;
• гастрогенная;
• пастбищная;
• тетания беременных.

Существует также тетания новорожденных, которая делится на раннюю и позднюю гипокальцемию новорожденных.

Симптомы болезни

Положение кисти и стопы при тетании

Симптоматика этого синдрома зависит от его вида. Поскольку существует несколько форм данного синдрома, клиническая картина может отличаться. Однако можно выделить такие общие симптомы данного процесса:

• покалывания;
• онемения конечностей;
• ощущение ползания мурашек;
• спазмы мышц;
• судорожные сокращения;
• учащенное дыхание;
• нарушение речи;
• бледность кожи;
• мышечный спазм рук и ног;
• ощущение удушения;
• повышенная потливость;
• помутнение в глазах.

Диагностика

Для того чтобы точно диагностировать синдром тетании, проводят такие диагностические процедуры:

• простукивание молоточком нервных окончаний конечностей и лицевого нерва;
• пропускают гальванический ток через малоберцовый нерв и локтевой сустав;
• перетягивают конечности рук или ног резиновым жгутом. При проведении данного метода может наблюдаться сведение кисти, онемение конечности, или болезненные ощущения. Подобные проявления, являются свидетельством наличия этого синдрома.

Также для выявления тетании нужно положить больного на спину и начать сгибать его ногу в тазобедренном суставе. Свидетельствовать о наличии данного недуга будет судорога в сгибающей мышце бедра.

Иногда, помочь выявить заболевание может электрокардиограмма. По ее кривой можно определить такой вид синдрома, как латентная тетания.

Лечение болезни

Как правило, лечение тетании направлено на устранение судорожных припадков и профилактику их появления.

К медикаментозной терапии относятся лекарственные средства, в состав которых входит витамин D. К таким препаратам относятся:

• Эргокальциферол;
• Видехол;
• Дигидротахистерол.

Также выписывают препараты, которые содержат в себе кальций. Подобные лекарства считаются наиболее эффективными при лечении тетании.

Запрещается принимать продукты и добавки, в составе которых есть фосфор, так как они препятствуют выработке кальция.

Нередко, для лечения, больному внутривенно вводят такие растворы:

• хлорид кальция;
• сульфат магния;
• глюконат кальция.

Также назначаются седативные средства, которые снижают эмоциональное напряжение, и действуют как успокоительное.

При данном синдроме обязательно соблюдение диеты. Рацион больного должен содержать продукты, которые богаты на кальций. Однако следует уменьшить употребление молочных продуктов. Хоть они и содержат в себе кальций, при этом в них есть много фосфора.

Продукты, содержащие кальций

Часто, больному назначаются водные процедуры, которые хорошо дополняют лечение синдрома тетании.

При тетании матки самостоятельная родовая деятельность невозможна, поэтому проводится кесарево сечение.

Возможные осложнения

Синдром тетании может стать причиной развития серьезных патологических процессов в следующих системах организма:

• сердечно-сосудистая система;
• желудочно-кишечный тракт.

Также под воздействие этого синдрома попадает вегетативная нервная система, которая во время болезни находится в состоянии повышенной возбудимости, что может привести к осложнениям.

В некоторых случаях тетания может влиять на психическое состояние больного, что проявляется неврастеническими или истерическими реакциями.

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий против данного синдрома нет. Уменьшить риск развития такого патологического процесса можно в том случае, если придерживаться правил здорового образа жизни и регулярно проходить медицинское обследование.

Прогноз

В большинстве случаев, прогноз для больных тетанией благоприятный. Главное – вовремя начать лечение этого недуга. Угрозу для больного могут представлять ларингоспазмы, которые возникают во время приступов. Однако, прогноз неблагоприятен для тех пациентов, у которых есть сопутствующие заболевания ЖКТ и органов сердечно-сосудистой системы.

Что делать?

Если Вы считаете, что у вас Тетания и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач терапевт.

Тетания — патологическое состояние, которое характеризуется судорогами и повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие снижения концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови на фоне алкалоза.

Различают тетанию новорожденных (ранняя и поздняя гипокальциемия новорожденных), гипокальциемическую тетанию, рахитогенную тетанию, в результате гипотиреоза (паратиреопривная рахитогенную тетанию), желудочную, энтерогенную, гипервентиляционную тетании и др.

Ранняя гипокальциемия новорожденных возникает из-за прекращения поступления кальция от матери к организму новорожденного, функциональная незрелость паращитовидных желез, которая возникает у недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении, анте- и перинатальный стрессы (токсикоз беременных, болезнь гиалиновых мембран, разрыв плаценты, травма ц.н.с. новорожденных, асфиксия), а также выявленный у матери диабет сахарный или гиперпаратиреоз. Проявляется заболевание мелким тремором подбородка и пальцев, учащенным дыханием с периодической его остановкой, частыми неглубокими вдохами с втяжением межреберных промежутков, рвотой и судорогами; иногда бывает ларингоспазм.

Поздняя гипокальциемия новорожденных клинически не проявляется до тех пор, пока организм ребенка не получит нагрузку в течение нескольких дней фосфатами (при введении коровьего молока в питание), в результате чего возникает гиперфосфатемия (почки в этот период не способны выводить избыточный фосфор). Усиленное отложение в костной ткани фосфата кальция, ингибирующее действие кальцитонина на рассасывание кости, снижение влияния паратгормона на костную ткань, нарушение гомеостаза магния приводят к развитию гипокальциемии.

Проявления тетании новорожденных исчезают к 21-му дню жизни. Если гипокальциемия сохраняется более длительное время, надо срочно выяснить ее причин.

Степень тяжести клинических проявлений тетании при недостаточности паращитовидных желез очень широк — от отсутствия любых симптомов до стойкого синдрома гипопаратиреоза.
К числу первых признаков тетании относятся боли в мышцах и их спазмы, чувство ползанья мурашек, онемения в области верхней губы, пальцев ног и рук, похолодания конечностей, скованность и тугоподвижность суставов. С интервалом в несколько дней, недель или месяцев развиваются судороги с потерей сознания, которые бывают, в основном, в мышцах - сгибателях, поэтому кисть принимает характер положение «руки акушера».
Судороги мышц лица сопровождаются тризмом и "сардонической улыбкой", возникновением «рыбьего рта». Довольно часто судороги могут начинаться с болей в животе, проявляются пилороспазмом с тошнотой и рвотой, спазмами кишечника и мочевого пузыря. Спазм венечных артерий сопровождается острыми болями в области сердца с изменениями на ЭКГ, которые характерны и для гипокальциемии, и для ишемии миокарда.
Ребенок запрокидывает голову, появляется ларингоспазм (с одышкой и цианозом) вплоть до развития асфиксии. Это состояние часто ошибочно принимают за эпилепсию. Судороги могут сопровождаться повышением внутричерепного давления, головной болью, отеком дисков зрительных нервов.

Энтерогенная тетания является результатом нарушения всасывания кальция в кишечнике.

Желудочная тетания возникает после частой обильной рвоты с потерей большого количества хлоридов, при тяжелом раннем токсикозе беременных, у больных со стенозом привратника, а также при врожденной хлоридной диарее. Хроническая потеря хлоридов ведет к сокращению объема внеклеточной жидкости и повышению концентрации бикарбонатов в плазме, развитию метаболического алкалоза.

Клинические проявления энтерогенной тетании те же, что и при недостаточности паращитовидных желез.

Гипервентиляционная тетания развивается при первичном гипервентиляционном синдроме вследствие поражений ц.н.с. (энцефалит, кровоизлияние в головной мозг, травма), вирусной инфекции, обструктивного бронхита, когда возможно резкое гиперпноэ, продолжающееся несколько дней и которое приводит к респираторному алкалозу. Алкалоз обусловливает снижение ионизации кальция.
Также при всех видах патологии, сопровождающихся усилением дыхательной активности, при беременности, особенно протекающей с анемией, легко возникает гипервентиляционная тетания.

Механическая гипервентиляция, например при искусственной вентиляции легких, может быть причиной ятрогенной тетании . Эта тетания развивается при чрезмерной терапии щелочами состояний ацидидоза в постацидотической фазе; при гемотрансфузиях, когда количество вводимого цитрата велико, а кальций недостаточно; при интоксикации хлороформом, окисью углерода, морфином, салицилатами; злоупотреблении мочегонными и слабительными средствами; отравлении солями щавелевой кислоты, фтора; при лечении аминогликозидами (вследствие гипоммагнезиемии) и др.

Тетания является опасным состоянием, особенно у детей. Поэтому очень важно раннее распознавание скрытой (латентной) тетании, например с помощью выявления симптомов Хвостека, Вейсса и Труссо, а также гипокальциемии.
Постукивание пальцем или молоточком у наружного края глазницы по ходу скуловой ветви лицевого нерва вызывает сокращение глазичной части круговой мышцы глаза и лобной мышцы (симптом Вейсса).
Симптом Хвостека вызывают легким постукиванием по стволу лицевого нерва спереди от наружного слухового прохода, при этом сокращаются либо все мышцы, иннервируемые лицевым нервом (симптом Хвостека I), либо мышцы области угла рта и крыльев носа (симптом Хвостека II), либо только мышцы области угла рта (симптом Хвостека III).
Симптом Труссо проявляется развитием тетанической контрактуры кисти («рука акушера») при пережатии плеча до исчезнования пульса на 2—3 мин.
Пассивное сгибание в тазобедренном суставе ноги, выпрямленной в коленном суставе в положении больного лежа на спине, вызывает судорожный спазм разгибателей бедра и супинацию стопы (симптом Шлезингера — Пула).
При ударе неврологическим молоточком по средней части передней поверхности голени возникает судорожное подошвенное сгибание стопы (симптом Петеня).

Снижение концентрации общего кальция в крови ниже 2,12 ммоль/л сопровождается судорожными приступами.
У новорожденных необходимо дифференцировать с судорогами при отеке головного мозга вследствие асфиксии, билирубиновой энцефалопатии, гипоксии, внутричерепных кровоизлияний, гипогликемии, пороках развития головного мозга; особенные тетанические судороги отмечаются при столбняке, гнойном менингите, врожденном токсоплазмозе.
У детей грудного возраста часто приступ судорог проявляется при высокой (около 39°) температуре, в большинстве случаев в первый день лихорадки, в начальный период инфекционной болезни (острая респираторная вирусная инфекция, кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и др.), а также в результате вакцинации.
Ларингоспазм дифференцируют с ларинготрахеобронхитом, острым стенозирующим, врожденным стридором.

ЛЕЧЕНИЕ

Приступ тетании тормозят медленным внутривенным введением 10—15 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция. Процедуру при необходимости повторяют до 2—4 раз в сутки.

Внутримышечно вводят 5—10 мл 25% раствора сульфата магния; назначают сибазон (седуксен, реланиум).

При ларингоспазме, если отсутствует быстрый эффект от введения кальция и нарастают явления асфиксии, показана трахеотомия.

Экстренные мероприятия по коррекции метаболических нарушений с последующим оперативным вмешательством необходимы при желудочной тетании вследствие декомпенсированного стеноза привратника.

Консервативная терапия, направленная на нормализацию кальциевого, кислотно-основного гомеостаза и предупреждение тетанических приступов, зависит от заболевания, являющегося причиной тетании.

Прогноз в целом благоприятный и зависит от рациональной терапии основного заболевания. Во время приступа непосредственную угрозу для жизни больного представляет ларингоспазм.

Прогноз при тетании, возникшей при хронической почечной недостаточностью, неблагоприятный.

Профилактика приступов тетании - это лечение основного заболевания, нормализация содержания в крови ионизированного кальция, исключении факторов, способствующих проявлению тетании (гипервентиляция, переохлаждение, психические травмы и т.п.).

12400 0

Гастрогенная тетания (ГТ), или хлоргидропенический синдром, хлоропения, хлоропривная уремия, — очень тяжелое осложнение ЯБ. Встречается довольно редко в основном при стенозе выходного отдела желудка. Несмотря на имеющиеся в достаточном количестве клинические исследования по этому вопросу, это осложнение ЯБ мало знакомо практическим врачам, в связи с чем оно не всегда диагностируется своевременно, а следовательно, и неполноценно проводится лечение, а это, как правило, становится причиной неблагоприятного его исхода. Нередко диагностика ГТ бывает так трудна, что по недоразумению эти больные попадают в инфекционную больницу, а в отдельных случаях при сопровождении ее психическими нарушениями их могут даже госпитализировать в нейропсихическое отделение.

ГТ часто развивается на почве ЯБ пилородуоденального отдела на фоне его рубцового стеноза.
Выделяют три формы ГТ молниеносную, истинно тетаническую и латентную (В.М. Субботин и др., 1976). Представляется важной градация тяжести тетанической формы заболевания, встречающейся наиболее часто и проявляющейся весьма различно — от едва заметных судорог до тяжелой тетании. Степень этих нарушений в значительной мере определяет характер консервативных мероприятий и особенности хирургической тактики.

Латентная форма характеризуется рядом продормальных симптомов (адинамия, вялость, сонливость, периодическая рвота, быстрая утомляемость, потеря аппетита, боли в конечностях), отмечающихся у больных этой группы.

Тетаничсская форма характеризуется общей слабостью, потерей аппетита, частой обильной рвотой и выраженным судорожным синдромом.

Молниеносная форма встречается очень редко. У большинства больных отмечается анемия, нарастающая параллельно тяжести тетании. Анемия обусловлена снижением всасываемости железа вследствие резкого дефицита хлоридов в просвете ЖКТ, нарушением кроветворной функции костного мозга по мере прогрессирования истощения, снижением синтеза фактора Кестля при нарастании атрофии СО желудка. При выраженной ГТ характерная клиническая симптоматика представлена достаточно ярко, но в начальных ее стадиях судорожный синдром может быть незначительным и не привлекать внимание врачей.

Судорожный синдром является результатом упорной, чаще всего многомесячной (а иногда многолетней) рвоты застойным желудочным содержимым, в котором наряду с пищевыми массами находятся ионы водорода, хлора, калия. Это приводит к прогрессирующему истощению, резким нарушениям ВЭБ (П.С. Федышин, 1960; Cain et al., 1954) и КОС (MA. Чистова, 1965; В.А Агейчев, 1982). Развивающийся в таких ситуациях декомпенсированный метаболический алкалоз, как известно, даже в современных условиях приводит к значительной послеоперационной летальности, которая особенно высока в пожилом и старческом возрасте.

Таким образом, в основе этого осложнения ЯБ лежит резкий сдвиг КОС в сторону алкалоза, который развивается вследствие потери большого количества хлора и ионов водорода. Это главным образом возникает при неукротимых, мучительных рвотах, приводящих к обезвоживанию организма. В результате бесконечных рвот хлор выделяется не только из крови, но и из тканей вплоть до катастрофической гипохлоремии (ахлоремия). Значительная потеря хлоридов и электролитов сопровождается расщеплением тканевых белков, в результате чего в организм попадает большое количество промежуточных продуктов распада белков.

В результате последнего развивается гиперазотемия, в крови увеличивается количество бикарбонатов до состояния некомпенсированного алкалоза. Развивается накопление фосфатов, падение количества кальциума в организме. Алкалоз, обезвоживание организма, гипокальциемия, гипопротеинемия (гипоальбуминемия), накопление азотистых шлаков в крови приводят к сверхвозбуждению нервно-мышечного аппарата. Последнее проявляется повышением мышечного тонуса, судорогами, эмоциональной лабильностью и даже менингеальными явлениями. Эти функциональные сдвиги, в свою очередь, вызывают глубокие, а иногда и необратимые изменения в паренхиматозных органах.

При тяжелых формах этого осложнения рвоты бывают изнуряющими, 3-4 раза в день. Больные очень подавлены, сознание спутанное, на вопросы почти не отвечают или же отвечают неадекватно. Больной бывает безучастен к окружающему, временами теряет сознание при вставании. Больные истощаются, обезвоживаются, иногда кахектичны, вялы и бледны. Кожа бывает вялой, с резким понижением тургора, губы и кончики пальцев цианотичны, черты лица обострены, язык у этих больных как будто дрожит, покрыт белесоватым налетом, суховат, отмечаются тонические судороги. Состояние больных угнетенное, заторможенное, отмечается затемнение сознания, парестезия рук, горизонтальный нистагм, кожа бледно-желтушного цвета, ее чувствительность нарушена, повышены сухожильные рефлексы.

Отмечается судорожное сведение кистей — «рука акушера» (симптом Труссо), глаза неподвижны, отмечаются общие судороги, ригидность затылочных мышц, зубы в сжатом состоянии (тризм), выявляются симптом Хвостека, Эрба и т.д. Отмечаются делириозные приладки. Появляются длительные стойкие запоры, резкая олигурия. Наблюдается сгущение крови, гематокрит равен 1:3, в крови уменьшается количество хлоридов (ниже 400 мг% при норме 500 мг%), то же происходит и в моче (хлориды равны 2,0-3,0 вместо 10-15,0 в норме). Нарастает азотемия, олигурия.

При физикальном обследовании у всех больных обнаруживается резкое увеличение желудка, который содержит много жидкости и занимает большую часть брюшной полости, отмечается асимметрия живота. Натощак обнаруживаются характерный, резко выраженный шум плеска, усиленная перистальтика желудка. При выраженной ГТ характерная клиническая симптоматика представлена достаточно ярко, но в начальных ее стадиях судорожный синдром может быть незначительным и не привлекать внимание врача. В то же время своевременное выявление даже самых легких форм ГТ имеет чрезвычайно важное диагностическое и прогностическое значение. Пульс слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный, АД 80/60 мм рт. ст. ЭКГ — уменьшение амплитуды, выраженное поражение миокарда. Отмечается анемия, гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, выраженная гипопротеинемия. При РИ отмечается резкое сужение и деформация привратника. СО атрофирована, гиперемирована, отмечаются множественные и поверхностные эрозии.

Диагноз ставится на основании клинических данных, результатов изучения моторно-эвакуаторной функции желудка (РИ, баллонография, непрерывная электро- и радиогастрография, ЭИ).

Лечение ГТ необходимо начинать с консервативных мероприятий в палатах интенсивной терапии хирургического стационара и вести его совместно с анестезиологом-реаниматологом. Коррекция нарушений со стороны внутренней среды организма проводится путем сбалансированной инфузионной терапии, через периферические и центральные вены. Устранение водно-электролитных нарушений достигается путем эндоскопической интубации через область стеноза тонким катетером, через который проводится энтеральное питание больных.

Первоначальная задача лечебных мероприятий — борьба с алкалозом. С этой целью производится в/в введение растворов электролитов, назначают 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для в/в введения в течение 5-6 дней, гипертонический раствор хлорида натрия (5-10%-й раствор — 80-100 мл), 800-1000 мл изотонического раствора, 5-10%-й раствор глюкозы с адекватным количеством инсулина (1 ед. инсулина на 4 г глюкозы). Назначают также витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ, реополюглюкин, гемодез, (400-500 мл), свежую (нативную) или сухую плазму (200-300 мл), хлорид калия (0,3%-й — 1000 мл). После улучшения состояния больных производится операция.

Для решения вопросов хирургической тактики при ГТ необходимо учитывать ее форму, возраст больного, тяжесть его состояния, степень нарушения ВЭБ, белкового обмена и характер сопутствующих заболеваний. Чем тяжелее форма ГТ и общее состояние больного, тем минимальнее должно быть оперативное вмешательство. Производится резекция желудка, а в случаях очень тяжелого состояния больных накладывается ГЭА. Некоторые авторы (И.Ю. Ибадов, Ю.А. Нестеренко, 1984; и др.) сочетают ГЭА с СПВ.

Григорян Р.А.