Серологическая диагностика коклюша метод указания. Причины, лечение и способы профилактики коклюша у детей

В настоящее время проблема коклюша вновь актуальна для практического здравоохранения всех стран мира. Несмотря на проводимую более 50 лет вакцинопрофилактику этого заболевания, интенсивность эпидемического процесса и показатели заболеваемости начиная с конца 90-х годов XX века, неуклонно растут.

При этом увеличение количества манифестных форм коклюша создает условия для вовлечения в эпидемический процесс детей первых месяцев жизни, что сопряжено с увеличением тяжести течения заболевания и летальности, а атипичных, клинически не выраженных форм — к отсутствию настороженности клиницистов к этой инфекции с первых дней болезни, являющихся наиболее благоприятными для лабораторной диагностики.

Этиология коклюша

Коклюш — это острая воздушно-капельная инфекция, вызываемая микроорганизмами вида Bordetella pertussis , характеризующаяся поражением слизистой оболочки преимущественно гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.

Бактерии — возбудители коклюша были впервые выделены от больного ребенка в 1906 г. двумя учеными — бельгийцем Жюлем Борде (в честь него назван род) и французом Октавом Жангу (в честь них обоих возбудитель коклюша также называют палочкой Борде-Жангу). Помимо описания микроба, они разработали питательную среду для его культивирования, которая широко используется по сей день и называется также в их честь средой Борде-Жангу.

В современной систематике бордетеллы относят к домену Bacteria, порядку Burcholderiales, семейству Alcoligenaceae, роду Bordetella. В пределах рода описано 9 видов, 3 из которых являются преимущественно патогенными для человека:

• наиболее часто заболевания вызывает B. pertussis – возбудитель коклюша, облигатный патоген человека;
• B. parapertussis – возбудитель паракоклюша (коклюшеподобного, клинически сходного с коклюшем заболевания), выделяется также от некоторых животных;
• B. trematum – возбудитель раневых и ушных инфекций, описанный сравнительно недавно.

Существует еще 4 вида, являющиеся возбудителями заболеваний животных, но также потенциально патогенных для человека (вызывают инфекции в особо редких случаях, как правило, у иммунокомпрометированных пациентов):

• B. bronchiseptica – возбудитель бронхисептикоза (коклюшеподобного заболевания животных, у человека протекающего по типу ОРЗ);
• B. ansorpii, B. avium, B. hinzii. B. holmesii выделяются только от людей, как правило, при инвазивных инфекциях (менингитах, эндокардитах, бактериемии и др.), однако этиологическая роль этого вида в развитии инфекций не доказана.
• B. petrii – единственный представитель рода, выделенный из окружающей среды и способный жить в анаэробных условиях, однако описана возможность его длительной персистенции у человека.

Ранее, до 30-х годов прошлого столетия, бордетеллы ошибочно относили к роду Haemophilus лишь на том основании, что в среды для их культивирования было необходимо вносить человеческую кровь.

В большинство сред и сейчас вносят дефибринированную кровь человека. Однако Breadford в более поздних исследованиях показал, что кровь не является для бордетелл фактором роста и обязательным компонентом при культивировании, а выполняет в большей степени роль адсорбента токсических продуктов метаболизма бактерий.

По генотипу и фенотипическим свойствам бордетеллы также значительно отличаются от гемофилов, что доказал Lopes в 50-х годах XX века. Это позволило выделить их в самостоятельный род.

Эпидемиология коклюша

Необходимо отметить эпидемиологические особенности коклюша. Это строгий антропоноз, при котором основным источником инфекции является больной человек, бактерионосительство, как пока еще считается, не имеет эпидемиологического значения и в коллективах, свободных от коклюша, не зарегистрировано, а среди переболевших детей составляет не более 1-2%, с незначительной длительностью его (до 2 нед).

Коклюш относят к «детским инфекциям»: до 95% случаев выявляется именно у детей и лишь в 5% — у взрослых. Хотя реальная частота коклюша у взрослых в официальной статистике вряд ли может быть отражена в силу неполной регистрации всех случаев, во-первых, из-за предубеждения терапевтов о возрастной категории, подверженной этой инфекции — и потому малой настороженности в отношении нее, во-вторых, потому, что коклюш у взрослых часто протекает в атипичных формах и диагностируется как ОРЗ или ОРВИ.

Механизм передачи заболевания аэрогенный, а путь — воздушно-капельный. Восприимчивость населения при отсутствии противококлюшного иммунитета очень высокая — до 90%.

Но несмотря это, а также массивность выделения возбудителя во внешнюю среду, передача возможна только при тесном длительном общении по следующим причинам: аэрозоль, который создается при кашле больного коклюшем, крупнодисперсный и быстро оседает на предметы окружающей среды, распространяясь не более чем в радиусе 2-2,5 м, а его проникающая способность в дыхательные пути мала, поскольку крупные частицы задерживаются в верхних отделах дыхательных путей.

Кроме того, бордетеллы коклюша нестойки к действию природных факторов окружающей среды — к инсоляции (причем как к действию УФ-лучей, так и повышенных температур), и при 50°С погибают в течение 30 мин, к высыханию. Однако во влажной мокроте, попавшей на объекты внешней среды, могут сохраняться несколько дней.

Анализируя заболеваемость коклюшем, вспомним, что в допрививочный период, до 1959 г., в нашей стране она достигала 480 случаев на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25% в структуре общей смертности, или 6 на 100 тыс.); к 1975 г. в связи с успехами проводившейся массовой вакцинации АКДС-вакциной заболеваемость упала до 2,0 на 100 тыс., и это был рекордно низкий уровень, а смертность снизилась в несколько сотен раз и сейчас регистрируется в единичных случаях — не более 10 за год.

К концу XX столетия и по настоящее время отмечается неуклонный ежегодный рост показателей заболеваемости коклюшем. Так, в 2012 г. по сравнению с 2011 г. она выросла почти в 1,5 раза и составила 4,43 и 3,34 случая на 100 тыс. населения соответственно. Традиционно заболеваемость выше в мегаполисах (первое место в РФ занимает в последние годы Санкт-Петербург).

Необходимо отметить, что фактическая заболеваемость коклюшем, по-видимому, еще выше статистических цифр. Это может быть связано с неполной регистрацией, обусловленной наличием большого количества «атипичных» форм коклюша, отсутствием надежных методов лабораторной диагностики, трудностью дифференцирования с паракоклюшем и т. п.

Особенностями коклюша современного периода является:

• «повзросление» — увеличение удельного веса больных детей в возрастной группе 5-10 лет (максимум приходится на 7-8 лет), так как формирующийся поствакциональный иммунитет недостаточно напряженный и длительный и к 7-летнему возрасту накапливается значительное число неиммунных к коклюшу детей (более 50 %); в связи с этим появились очаги инфекции в основном в общеобразовательных школах с повторными случаями заболеваний в организованных коллективах;
• последние периодические подъемы возникают на фоне повышения охвата прививками детей раннего возраста (по вышеуказанной причине);
• возвращение высокотоксичного штамма 1, 2, 3 (этот серовариант циркулировал и преобладал в допрививочный период, в первые 10 лет вакцинопрофилактики произошла его смена на серовариант 1.0.3) и большого количества среднетяжелых и тяжелых форм коклюша; сейчас серовариант 1, 2, 3 встречается в 12,5% случаев, выделяется в основном от детей раннего возраста, непривитых, с тяжелой формой коклюша;
• доминирование сероварианта 1, 0, 3 (до 70% среди «расшифрованных случаев»), который выделяется в основном от привитых и больных с легкой формой;
• увеличение количества атипичных форм коклюша.

Биологические свойства возбудителя

Возбудители коклюша представляют собой грамотрицательные мелкие палочки, длина которых по размеру приближается к поперечнику, а потому напоминающие при микроскопии овальные кокки, называемые коккобактериями; имеют микрокапсулу, пили, неподвижны и не образуют спор.

Они аэробны, лучше развиваются во влажной атмосфере при температуре 35-36°С, относятся к «прихотливым», или «капризным» к условиям культивирования, бактериям со сложными питательными потребностями. В питательные среды, кроме питательной основы и факторов роста обязательно включают адсорбенты токсичных продуктов метаболизма бордетелл, активно выделяемых в процессе их жизнедеятельности.

Существует 2 типа адсорбентов:

• дефибринированная человеческая кровь, вносимая в количестве 20-30% в среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар) и являющаяся не только адсорбентом, но и дополнительным источником нативных белков, аминокислот;
• активированный уголь, используемый в таких полусинтетических средах, как казеиново-угольный агар (КУА), бордетеллагар. Качество полусинтетических сред можно улучшить путем добавления 10-15% дефибринированной крови.

Колонии коклюшного микроба мелкие (около 1-2 мм в диаметре), очень выпуклые, сферические, с гладкими краями, серого цвета с серебристым оттенком, напоминающие капельки ртути или жемчужины. Они обладают вязкой консистенцией и вырастают через 48-72 ч, иногда рост затягивается до 5 сут.

Колонии паракоклюшного микроба схожи с коклюшными, но крупнее (до 2-4 мм), вокруг них может обнаруживаться потемнение среды, а на КУА — появляться кремовый и даже желто-коричневый оттенок, время формирования 24-48 ч.

При изучении колоний бордетелл с помощью стереомикроскопа при боковом освещении виден так называемый хвост кометы, представляющий собой конусообразную тень колонии на поверхности среды, однако этот феномен наблюдается не всегда.

B. pertussis в отличие от других представителей рода биохимически инертны и не разлагают мочевину, тирозин, углеводы, не утилизируют цитраты.

Антигенные и токсичные субстанции бордетелл достаточно многообразны и представлены следующими группами: поверхностными структурами (микрокапсула, фимбрии), структурами, локализованными в наружной мембране клеточной стенки (филаментозный гемагглютинин, пертактин) и токсинами, основным из которых, участвующих в патогенезе, является коклюшный токсин (КТ), состоящий из компонента А (S1-субъединица), обусловливающего токсичность, и В (S2-, S3-, S4-, S5 субъединиц), ответственного за прикрепление токсина к клеткам реснитчатого эпителия.

Немаловажную роль играют также эндотоксин, термолабильный токсин, трахеальный цилиотоксин, аденилатциклаза. Все вышеперечисленные факторы присутствуют у свежевыделенных штаммов коклюшного микроба.

Из антигенов бордетелл наибольший интерес представляют поверхностные, локализованные в фимбриях, так называемые агглютиногены, иначе называемые «факторами». Это нетоксичные протеины с низкой молекулярной массой, имеющие значение в формировании защиты при коклюшной инфекции и выявляющиеся в реакциях агглютинации, что и послужило поводом для их названия.

Anderson и Eldering еще в 50-е годы прошлого века описали 14 агглютиногенов бордетелл, обозначив их арабскими цифрами (в настоящее время известно уже 16). Родовым, общим для всех бордетелл, является агглютиноген 7; видовым для B. pertussis – 1 (обязательный), внутривидовыми (штаммовыми) – 2-6, 13, 15, 16 (необязательные); для B. parapertussis – соответственно 14 и 8-10, для B. bronchiseptica – 12 и 8-11. Обнаружение их используют в лабораторной диагностике коклюша при дифференциации соответствующих видов и для разделения штаммов B. pertussis на серологические варианты.

Четыре существующих сероварианта B. pertussis устанавливают по сочетаниям факторов 1, 2, 3; 1, 0, 0; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

Патогенез коклюшной инфекции

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Палочки коклюша проявляют строгий тропизм к клеткам мерцательного эпителия, прикрепляются к ним и размножаются на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток.

Размножение обычно происходит на протяжении 2-3 нед и сопровождается выделением ряда сильных экзотоксинов, основными из них являются КТ и аденилатциклаза. Через 2-3 нед возбудитель коклюша разрушается с высвобождением большого комплекса внутриклеточных факторов патогенности.

В месте колонизации и инвазии возбудителя развивается воспаление, угнетается деятельность реснитчатого эпителия, увеличивается секреция слизи, появляются изъязвления эпителия дыхательных путей (ДП) и очаговый некроз. Патологический процесс наиболее выражен в бронхах и бронхиолах, менее — в трахее, гортани, носоглотке.

Формирующиеся слизисто-гнойные пробки закупоривают просвет бронхов и приводят к очаговому ателектазу. Постоянное механическое раздражение рецепторов ДП, а также действие на них КТ, дермонекротизина и продуктов жизнедеятельности B. pertussis обусловливают развитие приступов кашля и приводят к формированию в дыхательном центре очага возбуждения типа доминанты, вследствие чего развивается характерный спастический кашель. К этому моменту патологический процесс в бронхах самоподдерживается уже в отсутствие возбудителя.

И даже после полного исчезновения возбудителя из организма и воспалительных процессов в ДП кашель может сохраняться очень длительно (от 1 до 6 мес) за счет наличия доминантного очага в дыхательном центре. Возможна иррадиация возбуждения из ДП в другие отделы нервной системы, в результате чего возникают симптомы со стороны соответствующих систем: сокращение мышц лица, туловища, рвота, увеличение артериального давления и др.

Особенностями инфекционного процесса при коклюше являются отсутствие фазы бактериемии, первичного инфекционного токсикоза с выраженной температурной реакцией и катаральных явлений, а также медленное, постепенное развитие заболевания. Отсутствие выраженного первичного токсикоза объясняется тем, что B. pertussis при своем размножении и гибели образует малое количество КТ.

Несмотря на это, КТ оказывает выраженное влияние на весь организм, и прежде всего на дыхательную, сосудистую и нервную системы, вызывая спазм бронхов, повышение проницаемости сосудистой стенки и тонуса периферических сосудов. Возникающий генерализованный сосудистый спазм может приводить к развитию артериальной гипертензии, формировантию венозного застоя в малом круге кровообращения.

Кроме того, возбудитель коклюша способен оказывать неблагоприятное влияние на желудочно-кишечный тракт, усиливая перистальтику кишечника и способствуя развитию диарейного синдрома, приводить к исчезновению облигатных представителей кишечной микрофлоры и как следствие к снижению колонизационной резистентности, размножению условно-патогенных энтеробактерий, кокков и грибов и развитию дисбактериоза кишечника. Эти эффекты обусловлены действием преимущественно КТ и аденилатциклазы.

Немаловажное значение в патогенезе коклюша по современным представлениям имеет апоптогенное действие токсинов B. pertussis на клетки иммунной системы организма. Возникающий вследствие этого вторичный иммунодефицит является предрасполагающим фактором для развития неспецифических осложнений коклюша, таких как бронхиты и пневмонии, связанных чаще всего с активизацией собственной бактериальной флоры дыхательных путей или «наслоением» ОРВИ, хламидийных, микоплазменных инфекций, являясь прекрасным «проводником» для них. Подобные осложнения значительно увеличивают риск развития бронхообструкции и дыхательной недостаточности.

Клиническая картина коклюша

Коклюш в типичной манифестной форме («стандартное определение» случая) характеризуется следующими симптомами:

• сухим кашлем с постепенным его усилением и приобретением характера приступообразного спазматического на 2-3-й неделе заболевания, особенно в ночное время суток или после физической и эмоциональной нагрузки;
• явлениями апноэ, гиперемией лица, цианозом, слезотечением, рвотой, лейко- и лимфоцитозом в периферической крови, развитием «коклюшного легкого», жестким дыханием, отделением вязкой мокроты;
• слабовыраженными катаральными явлениями и незначительным повышением температуры.

Коклюш относится к числу заболеваний с циклическим течением. Выделяют 4 последовательных периода:

• инкубационный, продолжительность которого в среднем составляет 3-14 дней;
• катаральный (предсудорожный) — 10-13 дней;
• судорожный, или спазматический, — 1-1,5 нед у иммунизированных детей и до 4-6 нед у непривитых;
• период обратного развития (реконвалесценции), в свою очередь подразделяющийся на ранний (развивающийся через 2-8 нед от начала клинических проявлений) и поздний (спустя 2-6 мес).

Основным симптомом катарального периода является сухой кашель, изо дня в день усиливающийся, навязчивый. При легких и среднетяжелых формах температура остается нормальной или постепенно повышается до субфебрильных цифр. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек носа и ротоглотки практически отсутствуют или весьма скудные. Общее самочувствие не слишком страдает. Длительность этого периода коррелирует с тяжестью дальнейшего течения: чем он короче, тем хуже прогноз.

В период судорожного кашля кашель приобретает приступообразный характер с рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся свистящим вдохом — репризом. При этом нужно помнить, что репризы бывают лишь у половины больных. Приступы кашля могут сопровождаться цианозом лица и отделением вязкой прозрачной мокроты или рвотой в конце, у детей раннего возраста возможно апноэ.

При частых приступах появляются одутловатость лица, век, геморрагические петехии на коже. Изменения в легких, как правило, ограничиваются симптомами вздутия легочной ткани, могут выслушиваться единичные сухие и влажные хрипы, которые исчезают после приступа кашля и вновь появляются спустя короткое время.

С развитием спастического кашля заразительность больного уменьшается, однако и на 4-й неделе 5-15% пациентов продолжают быть источниками заболевания. В период разрешения кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче.

Помимо типичных форм, возможно развитие атипичных форм коклюша –

• стертых, характеризующихся слабым покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни, с колебаниями длительности кашля от 7 до 50 дней;
• абортивных — с типичным началом болезни и исчезновением кашля через 1-2 нед;
• субклинические формы коклюша диагностируются, как правило, в очагах инфекции при проведении бактериологического, серологического обследования контактных детей.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, которые определяются длительностью катарального периода, а также наличием и выраженностью следующих симптомов: частотой приступов кашля, цианозом лица при кашле, апноэ, дыхательной недостаточностью, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, энцефалитическими расстройствами.

Коклюш опасен своими частыми осложнениями , которые делят на специфические и неспецифические.

Специфические связаны непосредственно с коклюшной инфекцией и обусловлены воздействием токсинов B. pertussis преимущественно на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, к клеткам которых они обладают тропностью.

Неспецифические осложнения развиваются как вторичная инфекция с наиболее частой локализацией в дыхательных путях. Этому способствуют, с одной стороны, местные воспалительные процессы, вызванные бордетеллами, приводящие к возникновению изъязвлений эпителия в бронхах и бронхиолах (реже – в трахее, гортани, носоглотке), очагового некроза и формированию слизисто-гнойных пробок, закупоривающих просвет бронхов; с другой — иммунодефицитные состояния, формирующиеся на фоне коклюшной инфекции.

Ведущую роль среди причин смерти, связанных с неспецифическими осложнениями коклюша, играют пневмонии (до 92%), увеличивающие риск развития бронхообструкции и дыхательной недостаточности со специфическими осложнениями – энцефалопатиями.

Методы лабораторной диагностики коклюша

Лабораторная диагностика коклюша приобретает особую значимость в связи с трудностью клинического распознавания коклюша и в настоящее время является важным звеном в системе противоэпидемических мероприятий. Кроме того, лишь на основании выделения возбудителя можно дифференцировать коклюш и паракоклюш.

Лабораторные исследования проводят с диагностической целью (детям, кашляющим в течение 7 дней и более или с подозрением на коклюш по клиническим данным, а также взрослым с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающим в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах) и по эпидемическим показаниям (лицам, бывшим в контакте с больным).

Лабораторная диагностика коклюшной инфекции проводится в двух направлениях:

1. прямое обнаружение возбудителя или его антигенов/генов в исследуемом материале от пациента;
2. выявление с помощью серологических реакций в биологических жидкостях (сыворотках крови, слюне, секретах носоглотки) специфических антител к коклюшной палочке или ее антигенам, количество которых обычно нарастает в динамике заболевания (непрямые методы).

К группе «прямых» методов относят бактериологический метод и экспресс-диагностику.

Бактериологический метод является золотым стандартом, позволяет выделить культуру возбудителя на питательной среде и идентифицировать ее до вида. Но успешен он только в ранние сроки заболевания — первые 2 нед, несмотря на то что его использование регламентировано до 30-х суток заболевания.

Метод имеет чрезвычайно низкую чувствительность: с начала 2-й недели выделяемость возбудителя стремительно падает, в среднем подтверждаемость диагноза составляет 6-20%.

Это обусловлено «прихотливостью», медленным ростом B. pertussis на питательных средах, их недостаточным качеством, использованием в качестве селективного фактора, добавляемого в среды для первичного посева, антибиотиков, к которым резистентны не все штаммы возбудителя, а также поздними сроками обследования, особенно на фоне приема антибактериальных препаратов, неправильным забором материала и его контаминацией.

Другим существенным недостатком метода является длительный срок проведения исследования — 5-7 сут до выдачи окончательного ответа. Бактериологическое выделение возбудителя коклюша проводят как с диагностической целью (при подозрении на коклюш, при наличии кашля неустановленной этиологии свыше 7 дней, но не более 30 сут), так и по эпидемиологическим показаниям (при наблюдении за контактными людьми).

Экспресс-методы направлены на обнаружение генов/антигенов B. pertussis непосредственно в исследуемом материале (слизи и гортанно-глоточных смывах с задней стенки глотки, слюне) соответственно с помощью молекулярно-генетического метода, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР), и иммунологических реакций (реакции непрямой иммунофлюоресценции, в иммуноферментном анализе — ИФА, микролатексагглютинации).

ПЦР является высокочувствительным, специфичным и быстрым методом, позволяющим выдать ответ в течение 6 ч, который может быть использован в разные сроки заболевания даже на фоне приема антибиотиков, при выявлении атипичных и стертых форм коклюша, также при ретроспективной диагностике.

ПЦР для диагностики коклюша широко используется в зарубежной практике, а на территории РФ остается лишь рекомендуемым методом и доступна далеко не всем лабораториям, поскольку требует наличия дорогостоящего оборудования и расходных материалов, высококвалифицированного персонала, набора дополнительных помещений и площадей, и в настоящее время не может быть внедрена в практику базовых лабораторий в качестве регламентируемого метода.

Прямые методы, применяемые для экспресс-диагностики, могут быть также использованы при идентификации B. pertussis в чистых культурах, в том числе материала из изолированных колоний, в процессе бактериологического исследования.

К методам, направленным на выявление противококлюшных антител, относят серодиагностику, основанную на определении антител в сыворотках крови, и методики, позволяющие регистрировать специфические антитела в других биологических жидкостях (слюне, секретах носоглотки).

Серодиагностика может быть применена на более поздних сроках, начиная со 2-й недели заболевания. При наличии типичных клинических проявлений коклюша она позволяет лишь подтвердить диагноз, в то время как при стертых и атипичных формах, количество которых на современном этапе резко возросло и когда результаты бактериологического метода, как правило, отрицательны, серодиагностика может оказаться решающей в выявлении заболевания.

Проводимое лечение антибактериальными препаратами никак не влияет на результаты этого метода. Обязательным условием является исследование «парных» сывороток больных, взятых с интервалом не менее 2 нед. Диагностически значимой является выраженная сероконверсия, т.е. увеличение или уменьшение в 4 раза и более уровня специфических антител.

Допускается однократное обнаружение специфических к B. pertussis IgM, и/или IgA, и/или IgG в ИФА или антител в титре 1/80 и более в реакции агглютинации (РА) у непривитых и не болевших коклюшем детей не старше 1 года и у взрослых при обнаружении у них специфических IgM в ИФА или при обнаружении антител к B. parapertussis методом РА в титре не менее 1/80.

В литературе описано 3 типа реакций, которые возможно использовать с этой целью: РА, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), ИФА. Однако нужно иметь в виду, что для постановки РПГА не существует стандартных иммунологических тест-систем промышленного производства, а тест-системы на основе ИФА, позволяющие регистрировать количество сывороточных иммуноглобулинов классов G, M и секреторных А к отдельным антигенам B. pertussis, не выпускаются российской промышленностью, тест-системы зарубежного производства имеют высокую стоимость.

РА, несмотря на сравнительно невысокую чувствительность, является единственно доступной реакцией для любых российских лабораторий, позволяющей получить стандартизованные результаты, поскольку для ее постановки российской промышленностью выпускаются коммерческие коклюшные (паракоклюшные) диагностикумы.

В связи с вышесказанным в современных условиях на территории РФ для медицинских учреждений, оказывающих диагностические услуги населению на бюджетной основе, приняты следующие методы диагностики коклюша, регламентированные нормативными документами: основные — бактериологический и серодиагностика и рекомендуемый – ПЦР.

Схема бактериологической диагностики коклюша включает 4 этапа

I этап (1-й день):

1. Забор материала (двукратно, ежедневно или через день):

• основной материал — слизь с задней стенки глотки, которая может быть отобрана двумя способами — «заднеглоточными» тампонами (последовательно сухим, затем смоченным физиологическим раствором по прописи Е.А. Кузнецова) и/или «носоглоточным» тампоном (метод тампонов используется как при диагностических исследованиях, так и исследованиях по эпидемиологическим показаниям), а также методом «кашлевых пластинок» (только при диагностических исследованиях);
• дополнительный материал — гортанно-глоточные смывы с задней стенки глотки, промывные воды бронхов (если выполняется бронхоскопия), мокрота.

1. Посев на пластинки Борде-Жангу с 20-30% крови или КУА, бордетеллагар с добавлением селективного фактора цефалексина (40 мг на 1 л среды); термостатирование при 35-36°С, 2-5 сут с ежедневным просмотром.

II этап (2-3-и сутки):

1. Отбор характерных колоний и отсев на сектора пластинки КУА или бордетеллагара для накопления чистой культуры, термостатирование.
2. Изучение морфологических и тинкториальных свойств в мазке по Граму.
3. При наличии множества типичных колоний изучение антигенных свойств в слайд-агглютинации с поливалентной коклюшной и паракоклюшной сыворотками и выдача предварительного ответа.

I I I этап (4-5-е сутки ):

1. Проверка чистоты накопленной культуры в мазках по Граму.
2. Изучение антигенных свойств в слайд-аггютинации с поливалентными коклюшной, паракоклюшной и адсорбированными факторными сыворотками 1 (2, 3) и 14, выдача предварительного ответа.
3. Изучение биохимических свойств (уреазной и тирозиназной активности, способности утилизировать цитрат натрия).
4. Изучение подвижности и способности расти на простых средах.

IV этап (5-6-е сутки):

• учет дифференциальных тестов; выдача окончательного ответа по комплексу фенотипических и антигенных свойств.

В зависимости от наличия лабораторного подтверждения и других критериев существует следующая градация случаев коклюша:

• эпидемиологически связанным случаем считается случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая коклюша и эпидемиологическая связь с другими подозрительными или подтвержденным случаем коклюша;
• вероятный случай отвечает клиническому определению случая, лабораторно не подтвержден и не имеет эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем;
• подтвержденный – отвечает клиническому определению случая, лабораторно подтвержден и/или имеет эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем.

Лабораторным подтверждением считается положительный результат хотя бы в одном из перечисленных методов: бактериологическое выделение культуры возбудителя (B. pertussis или B. parapertussis), обнаружение специфических фрагментов геномов этих микоорганизмов методом ПЦР, выявление специфических антител при серодиагностике.

Соответственно подтверждается диагноз: коклюш, вызванный B. pertussis, или паракоклюш, вызванный B. parapertussis. Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать стандартному клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).

Принципы лечения коклюша

Основной принцип лечения коклюша — патогенетический, направленный прежде всего на устранение дыхательной недостаточности и последующей гипоксии (длительное пребывание на свежем воздухе, особенно вблизи водоемов, в тяжелых случаях — оксигенотерапия, гормонотерапия глюкокортикоидами) и улучшение бронхиальной проводимости (использование бронходилататоров, муколитиков), а также симптоматическая терапия специфических осложнений коклюша.

Возможно проведение специфической иммунотерапии тяжелых форм с помощью противококлюшного иммуноглобулина.

Этиотропная антибактериальная терапия проводится при риске развития или развившихся неспецифических осложнениях, связанных со вторичной бактериальной флорой (при бронхитах, пневмониях и др.), при этом выбор антибактериальных препаратов должен быть сделан с учетом чувствительности к ним именно возбудителей «наслоившейся» инфекции.

Специфическая профилактика коклюшной инфекции

Коклюш — «управляемая инфекция», против которой ведется плановая вакцинация населения в соответствии с национальным календарем прививок.

Первая коклюшная вакцина появилась в США в 1941 г. В настоящее время вакцинацию против коклюша проводят все страны мира, а АКДС-вакцины входят в обязательный набор вакцин, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. Существует два принципиально разных типа вакцин, используемых для профилактики коклюша:

1. Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС, международная аббревиатура — DTP), содержащая корпускулярный коклюшный компонент (109 убитых микробных клеток на одну дозу) и дифтерийный (15 Lf/доза), столбнячный (5 ЕС/доза) анатоксины, в настоящее время применяемая на территории РФ и некоторых других стран, а до конца 70-х годов — и во всем мире.

1. Бесклеточные вакцины АаКДС — содержат ацеллюлярный коклюшный компонент (на основе коклюшного анатоксина с различным сочетанием ряда протективных антигенов), лишены липополи-сахаридов бактериальной мембраны и других компонентов клетки, способных вызывать нежелательные реакции у вакцинированных; используются в США, Японии, большинстве европейских стран.

Считалось, что АКДС-вакцина является самой реактогенной за счет именно корпускулярного коклюшного компонента. В ряде случаев она вызывает следующие побочные реакции и осложнения у детей: местные (гиперемия, отечность и болезненность на месте введения) и общие — пронзительный крик, судороги и самое серьезное — поствакцинальный энцефалит, развитие которого связывают с присутствием в АКДС-вакцине недетоксицированного коклюшного токсина. Однако в настоящее время подобные случаи расшифровываются как имеющие другую этиологию.

В связи с этим в 80-е годы XX века ряд стран отказался от вакцинации АКДС. Первая версия бесклеточной вакцины на основе коклюшного токсоида была разработана в Японии вслед за официальным отказом Минздрава этой страны от использования цельноклеточных вакцин и последовавшей за этим эпидемией коклюша — закономерность, которая постигла и другие страны, отказавшиеся хотя бы на время от вакцинации.

Позже были созданы многочисленные, более эффективные варианты ацеллюлярных вакцин, включающие различные сочетания от 2 до 5 компонентов B. pertussis, значимых в формировании эффективного иммунитета — модифицированный коклюшный токсин (анатоксин), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин и 2 агглютининогена фимбрий. Теперь они составляют основу календарей вакцинации против коклюша всех развитых стран мира, несмотря на их сравнительно высокую стоимость.

Низкая реактогенность ацеллюлярных коклюшных вакцин позволяет вводить их в качестве второй ревакцинирующей дозы в возрасте 4-6 лет, что позволяет пролонгировать иммунитет. Подобной вакцины российского производства в настоящий момент пока еще не существует.

В РФ официально разрешено применение следующих АаКДС-вакцин, имеющих в своем составе коклюшный анатоксин, ФГА и пертактин: «Инфанрикс» и «Инфанрикс-Гекса» (ООО «СмитКляйн-Бичем-Биомед», Россия); «Тетраксим» и «Пентаксим» («Санофи Пастер», Франция). Помимо дифтерийного, столбнячного и коклюшного компонентов, они включают в себя инактивированный полиовирус и/или Хиб-компонент, и/или вакцину против гепатита В.

Схема вакцинации АКДС предусматривает введение трех доз в возрасте 3; 4,5 и 6 мес с ревакцинацией в 18 мес. Согласно календарю профилактических прививок России, проводятся 2-я и 3-я ревакцинация против дифтерии и столбняка препаратом АДС-М в 6-7 и 14 лет соответственно и далее ревакцинация взрослых каждые 10 лет. По желанию в коммерческих структурах в возрасте 4-6 лет можно провести ревакцинацию против коклюша вакциной АаКДС.

Для достижения удовлетворительного уровня коллективного иммунитета своевременное начало (в 3 мес) должно быть не менее чем у 75% детей, охват законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной) и ревакцинацией должен быть у 95% детей в возрасте 12 и 24 мес жизни соответственно, а к трем годам – не менее чем у 97-98%.

Важным способом оценки эффективности вакцинации населения является серологический мониторинг за уровнем коллективного противококлюшного иммунитета у привитых АКДС-вакциной в «индикаторных» группах детей в возрасте 3-4 лет, не переболевших коклюшем, с документированным вакцинальным анамнезом и сроком от последней привики не более 3 мес.

Защищенными от коклюша считаются лица, в сыворотках крови которых определяются агглютинины в титре 1:160 и выше, а критерием эпидемиологического благополучия – выявление не более 10% лиц в обследуемой группе детей с уровнем антител менее 1:160.

Тюкавкина С.Ю., Харсеева Г.Г.

Коклюш (Pertussis) - острое инфекционное заболевание, вызываемое кок­люшной палочкой, передающееся воздушно-капельным путем, характеризу­ющееся приступообразным судорожным кашлем.

Исторические данные.

Впервые коклюш описан в XVI в. Т. Sidenham в XVII в. предложил современное название заболевания. В нашей стра­не большой вклад в изучение коклюша внесли Н. Максимович-Амболик, С. В. Хотовицкий, М. Г. Данилевич, А. Д. Швалко.

Этиология. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) - грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе.

Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1,2,3. Агглютиногены - полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1,2,0; 1,0,3; 1,2,3и 1, 0,0). Серотипы 1,2,0 0 1,0,3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1,2,3 - от непривитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами.

В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии); аденилатциклазный токсин (определяет вирулентность); трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (участвует в реализации местных повреждающих реакций); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина).

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и с атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (матери и ребенка). Источником могут быть также носители коклюшной палочки.

Больной коклюшем является источником инфекции с 1-х по 25-е сутки заболевания (при условии проведения рациональной антибакте­риальной терапии).

Механизм передачи - капельный.

Путь передачи - воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном и достаточно длительном контакте с больным (коклюшная палочка распространяется на 2-2,5 м).

Индекс контагиозности - 70-100%.

Заболеваемость, возрастная структура. Коклюшем болеют дети различного возраста, в том числе новорожденные, и взрослые. Максимальный уровень заболеваемости коклюшем наблюдается в возрастной группе 3-6 лет.

Сезонность: для коклюша характерны осенне-зимнее повышение с максимальной заболеваемостью в ноябре-декабре и весенне-летний спад с минимальной заболеваемостью в мае-июне.

Периодичность: повышение заболеваемости коклюшем регистриру­ется через каждые 2-3 года.

Иммунитет после перенесенного коклюша стойкий; повторные слу­чаи заболевания отмечаются на фоне иммунодефицитного состояния и требуют лабораторного подтверждения.

Летальность в настоящее время низкая.

Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка верх­них дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол.

Бактериемии у больных коклюшем не бывает.

Основную роль в патогенезе коклюша играет экзотоксин, который оказывает выраженное влияние на весь организм и, прежде всего, на дыхательную, сосудистую, нервную, иммунную системы. Коклюшный токсин вызывает спазм бронхов и повышение тонуса периферических сосудов кожи; возникает генерализованный сосудистый спазм, который приводит к артериальной гипертензии. Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен, обусловливая развитие вторичного Т- иммунодефицитного состояния.

Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которых направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр. Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который вначале имеет характер обычного трахеобронхиального.

П а т о г н о м о н и ч н ы й симптом коклюша - приступообразный судорожный кашель - обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры.

Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А. А. Ухтомскому. Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его при­знаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2-3-й неделе.

Основными признаками доминантного очага при коклюше являются:

Повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного каш­ля);

Способность специфического ответа на неспецифический раздра­житель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля;

Возможность иррадиации возбуждения на соседние центры:

а) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко за­канчиваются приступы судорожного кашля);

б) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериаль­ного давления, спазм сосудов с развитием острого расстройства мозго­вого кровообращения и отека головного мозга);

в) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонн ко-клонических судорог);

Стойкость (длительно сохраняется активность);

Инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается);

Возможность перехода доминантного очага в состояние параби­оза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем).

Большое значение в патогенезе коклюша имеют гемодинамические нарушения в ЦНС, изменение иммунореактивности макроорганизма и кальциевого обмена.

Классификация коклюша

1. Типичные.

2. Атипичные:

· абортивная;

· стертая;

· бессимптомная;

· транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

· выраженность симптомов кислородной недостаточности;

· частота и характер приступов судорожного кашля;

· наличие рвоты после судорожного кашля;

· состояние ребенка в межприступном периоде;

· выраженность отечного синдрома;

· наличие специфических и неспецифических осложнений;

· выраженность гематологических изменений.

По течению (по характеру):

Негладкое:

· с осложнениями;

· с наслоением вторичной инфекции;

· с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типичные формы коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 сут. (в среднем 7-8 сут).

Предсудорожный период составляет от 3 до 14 сут.

Характерны следующие клинико-лабораторные признаки:

Постепенное начало;

Удовлетворительное состояние больного;

Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основ­ной симптом!);

Усиление кашля, несмотря на проводимую симп­томатическую терапию;

Отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких;

Типичные гематологические изменения - лей­коцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитов) при нормальной СОЭ;

Выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.

Период приступообразного судорожного кашля продолжается от 2-3 до 6-8 нед. и более. Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судо­рожным вдохом - репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возмож­ны пароксизмы - концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени.

При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо крас­неет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ро­товой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочка уздечки языка - патогномоничный симптом коклюша.

Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода; на 3-й неделе выявляются специфические осложнения; на 4-й неделе - неспецифические осложнения на фоне развитии вторичного иммунодефицита.

В судорожном периоде имеются выраженные изменения в лег­ких: при перкуссии отмечаются титанический оттенок, укорочение и межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является из­менчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Рентгенологически наблю­даются горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность ле­гочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка. Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области 1V-V сегментов легких.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжает­ся от 2 до 8 пед. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.

Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны сле­довые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

Атипичные формы коклюша.

Абортивная форма - период судорожного кашля начинается типич­но, но очень быстро заканчивается (в течение недели).

Стертая форма - у ребенка в течение всего периода заболевании сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорож­ный кашель отсутствует.

Бессимптомная форма - клинические проявления заболевания от­сутствуют, но имеется высев возбудителя и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительс­тво - высев коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 0,5-1,5% случаев).

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

При легкой форме число приступов судорожного кашля за сутки оставляет 8-10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больных удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10-15,0 х109, содержание лимфоцитов - до 70%. Ослож­нений, как правило, не бывает.

Среднетяжелая форма характеризуется возникновением приступов судорожного кашля до 15-20 раз в сутки, они продолжительные и вы­раженные. В конце приступа наблюдаются отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных наруша­ется: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижается, уплощается весовая кривая; сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутловатость лица, отечность век. Изменения в гемограмме выраженные; лей­коцитоз до 20-25,0x109/л, лимфоцитоз - до 80%. Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.

При тяжелой форме число приступов судорожною кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой; наблюдаются пароксизмы. Отмечают­ся резко выраженные признаки кислородной недостаточности - постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдаются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушаются сон и аппетит, снижается весовая кривая, больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, пло­хо вступают в контакт. Нередко обнаруживают патогномоничный для коклюша симптом - надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены; лейкоцитоз достигает 30-40,0x109/л и более, лимфоцитоз - до 85% и более. Характерно возникновение угро­жающих жизни осложнении (остановка дыхания, нарушение мозговою кровообращения).

Течение коклюша (по характеру) может быть гладким и неглад­ким (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний).

Осложнения. Специфические: эмфизема легких, эмфизема средос­тения и подкожной клетчатки, ателектазы, коклюшная пневмония, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - апноэ до 30 с и оста­новки - апноэ более 30 с), нарушение мозгового кровообращения, кро­вотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружно­го слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, пахо­вая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные изменения: хронические бронхолегочные заболева­ния (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, неврозы, судорож­ный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко - слепота, глухота, парезы, параличи.

Особенности коклюша у детей раннего возраста. Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 сут., период судорожно­го кашля удлинен до 6-8 нед. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У ново­рожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, малозвучный, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяет­ся меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого нёба, слизь может выделяться из носа.

У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже - в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболе­вания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, нарушение мозгового кровообраще­ния). Задержки и остановки дыхания могут возникать и вне приступа кашля - во сне, после еды. Из неспецифических осложнений наиболее часто возникают пневмонии. Возможны летальные исходы и резидуаль­ные явления.

Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3-й пе­нили спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно. Чаще отмечается высев В. pertussis серотипа 1, 2, 3. Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6-я неделя периода спазматического кашля).

Особенности коклюша у привитых детей. Привитые против кок­люша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки им­мунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжёлые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не отмечаются. Чаще регистрируются античные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный пе­риоды удлинены до 14 сут., период спазматического кашля укорочен до под. Репризы и рвота отмечаются реже. Геморрагический и отечный синдромы не характерны: течение заболевания чаще гладкое. Гемато­логические изменения выражены слабо - отмечается незначительный лимфоцитоз. При бактериологическом исследовании чаще выделяют Н. pertussis серотипов 1, 2, 0 и 1, 0,3. Нарастание титра специфических антител более интенсивное и отмечается вначале 2-й недели периода судорожного кашля.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожный период:

Контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ре­бенком, взрослым);

Постепенное начало болезни;

Нормальная температура тела;

Удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка;

Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель;

Усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;

Отсутствие других катаральных явлений;

Отсутствие патологических аускультативных и перкуторных дан­ных в легких.

Опорно-диагностические признаки коклюша в судорожный пе­риод:

Характерный эпиданамнез;

Приступообразный судорожный кашель (патогномоничный сим­птом);

Отсутствие других катаральных явлений;

Нормальная температура тела;

Удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный период);

Характерный внешний вид больного (пастозность век, одутлова­тость лица);

Наличие признаков кислородной недостаточности;

Надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симп­том);

Выраженные патологические аускультативные и перкуторные данные в легких.

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод - выде­ление Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки. Посев проводят на среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлени­ем крови и пенициллина с целью подавления кокковой микрофлоры) или казеиново-угольный агар. Забор материала осуществляют до нача­ла антибактериальной терапии не ранее, чем через два часа после еды. Метод более информативен в ранние сроки заболевания (до 2-й педели периода спазматического кашля).

Серологический метод (РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании -1:80; наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках.

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антите­ла класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни).

С помощью экспресс-методов (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации) выявляют антигены коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки. Высокоспецифичным является молекулярный метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Гематологический метод: а крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ.

Дифференциальная диагностика. В предсудорожном периоде дифференциальную диагностику необходимо проводить с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией, в судорожном периоде - с за­болеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (RS-инфекцией, муковисцидозом и др.), а также с аспирацией инород­ного тела (табл. 11). Дифференциальная диагностика в судорожном пе­риоде представлена в табл. 12.

Лечение (табл. 13). Госпитализации подлежат: больные с тяжелыми формами; с угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгово­го кровообращения и ритма дыхания); со среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным фоном, обостре­нием хронических заболеваний; дети раннего возраста.

По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов. В отделении для больных коклюшем необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предуп­реждения возникновения внутрибольничных инфекций.

Режим щадящий (уменьшение отрицательных психоэмоциональных нагрузок) с обязательными индивидуальными прогулками.

Диета, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту. Паци­ентов с тяжелыми формами заболевания рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают.

Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах внутрь назначают эритромицин, рокситромицин (роксигексал в дозе 5-7,5 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема), азитромицин, амоксициллин (флемоксин солютаб) в дозе 40 мг/кг, разделенной на 3 приема, амоксициллин/клавуланат (флемоклав солютаб) 30 мг/кг в сутки, курсом 5-7 дней. При тяжелых формах болезни и невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, амоксициллип и лр.). Возможно применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). На фоне антибактериальной терапии показано при­менение препаратов с пребиотическим действием: эубикор назначают в разовой дозе детям от 0 до 1 г., 6 мес. - 1/4 пакетика, 1 г. 6 мес. - 3 лет - 1/2 пакетика, старше 3 лет - 1 пакетик, от 6 до 12 лет - 2 пакетика 3 раза в день, запивая водой курсом 3-4 недели.

Таблица 11. Дифференциальная диагностика коклюша в предсудорожном периоде

Нозо­логи­ческая	Начало		Инток­сикация	Темпе­ратура	Характер и ди­намика кашля	Ринит		Конъ­юнкти­вит	Синдром поражения слизистых оболочек полости рта	Клини­ческий
Коклюш	Постепенное		Отсутствует	Нормальная	Сухой, на­вязчивый, нарастает изо дня в день, незави­симо от симптома­тического лечения	Отсутствует		Отсутствует	Отсутствует	Лейко­цитоз с лимфоцитозом или изолиро­ванный лимфоци­тоз, СОЭ нормаль­ная или замедленная
Паракоклюш	Постепенное		Отсутствует	Нормальная	Сухой, постепенно усиливающийся	Отсутствует		Отсутствует	Отсутствует	Чаще в норме, лейкоци­тоз отсутс­твует
ОРВИ	Острое		Разной выражен­	Повыше­	Сухой влажный, убывает к 5-7 дню болезни	Имеется, иногда с обильны­ми выде­лениями		Редко	Энантема - иногда, на слизистой оболочке мягкого нёба	Лейкопе­ния, лимфоцитоз
Корь	Острое		Имеется	Повышена, нарастаю­	Грубый, усили­вается в течение ката­рального периода и умень­шается к концу периода высыпа­ния	Имеется		Имеется	Имеют­ся пятна Бельского- Филатова- Коплика. Энантема пятнистого характера на слизистых оболочках полости рта и мягкого нёба	Лейкопе­ния, лимфоцитоз
Бронхит, пневмония	Острое	Имеется		Повышена	Влажный, без выраженной динамики к нарастанию	Иногда	Имеется		Отсутствует	Лимфоцитоз, нейтрофилез, СОЭ повышена

Патогенетическая терапия включает назначение противосудорож­ных препаратов (седуксен, фенобарбитал - в возрастных дозировках); успокаивающих средств (настойка валерианы, настойка пустырника).

Таблица 12. Дифференциальная диагностика коклюша в периоде судорожного кашля

Нозоло­гическая	Анамнез	Начало	Синдром интоксикации	Температура	Характер и ди­намика кашля	Другие катаральные
Коклюш	Контакт с длительно кашляющим		Отсутствует	Нормальная (при отсутствии неспецифических осложнений)	От сухого навяз­чивого до при­ступообразного судорожного с репризами, отхождением вязкой мокроты и рвотой после кашля	Отсутствуют
Паракоклюш	Контакт с кашляющим	Посте­пенное, предсудорожный период - 3-14 дней	Отсутствует	Нормальная (при отсут­ствии неспец­ифических осложнений)	От сухого навяз­чивого до при­ступообразного судорожного с репризами и отхождением вязкой мокроты после кашля	Отсутствуют
RS-инфекция	Контакт с больным ОРВИ	Посте­пенное, начальный период - 2-3 дня	Слабо или умеренно выраженный; преоблада­ют явления дыхательной недостаточ­ности	Субфебрильная	Приступообразный, спазматический, навязчивый, малопродуктивный	Необильное серозное отделяемое; отек слизистой оболочки
Респираторный хламидиоз		Посте­пенное	Характерно несоответс­твие между незначительными явлениями интоксикации и клинически выраженной пневмонией	Чаще нормальная или субфебрильная	Приступообразный с периоральным цианозом, тахипноэ, рвотой	Ринофарингит, конъюнктивит
Респиратор­ный микоплазмоз	Контакт с больным ОРЗ или пневмо­нией	Чаще по­степенное, реже - острое	Несоответс­твие между высокой лихорадкой и умеренно выраженным синдромом интоксикации	Фебрильная лихорадка или длитель­ный субфе­брилитет	Приступообраз­ный, часто с бо­лями в животе, отхождением вязкой мокроты или рвотой	Ринофарингит, склерит
Муковисцидоз	Семейный	Постепен­ное, с пер­вых дней жизни	Выраженный, снижение весовых при­бавок	Нормальная	Постепенное усиление кашля до приступооб­разного, с циа­нозом, одышкой и отхождением вязкой мокроты	Отсутствуют
Лимфограну­лематоз	Проживание в экологичес­ки небла­гоприятном районе	Постепен­ное	Выражен, проливные поты, сниже­ние массы тела	Волнообраз­ная лихорад­ка при гене­рализации процесса	Приступоо­бразный при поражении внутригрудных лимфоузлов	Отсутствуют

Нозоло­ гическая	Анамнез	Начало	Синдром ин­токсикации	Температура	Характер и ди­намика кашля	Другие катаральные
Инородное тело гортани	Игра с мел­кими предме­тами	Острое	Отсутствует	Отсутствует	Приступооб­разный судо­рожный кашель, удушье	Осиплость
Инородное тело трахеи и бронхов	Игра с мел­кими предме­тами	Острое	Отсутствует	Отсутствует	Приступообраз­ный судорож­ный кашель до рвоты, приступы удушья	Отсутствуют

Таблица 13. Лечение больных коклюшем в остром периоде

Легкая форма	Среднетяжелая форма		Тяжелая форма
I. Режим - щадящий, направленный на уменьшение внешних раздражителей и снижение психоэмоциональных нагрузок. Обязательны прогулки (показан свежий, чистый, прохлад­ный, увлажненный воздух)			Режим палатный, частые проветривания помещения, увлажнение воздуха. Прогулки на балконе
II. Диета - полноценная, богатая витаминами, после рвоты докармливать через 10-15 минут			Гипоаллергенная. Уменьшение разового объема питания, увели­чение числа кормлений (на 1-2) при сохране­нии суточного объема пищи
III. Этиотропная терапия
Макролиды внутрь (эритромицин, роксигексал, азитромицин)	При отсутствии частых рвот и срыгиваний прием внутрь макролидов (роксигексал, азитромицин), амоксициллин (флемоксин солютаб) При наличии рвот Амоксициллин в/м 100 мг/кг/сутки на 3 приема или гентамицин в/м 3-4 мг/кг/сутки в 3 приема с контролем мочевины, креатинина крови		Роксигексал внутрь + цефтриаксон в/м или Амоксициллин/клавуланат в/в
IV. Патогенетическая терапия
1. Аэротерапия - прогулки и частые провет­ривания помещения (палаты, боксы)			1. 40% кислород по 30 минут 3 раза в день и/или после тяжелых приступов кашля с циа­нозом лица
Легкая форма		Среднетяжелая форма		Тяжелая форма
2. Седативные средства (настой­ка валерианы, пустырника, пиона - по 1 капле на год жизни) 3 раза в день		2. Противосудорожная терапия: фенобарбитал; феназепам; седуксен, реланиум внутрь или в/м; пипольфен внутрь или в/м		2. Противосудорож­ная терапия седуксен, реланиум в/м - фено­барбитал внутрь + реланиум в/м; оксибутират натрия в/в
2. Противокашлевые средства: Коделак фито; Либексин;		3. Спазмолитики: миксту­ра с белладонной (Extr. Belladonnae 0,035 Sol. Calcii gluconici 5% - 100,0) - беллатаминал		3. Эуфиллин в/в при бронхообструктивном синдроме
		2. Дегидратация - при наличии гипертензионного синдрома или выраженного отека век: - диакарб по схеме +аспаркам; фуросемид внутрь или в/м одно­кратно		3. Дегидратация: Фуросемид в/м (+ аспаркам)
		3. Противокашлевые пре­параты: синекод; коделак фито		4. Глюкокортикоиды (+аспаркам): преднизолон 3-5 мг/кг/сутки; дексаметазон 0,25 мг/кг через 6 часов в течение 4 дней, затем преднизолон
				5. Препараты, улуч­шающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин (трентал, агапурин); кавинтон (винпоцетин)

При необходимости проводится дегидратационная терапия (диакарб и/ или фуросемид), назначают спазмолитики - микстура с белладонной экстракт белладонны 0,015 мг с 5% раствором кальция глюконата - 100,0мл); беллатаминал. Показаны противокашлевые препараты - либексин, синекод, коделак фито (применяют внутрь в следующих суточных дозах: в возрасте от 2 до 5 лет - 5 мл, 5-8 лег - 10 мл, 8-12 лет - 10-15мл, 12-15 лет и старше - 15-20 мл в 2-3 приема курсом 3-5 дней). При необходимости используют десенсибилизирующие средства (лоратидин, цетиризин, дипразин, супрастин). Всем больным показаны витамины (С, Р, В6, В1, А, Е) с микроэлементами: мультитабс, компливит актив (детям старше 7 лет по 1 таблетке 1 раз в день в тече­ние 1 мес.).

При тяжелых формах применяют глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг/сут. курсом 3-5 дней), рекомендованы оксигенотерапия 40%-ным увлажненным кислородом, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал и др.). Больным сочетанной (коклюш + ОРВИ) инфекцией показано назначение виферона (виферон 1 - детям до 7 лет, виферон 2 - старше 7 лет) по 1 свече per rectum 2 раза в сутки курсом 5 дней.

Симптоматическая терапия включает отсасывание слизи из верх­них дыхательных путей, аэрозольтерапию, физиотерапевтические про­цедуры, массаж, дыхательную гимнастику.

В периоде реконвалесценции назначают препараты, способствующие повышению уровня неспецифической реактивности организма. Иммунал (препарат растительного происхождения, обладающий мягкими иммунокорригирующими свойствами) назначают в разовой дозе: детям от 1 года до 6 лет - 1,0 мл; 6-12 лет - 1,5 мл; старше 12 лет - 2,5 мл (детям в возрасте старше 4 лет можно использовать таблетированную форму) 1-3 раза в сутки курсом от 1 до 8 недель. Используют поливита­мины с микроэлементами, пробиотики.

Диспансерному наблюдению подлежат реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (поражение ЦНС и др.); реконвалесценты осложненных форм коклюша (поражение бронхолегочной системы и др.). Частота осмотров специалистами: педиатр-инфекционист - через 2, 6 и 12 мес. после выписки; пульмонолог - через 2 и 6 мес.; невропатолог - через 2, 6 и 12 мес. (с проведением ЭЭГ по показаниям).

Профилактика. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рацио­нального лечения.

На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 сут. от момента изоляции больного (контактными счита­ются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это вре­мя запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятие для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений, общих мероприятий).

С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными де­тьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендуется прием препаратов группы макролидов (эритромицин, рулид, сумамед) в течение 7 сут. в возрастной дозировке.

Контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2 лет рекомендуется ввести нормальный человеческий иммуноглобулин от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день).

Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточ­но проветривания и влажной уборки помещения.

Специфическую профилактику коклюша проводят АКДС вакциной, начиная с 3-месячного возраста, трехкратно с интервалом 45 суток, ре вакцинацию - в 18 мес.

В настоящее время применяют также комбинированные вакцины «Тетракок»- (Франция), позволяющую защитить ребенка от коклюш - дифтерии, столбняка и полиомиелита, и ацеллюлярную вакцину «Инфанрикс» (Великобритания) - против коклюша, дефтерии и столбняка

Коклюш у детей, несмотря на современный уровень медицины, самая опасная детская инфекционная болезнь, которая вызывается бактерией Bordаtella pertussis и проявляется надсадным приступообразным кашлем.

Доктор Комаровский, который в прошлом работал врачом-инфекционистом, считает, что коклюш – это управляемая болезнь, которая управляется вакцинацией. Но прививка АКДС переносится малышами тяжело, поэтому многие родители, сделав ее один раз, отказываются от дальнейшей вакцинации.

Просто они не понимают, что после одноразовой иммунизации вырабатывается иммунитет против коклюша, только у половины привитых детей. Поэтому в последнее время, несмотря на высокий уровень медицины, заболеваемость коклюшем существенно выросла.

Для 100% иммунизации ребенка нужно прививать от коклюша 4 раза.

Заболевание вызывается Bordаtella pertussis или, как ее называют – палочка коклюша. Впервые возбудителя удалось идентифицировать в 1906 году Жангу и Бор де.

Также был выделен вид бактерии коклюша – палочка паракоклюша (Bordеtella parapertussis), которая вызывает паракоклюш – заболевание, схожее по клиническому течению с коклюшем, протекающее в легкой форме.

Bordetella pertussis имеет вид мелкой овальной палочки, которая не может двигаться. Палочка коклюша не окрашивается по Грамму.

Bordetella pertussis выделяют термостабильные токсины, гиалуронидазу, лецитиназу и плазмокоагулазу. Бактерии имеют сердцевидный О-антиген и капсульные антигены.

Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, так как инактивируется под действием ультрафиолетовых лучей в течение 60 минут. Также пагубно на возбудителя коклюша воздействуют высокая температура (при нагревании до 56°С палочки погибают через 15 мин, а при кипячении – мгновенно) и дезрастворы (фенол, лизол, этиловый спирт).

К коклюшу не существует врожденного иммунитета, поэтому симптомы коклюша могут наблюдаться даже у новорожденных.

Единственный источник заболевания – больной любой формой коклюша человек.

Больного ребенка считают заразным с первого дня катарального периода и до 30 дня от начала болезни. Самые опасные для окружающих – больные в катаральном периоде и с бессимптомным течением, подчеркивает Комаровский, потому что таких лиц не изолируют, и они успевают заразить коклюшем других детей или взрослых.

Вакцинация против коклюша не является 100% мерой профилактики заболевания, но у иммунизированных детей болезнь протекает в легкой форме и без серьезных осложнений.

Восприимчивость к палочке коклюша у непривитых детей выше, чем у привитых и составляет 80-100%. У ребенка переболевшего коклюшем вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заражение палочкой коклюша встречается редко.

Коклюшем болеют чаще дети раннего возраста. У взрослых болезнь не всегда удается распознать, так как его течение в основном бессимптомное.

Механизм распространения палочки коклюша – аэрогенный, который осуществляется воздушно-капельным путем. Но, так как возбудитель неустойчив во внешней среде и не может передвигаться, заражение происходит только при непосредственном общении с больным.

Пик заболеваемости коклюшем припадает на осенне-зимний период. Также для коклюша характерна цикличность с подъемом заболеваемости каждые 4 года.

Инвазия Bordetella pertussis в организм происходит через эпителий верхних дыхательных путей. Возбудитель не проникает в клетки цилиндрического реснитчатого эпителия дыхательных путей, а прикрепляется к ним. Ферменты, выделяемые палочкой коклюша, поражают непосредственно эпителиальный слой гортани, трахеи и бронхов.

Токсины Bordetella pertussis проникают к нервным окончаниям блуждающего нерва и раздражают их, формируя этим очаг возбуждения в части продолговатого мозга, которая регулирует дыхательную функцию.

Поэтому у больного ребенка возникает сильный кашель на различные раздражители (боль, звук, свет и т. д.). Доктор Комаровский называет коклюш уникальным заболеванием и считает его скорее болезнью нервной системы, чем верхних дыхательных путей.

В продолговатом мозгу располагаются рвотный центр, сосудорегулирующий центр и центр, отвечающий за скелетную мускулатуру, которые также могут раздражаться токсинами Бордетеллы, вследствие чего у ребенка возникает рвота, артериальная гипертензия, судороги.

Токсины Bordetella pertussis обладают иммуносупрессивным действием, за счет чего к коклюшу часто присоединяется вторичная бактериальная и вирусная флора.

Классификация коклюша

Коклюш может протекать типично и атипично.

Для типичных форм болезни, характерно циклическое течение, в котором можно выделить последовательные периоды:

• инкубационный;
• катаральный;
• спазматический или судорожный;
• разрешения;
• выздоровления или реконвалисценции.

Интересно! По тяжести симптомов коклюш можно разделить на легкий, среднетяжелый и тяжелый.

Среди атипичных форм коклюша наблюдаются стертые, абортивные и бессимптомные формы.

Инкубационный период начинается с момента инвазии возбудителя в эпителий верхних дыхательных путей и продолжается до времени, когда появляются первые признаки катарального периода коклюша. Средняя длительность периода инкубации Бордетеллы в организме – 5-7 дней.

В катаральном периоде коклюша наблюдаются симптомы интоксикации в виде субфебрильной лихорадки (37–37.9°С), редко температура тела повышается до фебрильных цифр (38–38.9°С), общей слабости, раздражительности, капризности, плохого аппетита.

Также ребенка беспокоят катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея, кашель). Кашель сухой, нарастает ночью, не снимается противокашлевыми средствами, что должно натолкнуть на мысль о коклюше.

Период катаральных явлений длится в среднем 2 недели, но в тяжелых случаях болезни может сокращаться.

Период спазматического кашля. В этом периоде кашель становится приступообразным и надсадным, а в конце приступа наступает длительный свистящий вдох, который называется репризом.

После приступа коклюшного кашля ребенок себя чувствует удовлетворительно, может играть, спать, кушать.

Перед приступом у ребенка могут наблюдаться предвестники, такие как першение в горле, беспокойство, страх и т. д.

Как выглядит и сколько продолжается приступ коклюшного кашля? Во время приступа у ребенка краснеет лицо, глаза широко открыты, набухают шейные вены, язык высунут трубочкой, может быть цианоз носогубного треугольника.

После приступа слышно реприз, может отходить густая мокрота или возникать рвота, а также могут произойти непроизвольное мочеиспускание или дефекация, потеря сознания, судороги. Длительные приступы кашля приводят к тому, что лицо ребенка становится одутловатым, с точечными кровоизлияниями в конъюнктиву глаз. Приступ кашля может длиться до 4 минут.

Важно! К факторам, провоцирующим приступы кашля, перечисляют яркий свет, внезапный звуковой сигнал, волнение, испуг и сильные эмоции малыша. У больных коклюшем запрещается осматривать горло шпателем или ложкой, так как это может вызвать приступ кашля.

Тяжесть состояния больного определяется по количеству приступов кашля:

1. Легкая степень – до 10 приступов в сутки без рвоты. Общее состояние больного не нарушается.
2. Среднетяжелая степень – 11-15 приступов в сутки, которые заканчиваются рвотой. Состояние больного в межприступный период нормальное.
3. Тяжелая степень – 20 приступов и больше. У детей присутствует гипоксия, беспокойство, бледность кожных покровов, акроцианоз, надрывы и язвочки уздечка языка, потеря сознания, судороги, диспноэ.

Спазматический период продолжается до 2 месяцев, после чего количество приступов уменьшается и наступает период разрешения.

Период разрешения заболевания длится до 30 дней. Симптомы коклюша постепенно затихают. Состояние ребенка улучшается.

Период выздоровления может занять до 6 месяцев. Ребенок еще ослаблен и восприимчив к другим инфекциям.

Важно! Стертая форма коклюша характеризуется длительным кашлем (1-3 месяца), который не утоляется противокашлевыми средствами, без приступов надсадного кашля и репризов.

Абортивная форма коклюша. Для этой формы болезни характерный пароксизмальный надсадный кашель на протяжении 2-3 дней, который проходит самостоятельно.

При бессимптомном течении коклюша симптомы отсутствуют, и заболевание можно распознать только после того, как будут проведены бактериологический анализ или серологическое обследовании.

Коклюш у детей до года

Коклюш наиболее опасный для новорожденных и грудных детей, так как врожденный иммунитет отсутствует.

Можно выделить следующие особенности течения коклюша у грудничков:

• период спазматического кашля у грудных детей растягивается на 2-3 месяца;
• течение заболевания волнообразное;
• температура тела не повышена;
• на высоте приступа часто возникает остановка дыхания;
• приступ коклюша может проявляться чиханием, которое завершается носовым кровотечением;
• существует риск нарушения мозгового кровообращения и гипоксической энцефалопатии;
• часто развиваются осложнения коклюша, особенно воспаление легких, которое может привести к смерти малыша.

Лечение коклюша у детей до года должно проводиться исключительно в условиях инфекционного стационара. Обязательно назначаются антибиотики, чтобы предупредить бактериальные последствия.

Паракоклюш встречается чаще у детей дошкольного возраста и даже у привитых от коклюша лиц. Дети менее восприимчивы к паракоклюшу, чем к коклюшу.

Паракоклюш имеет механизм развития аналогичный коклюшу.

Признаки паракоклюша:

• слабовыраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей;
• состояние ребенка не нарушено;
• температура тела в пределах нормы;
• сухой надсадный приступообразный кашель с репризами;
• редкие приступы коклюшного кашля;
• сухие хрипы в легких;
• на рентгенограмме органов грудной полости определяются признаки расширения корней легких, усиления сосудистого компонента и редко перибронхиального воспаления легочной ткани;
• анализ крови в пределах нормы. Может быть умеренное повышение количества белых кровяных телец и нарастание лимфоцитов;
• очень редко наблюдаются последствия заболевания в виде воспаления легких.

Осложнения коклюша у детей

Коклюш у детей может осложняться воспалением бронхов и/или легких, отитом, медиастенитом, плевритом, ателектазом легкого, гипоксической энцефалопатией, геморроем, пупочной грыжей

Воспаление легких, плеврит и медиастенит возникают из-за наслоения на коклюшную инфекцию другой патогенной флоры.

Интересно! Симптомы этих осложнений не всегда удается определить во время спазматического периода коклюша, так как на первый план выступает приступообразный кашель.

Коклюшная гипоксическая энцефалопатия присоединяется на 2-3 недели болезни. У ребенка наблюдаются такие симптомы, как потери сознания, судороги, обмороки, снижение слуха и зрения. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, энцефалопатия может стать причиной смерти малыша.

От коклюша умирает 0,04% больных.

Диагностика коклюша у детей

Типичные признаки коклюша – приступообразный кашель и репризы позволят безошибочно выставить диагноз.

Подтверждается диагноз при типичном и атипичном течениях методами лабораторной диагностики:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышенное СОЭ;
• бактериологический анализ слизи из задней стенки глотки, который проводится в первые 14 дней заболевания и позволяет получить результат через 5-7 дней;
• серологические методы, такие как реакции агглютинации, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации. Положительным считается анализ, в котором титр антител к Bordetella pertussis у вакцинированных детей вырос в 4 раза, а у невакцинированных равен 1:80.

Лечение коклюша у детей с легким течением проводится на дому под контролем участкового врача-педиатра и врача-инфекциониста.

Среднетяжелые и тяжелые формы коклюша требуют стационарного лечения.

Ребенку необходимо обеспечить покой, устранить факторы, которые могут вызвать кашель, а также выделить хорошо проветриваемую отдельную комнату.

Обеспечьте достаточную влажность воздуха – увлажнитель воздуха, миска с водой, влажные полотенца. Гулять на улице можно, только подальше от других детей, если температура тела больного в пределах нормы.

Чтобы облегчить кашель доктор Комаровский рекомендует в летнюю пору гулять ранним утром возле озера, а также несколько часов перед сном.

Если вы проживаете в городе, где нет водоемов, то лучше уехать к родственникам в деревню или на дачу.

Питание при коклюше

Кормить ребенка нужно 5-6 раз небольшими порциями. У грудничков следует увеличить количество кормлений на 2 в сутки.

Увеличьте питьевой режим малыша за счет компотов, чая, морсов, сока, минеральной воды без газа, Регидрона, Хуманы Электролит.

Меню больного коклюшем должно состоять из протертых супов, жидких каш, бульонов, овощных и фруктовых пюре, кисломолочных продуктов.

Этиотропное лечение

При коклюше назначают антибиотики широкого спектра действия на 5-7 дней, такие как защищенные полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и макролиды в дозах соответствующих возрасту больного.

Важно! Антибиотики применяются с целью убить Bordеtella pertussis и предупредить бактериальные последствия коклюша. Но вылечить коклюш антибактериальной терапией нельзя, так как очаг возбуждения кашля уже сформирован и находится в головном мозге.

Также у больных коклюшем применяют специфический противококлюшный гаммаглобулин.

Патогенетическая терапия

Патогенетические средства используются для ослабления кашлевого рефлекса, улучшения оксигенации тканей головного мозга и устранения гемодинамических нарушений. Больным назначают следующие патогенетические средства:

• нейролептики и седативные препараты (Аминазин (только в условиях стационара), Седуксен, Сибазон);
• антигистаминные средства (Тавегил, Супрастин, Цетрин, Пипольфен);
• инфузионную регидратацию (растворы Натрия Хлорида, Рингер Локка, Трисоль, Дисоль);
• кислородную терапию;
• витаминотерапию (витамины групп В, С, А, Е).

Противокашлевые средства неэффективные при коклюше. Категорически запрещается использовать горчичники, банки и другие отвлекающие средства.

Средства, разжижающие мокроту, такие как Амброксол, Ацетилцистеин, сиропы на основе трав, целесообразно назначать, так как закупорка бронхов густой мокротой – основной фактор развития воспаления легких при коклюше.

При температуре тела выше 38.5°С применяются жаропонижающие средства – Нурофен, Эффералган и др.

Также для облегчения кашля у детей можно попробовать народные средства, такие как кипяченое молоко с измельченными зубчиками чеснока, отвар инжира, смесь масла с медом, чай с листьев подорожника, отвар лука с медом, отвар корня солодки и др.

Профилактика коклюша

Вакцинация против коклюша проводится вакциной АКДС согласно национальному календарю прививок в 3, 4-5, 6 и 18 месяцев.

Невакцинированным детям до года при контакте с больным коклюшем вводят человеческий иммуноглобулин по 3 мл на протяжении 48 часов.

На вакцинированных контактных детей дошкольного возраста накладывается карантин на 14 дней с момента контакта с больным ребенком.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ КОКЛЮШЕМ Предисловие Разработан: Внесен: МБУЗ «ГДКБ 1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ГКУЗ «ИКБ 1 ДЗМ» МБУЗ «ГДКБ 1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ГКУЗ «ИКБ 1 ДЗМ» Принят и введен в действие: Утвержден на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013г Введен впервые: 2013г. Отредактирован: Код протокола А А 37.0 А37.1 А37.8 А Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11 Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» А37 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ- 10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования 01 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих. 1

2 Содержание 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.1. Определения и понятия 4.2 Этиология и патогенез 4.3 Клиническая картина и классификация 4.4 Общие подходы к диагностике 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.7 Лабораторная диагностика 4.8 Инструментальная диагностика 4.9 Специальная диагностика 4.10 Обоснование и формулировка диагноза 4.11 Лечение 4.12 Реабилитация 4.13 Диспансерное наблюдение 4.14 Общие подходы к профилактике 4.15 Организация оказания медицинской помощи больным 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медикосанитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения 2

3 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, средняя степень тяжести) Критерии и признаки, определяющие модель пациента Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, тяжелая степень тяжести) Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.5.2Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара 3

4 5.5.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных 7. Мониторинг протокола ведения больных 8. Экспертиза проекта протокола ведения больных 9. Приложения 10 Библиография 4

5 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем разработан: Фамилии, имена, отчества разработчиков Мартынова Галина Петровна Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ, д.м.н., профессор Адрес места работы с указанием почтового индекса РФ, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1 «ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно- Ясенецкого МЗ РФ» Рабочий телефон с указанием кода города Кузнецова Наталья Федоровна Зав. инфекционным стационаром МБУЗ ГДКБ 1, к.м.н, г. Красноярск, ул. Ленина, 149 «МБУЗ ГД КБ 1» 8(391) Грачёва Нина Михайловна Малышев Николай Александрович Петрова Марина Семёновна Попова Ольга Петровна Борисова Ольга Юрьевна Скирда Татьяна Александровна ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, зав.клин.отд.д.м.н., профессор ГКУЗ «ИКБ 1ДЗМ» гл.врач, профессор, доктор мед наук, гл.внешт. инфекционист Департамента здравоохранения г. Москвы ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, вед.научн.сотр., канд.мед.наук ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ст..научн.сотр., канд.мед.наук ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, главн..научн.сотр., доктор.мед.наук ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ст..научн.сотр., канд.мед.наук, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, Волоколамское шоссе, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д

6 Бабаченко Ирина Владимировна ФГБУ НИИДИ ФМБА России, вед. научн. сотр., доктор мед. наук Санкт-Петербург Ул. Профессора Попова, д (812) Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации. 2. Нормативные ссылки В рекомендациях использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. 521н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный 24867; Приказ Минздравсоцразвития России 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный 18247; Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»; Приказ Минздрава РФ от N 797н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при коклюше легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27196) Приказ Минздрава РФ от N 806н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 26888) Приказ Минздрава РФ от N 1130н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27197) «Коклюш (клиника, диагностика, лечение) - Методические рекомендации (14), Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, М.2009г. СП «Профилактика коклюшной инфекции» - СП (проект): www ver numb МУ «Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией» МР «Диагностика коклюша и паракоклюша» (утверждены Роспотребнадзором 24 мая 2013): www. consultant МУК «Методы контроля бактериологических питательных сред» 6

8 внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния Критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленный заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определения, независимо от метода, который для этого применялся Пациент Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. 8

9 Медицинское вмешательство Медицинская услуга Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Формулярные статьи на лекарственные препараты В тексте документа используются следующие сокращения: Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. ВОЗ ОМС МКБ-10 ПМУ ОК ПМУ МЗ РФ Всемирная организация здравоохранения Обязательное медицинское страхование граждан Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра Простая медицинская услуга Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ ГКГ Федеральный закон Глюкокортикоидные гормоны 9

10 ГОСТ ИФА ИФЛ КТ МЕ ПЦР РА РИФ РКИ Ig ОРВИ ЦМВИ ССД СКД Государственный стандарт Иммуноферментный анализ Иммунофлюоресценция Коклюшный токсин Междунардные единицы Полимеразная цепная реакция Реакция агглютинации Реакция иммунофлюоресценции Рандомизированные контролираванные исследования Иммуноглобулин Острые респираторные вирусные инфекции Цитомегаловирусная инфекция Средняя суточная доза Средняя курсовая доза 4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем разработан для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установления единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных «коклюшем»; унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с коклюшем; обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработки стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов. 10

11 Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Уровни доказательс Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: 11

12 Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Сила Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B Группа доказательств, включающая результаты исследования, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ C Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): 12

13 Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. 13

14 Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение протокола: Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» и МБУЗ «ГДКБ 1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и ГКУЗ «ИКБ 1 ДЗМ», разработавшими протокол и вносящим коррекции при его использовании. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях. 4.1 Определение и понятия. Коклюш (Pertussis) (А37.0, А37.9) острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Коклюш, вызываемый Bordetella pertussis, является типичной управляемой инфекцией. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) и поддержание его на этом уровне в последнее десятилетие обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2-5,7 на 100 тыс. населения). В крупных городах, где отмечается большая плотность населения, более доступны современные методы диагностики (ПЦР, ИФА), показатели заболеваемости выше. Поддержание циркуляции бордетелл обеспечивает сохранение основных эпидемиологических закономерностей коклюша: - периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года); - сезонность (осенне-зимняя); - очаговость (преимущественно в школах). Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (матери и ребенка). Механизм передачи капельный, путь передачи возбудителя воздушно-капельный. Риск инфицирования для окружающих особенно велик в предсудорожном периоде заболевания и начале периода судорожного кашля (спазматического), далее постепенно снижается. К 25 дню от начала коклюша больной, как правило, становится не заразен. При отсутствии антибактериальной терапии риск передачи инфекции не привитому ребенку, находящемуся в тесном контакте, сохраняется до 7 недели периода судорожного кашля. Восприимчивость к коклюшу высока: индекс контагиозности составляет до 70,0% 100,0% у не привитых детей первого года жизни, особенно новорожденных и недоношенных. В возрастной структуре большинство заболевших составляют школьники 7-14 лет - до 50,0 %, дети 3-6 лет до 25,0 %, наименьшую долю - дети в возрасте 1-2 лет 11,0 % и дети до 1 года 14,0 %. Нередки заболевания среди взрослых. По наблюдениям, проведенным в очагах, частота заболеваний взрослых составляет до 23,7%. 14

15 После перенесенного коклюша в условиях высокого охвата детей прививками и низкого уровня циркуляции возбудителей стойкий иммунитет сохраняется в течение лет, после чего возможны повторные случаи заболевания. Летальность в настоящее время низкая, однако, риск ее сохраняется у новорожденных и недоношенных детей, а также больных с врожденными инфекциями Этиология и патогенез. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Другие бордетеллы (B. parapertussis, редко B. bronchiseptica) также вызывают коклюшеподобное заболевание (клинический коклюш). B. bronchiseptica чаще вызывает бордетеллезы у животных. Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное). В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин, пертактин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии и колонизации); аденилатциклаза-гемолизин (комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая катализирует образование цамф, с токсином гемолизином; наряду с коклюшным токсином обусловливает развитие характерного судорожного (спазматического) кашля); трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (обладает вазоконстрикторной активностью); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина). Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1, 2, 3. Агглютиногены полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3 и 1, 0, 0). Серотипы 1, 2, 0 и 1, 0, 3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1, 2, 3 от не привитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол. Бактериемия для больных коклюшем не характерна. В развитии коклюшной инфекции выделяют три стадии, ведущую роль в которых играют разные факторы патогенности: 1 адгезия, в которой участвуют пертактин, филаментозный гемагглютинин, агглютиногены; 2 - локальное повреждение, основными факторами, которого являются трахеальный цитотоксин, аденилатциклаза-гемолизин и коклюшный токсин; 3 - системные поражения под действием коклюшного токсина. Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция (работу «кальциевого насоса»), обусловливая развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме коклюша, а также гематологических и иммунологических изменений (в том числе развитие лейкоцитоза и лимфоцитоза, повышение чувствительности организма к гистамину и другим биологически активным веществам с возможностью развития гиперергии с IgЕ-опосредованным механизмом аллергических реакций). В структуре системных поражений при коклюше доминируют: 1. Расстройство центральной регуляции дыхания; 15

16 2. Нарушение функции внешнего дыхания с развитием спастического состояния дыхательных путей в сочетании с продуктивным воспалением в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани; 3. Нарушение капиллярного кровотока из-за поражения сосудистой стенки с острым расстройством крово- и лимфообращения (полнокровие, кровоизлияния, отек, лимфостаз) преимущественно в месте воспаления (органы дыхания); 4. Дисциркуляторные нарушения в головном мозге и нарушения внутриклеточного метаболизма мозговой ткани преимущественно за счет гипоксии с возможностью некробиотических изменений нервных клеток (их лизисом с последующей глиальной реакцией при тяжелых формах заболевания); 5. Угнетение сосудистых центров и блокада β-адренорецепторов под действием коклюшного токсина наряду с нарушением капиллярного кровотока и воздействием гипоксии являются причиной нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. 6. Снижение неспецифической резистентности (фагоцитоза) и нарушение механизмов цитокиновой регуляции Т-клеточного звена иммунитета с развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которой направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр, что, по данным отечественных авторов, приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А.А. Ухтомскому. Основными признаками доминантного очага при коклюше являются: повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля); способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля; возможность иррадиации возбуждения на соседние центры: a) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля); b) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериального давления, спазм сосудов с развитием расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга); c) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонико-клонических судорог); стойкость (длительно сохраняется активность); инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается); возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем). Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2 3-ей неделе. Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который на стадии локальных повреждений (предсудорожный, катаральный, начальный период коклюша) имеет характер обычного трахеобронхиального, впоследствии (на стадии системных поражений в период судорожного кашля, спазматический, разгара заболевания) приобретает приступообразный судорожный характер. 16

17 4.3. Клиническая картина и классификация Клиническая картина. Типичная форма коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения. Инкубационный период продолжается от 3 до 14 суток. (в среднем 7-8 дней). Предсудорожный (катаральный, начальный) период составляет от 3 до 14 суток. Характерны следующие клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом); усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки. Период приступообразного судорожного (спазматического) кашля продолжается от 2 3 недель до 6 8 недель и более. Характерный симптом коклюша приступообразный судорожный кашель обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры. Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени. При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки. Надрыв или язвочки язычка характерный симптом коклюша. Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным участием и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-ой неделе судорожного периода; на 3-ей неделе выявляются специфические осложнения; на 4-ой неделе неспецифические осложнения на фоне вторичного иммунодефицита. В судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии отмечаются тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Приступы кашля постепенно нарастают и достигают своего максимума на второй неделе спазматического периода. Поражение органов дыхания является основным симптомокомплексом при коклюше. Различают варианта патологических изменений: 1) пневмококлюш или «коклюшное легкое»; 2) бронхит; 3) пневмония и 4) ателектаз. При пневмококлюше («коклюшном легком») физикальные данные ограничиваются симтомами вздутия легочной ткани. Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким. Характерными рентгенологическими симптомами являются: 17

18 горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность и расширение легочных полей, усиление легочного рисунка в медиальных отделах, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, а также появление инфильтратов в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с обеих сторон, которые в ряде случаев трактуются рентгенологами как пневмония. Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в продромальном периоде, нарастают в спазматическом и сохраняются длительное время, нередко в течение многих недель. Бронхит является осложнением коклюша. О наличии бронхита можно судить по появлению большого количества влажных разнокалиберных хрипов в легких, при этом отмечается повышение температуры, катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей и ротоглотки, а также явления интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленные поражением бронхиального дерева. Мокрота приобретает воспалительный характер. Свидетельством вовлечения в процесс мелких бронхов является бронхообструктивный синдром, который не наблюдается при коклюшной моноинфекции. К описанным выше морфологическим признакам, свойственным «коклюшному легкому», при бронхите, сопутствующих ОРВИ, присоединяется повреждение слизистой оболочки бронхов, деструкция эпителия и его подслизистой основы. Пневмония при коклюше чаще возникает в связи с присоединением вторичной респираторной инфекции чаще ОРВИ и микоплазменной инфекции. Ателектаз развивается в связи с обтурацией просвета бронха вязкой слизью и нарушением моторной функцией бронха. Клинические проявления ателектаза обычно связаны с его размерами. Лишь при массивных ателектазах отмечается тахипноэ, появление или усиление признаков дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания. Возникновение ателектаза сопровождается учащением или усилением приступов пароксизмального кашля. Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области IV-V сегментов легких. Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит. Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний) Классификация коклюша. Общепринятая клиническая классификация коклюша соответствует принципу А.А. Колтыпина, обосновавшего единый принцип классификации инфекционных болезней у детей по типу, тяжести и течению (1948). По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: - абортивная; - стертая; - бессимптомная; - транзиторное бактерионосительство. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. 18

19 Критерии тяжести: - выраженность симптомов кислородной недостаточности; - частота и характер приступов судорожного кашля; - состояние ребенка в межприступном периоде; - выраженность отечного синдрома; - наличие специфических и неспецифических осложнений; - выраженность гематологических изменений. По характеру течения: 1. Гладкое. 2. Негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболеванием. Классификация коклюша по МКБ Х: А37 А37.0 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis. А37.1 Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis. А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella. А37.9 Коклюш неуточненный. Атипичные формы коклюша. Абортивная форма период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели). Стертая форма у ребенка в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует. Бессимптомная (субклиническая) форма клинические проявления заболевания отсутствуют, но имеется высев возбудителя, повторное выделение его ДНК из мазка с задней стенки глотки/носоглотки и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительство высев или выделение ДНК коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 1,0-2,0% случаев), как правило, у привитых детей. Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей. Осложнения. Специфические: ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания до 30 секунд и остановки апноэ более 30 секунд), коклюшная энцефалопатия, кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы. Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.). Резидуальные изменения. Хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, невроз, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко у непривитых при отсутствии этиопатогенетической терапии слепота, глухота, парезы, параличи. 19

20 Особенности коклюша у непривитых детей раннего возраста. Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 суток, период судорожного кашля удлинен до 6-8 недель. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У новорожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, мало звучный, без репризов, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого неба, слизь может выделяться из носа. У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, коклюшная энцефалопатия) с развитием неотложных состояний (нарушения ритма дыхания, судороги, угнетение сознания, кровоизлияния и кровотечения). Нарушения ритма дыхания (задержки и остановки дыхания) могут возникать как во время приступа кашля, так и вне приступа (во сне, после еды). Апноэ при коклюше у детей первых месяцев жизни подразделяется на спазматическое и синкопальное. Спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля, продолжается от 30 секунд до 1 минуты. Синкопальное апноэ, иначе называемое паралитическим, не связано с приступом кашля. Ребенок становится вялым, гипотоничным. Появляется сначала бледность, а затем цианоз кожных покровов. Наступает прекращение дыхания при сохранении сердечной деятельности. Подобные апноэ длятся 1 2 минуты. У недоношенных детей при наличии морфофункциональной незрелости, перинатального поражения центральной нервной системы либо сопутствующей коклюшу ЦМВИ апноэ возникает чаще и могут быть длительными. Апноэ наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. В настоящее время не встречаются тяжелые нарушения ритмов дыхания у детей в возрасте старше года. Коклюшная энцефалопатия является следствием дисциркуляторных нарушений в головном мозге на фоне гипоксии и развивается после частых и длительных остановок дыхания у не привитых детей раннего возраста, а также вследствие внутричерепного кровоизлияния. Первыми признаками начинающихся неврологических расстройств являются общее беспокойство или, напротив, гиподинамия, повышенная сонливость днем и нарушение сна ночью, тремор конечностей, повышение сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания отдельных групп мышц. При более тяжелом течении коклюшной энцефалопатии наблюдается судорожный синдром с непродолжительной потере сознания. Из неспецифических осложнений наиболее часто возникает пневмония. Возможны летальные исходы и резидуальные явления. Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3 недели спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно. Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6 неделя периода спазматического кашля). Особенности коклюша у привитых детей. Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни 20

21 характера. Летальные исходы не отмечаются. Чаще регистрируются атипичные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный периоды удлинены до суток, период спазматического кашля укорочен до 2 недель. Репризы и рвота отмечаются реже. Геморрагический и отечный синдромы не характерны; течение заболевания чаще гладкое. Гематологические изменения выражены слабо отмечается незначительный лимфоцитоз. При бактериологическом исследовании чаще выделяют B.pertussis серотипов и Нарастание титра специфических антител более интенсивное и отмечается в начале 2-й недели периода судорожного кашля Общие подходы к диагностике Диагностика «Коклюша» производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания В предсудорожном периоде дифференциальную диагностику коклюша необходимо проводить с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией. Необходимо обратить внимание на отсутствие лихорадки, интоксикации и скудность катарального синдрома и объективных изменений со стороны верхних и нижних дыхательных путей в начале заболевания. Важным дифференциально-диагностическим признаком коклюша является изменение характера кашля от сухого, навязчивого, нарастающего в динамике до приступообразного судорожного с покраснением лица, репризами, отхождением вязкой мокроты или рвотой после приступа кашля Клинические критерии диагностики коклюша Признак Характеристика Сила* Интоксикационный синдром Лихорадка Катаральный синдром Отсутствует на протяжении всего заболевания (как в предсудорожном периоде, так и в периоде судорожного кашля) при отсутствии осложнений или сопутствующих инфекций Отсутствует на протяжении всего заболевания (как в предсудорожном периоде, так и в периоде судорожного кашля) при отсутствии осложнений или сопутствующих инфекций В первые 1-2 недели заболевания: наличие сухого, непродуктивного, навязчивого кашля, нарастающего в динамике, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, на фоне удовлетворительного состояния и хорошего 21 С С А

Не найдется ребенка, который бы не болел простудными заболеваниями. Одним из самых неприятных и нелюбимых симптомов является кашель. Особенно если он изнуряющий, сухой и громкий. В зависимости от возбудителя

Что такое коклюш Первые сведения о болезни появились в середине XVI века, когда была зафиксирована вспышка коклюша в Париже. С тех пор заболевание всё чаще появлялось в странах Европы. Возбудитель коклюша

Что такое «свиной» грипп и как от него уберечься? Настало время сезонной распространѐнности воздушно-капельных инфекций, и по всей России распространился так называемый «свиной» грипп высокопатогенныйвирус

ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ Акиншева А. С., Манкевич Р. Н.* УЗ «Белорусский государственный медицинский университет»; *УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г. Минск, Беларусь Введение.

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

Критерии качества медицинской помощи в 2017 году Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2015 г. N 38494 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 7 июля 2015 г. N 422ан ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,

Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 мая 2019 г. Регистрационный 54588 Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы

БИБЛИОTЕКА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ Э.К. Цыбулькин УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Экстренная врачебная помощь 2014 Общие принципы диагностики и лечения... 11 Глава 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ (Минздрав России) ПРИКАЗ Т - СШ А Л А # ^ Г. ЗДРАВООЗ^^НИЩЙиции РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЦИЯ, ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный Ц & У * М о с к в а Об утверждении критериев оценки

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 103н Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Заболевания, вызываемые микоплазмой, весьма распространены у детей. В некоторых районах инфицированность населения составляет до 70%. Микоплазменная инфекция у детей в большинстве случаев вызывает респираторные

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно капельным механизмом передачи, вызываемое Bordatella pertussis, характеризующееся циклическим затяжным течением и наличием своеобразного судорожного

Бронхит воспалительное заболевание бронхов. Часто острому бронхиту предшествуют риниты, ларингиты, фарингиты. Основным симптомом является саднение за грудиной, сухой мучительный кашель иногда с незначительным

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

Грипп у детей: лечимся дома ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОСТУДЫ ОТ ГРИППА симптомы ОРВИ грипп Начало болезни постепенное Всегда острое, пациенты могут назвать час, когда почувствовали что больны Лихорадка

О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

На современном этапе развития медицины все еще сохраняется актуальность вопросов, связанных с заболеваемостью инфекционными заболеваниями, относящимися к группе ОРВИ либо ОРЗ. К сожалению, довольно плохим

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: - анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; - большим разнообразием

Аннотация рабочей программы дисциплины «Педиатрия» факультет лечебно-профилактический форма обучения - очная Дисциплина «Педиатрия» преподается на 4-5 курсах Дисциплина «Педиатрия» относится к базовой

БИОФОН Коррекция ОРВИ и гриппа Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) группа острых воспалительных заболеваний органов дыхания, возбудителями которых являются вирусы. Вирусное заболевание может

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1382н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи по профилактике респираторных инфекций у недоношенных детей"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1534н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе (диагностика)" В соответствии со

1 12001 Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода Содержание терапевтических клинико-статистических групп Z34, Z34.0, Z34.8, Z34.9, Z35, Z35.0, Z35.1, Z35.2, Z35.3,

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Фонд оценочных средств

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

Свиной грипп. Свиной грипп А(H1N1) «Свиной грипп» - острое высокозаразное инфекционное заболевание, вызываемое пандемичным вирусом гриппа А(H1N1), передающееся от свиньи и человека к человеку, имеющее

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ, Москва Арбидол как средство повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при гриппе

«РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ» Янчук В.П. Критерии диагноза Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз пневмонии неточным (неопределенным) Если при обследовании

Приложение 6.1 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год от 01.02.2016 (с изм от 01.03.2016) Содержание терапевтических

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра клинической лабораторной диагностики Перспективы организации бактериологической диагностики и подготовки кадров профессор Гумилевский Б.Ю.,

Общие сведения Корь - это широко распространенное острое инфекционное заболевание, встречающееся главным образом у детей и характеризующееся повышением температуры, катаральным воспалением слизистых оболочек

Хламидиоз у детей Хламидиоз у детей это группа инфекционных болезней, которые вызываются определенными болезнетворными микроорганизмами. Для этой группы инфекционных заболеваний характерны разнообразные

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1532н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром рассеянном энцефаломиелите (диагностика)" В

Зарегистрировано в Минюсте России 6 апреля 2017 г. N 46293 МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 марта 2017 г. N 293н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА "ВРАЧ-ЛЕЧЕБНИК

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

УТВЕРЖДЕН Решением Совета Профессиональной медицинской ассоциации продвижения высоких стандартов флебологической помощи «Национальная коллегия флебологов» СТАНДАРТ профессиональной деятельности специалистов

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1496н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите" В соответствии

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт специализированной помощи больным с умственной отсталостью в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт специализированной помощи больным умственной отсталостью в стационарных условиях Категория возрастная: взрослые Пол: любой

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 701н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденном гипотиреозе и дисгормональном зобе" В

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1455н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом бронхите" В соответствии со статьей 37

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 778н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции" В соответствии со статьей 37 Федерального

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" В рамках обязательного медицинского страхования ГБУЗ «Рамешковская ЦРБ» сотрудничает с различными

Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,

О стандартах медицинской помощи Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗ и СР РФ) разработан набор стандартов оказания амбулаторнополиклинической и санаторно-курортной

УТВЕРЖДЕН приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2018 г. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Врач-гематолог Регистрационный номер Оглавление I. Общие сведения 1 II. Описание трудовых

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1263н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при других энтезопатиях" В соответствии со статьей 37 Федерального

МIНIСТЭРСТВА МИНИСТЕРСТВО АХОВЫ ЗДАРОЎЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ «13» июня 2012 г. 70 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный