При травме плечевого нервного сплетения страдает группа нервов, которые передают сигналы от спинного мозга в плечо, предплечье и кисть. Травма плечевого нервного сплетения представляет собой растяжение, а в самом тяжелом случае - полный разрыв этих нервов. Такая травма возникает, если на плечо воздействует сила, направленная вниз, а на голову - сила, направленная вверх и от плеча.
Травмы плечевого нервного сплетения часто встречаются при занятиях контактными видами спорта, в результате дорожно-транспортных происшествий с участием автомобильного и мототранспорта, а также при падениях. У младенцев плечевое нервное сплетение может быть повреждено в результате родовой травмы. На плечевое нервное сплетение также могут повлиять другие заболевания, например воспалительные процессы или новообразования.
Легкие травмы могут пройти сами по себе, но в более тяжелых случаях требуется оперативное вмешательство.
Симптомы
Признаки и симптомы травмы плечевого нервного сплетения бывают очень разными, в зависимости от тяжести и локализации травмы. Обычно страдает только одна рука.
Легкие травмы
Легкие травмы, то есть растяжение нервов, обычно возникают во время занятий контактными видами спорта, такими как футбол или борьба. Для этих травм характерны следующие симптомы:
- Ощущение как при поражении электрическим током или жжение, отдающее в руку
- Онемение и слабость руки
- Симптомы обычно длятся несколько секунд или минут, но у некоторых больных могут не проходить несколько дней или дольше.
Более тяжелые травмы
Более тяжелые симптомы обычно возникают при обрыве или разрыве нервов. Самая тяжелая травма плечевого нервного сплетения - это авульсия, то есть отрыв нервного корешка от спинного мозга.
К признакам и симптомам более тяжелых травм относятся:
- Способность пошевелить пальцами, но потеря контроля над мышцами плеча и локтя
- Способность управлять рукой, но не пальцами
- Полная потеря контроля над рукой, в том числе локтем и кистью
- Тяжелая боль
Условия, при которых необходимо обратиться к врачу
Тяжелая травма плечевого нервного сплетения может привести к инвалидности. Даже если травма кажется несерьезной, следует обратиться к врачу. К врачу следует обратиться если:
- Периодически возникает жжение или покалывание
- Слабость в руке или кисти
- Слабость в любом участке руки после травмы
- Боль в шее
- Распространение симптомов на обе руки
- Распространение симптомов на руки и ноги
Осложнения
Со временем большинство травм плечевого нервного сплетения у взрослых и детей излечивается без необратимых повреждений. Тем не менее, некоторые травмы могут вызвать временные или постоянные нарушения:
Скованность суставов.
При параличе руки или кисти может наступить скованность суставов, из-за которой подвижность суставов будет ограничена, несмотря на то, что контроль над конечностью восстановился. Для этого врачи обычно назначают занятия лечебной физкультурой во время восстановительного периода.
Боль
. Боль возникает из-за повреждения нервов и может стать хронической.
Потеря чувствительности. При потере чувствительности в руке или кисти возникает риск случайно травмировать или обжечь ее и не заметить этого.
Мышечная атрофия
. Нервы восстанавливаются медленно, несколько лет. За это время мышцы, не подвергающиеся достаточной нагрузке, могут атрофироваться.
Необратимые нарушения
. Степень восстановления после травмы плечевого нервного сплетения зависит от ряда факторов, в том числе от возраста, типа, локализации и тяжести травмы. Даже после оперативного вмешательства у некоторых больных наступают необратимые нарушения, начиная от слабости в кисти, плече или предплечье и заканчивая параличом.
Классификация травмы периферических нервов 1. По характеру повреждения нерва: n Закрытые n Открытые (огнестрельные, неогнестрельные) 2. По форме и степени повреждения нерва n Сотрясение n Ушиб n Сдавление n Тракция n Частичный перерыв нерва n Полный перерыв нерва 3. По локализации повреждения n Шейное сплетение n Плечевое сплетение n Нервы верхних конечностей n Поясничное сплетение n Нервы нижних конечностей 4. Сочетанные и комбинированные поражения n Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц. n Комбинация с ожогами, обморожением, химическими поражениями 5. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.
Периоды в течении повреждений нервов Острый (первые 3 недели после травмы) истинное нарушение функций нерва еще не ясно. Ранний (от 3 х недель до 2 -3 месяцев) в этом периоде выявляется истинный характер нарушении функции нерва, будь то открытое или закрытое его повреждение, при сотрясении в большинстве случаев возникает полное восстановление функций. Промежуточный (от 2 -3 до 6 месяцев) Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях). Поздний (от 6 месяцев до 3 -5 лет). Происходит медленная регенерация нерва. Отдаленный (резидуальный) С 3 -5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функции нерва.
Патогенез Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением. n Нарушение целостности аксона при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающие при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно – трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное. Прогноз лучше при дистальных поражениях. n Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных поражениях. Клинически – полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно – трофических функций. Особенности повреждения при закрытой травме в зависимости от его формы: n Сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течении 1 -2 недель с полным восстановлением. n Ушиб нерва. сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление ф – ии нерва происходит в течение 1 -3 месяцев, и, как правило, неполное. n Сдавление. Происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово – спаечный процесс. При этом развивается компрессионно – ишемическая невропатия. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления течение 2 -3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва. n Тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия (вправление вывиха головки плеча). Нарушение функции частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев. n
Шейное сплетение n n n Малый затылочный нерв (С 1 -С 3) клиника: парестезии в наружной затылочной области преимущественно по ночам и после сна. 2. Большой ушной нерв (С 3) парестезии и боли в височно – затылочной области ушной раковине и наружном слуховом проходе. 3. Поперечный нерв шеи (С 2 -С 3) подобные ощущения по наружной поверхности шеи от подбородка до ключицы. 4. Надключичные нервы (передние ветви С 3 – С 4) Делятся на 3 группы (передние средние и задние). Клиника: боли в области мышц шеи, усиливаются при наклоне головы в стороны. 5. мышечные ветви иннервируют межпоперечные мышцы (наклон шеи в стороны), длинную мышцу головы(наклон гоовы вперед) нижние подъязычные мышцы (оттягивают поъязычную кость при глотании), грудинно – ключично – сосцевидную мышцу (наклон головы в сторону сокращения, при двустороннем сокращении запрокидывание головы), трапецевидная мышца (приближает лопатку к позвоночнику) 6. диафрагмальный нерв (С 3 -С 5). Двигательные волокна снабжают диафрагму, чувствительные – плевра, перикард, печень и ее связки, частично брюшину, анастомозирует с чревным стволом и симпатическим сплетением диафрагмы. Причиной нарушения ф – ии одного или обоих диафрагмальных нервов чаще служит патологические процессы в средостении. Клиника поражения: паралич диафрагмы, парадоксальный тип дыхания, судорога диафрагмы – икота, боли в области надплечья, плечевого сустава, шеи и гр. клетки. Причина – инфекции, интоксикации, метастазы.
Плечевое сплетение. 3 первичных пучка (верхний, средний, нижний) n Вторичные пучки: каждый первичный делится на переднюю и заднюю ветвь) n
Ветви надключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (С 5), выходит между началом передней и средней лестничных мышц, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, и затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboideus major et minor. 2. Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, начинается от передних ветвей V-VII шейных нервов (С 5 -С 7), спускается позади плечевого сплетения на боковую поверхность грудной клетки. Иннервирует m. serratus anterior. 3. Подключичный нерв, n. subclavius, начинается от передней ветви n. spinalis С 5, тонкий нерв, проходит сначала по передней лестничной мышце, а затем спереди a. subclavia. Иннервирует m. subclavius. 4. Надлопаточный нерв, n. suprascapular, начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 7, направляется в надключичную область, а затем через incisura scapulae попадает в надостную ямку. Иннервирует m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулу плечевого сустава. 5. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, содержат волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-Th 1 проходят позади ключицы, прободают ключичногрудную фасцию и разветвляются. Медиальный нерв иннервирует m. pectoralis major, латеральный - m. pectoralis minor. 6. Подлопаточный нерв, n. subscapulars, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5- С 8, огибает заднюю лестничную мышцу и в области латерального угла лопатки проникает в подлопаточную ямку. Иннервирует тm. subscapulars, teres major. 7. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsal, начинается от заднего пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-С 8, спускается вдоль латерального края лопатки. Иннервирует m. latissimus dorsi et m. serratus anterior.
Пучки плечевого сплетения Каждый из трех первичных пучков делится на две ветви: переднюю и заднюю Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7 Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Часть срединного Локтевой нерва (внутренняя нерв ножка от С 8 – D 1) Медиальный кожный нерв предплечья
Причины поражения n n n n Травма (вывих в плечевом суставе, резкие толчкообразные движения) Ранение Сдавление сплетения воспалительной или опухолевидной инфильтрацией (синдром Пенкоста) Компрессионные синдромы (синдром передней лестничной мышцы, сдавления лямками рюкзака, ремнями безопасности, реберно – ключичный синдром Инфекционно – аллергическое поражение (невралгическая плечевая амиотрофия) Следствие лучевой терапии Родовая травма
Нозологические формы поражения плечевого сплетения Родовая травма плечевого сплетения. Типично сочетание брахиоплексопатии с такими повреждениями, как кривошея, поражение лицевого нерва, переломы ключицы и плечевой кости. Чаще всего поражаются С 5 и С 6 корешки, в некоторых случаях- еще и С 7 корешок. Изолированное поражение нижней части плечевого сплетения наблюдается реже. Уровень поражения становится ясным в течении первых 6 недель после рождения. Характерно формирование в верхней конечности "позы просителя ": плечо приведено и ротировано кнутри, в локтевом суставе рука разогнута, предплечье пронировано, а кисть в запястном суставе и пальцы согнуты. 80 -95% младенцев с родовыми травмами плечевого сплетения имеют полное восстановление функций без всякого лечения. Чем раньше начинается процесс восстановления, тем более полным будет, вероятно, восстановление. Младенцы без признаков спонтанного восстановления в течении первых 3 месяцев жизни имеют неблагоприятный прогноз, если не прибегнуть к хирургическому вмешательству. Компрессионно-ишемические (туннельные) брахиоплексопатии. n Синдром Наффцигера (синдром передней лестничной мышцы, или рефлекторная шейная мышечнокомпрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подключичной артерии). Проявляется болями в области шеи, надплечья и локтевой поверхности предплечья и кисти, вначале возникающими в ночное время, а затем и днем. Боли усиливаются при поворотах головы. Развивается слабость кисти, гипотрофия мышц гипотенара, реже тенара, парестезии и гипестезия в ульнарной зоне предплечья и кисти. В надключичной области может обнаруживаться припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Характерны вегетативно-сосудистые расстройства. Передняя лестничная мышца напряжена и болезненна при пальпации. n Синдром средней лестничной мышцы. Развиваются компрессионные невропатии дорсального нерва лопатки и длинного нерва грудной клетки. Поражение n. dorsalis scapulae проявляется болями в области лопатки, слабостью и атрофией ромбовидных мышц и мышцы, поднимающей лопатку. При отведении руки обнаруживается феномен крыловидной лопатки. Поражение n. thoracalis longus сопровождается болями в области шеи и лопатки и слабостью передней зубчатой мышцы, фиксирующей лопатку к грудной клетке при движениях руки в плечевом суставе. Лопатка принимает вид "крыла". При одновременном поражении обоих нервов крыловидность лопатки достигает значительной степени. n Синдром Фолконера-Уэдла (компрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подкрыльцовой артерии, или реберно-ключичный синдром, синдром высокого I ребра). Синдром проявляется парестезиями и болями в подключичной области и плече, отдающими в ладонь и пальцы. Боли усиливаются при отведении и наружной ротации плеча (т. е. при сближении ключицы и I ребра). При глубоком вдохе может снижаться или исчезать пульсация на лучевой артерии, появляться акроцианоз и чувство онемения руки. n
Продолжение n n Синдром Райта-Мендловича (синдром компрессионной ангионевропатии плечевого сплетения, подмышечных артерии и вены или синдром малой грудной мышцы, гиперабдукционный синдром). Характерны боли в груди, иррадиирующие в плечо, предплечье и кисть, гипестезия и акропарестезии чаще в IV-V пальцах. Боли и акропарестезии усиливаются при отведении руки и закладывании ее за голову; этот прием может вызвать также побледнение и припухание пальцев, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии. Невралгическая амиотрофия Персонейджа-Тернера. В настоящее время эту форму относят к демиелинизирующим поражениям плечевого сплетения. Патогенез точно неизвестен. Заболевание начинается с нарастающей боли в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней на фоне стихания боли развивается глубокий парез зубчатой, дельтовидной, окололопаточных, двуглавой и трехглавой мышц плеча с быстрым возникновением амиотрофий. Функция кисти сохранна. Чувствительность не нарушена либо снижается в зоне C 5 -C 6 корешков. Поражение плечевого сплетения при опухолях. Чаще всего наблюдается при раке молочной железы и легких, а также при лимфомах. Источниками инфильтрации либо компрессии могут служить вовлеченные в опухолевый процесс надключичные или подкрыльцовые лимфатические узлы, верхушка легкого. Первым симптомом, на недели или месяцы опережающим развитие других неврологических проявлений, обычно является боль. При поражении нижних отделов сплетения, типичном для рака молочной железы и легких, боль иррадиирует в локтевой сустав, предплечье и IV-V пальцы кисти; опухоли надключичной области чаще дают иррадиацию боли в I или II пальцы кисти. Характерна нейропатическая окраска боли: сочетание ее с онемением, парестезиями, аллодинией, гиперестезией. Наличие тотальной брахиоплексопатии в сочетании с синдромом Горнера указывает на проксимальный уровень поражения, возможный при прорастании опухоли позвоночника через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство. У больных, получавших лучевую терапию на область верхнего плечевого пояса, необходима дифференциальная диагностика с лучевыми брахиоплексопатиями. Для последних боль редко является ведущим признаком. Синдром Педжета – Шреттера. Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи могут приводить к сдавлению подключичной вены возможно между 1 ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Клиническая картина: отек и цианоз в/к, боль.
Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич (Дюшенна – Эрба) Поражение нервных корешков С 5 и С 6. Поражаются: n подкрыльцовый нерв, n длинный нерв грудной клетки, n передние грудные нервы, n подлопаточный нерв, n тыльный нерв лопатки, n кожно мышечный n часть лучевого нерва. приводит к парезу дельтовидной, двуглавой и плечелучевой мышц. Чувствительные расстройства на коже над дельтовидной мышцей и на наружной поверхности плеча, предплечья и кисти.
Поражение среднего первичного пучка плечевого сплетения (С 7) Затруднение разгибания плеча, кисти и пальцев кисти. Неполное нарушение ф – ии трехглавой мышцы, разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы (иннервация так – же от сегментов С 5 С 6). Сохраняется функция плечелучевой мышцы (иннервация от С 5 и С 6) Дифференцировать с поражением лучевого нерва. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством ф – ии лучевого нерва нарушается ф – я латерального корешка срединного нерва (расстройство сгибания и отведения кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца). Нарушается чувствительность на тыле предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Снижение рефлекса с трицепса и пястно – лучевой.
Синдром поражения нижнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин - Клюмпке) С 8 –D 1 Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок). Возникает паралич кисти. Невозможны или затруднены также разгибание и отведение 1 го пальца, однако функция разгибателей кисти сохраняется. При одновременном нарушении ф – ии соединительных ветвей, которые идут к звезчатому узлу, возникает симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
Подключичная область Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7) Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Локтевой нерв Медиальный кожный нерв предплечья Часть срединного нерва (внутренняя ножка от С 8 – D 1)
Ветви подключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические нервные волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 2. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 3. Локтевой нерв, n. ulnaris, смешанный, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-Тh 1 4. Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1 5. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, смешанный, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8. 6. Подмышечный нерв, n. axillaris, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5 -С 8. 7. Лучевой нерв, n. radialis, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8
Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей CV - СVIII спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня поражения: выпадение функции разгибателей кисти, пальцев кисти, отведения большого пальца («сонный паралич»). При поражении поверхностной ветви снижается чувствительность на тыле кисти.
Уровни возможной компрессии лучевого нерва n n n n на уровне верхней трети плеча (плечеподмышечного угла) на уровне средней трети плеча (в спиральном канале) на уровне нижней трети плеча (выше наружного надмыщелка) на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья (наиболее часто в канале фасции супинатора, в области аркады Фрозе) на уровне средней или нижней части супинатора на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена)
Клиническая картина в зависимости от уровня поражения лучевого нерва Поражение на уровне плечеподмышечного угла (костыльный паралич, сдавление краем операционного стола, имплантированным водителем сердечного ритма, переломы в/3 плеча и т. д.). Симптомы поражения: гипестезия на уровне задней поверхности плеча, на тыле кисти, в меньшей степени слабость разгибателей предплечья, снижение рефлекса с трицепса, свисающая кисть, невозможность супинации предплечья разогнутой в/к. n Поражение в спиральном канале (чаще при переломе плечевой кости в с/3 и н/3). Как правило, не страдает трехглавая мышца плеча, отсутствует гипестезия на плече. Возможны боли и парестезии на тыле кисти при разгибании в локтевом суставе. n На уровне наружной межмышечной перегородки плеча – «сонный паралич» . Имеются двигательные выпадения, не бывает слабости трицепса, снижения рефлекса с него. n На уровне локтевого сустава и верхней части предплечья. При бурсите, синовиите локтевого сустава, переломе проксимальной головки лучевой кости, аневризме сосудов, профессиональное перенапряжение (дирижер). n на уровне средней или нижней части супинатора – поражение заднего межкостного нерва в области аркады Фрозе. Характерны ночные боли в наружных отделах локтевой области, тыле предплечья, слабостьв кисти при нарузке. n на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья. Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва. Чаще при травмах области запястья (перелом лучевой кости в н/3) – синдром Турнера. Клиника: онемение на тыле кисти, иногда жгучая боль на тыле 1 пальца кисти. n на уровне анатомической табакерки (радиальный туннельный синдром запястья). Чаще как следствие болезни де Кервена (лигаментит 1 канала тыльной связки запястья). Клинические проявления в виде онемения на тыле кисти, иногда жгучие боли. Вариант: парестетическая невралгия Вертенберга (распространение боли на предплечье и плечо). Дифдиагноз с корешковым поражением С 7: помимо слабости разгибателей предплечья и кисти выявляется парез приведения плеча и сгибания кисти. Боль ощущается не только на кисти, но и на тыльной поверхности предплечья, боль провоцируется кашлем, чиханием, поворотом головы. n
Локтевой нерв (n. ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (СVIII-Th. I) спинномозговых нервов. Клиника поражения складывается из двигательных, чувствительных и трофических расстройств. Кисть отклонена в лучевую сторону, 1 палец отведен, затруднено удерживание предметов между 1 и 2 пальцами, мизинец отведен от 4 го пальца, гиперэкстензия в основных и согнутое положение ногтевых фаланг пальцев – когтеобразная кисть. Чувствительность снижена на ульнарной поверхности кисти, 5 и ½ 4 го пальца кисти с ладонной стороны, на 4 – 5 и ½ 3 го пальца кисти с тыла. Вегетативные нарушения: цианоз, истончение и сухость кожи.
Уровни возможной компрессии локтевого нерва Надмыщелково – локтевой желоб n Кубитальный канал(щель локтевого сгибателя запястья) n Костно - фиброзный канал Гюйона n Гороховидно – крючковидный канал. n
Клиническая картина в зависимости от уровня поражения локтевого нерва Кубитальный синдром. Субъективные чувствительные симптомы появляются раньше двигательных. Парестезии и онемение ульнарной поверхности кисти. Позже возникают слабость и гипотрофия мышц кисти. n Локтевой синдром запястья (поражение нерва в канале Гюйона). Характерны парестезии по внутренней поверхности кисти, гипестезия только на ладонной поверхности 5 го пальца кисти. Слабость сгибания и приведеия 5 го пальца кисти, приведеня 1 го пальца. n Гороховидно – крючковидный канал. Слабость мышц, иннервируемых глубокой ветвью локтевого нерва. n
Срединный нерв n n Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1. На предплечье срединный нерв отдает многочисленные мышечные ветви, которыми иннервирует мышцы передней группы предплечья (сгибатели). Наиболее крупной ветвью n. medianus на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, располагающийся на передней поверхности передней межкостной перепонки. Он отдает ветви к глубоким мышцам передней поверхности предплечья и к лучезапястному суставу. В нижней трети предплечья от n. medianus начинается ладонная ветвь срединного нерва, n. palmaris n. mediani, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава, середины ладони и возвышения большого пальца. На ладонную поверхность кисти срединный нерв проходит через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви - мышечные и кожные. Мышечные ветви иннервируют мышцы возвышения большого пальца {m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную головку m. flexor pollicis brevis), а также mm. lumbricales I, II. Конечными кожными ветвями являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes.
Уровни возможной компрессии срединного нерва n n Наднадмыщелковое кольцо или плечевой канал. Этот канал существует в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток (наднадмыщелковый апофиз), который располагается на 6 см. выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. Бутоньерка круглого пронатора. Два верхних пучка круглого пронатора образуют кольцо, проходя через него срединный нерв отделяется от расположенной латерально от него плечевой артерии. Аркада поверхностного сгибателя пальцев. Располагается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка. Запястный канал. Дно и боковые стенки его образуют его стенки, а крышу – поперечная запястная связка. Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной запястной связкой – срединный нерв.
Клиническая картина поражения срединного нерва в зависимости от уровня поражения. Синдром наднадмыщелкового - локтевого желоба. Боль, парестезии в зоне иннервации, слабость сгибателей кисти и пальцев кисти, противопоставляющих и отводящих большой палец. Провоцирующие пробы: разгибание предплечья и пронация его в сочетании с форсированным сгибанием пальцев. n Синдром круглого пронатора. Боль и парестезии в пальцах кисти, иррадиируют на предплечье. Гипестезия не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва но и на внутренней поверхности половины ладони. n Синдром запястного канала. Боль и парестезии в пальцах кисти. Гипестезия в области ладонной поверхности 1 го пальца кисти, тыльной и ладонной поверхности 2 – 4 пальцев кисти. На ладони чувствительность сохранена, т. к. кожная ветвь к внутренней половине ладони отходит от основного ствола срединного нерва выше запястья. n
Поясничное сплетение Формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон D 12 L 4. от сплетения отходят нервы: n Подвздошно – подчревный n Подвздошно – паховый n Бедренно – половой n Латеральный кожный нерв бедра n Запирательный нерв n Бедренный нерв n Анастомозирует с с поясничной частью симпатического ствола n Двигательные волокна иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса (сгибание и наклон туловища, сгибание и разгибание н/к в т/б суставе, отведение, прведение и ротация н/к, разгибание в коленном суставе) n Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.
Бедренный и запирательный нервы Запирательный нерв (L 2 – L 4). Выходит из таза через запирательный канал. (крыша – запирательный желоб лобковой кости, дно – запирательные мышцы)Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра, усиливается при сдавлении нерва в запирательном канале. Возникает гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра, возникает нарушение приведения бедра. Снижается рефлекс с приводящих мышц бедра. n Бедренный нерв (Nervus femoralis). Образован волокнами LII - LIV нервов. Бедренный нерв - самый толстый нерв поясничного сплетения. Ветви бедренного нерва: 1. Мышечные ветви к большой поясничной мышце, к портняжной, гребенчатой мышцам, четырёхгла вой мышце бедра и к суставной мышце колена. 2. Передние кожные ветви разветвляются в коже передней и переднемедиальной поверхности бедра, достигая коленного сустава. Часть ветвей этой группы образуют соединения с ветвямизапирательного нерва, а часть с латеральным кожным нервом бедра и с бедренной ветвью n. genitofemoralis. 3. Подкожный нерв ноги (лат. Nervus saphenus) - самая длинная ветвь бедренного нерва. n
Поражение отдельных нервов поясничного сплетения n n Подвздошно – подчревный нерв (D 12 – L 1). Боль в нижней части живота, над паховой связкой. Боль усиливается при ходьбе и наклоне туловища вперед. Гипестезия над средней ягодичной мышцей и в паховой области. Поражение чаще при операциях. Подвздошно – паховый нерв (передняя ветвь L 1). Поражение чувствительных и двигательных волокон. Диагностическую ценность представляет поражение чувствительных волокон. Возникают боли в паховой области, распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область. Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии- точке, расположенной чуть выше и на 1, 5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Бедренно – половой нерв (волокна L 1 и L 2) бедренная часть нерва иннервируют фасцию бедра и кожу верхней части бедренного треугольника. Половая часть через паховый канал идет у мужчин с семенным канатиком, у женщин с круглой связкой матки. Мужчины – иннервация мошонки, мышцы, поднимающей мошонку, кожа внутренней поверхности бедра, у женщин – иннервация круглой связки матки. Локализация болей и парестезий в зоне иннервации, характерно усиление болей при переразгибании конечности в т/б суставе. Латеральный кожный нерв бедра (L 2 – L 3). Поражения нерва встречаются сравнительно часто. Клиника: онемение, парестезии по передненаружной поверхности бедра. Иногда зуд, нетерпимые боли – парестетическая мералгия (болезнь Рота – Бернгардта). Парестзии усиливаются при стоянии, длительной ходьбе, длительном лежании на спине с выпрямленными ногами. Диф Дз с коксартрозом (нет гипестезии), с поражением L 2 – L 3 (двигательные выпадения).
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуется частью передних ветвей LIV спинномозговых нервов, передними ветвями LV спинномозговых нервов, и верхними четырьмя крестцовыми SI - Siv спинномозговыми нервами. Передняя ветвь пятого поясничного спинномозгового нерва и присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части нижней конечности. Короткие ветви: n Внутрений запирательный нерв n Грушевидный нерв n Нерв квадратной мышцы бедра n Верхний ягодичный нерв n Нижний ягодичный нерв n Половой нерв n Задний кожный нерв бедра (длинная ветвь).
Седалищный нерв n Седалищный нерв, n. ischiadicus (LIV - LV, SI - SIII), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов. Седалищный нерв является их продолжением. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, n. tibialis, и более тонкую латеральную ветвь - общий малоберцовый нерв, n. peroneus (fibularis) communis.
Клиника поражения седалищного нерва в зависимости от уровня поражения. n n Синдром грушевидной мышцы. Боль тупая, мозжащая. Снижение чувствительности ниже коленного сустава на коже голени и стопы (дифференцировать корешковый синдром L 5 – S 1: лампасовидная гипестезия). Поражение на уровне бедра. Нарушение сгибания н/к в коленном суставе, отсутствуют активные движения в стопе и пальцах стопы. Нарушение чувствительности на задненаружной поверхности голени, на тыле стопы, пальцах и подошве. Утрачено мышечно – суставное чувство в голеностопном суставе и м/ф суставах пальцев стопы. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы. При неполном поражении каузалгические боли, гиперпатия, вегетативно – трофические расстройства.
Большеберцовый нерв n Большеберцовый нерв, n. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени и по размерам превосходит его латеральную ветвь. Конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. n При параличе общего ствола развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы. Стопа находится в положении тыльной флексии. При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются мелкие мышцы подошвенной части стопы. n n Синдром тарзального канала. Боли в задних отделах голени, в подошвенной части стопы и пальцев, парестезии по подошвенной части стопы и пальцев. Снижение чувствительности на подошве, реже возникает парез мелких мышц стопы. Провоцирует боль перкуссия или сдавление между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием.
Малоберцовый нерв n n n Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. При поражении общего малоберцового нерва утрачивается разгибание стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Чувствительность снижена на передненаружной поверхности голени и на тыле стопы, включая 1 й межпальцевой промежуток. Поверхностный малоберцовый нерв. n. peroneus superficialis. Поражение ведет к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа отведена кнутри, наружный край ее опущен, но возможно разгибание стопы и пальцев. Снижение чувствительности в области тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы. Глубокий малоберцовый нерв, n. peroneus profundus. Парез разгибания и поднимания внутреннего края стопы. Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи. Основные фаланги пальцев стопы согнуты нарушение чувствительности в первом межпальцевом промежутке.
Туннельные синдромы малоберцового нерва Верхний туннельный синдром. Поражение нерва на уровне шейки малоберцовой кости. Иногда при длительном сидении на корточках, запрокидывании нога на ногу. «профессиональный паралич перонеального нерва или синдром Гийена – Сеза -де Блондена – Вальтера» . n Нижний туннельный синдром. Поражение глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей, а так же на тыле стопы в области основания 1 кости плюсны. «передний тарзальный синдром» (поражение заднего большеберцового нерва – медиальный большеберцовый синдром). n
Лечение n Медикаментозная терапия (витамины, антихолинестеразные, вазоактивные). n ЛФК n Массаж n Физиолечение (ведущее – электростимуляция мышц в сочетании с теплолечением).
Проведен анализ особенностей хронического болевого синдрома у 52 пациентов с последствиями травматического повреждения плечевого сплетения. Выявлена зависимость выраженности болевого синдрома от уровня повреждения. Установлено, что наиболее интенсивный и стойкий хронический болевой синдром характерен для преганглионарного повреждения средних и нижних корешков плечевого сплетения. В раннем периоде после травмы эффективны операции на его стволах (нейрорафия, экзо- и эндоневральный невролиз, аутонейропластика, невротизация), которые помимо восстановления двигательной активности приводят к устранению или значительному уменьшению выраженности хронического болевого синдрома. В случаях интенсивного болевого синдрома, неэффективности операций на стволах плечевого сплетения, а также в поздние сроки после травмы показаны операции на его задних корешках.
При отрыве задних корешков от спинного мозга проводится деструкция их входных зон. Распространение боли на дерматомы руки, иннервируемые как оторванными, так и соседними по отношению к ним сохранными корешками, является основанием для выполнения сочетания деструкции входных зон задних корешков с задней селективной ризотомией. Хронический болевой синдром наряду с двигательными нарушениями в верхней конечности является одним из серьезных последствий травматического повреждения плечевого сплетения (ПС), наблюдается у 70% пострадавших, причем у 20% из них отличается особой выраженностью, причиняет значительные страдания и приводит к ограничению качества жизни пациентов.
Под хронической болью понимают боль, которая развивается после окончания острого периода травмы и продолжается сверх нормального периода заживления. Временным критерием начала хронической боли согласно мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли является 3 месяца после травмы. Патогенез хронической боли при травматическом повреждении ПС до настоящего времени изучен недостаточно, в связи с чем не разработаны единый подход к ее устранению, консервативная терапия и методы оперативного лечения. Медикаментозное лечение с применением препаратов группы карбомазепина, ненаркотическихи наркотических анальгетиков не всегда приносит облегчение больным.
Устранение болевого синдрома с помощью хирургического вмешательства, направленного на пересечение болевого пути (невротомия, хордотомия, периартериальная, пост-, преганглионарная симпатэктомия), недостаточно эффективно и применяется в настоящее время редко. Не нашли широкого распространения в связи с низкой эффективностью и большим количеством осложнений стереотаксические операции – вентролатеральная таламотомия и цингулотомия. Не приносит стойкого, длительного регресса болевого синдрома и стимуляция задних столбов спинного мозга.
Отмечено, что в ряде случаев хронический болевой синдром при последствиях травматического повреждения ПС регрессирует после проведения операций на стволах ПС (невролиз, нейрорафия, аутонейропластика, невротизация). При этом роль данных видов оперативных вмешательств в устранении болевого синдрома недостаточно изучена.
Обосновано применение при выраженном стойком болевом синдроме операций деструкции входных зон задних корешков (ВЗЗК) шейного отдела спинного мозга, формирующих ПС, с использованием термокоагуляции, лазерной и ультразвуковой техники, задней селективной ризотомии, основанных на теории контроля «входных ворот», разрушении желатинозной субстанции и тракта Лиссауэра, а также тонких немиелинизированных волокон задних корешков. Однако эти оперативные вмешательства в последнее время недостаточно широко используются в связи с возможными послеоперационными осложнениями и отсутствием четких показаний и противопоказаний для их применения.
Целью настоящих исследований является изучение особенностей хронического болевого синдрома при последствиях травматического повреждения ПС, эффективности оперативных вмешательств на его структурах в устранении болей, показаний к проведению операций деструкции ВЗЗК и задней селективной ризотомии.
Материал и методы
Хронический болевой синдром отмечался у 52 больных (44 мужчин, 8 женщин) с травматическим повреждением ПС в возрасте от 16 до 58 лет. 15 (28,9%) больных получили травму в автомобильной, 14 (26,9%) – в мотоциклетной аварии. У 6 (11,5%) пострадавших имел место ушиб надплечья в быту, у 5 (9,6%) – затягивание руки в движущийся механизм, у 5 (9,6%) – падение с высоты, у 7 (13,5%) – открытое повреждение ПС режущими, колющими предметами.
Интенсивность хронического болевого синдрома оценивали по степеням выраженности:
0 степень
– отсутствие боли в верхней конечности.
I степень (легкая)
– боли в конечности неинтенсивные, непродолжительные, не требующие приема обезболивающих средств, не вызывающие нарушения деятельности и сна.
II степень (средняя)
– боли в конечности достаточно интенсивные, различные по продолжительности, вызывающие нарушение деятельности, сна, требующие приема ненаркотических анальгетиков, препаратов карбомазепина, антидепрессантов.
III степень (тяжелая)
– боли в конечности нестерпимые, жгучие, каузалгического характера, различные по продолжительности, нарушающие деятельность и сон, требующие приема наркотических анальгетиков.
С целью определения характера, распространенности, уровня повреждения ПС больным проводилось клиническое обследование, электронейромиография, тепловизионное обследование, изучение регионарного кровотока в мышцах верхней конечности, шейная миелорадикулография, КТ-миелорадикулография, МРТ корешков ПС. Операции проводились через 7 месяцев – 11 лет после травмы.
У 47 (90,4%) пациентов с болевым синдромом было произведено оперативное вмешательство на структурах ПС (нейрорафия, экзо-, эндоневральный невролиз, аутонейропластика, невротизация). 8 (15,4%) пациентам с тяжелым болевым синдромом III степени (трем из них в связи с рецидивом болей после операций на стволах ПС) проводились операции на задних корешках шейного отдела спинного мозга, формирующих ПС (деструкция ВЗЗК, сочетание деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией).
Операция деструкции ВЗЗК спинного мозга проводилась под эндотрахельным наркозом в положении больного сидя. Выполнялась гемиляминэктомия в шейном отделе на стороне повреждения ПС, объем которой определялся количеством и уровнем оторванных корешков. С учетом наших анатомо-топографических исследований ПС и его расположения относительно костных структур шейного отдела позвоночника для доступа к корешку С5 выполнялась гемиляминэктомия С IV и резекция верхнего края половины дуги СV позвонков; к корешку С6 – гемиляминэктомия СV и резекция нижнего края половины дужки С IV позвонков; к корешку С7 – гемиляминэктомия СVI и резекция нижнего края половины дужки СV позвонков; к корешку С8 – гемиляминэктомия СVI, резекция верхнего края половины дужки, а в некоторых случаях гемиляминэктомия СVII позвонка; к корешку Th1 – резекция нижнего края половины дужки СVI, гемиляминэктомия СVII и в ряде случаев Th1 позвонков.
В последующем операцию продолжали под увеличением х 5 с использованием микрохирургической техники. После вскрытия твердой мозговой оболочки производили щадящее выделение из грубых рубцовых сращений задних корешков и миелорадикулолиз. При отрыве корешков ПС от спинного мозга важной задачей было выявление задней боковой борозды, где задние корешки входят в спинной мозг. Для определения их локализации выделяли неповрежденные корешки, расположенные выше и ниже, затем, мысленно соединив их линией, определяли точки вхождения оторванных корешков в спинной мозг или же обнаруживали желтые вкрапления (следы старых кровоизлияний), которые располагались в проекции задней боковой борозды.
После определения точек отрыва выполняли деструкцию ВЗЗК, которую производили биполярными микроэлектродами на глубину 2 мм под углом 25° по отношению к задним столбам спинного мозга. Глубина погружения электрода во время проведения коагуляции входных зон задних корешков определялась степенью атрофии половины спинного мозга на стороне повреждения корешков. При выраженной атрофии спинного мозга на уровне поврежденных корешков термокоагуляцию выполняли на глубину 0,5-0,7 мм. При глубоком погружении электрода в случаях с выраженной атрофией в зону гипертермии могут вовлекаться близлежащие пути спинного мозга, что приводит к развитию чувствительных и двигательных расстройств по проводниковому типу.
В случаях наличия выраженного болевого синдрома при преганглионарном повреждении задних корешков спинного мозга, формирующих ПС, и распространении болей не только в дерматомы руки, иннервируемые оторванными, но и близлежащими сохранными корешками спинного мозга, выполнялось сочетание операции деструкции входных зон оторванных с задней селективной ризотомией сохранных корешков. После гемиляминэктомии и рассечения твердой мозговой оболочки выполнялась деструкция ВЗЗК, затем выделяли сохранные корешки с учетом локализации боли в дерматомах. Каждый из выделенных корешков отводили кверху или книзу в зависимости от уровня расположения и производили точечную термодеструкцию вентролатеральной части выделенных корешков на глубину 1 мм под углом 45° относительно задней поверхности спинного мозга.
Учет результатов хирургического лечения хронического болевого синдрома проводился через 3 месяца и более с момента операции.
Результаты
Во всех случаях болевой синдром сочетался с нарушением двигательной функции верхней конечности на стороне повреждения ПС. У 16 (30,8%) пациентов отмечался верхний паралич типа Эрба-Дюшенна , у 6 из них он сочетался с нарушением функции лучевого нерва и/или повреждением корешков С7, С8. У 5 (9,6%) больных имел место нижний паралич типа Дежерина-Клюмпке, у 31 (59,6%) – тотальный паралич с нарушением активных движений в проксимальных и дистальных отделах верхней конечности.
Боли локализовались в надключичной области, плече, предплечье и особенно в кисти, распространялись по ходу поврежденных корешков или нервов ПС, не имели четких границ. У 23 (44,2%) пациентов боли носили периодический характер, причем у 15 из них они отличались значительной продолжительностью до нескольких часов. Постоянный болевой синдром различной интенсивности наблюдался у 29 (55,8%) пациентов, у 12 из них на этом фоне отмечалось периодическое нарастание болевого синдрома каузалгического характера с выраженным вегетативным компонентом.
Повреждение ПС на преганглионарном уровне выявлено у 39 (75,0%) пациентов, причем отрыв корешков верхних отделов ПС (С5, С6) отмечен у 3, в сочетании с С7, С8 – у 6; нижних отделов ПС (С8, Th1, Th2) – у одного; тотальное повреждение ПС (с различными сочетаниями отрывов корешков С5, С6, С7, С8, Th1) – у 29 больных. У 6 (11,5%) больных при проведении миелорадикулографии и/ или КТ-миелорадикулографии, МРТ отрыва корешков от спинного мозга выявлено не было, что указывало на постганглионарный уровень поражения структур ПС. Открытые повреждения ПС имели место у 7 (13,5%) пациентов и локализовались на постганглионарном уровне.
Как видно у 3 (5,8%) больных отмечался болевой синдром I, у 36 (69,2%) – II, у 13 (25,0%) – III степени тяжести. Боли I степени имели место у двух больных с верхним, у одного больного с нижним повреждением ПС. Болевой синдром II степени отмечен у 12 пациентов с верхним параличом Эрба-Дюшенна, причем у 6 из них – при отрыве корешков С7, С8, у 3 – с нижним параличом Дежерина-Клюмпке, у 21 пациента – с тотальным параличом верхней конечности. Болевой синдром III степени тяжести выявлен у двух пациентов с верхним, у одного – с нижним, у 10 – с тотальным параличом верхней конечности.
У 26 (72,2%) и 12 (92,3%) пациентов с болевым синдромом II и III степени, соответственно, отмечено преганглионарное повреждение с отрывом корешков ПС от спинного мозга. Операции на стволах ПС были выполнены 47 (90,4%) больным в сроки до 12 месяцев с момента травмы с целью восстановления функции верхней конечности. У 34 (72,3%) пациентов произведена невротизация структур ПС, у 6 (12,8%) – нейрорафия, у 5 (10,6%) – экзо-, эндоневральный невролиз, у 2 (4,3%) – аутонейропластика.
У всех оперированных отмечено регрессирование хронического болевого синдрома, причем полное исчезновение болей имело место у 34 (72,3%) больных. Боли были полностью устранены у всех трех пациентов с болевым синдромом I степени, у 25 из 36 пациентов с болевым синдромом II степени, у 6 из 8 пациентов с болевым синдромом III степени. У 13 (27,7%) пациентов отмечалось уменьшение болевого синдрома с II и III до I степени. Боли в конечности становились непродолжительными, невыраженными, не требовали приема обезболивающих средств.
Анализ результатов операций на стволах ПС в зависимости от уровня повреждения показал, что при открытых постганглионарных повреждениях у всех 7 пациентов отмечалось полное исчезновение болевого синдрома. У 5 из 6 оперированных с закрытым постганглионарным повреждением ПС боли также полностью регрессировали, у одного пациента болевой синдром уменьшился со II до I степени. В целом при постганглионарном повреждении ПС болевой синдром регрессировал полностью у 12 (92,3%) пациентов. У 34 оперированных с закрытым преганглионарным повреждением ПС отмечалось улучшение состояния, регрессирование болевого синдрома, причем у 22 (64,7%) – имело место полное исчезновение боли. У 12 (35,3%) пациентов выраженность болевого синдрома значительно уменьшилась, хотя сохранялись периодические боли в верхней конечности I степени.
У всех оперированных на стволах ПС с применением методов нейрорафии и аутонейропластики (6 и 2 пациента, соответственно) болевой синдром регрессировал полностью. После невролиза боли полностью прошли у 4 из 5 оперированных, у одного пациента боли значительно уменьшились, но сохранялись I степени. У 22 из 34 оперированных после невротизации структур ПС болевой синдром был устранен, у 12 – выраженные боли уменьшились, но продолжали беспокоить незначительные непостоянные боли в верхней конечности, не требующие приема аналгетиков.
У 3 (8,8%) пациентов с преганглионарным повреждением ПС и болевым синдромом III степени спустя 3,5 мес. (у 2 больных) и 6 лет (у одного больного) после оперативного вмешательства на стволах ПС отмечался рецидив болей в верхней конечности III степени. Указанным больным с рецидивом болевого синдрома III степени в отдаленном периоде после операции на стволах ПС, а также 5 больным с преганглионарным повреждением, обратившимся за помощью в связи с выраженным болевым синдромом в поздние сроки (14, 19, 24, 36 мес. и 11 лет) после травмы, были проведены операции на задних корешках ПС. Среди них у 7 больных имел место тотальный, у одного - верхний паралич Эрба-Дюшенна. Деструкция ВЗЗК произведена 3 больным, сочетание деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией 5 больным.
После оперативных вмешательств на задних корешках спинного мозга, формирующих ПС, у всех 8 больных наступило значительное улучшение: у 2 и 4 пациентов после деструкции ВЗЗК и сочетания последней с задней селективной ризотомией, соответственно, болевой синдром полностью регрессировал, у одного – после деструкции ВЗЗК и у одного – после сочетания деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией в послеоперационном периоде отмечалась непостоянная боль в верхней конечности I степени. Осложнений, а также рецидивов болевого синдрома в отдаленном периоде после данных оперативных вмешательств отмечено не было.
Обсуждение
Актуальность проблемы оперативного лечения хронического болевого синдрома в верхней конечности при травматическом повреждении ПС не вызывает сомнения в связи с частотой и выраженностью болей, причиняющих тяжелые страдания пациентам, а также в связи с отсутствием эффективных методов и единой концепции лечения.
На основании проведенных обследований установлена зависимость выраженности болевого синдрома от локализации и уровня повреждения ПС. Болевой синдром более часто встречался при тотальном и нижнем параличах верхней конечности (у 36-69,2% больных). Из 16 пациентов с верхним параличом и болевым синдромом II и III степени у 6 (37,5%) отмечалось сочетание верхнего паралича Эрба-Дюшенна с нарушением функции лучевого нерва и/или отрывом корешков С7, С8. Это подтверждает данные о наибольшей выраженности болевого синдрома при повреждении нижних или одновременно нижних и средних корешков шейного отдела спинного мозга, что, вероятно, обусловлено вовлечением в патологический процесс волокон симпатической цепочки, входящих в их состав. У 75,0% пациентов с болевым синдромом отмечался преганглионарный отрыв корешков ПС, что может свидетельствовать о большей частоте развития боли при данном типе повреждения. При этом 92,3% и 72,2% пациентов с болевым синдромом III и II степени, соответственно, составляли пострадавшие с преганглинарным повреждением ПС, что подтверждает зависимость выраженности болей в верхней конечности от уровня повреждения ПС.
Болевой синдром при открытых повреждениях ПС определяется не только уровнем повреждения, но и степенью вовлечения в рубцовый процесс его структур и наличием невром.
Разработка методов оперативного лечения хронического болевого синдрома при последствиях травматическом повреждении ПС основывается на изучении его патогенетических механизмов, основными среди которых являются: гиперчувствительность поврежденных нейронов задних рогов в результате их сенсорной деафферентации, повреждение спиноталамического и спиноретикулярного трактов; локальная деструкция нейронов входной зоны в результате активизирующих или тормозящих влияний на тракт Лиссауэра.
Одной из наиболее вероятных и приемлемых теорий, объединяющих морфологические и нейрофизиологические составляющие болевого синдрома, является теория контроля «входных ворот», предложенная в 1965 г. канадскими учеными Melzack R., Wall P.D.. Морфологической составляющей «теории ворот» являются нейроны желатинозной субстанции спинного мозга, осуществляющей тормозящее влияние на нейроны задних рогов и проходимость импульса по задним корешкам. Основными положениями теории «входных ворот» являются специфичность рецепторов, физиологические механизмы конвергенции, суммации, торможения или усиления импульсов, влияние нисходящих тормозных волокон. Импульсы, проходящие по тонким немиелинизированным («болевым») периферическим волокнам, открывают «ворота» в нервную систему, чтобы достичь ее центральных отделов. Два механизма могут «закрыть ворота»: импульсы, проходящие по толстым волокнам, проводящим тактильные раздражения, и влияние нисходящих высших отделов нервной системы.
Положительные результаты оперативных вмешательств на структурах ПС (нейрорафии, экзо-, эндоневрального невролиза, аутонейропластики и невротизации) отмечены у всех оперированных, причем полное исчезновение болей имело место у 34 (72,3%), уменьшение болей до I степени – у 13 (27,7%) пациентов. Значительный противоболевой эффект экзо-, эндоневрального невролиза может быть обусловлен декомпрессией структур ПС, а также частичной нейротомией в связи с особенностями внутриствольного строения ПС. Эффективно устраняет болевой синдром иссечение в ходе операций нейрорафии и аутонейропластики невром, образовавшихся на структурах ПС. С позиций теории «входных ворот» положительный противоболевой эффект операций не стволах ПС объясняется также тем, что смена потока афферентных импульсов к задним рогам спинного мозга приводит к изменению функционального состояния нейронов, в результате чего «закрываются ворота» для болевой афферентации с периферии, что обусловливает соответствующие изменения в восприятии характера и интенсивности болей.
Выбор метода оперативного вмешательства на стволах ПС определялся характером (открытое, закрытое), уровнем (преганглионарное, постганглионарное), протяженностью травматического дефекта. Установлено, что данные операции более эффективны при постганглионарных, чем при преганглионарных повреждениях ПС (полное исчезновение болей отмечено у 92,3% и 64,7% оперированных, соответственно).
При закрытых преганглионарных повреждениях с тяжелым болевым синдромом (III степени) при неэффективности вышеперечисленных операций на стволах ПС хороший противоболевой эффект оказали операции на задних корешках ПС (деструкция ВЗЗК и сочетание последней с задней селективной ризотомией). У 6 из 8 оперированных данными методами болевой синдром полностью регрессировал, у 2 пациентов его выраженность уменьшилась до I степени.
Положительный эффект деструкции входных зон оторванных чувствительных корешков, формирующих ПС, определяется воздействием на поврежденные структуры желатинозной субстанции и тракта Лиссауэра, деафферентированные гиперчувствительные нейроны и первичные ноцицептивные афференты. Существует мнение, что деструкция ВЗЗК прекращает эпилептиформные «вспышки возбуждения» в спинальных сегментах, расположенных выше повреждения. Основанием этому послужили экспериментальные исследования, выявившие высокочастотные пароксизмальные разряды из хронически денервированных нервных клеток, а также состояние длительного тонического разряда в клетках желатинозной сустанции после прерывания чувствительного корешка ПС.
Интенсивность воздействия желатинозной субстанции может возрастать или угнетаться в зависимости от характера волокон, по которым распространяется болевой импульс. Одним из основных постулатов «теории ворот» является положение о том, что увеличение возбуждения толстых миелинизированных волокон угнетает проведение боли по тонким немиелинизированным волокнам. Избирательное пересечение при задней селективной ризотомиии тонких немиелинизированных волокон сохранных задних корешков в зоне повреждения обусловливает усиление активности толстых миелинизированных волокон, что приводит к торможению ноцицептивной системы в целом. При преганглионарном повреждении ПС патологическая активность, существующая в задних рогах на уровне оторванных корешков, часто распространяется на близлежащие сегменты спинного мозга, что подтверждалось клиническими проявлениями – наличием боли как в дерматомах руки, иннервируемых оторванными, так и соседними по отношению к ним сохранными корешками. В таких случаях целесообразно проведение комбинированного оперативного вмешательства с выполнением деструкции ВЗЗК и задней селективной ризотомии рядом расположенных сохранных корешков с учетом клинических данных.
Показаниями для проведения операций на задних корешках шейного отдела спинного мозга, формирующих ПС, были выраженные боли III степени, неэффективность оперативных вмешательств на структурах ПС (у 3 больных) и их нецелесообразность (у 5 больных) в связи с большими сроками с момента травмы (от 14 мес. до 11 лет).
Осложнений оперативных вмешательств на задних корешках шейного отдела спинного мозга отмечено не было. Однако по данным ряда авторов у некоторых оперированных могут появляться координаторные нарушения в гомолатеральной ноге и легкий парез в ней, что связывали с воздействием в момент деструкции на дорзальный спиноцеребеллярный путь, лежащий латерально от задней борозды, а также на пирамидный путь, лежащий вентрально вблизи заднего рога, перпендикулярным по отношению задней поверхности спинного мозга электродом. Развитие афферентного пареза в гомолатеральной ноге объясняли также интраоперационным повреждением сосудов, питающих зону вхождения дорзальных спинальных корешков. Совершенствование методик операций (выполнение термокоагуляции под углом 25° по отношению к задним столбам спинного мозга при деструкции ВЗЗК и под углом 45° относительно задней поверхности спинного мозга при задней селективной ризотомии с регулированием глубины погружения электрода) позволило улучшить результаты и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
По данным Шевелева И.Н. (1985), Канделя Э.И. (1987), в редких случаях спустя год и более после операций на задних корешках шейного отдела спинного мозга возможно возобновление болей в руке.
Неэффективность операций деструкции ВЗЗК и задней селективной ризотомии в описанных случаях, вероятно, связана с особенностями хода части немиелинизированных волокон, которые в 30% случаев после выхода из межпозвоночного ганглия (узла заднего корешка) возвращаются обратно к месту совместного хода задних чувствительных и передних двигательных корешков и входят в спинной мозг вместе с двигательными корешками. Согласно результатам наших исследований рецидивов болевого синдрома после проведения операций деструкции ВЗЗК и сочетания последней с задней селективной ризотомией отмечено не было.
Таким образом, хронический болевой синдром при травматическом повреждении ПС может быть различным по выраженности и продолжительности. Выраженность болевого синдрома во многом определяется уровнем повреждения ПС. В хирургическом лечении болевого синдрома применяются операции на стволах ПС (нейрорафия, невролиз, аутонейропластика и невротизация) и его задних корешках (деструкция ВЗЗК и задняя селективная ризотомия). Операции на стволах ПС, помимо восстановления двигательных функций в верхней конечности, у 72,3% оперированных, обеспечивают устранение и у 27,7% – значительное уменьшение боли. В редких случаях (6,4% оперированных) возможен рецидив болевого синдрома в отдаленном периоде после операции. При выраженном болевом синдроме, неэффективности консервативной терапии и оперативных вмешательств на стволах ПС, а также в поздние сроки после травмы, когда в структурах ПС развиваются необратимые дегенеративные изменения, показано выполнение операций деструкции ВЗЗК или сочетания последней с задней селективной ризотомией.
Выводы
1. Хронический болевой синдром при последствиях травматического повреждения ПС варьирует по продолжительности и степени выраженности. Преобладают интенсивные боли постоянного или периодического характера с симпаталгическим компонентом, нарушающие жизнедеятельность, требующие приема ненаркотических и/или наркотических аналгетиков (II и III степени болей).
2. Выявлена зависимость выраженности хронического болевого синдрома от уровня повреждения ПС, установлено, что наиболее интенсивный и стойкий болевой синдром характерен для преганглионарного повреждения его средних и нижних корешков.
3. Лечение хронического болевого синдрома должно проводится с учетом его длительности, интенсивности, а также характера и уровня повреждения структур ПС. Уровень повреждения структур ПС определяется на основании оценки особенностей распределения болей по дерматомам, данных неврологического обследования, результатов шейной миелорадикулогафии, КТ-миелорадикулографии, МРТ корешков ПС.
4. В раннем периоде после травмы операции на стволах ПС (нейрорафия, экзо-, эндоневральный невролиз, аутонейропластика, невротизация) приводят к устранению (72,3%) или значительному уменьшению выраженности (27,7%) хронического болевого синдрома.
5. Оперативные вмешательства на стволах ПС были более эффективны при постганглинарном повреждении ПС. При преганглионарном повреждении у 35,3% больных в послеоперационном периоде сохранялись неинтенсивные боли в верхней конечности, у 8,8% оперированных отмечен рецидив выраженного хронического болевого синдрома спустя 3,5мес. и 6 лет.
6. В случаях выраженного хронического болевого синдрома, неэффективности операций на стволах ПС, а также в поздние сроки после травмы показаны операции на его задних корешках. При отрыве корешков от спинного мозга проводится деструкции ВЗЗК. Распространение боли на дерматомы руки, иннервируемые как оторванными, так и соседними по отношению к ним сохранными корешками, является основанием для выполнения сочетания деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией.
Burner (Stinger)
Описание
Травма плечевого сплетения - повреждение пучка нервов в области шеи, которые проходят от задней части шеи в руку. Нервы выходят из позвоночника и образуют группу под названием плечевое сплетение. Нервы от сплетения расходятся по плечу и далее на все мышцы руки.
Причины травмы плечевого сплетения
Травма плечевого сплетения может быть вызвана его повреждением, причинами которого могут быть:
- Перенапряжение - плечо двигается вниз, а голова в обратную сторону;
- Зажимание - может возникнуть, если голова быстро перемещается в сторону;
- Ушиб - возникает, когда на область над ключицей действует давление, которое сжимает нервы плечевого сплетения.
Факторы риска травмы плечевого сплетения
Факторы, которые повышают риск травмы:
- Игра в американский футбол, регби - вероятность получить прямые удары в голову, шею и плечи;
- Занятия контактными видами спорта.
Симптомы травмы плечевого сплетения
Симптомы могут включать:
- Онемение, покалывание или ощущение слабости в плече или руке;
- Жжение или чувство покалывания в одной руке;
- Жжение или чувство покалывания между шеей и плечом.
Диагностика травмы плечевого сплетения
Врач спросит о симптомах и о том, как произошел несчастный случай. Один из наиболее важных моментов - проявляются ли симптомы в одной руке или в обеих руках одновременно. Симптомы в двух конечностях могут быть вызваны более серьезными повреждениями нервов, что, возможно, потребует более широкой диагностики.
Врач при осмотре будет искать и обследовать:
- Боль или болезненность;
- Диапазон движения шеи и рук;
- Силу руки и кисти;
- Рефлексы руки;
- Чувствительность плеча и руки.
При серьезных травмах может быть назначена электромиограмма (ЭМГ) - тест электрической активности мышц. Это может помочь определить степень травмы.
Важно, чтобы убедиться, что симптомы связаны с травмой плечевого сплетения не распространяются на спинной мозг. Ранняя диагностика этого заболевания можно предотвратить повторную травму и возможный паралич. Тщательное обследование после травмы поможет предотвратить необратимые повреждения нервов.
Лечение травмы плечевого сплетения
Симптомы некоторых травм длятся всего несколько минут и не нуждаются в лечении.
Симптомы других травм нерва могут длиться дольше, что может вызвать слабость в мышцах. Врач может порекомендовать упражнения физической терапии. Терапевт поможет укрепить мышцы, пока нерв заживает.
Решение о возвращении к занятиям спортом после травмы плечевого сплетения требует тщательной оценки. Важно, чтобы нервы полностью восстановились. Также есть маленький шанс повторной травмы. Некоторые спортивные врачи рекомендуют пройти МРТ или ЭМГ исследования. Многочисленные травмы плеча в течение одного игрового сезона могут быть причиной для прекращения занятий спортом. В этом случае игрок должен проконсультироваться с опытным врачом спортивной медицины для оценки риска.
Профилактика травмы плечевого сплетения
Шаги, которые могут помочь избежать травмы плечевого сплетения:
- Защита мышц шеи и плеч поможет выдержать сильный прямой удар;
- Важное значение имеет обучение безопасной спортивной технике;
- Убедитесь, что вы используете соответствующее защитное снаряжение для вашего вида спорта.
Повреждение плечевого сплетения – одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.
Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от отека и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения.
При повреждении спинальных нервов CV-CVI, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечного и частично лучевого нервов, развивается паралич Дюшенна-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цепь, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и шеи.
При повреждении спинальных нервов CVII-CVIII и Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично – срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти.
При поражении корешка Tl к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза – наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются.
От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего – подмышечной, и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично – срединный нерв.
1. Травматический неврит локтевого нерва (n. ulnaris – смешанный)
При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышцам предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при её сгибании отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. Из-за паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большому, и привести большой палец к указательному.
Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.
В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются расстройство потоотделения и сосудодвигательные нарушения. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью. В дальнейшем в связи с развитием мышечных атрофии кисть принимает вид «когтистой» лапы, а нарушения чувствительности распространяются на локтевой край кисти, тыльную поверхность IV, V и половину III пальцев, ладонную поверхность и половину IV пальца.
3. Травматический неврит срединного нерва (n. мedianus – смешанный)
Срединный нерв нередко страдает при травме предплечья, особенно его нижней трети. При травме плеча он повреждается реже.Нерв содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, нарушается сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев и кисть приобретает характерный вид: I и II пальцы остаются, выпрямлены «рука пророка».
При попытке сжать кисть в кулак I и II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие, паралича лучевого сгибателя кисти, она, при сгибании отклоняется в локтевую сторону. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2/3 пострадавших, у остальных больных она сохраняется за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируемого локтевым нервом.
Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.
В дальнейшем, в связи с атрофией мышц ладонь уплощается и формируется «обезьянья» кисть. Чувствительность нарушается на ладонной поверхности кисти и I-III пальцев, а также на лучевой стороне IV пальца. При поражении срединного нерва часто наблюдаются вегетативно-трофические нарушения.
4. Травматический неврит лучевого нерва (n. radialis – смешанный, преимущественно двигательный)
Чаще других, на руке, повреждается лучевой нерв, вследствие его поверхностного расположения. Особенно часто он травмируется на середине плеча.
Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти и пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.
Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.
5 . Травматический неврит мышечно-кожного нерва
Мышечно-кожный нерв часто повреждается при переломе-вывихе плеча. Основными симптомами повреждения нерва является нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клювоплечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений сгибанием предплечья в положении супинации. За счет сокращения плечелопаточной мышцы, иннервируемой лучевым нервом, может наблюдаться нарушение сгибание предплечья в положении пронации.
Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья 3 ветви мышечно-кожного нерва.
6. Травматический неврит подмышечного нерва (n. axillaris – смешанный)
Подмышечный нерв также может страдать при переломе-вывехе плеча или переломе ключицы. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатией, имеют место по наружной поверхности плеча – в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.
7. Травматический неврит бедренного нерва (n. femoralis – смешанный)
При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.
Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра.
8. Травматический неврит седалищного нерва (n. ishiadicus – смешанный)
Седалищный нерв, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатой, полусухо-жилковой и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.
9. Травматический неврит большеберцового нерва (n. tibialis – смешанный)
При повреждении большеберцового нерва на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь.
При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.
Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.
10. Травматический неврит малоберцового нерва (n. peroneus communis – смешанный)
При повреждении малоберцового нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка – «петушиная» (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передненаружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.
Диагностика
Диагноз повреждения нерва основывается на клинических данных и результатах инструментального исследования.
Место ранения конечности при наличии неврологической симптоматики позволяет заподозрить повреждения периферического нерва.
Повреждение нерва проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. Степень ее утраты определяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативной функции нерва.
Двигательные нарушения при полных повреждениях магистральных нервов конечностей, проявляются картиной периферического паралича мышц (атония, арефлексия, атрофия).
Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в зоне иннервации характерна для анатомического разрыва нервного ствола, или полного расчленения аксонов. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) следует помнить, что сразу же после ранения зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в дальнейшем эта зона уменьшается за счет перекрытия иннервации соседними нервами. Те зоны, которые иннервируются исключительно одним нервом и не компенсируются соседними нервами, называются автономными. Наиболее информативными являются проявления нарушений чувствительности именно в автономных зонах иннервации нервов. Автономные зоны присущи только срединному, локтевому и большеберцовому нерву.
Частичное ранения нерва проявляется снижением чувствительности и признаками раздражения (гиперпатия, парестезии) в зоне его иннервации.
Трофические расстройства при повреждениях нервов проявляются нарушениями потоотделения (ангидроз, гипо- или гипергидроз), сразу после травмы гипертермией в зоне иннервации с последующим снижением температуры, изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз), или усилением роста (гипертрихоз), утончением кожи и исчезновением складок на ней. Кожа приобретает цианотичный оттенок, нарушается рост ногтей, которые становятся искривленными, хрупкими, теряют блеск, утолщаются. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного факторов, в местах нарушенного чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки возникают трофические язвы. Мышцы, сухожилия и связки укорачиваются, приводя к контрактурам. Трофические расстройства более выражены при неполном разрыве нерва и часто сопровождаются болевым синдромом.
Помогает уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде травмы, при разрыве нервных волокон, постукивания на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В более отдаленные сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка травмированного нерва является характерным признаком регенерации нерва после его сшивания (симптом Тинеля).
Повреждение двух и более нервов, повреждение нерва в сочетании с переломом костей, вывихом, повреждение магистральных сосудов, сухожилий затрудняет диагностику и лечение.